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CANCERS CANCERS HÉPATOBILIAIRES HÉPATOBILIAIRES

ET PANCRÉATIQUESET PANCRÉATIQUES

DrDr André RoyAndré RoyProfesseurProfesseur titulairetitulaire/ UM/ UMHôpitalHôpital StSt––Luc / CHUMLuc / CHUMChirurgieChirurgie HépatoHépato--BiliaireBiliaireet et pancréatiquepancréatique/ transplantation/ transplantationEndoscopieEndoscopie rétrograderétrograde(CPRE)(CPRE)

CANCER DE LA TETE DU CANCER DE LA TETE DU PANCREASPANCREAS

aspects aspects d’investigationd’investigation, , traitementstraitementsmédicauxmédicaux et et chirurgicauxchirurgicaux curatifscuratifs

et et palliatifspalliatifs

INCIDENCEINCIDENCE

99--10 10 cascas / 100 000 / 100 000 personnespersonnes~870 ~870 cascas en 2000 au Québecen 2000 au Québec42,000 42,000 cascas par par annéeannée aux USAaux USA2ème cause de 2ème cause de mortalitémortalité par cancer par cancer digestifdigestif4ème cause de 4ème cause de mortalitémortalité par cancerpar cancerIncidence Incidence augmentéeaugmentée depuisdepuis 1930 1930 maismais stable stable depuisdepuis 19701970

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LES FAITSLES FAITS

Seule option de cure est la chirurgieSeule option de cure est la chirurgie1515--20% des patients sont opérables au 20% des patients sont opérables au diagnosticdiagnosticSurvie améliorée avec chimio adjuvanteSurvie améliorée avec chimio adjuvante

45% vs 30% à 3 ans45% vs 30% à 3 ansPronostic: 25% à 5 ans si ganglions négatifPronostic: 25% à 5 ans si ganglions négatif

10% à 5 ans si ganglion positif10% à 5 ans si ganglion positif

LES FAITSLES FAITS

Au diagnostic:Au diagnostic:7% maladie localisée7% maladie localisée40% avec atteinte régionale(ganglions, vasculaire)40% avec atteinte régionale(ganglions, vasculaire)3030--40% atteinte métastatique40% atteinte métastatique

Médiane de survie post résectionMédiane de survie post résectionGanglions négatif: 20Ganglions négatif: 20--24 mois24 moisGanglions positif: 10Ganglions positif: 10--15 mois15 moisMétastatique: 4.5 moisMétastatique: 4.5 mois

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Cancer du pancréasCancer du pancréas

ÀÀ exclureexclure sisi::Apparition dApparition d ’un ’un diabètediabète sans sans facteurfacteur de de risquerisque ououantécédentantécédent familialfamilialPancréatitePancréatite aigueaigue inexpliquéeinexpliquéeSi suspicion de cancer du Si suspicion de cancer du pancréaspancréas, le 1er , le 1er examenexamenà faire à faire estest uneune échographieéchographie abdominaleabdominale

Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullaryperiampullary and and ampullaryampullary carcinomas Gut 2005;54:1carcinomas Gut 2005;54:1

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TABLEAU CLINIQUETABLEAU CLINIQUE

Douleur abdominale épigastrique, irradiation au Douleur abdominale épigastrique, irradiation au dos, augmentée par alimentation: 80dos, augmentée par alimentation: 80--85% cas85% casPerte pondérale: anorexie, satiété précoce, Perte pondérale: anorexie, satiété précoce, diarrhée, stéatorrhéediarrhée, stéatorrhéeIctère, prurit, selles acholiques et urines foncéesIctère, prurit, selles acholiques et urines foncéesThrombophlébite et embolies artériellesThrombophlébite et embolies artériellesDépressionDépressionDiabète de novoDiabète de novoMétastases: foie, carcinomatose, poumon, osMétastases: foie, carcinomatose, poumon, os

AnatomieAnatomie veineuseveineuse carrefourcarrefour pancréatiquepancréatique

AnatomieAnatomie artérielleartérielle carrefourcarrefour pancréatiquepancréatique

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INVESTIGATIONINVESTIGATION

BUT:BUT:Établir diagnosticÉtablir diagnosticBilan extensionBilan extensionExtension locale vasculaireExtension locale vasculaireMétastases péritonéales ou hépatiques ou pulmonairesMétastases péritonéales ou hépatiques ou pulmonaires

Donc établir l` indication d`opérer et l`opérabilitéDonc établir l` indication d`opérer et l`opérabilité

UN CAS:UN CAS:patient de 70 ans se présente pour fièvre à 39 patient de 70 ans se présente pour fièvre à 39 °° C et C et ictère de novo.ictère de novo.état général conservéétat général conservébiologiebiologie

GB = 19000GB = 19000Bili = 130, Ph Alc = 250, AST/ALT = 80/75Bili = 130, Ph Alc = 250, AST/ALT = 80/75

échographie : impression de masse de la tête du échographie : impression de masse de la tête du pancréas de 3 cm, dilatation des voies biliaires, pas de pancréas de 3 cm, dilatation des voies biliaires, pas de signe de cholécystitesigne de cholécystiteQue faites vous ?Que faites vous ?

MASSE PANCREATIQUEMASSE PANCREATIQUE

AngiocholiteAngiocholite

OuiOui NonNon

CPRE + CPRE + ENDOPROTHÈSEENDOPROTHÈSE

CTCT--SCANSCAN

CTCT--SCANSCAN

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CPRECPRE

Objective la Objective la sténosesténose “double duct” sign“double duct” signBiopsies (Biopsies (brossagebrossage))

sensibilitésensibilité : 60% : 60% maismais spécificitéspécificité : 98%: 98%

ThérapeutiqueThérapeutique : : endoprothèseendoprothèseIntérêtIntérêt dansdans TIPMP TIPMP

mucinemucine, dilatation du Wirsung,, dilatation du Wirsung,aspect de la aspect de la papillepapille

Même cas que précédemment mais pas de Même cas que précédemment mais pas de tableau septiquetableau septique

Que faites vous ?Que faites vous ?

MASSE PANCREATIQUEMASSE PANCREATIQUE

AngiocholiteAngiocholite

OuiOui NonNon

CPRE + CPRE + ENDOPROTHÈSEENDOPROTHÈSE

CTCT--SCANSCAN

CTCT--SCANSCAN

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

SignesSignes et et symptomessymptomes cliniquescliniquesExamensExamens radiologiquesradiologiquesMarqueursMarqueurs tumorauxtumoraux

CTCT--SCAN ABDOMINALSCAN ABDOMINAL

HélicoïdalHélicoïdal, , multibarettesmultibarettesContrasteContraste IV + oral, Coupes minces (3IV + oral, Coupes minces (3--5mm)5mm)BiphasiqueBiphasique ouou triphasiquetriphasique

phase phase artérielleartérielle, phase , phase parenchymateuseparenchymateuse, phase , phase portaleportaleReconstruction Reconstruction sagittalesagittale et et frontalefrontale

EXAMEN DE EXAMEN DE RÉFÉRENCERÉFÉRENCE

RÉSONNANCE MAGNÉTIQUERÉSONNANCE MAGNÉTIQUE

Pas Pas d’avantaged’avantage par rapport au par rapport au ctct--scanscanIndication Indication lorsquelorsque contrecontre--indication au scan indication au scan ououdoutedoute sursur lésionlésion hépatiquehépatiquePermetPermet de de visualiservisualiserles les canauxcanaux biliairesbiliaires et et pancréatiquespancréatiques

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CPRE vs CholangioCPRE vs Cholangio--irmirm

ÉÉtudetude prospective prospective contrôléecontrôlée Lancet 2000;3561Lancet 2000;3561

CPRE CPRE vsvs CPRMCPRM124 patients 124 patients 37 cancers du 37 cancers du pancréaspancréas

CPRECPRE IRMIRM

sensibilitésensibilité 70%70% 84%84%

spécificitéspécificité 94%94% 97%97%

ÉCHOÉCHO--ENDOSCOPIEENDOSCOPIEExcellent Excellent examenexamenÉÉvaluationvaluation de la de la tumeurtumeur, des , des canauxcanaux, des , des vaisseauxvaisseauxPermetPermet la la réalisationréalisation d’uned’une biopsiebiopsie

pas pas risquerisque d’essaimaged’essaimagesensibilitésensibilité : 92%: 92%spécificitéspécificité : 100%: 100%

VisualisationVisualisation de de métastasesmétastasesFoieFoiePéritonéalesPéritonéales

ÉvaluationÉvaluation vasculairevasculaire

TEPTEP--SCANSCANIntérêtIntérêt pour le pour le bilanbilanmétastatiquemétastatiqueFaibleFaible intérêtintérêt pour la pour la différenciationdifférenciation cancer cancer vsvs pancréatitepancréatitechroniquechronique ??Faux Faux négatifnégatif: patients : patients avec avec intoléranceintolérance au au glucoseglucosePas fait de routinePas fait de routine

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DÉTECTIONDÉTECTIONtumeurtumeur primaireprimaire

Radiology 1999;212:445 Ann Radiology 1999;212:445 Ann SurgSurg 1999;229:729 Am J 1999;229:729 Am J SurgSurg 2000;179:4532000;179:453

MARQUEURS TUMORAUXMARQUEURS TUMORAUX

Dig Dis Dig Dis SciSci 1999;44:2014, Cancer 2000;89:831999;44:2014, Cancer 2000;89:83

MARQUEURS TUMORAUX: MARQUEURS TUMORAUX: CA19CA19--99

Valeur seuil ?Valeur seuil ?90 U/ml (85%) et 200 U/ml (95%) 90 U/ml (85%) et 200 U/ml (95%) Pancreas 94Pancreas 94

120 U/ml + scan (99%) 120 U/ml + scan (99%) Pancreas 94Pancreas 94

Marqueurs de résécabilitéMarqueurs de résécabilité> 150 U/l > 150 U/l ➔➔ 88% de non résécabilité 88% de non résécabilité Arch surg 2003Arch surg 2003

Valeur pronostiqueValeur pronostiqueConclusions :Conclusions :

aide pour les cas équivoques, aide pour les cas équivoques, Effet de l`inflammationEffet de l`inflammationsurtout dans le suivie pour dépister les récidivessurtout dans le suivie pour dépister les récidives

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MASSE PANCRÉATIQUEMASSE PANCRÉATIQUE

CTCT--ScanScan

RésécableRésécable

ChirurgieChirurgie

LimiteLimite Non RésécableNon Résécable

BiopsieBiopsie

Radiochimio ?Radiochimio ? PalliatifPalliatif

EchoEcho--endoendoCPRECPREIRMIRMLaparoscopieLaparoscopie

Non résécable:Non résécable:PalliatifPalliatif

Résécable:Résécable:ChirurgieChirurgie

CRITÈRES DE NONCRITÈRES DE NON--RÉSÉCABILITÉRÉSÉCABILITÉ

MétastasesMétastases ganglionnairesganglionnaires (2`relais) et (2`relais) et autresautresorganesorganes teltel queque le le foiefoieEnvahissementEnvahissement vasculairevasculaire

VP/VMS/AMS/TC/VP/VMS/AMS/TC/aorteaorte/VCI/VCIeffacement de la effacement de la graissegraisse périvasculairepérivasculaire, modifications de , modifications de calibrecalibre, , thrombosesthromboses, circulations , circulations collatéralescollatérales, aspect , aspect triangulairetriangulaire ouou en en larmelarme de la de la veineveine, contact entre la , contact entre la tumeurtumeur et le et le vaisseauvaisseau de plus de 180 de plus de 180 degrésdegrésDiscutableDiscutable sisi atteinteatteinte isoléeisolée et et limitéelimitée de la de la veineveine porteporte

DÉTECTIONDÉTECTIONenvahissementenvahissement vasculairevasculaire

AJR 1999;173:583 Radiology 1999;212:445 Am J AJR 1999;173:583 Radiology 1999;212:445 Am J SurgSurg 2000;179:4532000;179:453

Review de Zinc : Review de Zinc : J J RadiolRadiol 20052005CTCT--SCAN :SCAN :sensibiltésensibilté : 82 à 100%: 82 à 100%spécificitéspécificité : 83 à 100%: 83 à 100%précisionprécision globaleglobale : 89 à 93%: 89 à 93%

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PRÉDICTION DE LA PRÉDICTION DE LA RÉSÉCABILITÉRÉSÉCABILITÉ

AJR 1998;170:1315AJR 1998;170:1315

CTCT--SCANSCAN

Envahissement AH+ASEnvahissement AH+AS

RésonnanceRésonnance MagnétiqueMagnétique

EnvahissementEnvahissement VMSVMS

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UN CAS:UN CAS:Femme de 44 Femme de 44 ansans

IctèreIctère non non douloureuxdouloureux de novode novoBiologieBiologie ::

FSC, FSC, électrolytesélectrolytes = = normauxnormauxBiliBili = 299, = 299, PhPh AlcAlc = 375, AST/ALT = 82/121,= 375, AST/ALT = 82/121,INR = 1.3INR = 1.3

SCAN: SCAN: maladiemaladie résécablerésécable

QUE FAITES VOUS ?QUE FAITES VOUS ?

DDrainage rainage biliairebiliaire prépré--opératoireopératoire??

Plusieurs études et métaPlusieurs études et méta--analysesanalyses5 prospectives (1) : 5 prospectives (1) :

4 sans bénéfice4 sans bénéfice3 délétaires3 délétaires

2 méta2 méta--analyses (2) analyses (2)

(1)(1) Ann Surg 1985, Br J Surg 1994, Surgery 1985. Br J Surg 1984, Lancet 1982Ann Surg 1985, Br J Surg 1994, Surgery 1985. Br J Surg 1984, Lancet 1982(2)(2) Gastrointest Endosc 2002, Ann Surg 2002Gastrointest Endosc 2002, Ann Surg 2002

DDrainage rainage biliairebiliaire prépré--opératoireopératoire ??

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DDrainage rainage biliairebiliaire prépré--opératoireopératoire ??

ControverséControverséIndications :Indications :

chirurgiechirurgie non non immédiateimmédiate chez patient chez patient symptomatiquesymptomatiqueAngiocholiteAngiocholitePruritPrurit importantimportant

déséquilibresdéséquilibres nutritionnelsnutritionnels ouou électrolytiquesélectrolytiques, , insuffisanceinsuffisance rénalerénalepatients patients ââgésgés, , insuffisanceinsuffisance cardiaquecardiaque ouou rénalerénale

BMC Surg. 2007 Mar 12;7:3 ?

BIOPSIE PRÉBIOPSIE PRÉ--OPÉRATOIREOPÉRATOIRE

PerPer--cutanéecutanée vs échovs écho--endoscopie (préférable)endoscopie (préférable)Pas requis si bilan concluantPas requis si bilan concluantRequis si non opérable pour diagnostic et Requis si non opérable pour diagnostic et traitements subséquents (chimiothérapie)traitements subséquents (chimiothérapie)Tableau pas clair: néo vs pancréatite chroniqueTableau pas clair: néo vs pancréatite chroniqueContexte du patient: patient âgé, diagnostic incertainContexte du patient: patient âgé, diagnostic incertainRisquesRisques

faux négatiffaux négatifEssaimage péritonéalEssaimage péritonéal

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LAPAROSCOPIELAPAROSCOPIEPour les Pour les tumeurstumeurs du corps et de la queue du du corps et de la queue du pancréaspancréas, , vésiculevésicule biliairebiliaireMiseMise en en évidenceévidence de de métastasesmétastases occultesoccultes

15% à 30 % 15% à 30 % 4% à 15% scan 4% à 15% scan hélicoïdalhélicoïdal Br J Br J SurgSurg 2001, Arch 2001, Arch SurgSurg 20002000

UjikiUjiki, , SemSem OncoOnco 20072007> 5cm, CA 19> 5cm, CA 19--9 > 6809 > 680tumeurstumeurs de la queue du de la queue du pancréaspancréasdoutedoute au scan abdominal de au scan abdominal de métastasesmétastases hépatiqueshépatiques

ÉchographieÉchographie laparoscopiquelaparoscopique

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

1908 1908 CodivillaCodivilla 1ère 1ère résectionrésection ((décèsdécès))1912 1912 KauschKausch 1ère 1ère surviesurvie1935 Whipple1935 Whipple

Ann Ann SurgSurg 1935;102:7631935;102:763

DuodénopancréatectomieDuodénopancréatectomie céphaliquecéphalique de Whipplede Whipple

La La chirurgiechirurgie de Whipple de Whipple décritedécrite dansdans la la littératurelittérature en 1935en 1935RésectionRésection des des lésionslésions du du carrefourcarrefour biliobilio--pancréatiquepancréatique

BénignesBénignesPancréatitePancréatite chroniquechronique et obstruction et obstruction biliobilio--pancréatiquepancréatique

MalignesMalignesNéoplasieNéoplasie de la tête/de la tête/isthmeisthme//processusprocessus uncinéunciné du du pancréaspancréas (64%)(64%)CholangiocarcinomeCholangiocarcinome distal (15%)distal (15%)AmpullomeAmpullome malinmalin (15%)(15%)AdénocarcinomeAdénocarcinome duodénalduodénal (6%)(6%)

MétastasesMétastases d’uned’une autreautre tumeurtumeur réséquéeréséquée (rein(rein))

AnatomieAnatomie régionalerégionale

Tête

Corps

Isthme

Queue

Processus unciné

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TechniqueTechnique

Sous-costale ou médiane Zone de résection

TechniqueTechnique

Section du canal hépatique et cholécystectomieLigature art. Gastro-duodénale(test de clampage)Manoeuvre de Kocher

TechniqueTechnique

Section de l’estomacTunnel rétropancréatique

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TechniqueTechnique

Section du jéjunum

Jéjunum sous la racine mésentérique

Section Treitz

TechniqueTechnique

Section du pancréas Exposition de la Veine Mésentérique Supérieure

TechniqueTechnique

Résection de la veine porte(si envahissement)

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TechniqueTechnique

Reconstruction après antrectomie

Reconstruction aprèspréservation pylorique

ReconstructionReconstructionPancréasPancréas

FermetureFermetureTT (invagination)TT (invagination)TT--L (L (wirsungowirsungo--jéunalejéunale ou non)ou non)StentStentPancréatogastriquePancréatogastrique

Voie biliaireVoie biliaire

Estomac (avec ou sans préservation Estomac (avec ou sans préservation pylorique)pylorique)

TLTLLLLLYY--RouxRoux

RÉSECTION PANCRÉATIQUERÉSECTION PANCRÉATIQUE

Questions :Questions :préservationpréservation pyloriquepylorique ??anastomose anastomose pancréatiquepancréatique ??résectionrésection radicaleradicale??

rrésectionésection veineuseveineuse??

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PRÉSERVATION PYLORIQUEPRÉSERVATION PYLORIQUE

Pour :Pour :pas de dumping syndromepas de dumping syndromemoinsmoins de reflux de reflux bilieuxbilieuxmoinsmoins d’ulcèred’ulcère anastomotiqueanastomotique

ContreContre ::gastoparésiegastoparésielocalisationlocalisation et et grosseurgrosseur de la de la lésionlésion / anastomose/ anastomose

RienRien n’estn’est prouvéprouvé !!!!

Annals of Surgery • Volume 240, Annals of Surgery • Volume 240, Number 5, November 2004 Number 5, November 2004

Save the Pylori Save the Pylori Richard H. Bell, Jr., Richard H. Bell, Jr., MDMD

ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE ((gastriquegastrique ouou jejunalejejunale?)?)

Meta-analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USABritish Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936

ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE ((gastriquegastrique ouou jejunalejejunale?)?)

MetaMeta--analysis of analysis of pancreaticojejunostomypancreaticojejunostomy versus versus pancreaticogastrostomypancreaticogastrostomyreconstruction after reconstruction after pancreaticoduodenectomypancreaticoduodenectomyA. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery,Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, BeBeth Israel Deaconess th Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USAMedical Center, Boston, Massachusetts, USABritish Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936

FistuleFistule MorbiditéMorbidité MortalitéMortalité

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ANASTOMOSE PANCRÉATIQUEANASTOMOSE PANCRÉATIQUE((gastriquegastrique ouou jejunalejejunale?)?)

MetaMeta--analysis of analysis of pancreaticojejunostomypancreaticojejunostomy versus versus pancreaticogastrostomypancreaticogastrostomyreconstruction after reconstruction after pancreaticoduodenectomypancreaticoduodenectomyA. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery,Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, BeBeth Israel Deaconess th Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USAMedical Center, Boston, Massachusetts, USABritish Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936

Faiblesse de la métaFaiblesse de la méta--analyse : analyse : peu d’études randomiséespeu d’études randomisées

Conclusions:Conclusions:faire la technique que l’on préférefaire la technique que l’on préfére

RÉSECTION VEINEUSERÉSECTION VEINEUSE

NécessitéNécessité d’uned’une résectionrésection R0R0Reconstruction :Reconstruction :

end to end, suture end to end, suture latéralelatérale, , greffongreffon veineuxveineux ((saphènesaphène. . mésentériquemésentérique inférieureinférieure, , jugulairejugulaire))

MD Anderson MD Anderson J J GastrointestGastrointest SurgSurg 1999, 3:2331999, 3:233--243243

morbiditémorbidité similairesimilaire : 22%: 22%mortalitémortalité similairesimilaire : 1.6%: 1.6%surviesurvie 22 22 moismois dansdans les 2 les 2 groupesgroupesvaleurvaleur prédictiveprédictive du scan 85%du scan 85%71% 71% envahissementenvahissement à la pathoà la patho

LLymphadénectomieymphadénectomie étendueétendue

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LLymphadénectomieymphadénectomie étendueétendue

MichalskiMichalski Br J Br J SurgSurg 2007, 94 2007, 94 -- métaméta--analyseanalyseAucunAucun bénéficebénéfice sursur surviesurvie

LLymphadénectomieymphadénectomie étendueétendueMichalskiMichalski Br J Br J SurgSurg 2007, 94 2007, 94 -- métaméta--analyseanalyseMorbiditéMorbidité comparablecomparable

PANCRÉATECTOMIE TOTALEPANCRÉATECTOMIE TOTALE

Si:Si:marge positivemarge positivetumeur multicentriquetumeur multicentrique

Car:Car:diabète problématiquediabète problématiquepas dpas d ’avantage ’avantage oncologiqueoncologique

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SURVIE POST RESECTION PANCREATIQUESURVIE POST RESECTION PANCREATIQUEAnn Ann SurgSurg 2006, 244 : 102006, 244 : 10

MORTALITÉ OPÉRATOIREMORTALITÉ OPÉRATOIRE

1 à 4% dans centres spécialisés 1 à 4% dans centres spécialisés (au moins 20/année)(au moins 20/année)

Facteurs prédictifs:Facteurs prédictifs:pertes sanguines perpertes sanguines per--opératoiresopératoirestaux de bilirubine prétaux de bilirubine pré--opératoireopératoirediamètre du canal de Wirsungdiamètre du canal de Wirsungcomplications postcomplications post--opératoiresopératoires

SemSem OncolOncol 2007, 34:3112007, 34:311--2020

MORBIDITÉMORBIDITÉ

GastroparésieGastroparésie50 à 70%50 à 70%éérythromycinerythromycine : diminution de 37%: diminution de 37%

FistuleFistule2 à 24%2 à 24%facteursfacteurs : : pancréaspancréas ““moumou”, Wirsung ”, Wirsung de petite de petite tailletaille, ampullome, ampullomedéfinitiondéfinition de la de la fistulefistule ::

BassiBassi, Surgery 2005, Surgery 2005

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Chimiothérapie adjuvanteChimiothérapie adjuvante

Protocoles variables.Protocoles variables.55--FU / RORXFU / RORXGemzar ( gemcitabine)Gemzar ( gemcitabine)

Bénéfice prouvée post résectionBénéfice prouvée post résectionAugmente médiane de survie de 15 à 29 mois post Augmente médiane de survie de 15 à 29 mois post résectionrésectionSurvie à 3 ans: augmente de 30 à 40%Survie à 3 ans: augmente de 30 à 40%

Maladie borderlineMaladie borderline

Maladie avec résécabilité limitée par atteinte Maladie avec résécabilité limitée par atteinte vasculairevasculaire

Essaie de résection vs chimio néoEssaie de résection vs chimio néo--adjuvanteadjuvanteÉtude MD AndersonÉtude MD Anderson

160 patients 160 patients borderlinesborderlines125 patients avec traitement RöRx / chimio125 patients avec traitement RöRx / chimio79 laparotomies dont 66 résections dont 62 avec marges 79 laparotomies dont 66 résections dont 62 avec marges négatives = 38% de la population de départnégatives = 38% de la population de départSurvie médiane: 40 mois si réséqué vs 13 mois si non Survie médiane: 40 mois si réséqué vs 13 mois si non réséquéréséqué

UN AUTRE CASUN AUTRE CAS

Homme de 60 ansHomme de 60 ansNéoplasie tête pancréas asymptomatiqueNéoplasie tête pancréas asymptomatiqueEn perEn per--opératoire, la tumeur n’est pas résécable car elle opératoire, la tumeur n’est pas résécable car elle

envahit la veine porte de façon extensive...envahit la veine porte de façon extensive...

que faites vous ?que faites vous ?On fermeOn fermeDérivation biliaireDérivation biliaireDouble dérivation: bilaire et digestiveDouble dérivation: bilaire et digestive

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LE MÊME CAS MAIS:LE MÊME CAS MAIS:

HommeHomme de 60 de 60 ansansEn En peropératoireperopératoire, la , la tumeurtumeur n’estn’est pas pas résécablerésécable car car elleelleenvahitenvahit la la veineveine porteporte de de façonfaçon extensiveextensivepas de trouble pas de trouble digestifdigestif avantavant la la chirurgiechirurgieBilirubineBilirubine prépré--op : 65op : 65queque faitesfaites vousvous ??

On On fermefermeDérivationDérivation biliairebiliaireDouble Double dérivationdérivation: : bilairebilaire et digestiveet digestive

ICTÈREICTÈRE

BénéficeBénéfice à le à le traitertraiterChirurgieChirurgie estest meilleuremeilleure queque les stents chez les les stents chez les patients avec patients avec espéranceespérance de vie > 6 de vie > 6 moismois Gut 2005Gut 2005

Pas de Pas de dérivationdérivation ::hilehile inabordableinabordableanseanse jéjunalejéjunale non “non “montablemontable””stadestade trèstrès avancéavancé( ( carcinomatosecarcinomatose, , métastasesmétastases hépatiqueshépatiques ))

GASTROJEJUNOSTOMIEGASTROJEJUNOSTOMIEPROPHYLACTIQUEPROPHYLACTIQUE

LillemoeLillemoe 19991999Etude prospective Etude prospective randomiséerandomisée87 patients87 patientsDérivationDérivation biliairebiliaire +/+/-- gastrogastro--jéjunostomiejéjunostomieséjourséjour + complications + complications égaleségalesObstruction Obstruction gastriquegastrique 22--15%(15%(groupegroupe observéobservé))

Ann Ann SurgSurg 1999;230:3221999;230:322

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GASTROJEJUNOSTOMIEGASTROJEJUNOSTOMIEPROPHYLACTIQUEPROPHYLACTIQUE

ÉÉtudetude prospective prospective randomiséerandomisée multimulti--centriquecentrique65 patients/65 patients/tumeurstumeurs péripéri--ampullairesampullairesDérivationDérivation biliairebiliaire +/+/-- gastrogastro--jéjunostomiejéjunostomieSéjourSéjour/complications//complications/surviesurvie égaleégaleQualitéQualité de vie de vie identiqueidentique

TjardaTjarda Van Van HeekHeek Ann Ann SurgSurg 2003;238:8942003;238:894

GASTROJÉJUNOSTOMIEGASTROJÉJUNOSTOMIEPROPHYLACTIQUEPROPHYLACTIQUE

Donc:Donc:Il y a des données de qualité qui supportent Il y a des données de qualité qui supportent ll ’ajout d’ajout d ’une gastro’une gastro--jéjunostomie jéjunostomie prophylactique chez les patients avec tumeur prophylactique chez les patients avec tumeur péripéri--ampullaire qui sont inopérables à la ampullaire qui sont inopérables à la laparotomielaparotomie

PALLIATION PERPALLIATION PER--LAPAROTOMIELAPAROTOMIE

non résécablenon résécable

ictèreictèrecarcinosecarcinose ??métaméta ??

HépaticoHépaticojéjunostomiejéjunostomie

CPRECPREDTHDTH

obstruction obstruction duodénaleduodénale ??

GastrojéjunostomieGastrojéjunostomie

cholécystectomiecholécystectomiejéjunostomiejéjunostomie

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UN NOUVEAU CAS:UN NOUVEAU CAS:patient de 55 patient de 55 ansansBilanBilan d’un d’un ictèreictère non non douloureuxdouloureuxScan et Scan et échoécho--endoendo

tumeurtumeur envahissantenvahissant le le tronctronc coeliaquecoeliaque et le et le duodénumduodénumbiopsiebiopsie : : adénocarcinomeadénocarcinome

BilanBilandifficultédifficulté d’alimentationd’alimentationBilirubineBilirubine : 250: 250

QueQue faitesfaites vousvous ??RienRien, , chirurgiechirurgie de de dérivationdérivation, stents?, stents?

PALLIATION DE L`ICTÈREPALLIATION DE L`ICTÈRE

chirurgiechirurgie vsvs stentstent3 3 étudesétudes randomiséesrandomisées : : chirurgiechirurgie vsvs stent stent plastiqueplastiquerésultatsrésultats::

mêmemême tauxtaux de de succèssuccès technique et technique et thérapeutiquethérapeutiquemoinsmoins de complications de complications dansdans groupegroupe stentstentmortalitémortalité à 30 à 30 joursjours : stent : stent mieuxmieux queque chirurgiechirurgie (NS)(NS)mêmemême qualitéqualité de viede viemoinsmoins de de récidiverécidive d’ictèred’ictère avec la avec la chirurgiechirurgie

Cancer treatment reviews 2007Cancer treatment reviews 2007

PALLIATION DE L`ICTÈREPALLIATION DE L`ICTÈRE

chirurgiechirurgie pour :pour :patients en bon patients en bon étatétat généralgénéralpetites petites tumeurstumeurssurviesurvie attendueattendue supérieuresupérieure à la à la moyennemoyenne

HépaticoHépatico--jéjunostomiejéjunostomie >> >> cholécystocholécysto--jéjunostomiejéjunostomie

CPRE/CPRE/endoprothèseendoprothèse biliairebiliaire (en (en pratiquepratique: 100%): 100%)PlastiquePlastiqueMétalliqueMétallique (gold standard)(gold standard)

Gut 2005 Am J Gut 2005 Am J SurgSurg 19881988

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EndoprothèsesEndoprothèses biliairesbiliaires

AmpullomeAmpullome

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Les limites de l`endoprothèseLes limites de l`endoprothèse

DemiDemi--vie d`environ 3vie d`environ 3--4 mois: changements 4 mois: changements électifs ou au besoin?électifs ou au besoin?Progression de la maladie (biliaire ou Progression de la maladie (biliaire ou duodénale) rendant la technique impossibleduodénale) rendant la technique impossibleLa morbidité et mortalité reliées aux La morbidité et mortalité reliées aux cholangites (septicémies, abcès hépatiques)cholangites (septicémies, abcès hépatiques)Contexte global du patient: âge, endroit de Contexte global du patient: âge, endroit de résidence, condition médicalerésidence, condition médicale

**The **The preferredpreferred endoscopicendoscopicstent for palliation stent for palliation isis an an

expandableexpandable metallicmetallicstent**stent**

WallstentWallstent biliairebiliaire

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Les limites du Les limites du WallstentWallstentCoût Coût DemieDemie––vie: et oui il y en a une!! Médiane de vie: et oui il y en a une!! Médiane de perméabilité de 231 jours perméabilité de 231 jours

((kim:gastrointestinalkim:gastrointestinal endoscendosc 2002; 55:359)2002; 55:359)

Expérience personnelle:65% à 1 an Expérience personnelle:65% à 1 an 50% nécessitent une ré50% nécessitent une ré--intervention durant intervention durant évolutionévolutionInfiltration tumorale de la prothèse: (couverte Infiltration tumorale de la prothèse: (couverte polyuréthane ou non ?)polyuréthane ou non ?)Migration Migration cholédociennecholédocienne difficile à «difficile à « gérergérer »»

Si survie prévue > 6 mois : Si survie prévue > 6 mois : wallstentwallstent

Si survie prévue < 6 mois : Si survie prévue < 6 mois : endoprothèseendoprothèse simplesimple

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«Indications de «Indications de wallstentswallstents biliaires»biliaires»*pathologies néoplasiques**pathologies néoplasiques*

Technique difficile d`emblée par déformation Technique difficile d`emblée par déformation tumorale ou envahissement duodénal tumorale ou envahissement duodénal significatifsignificatifPatient de régions éloignéesPatient de régions éloignéesObstruction précoce ou répétée de Obstruction précoce ou répétée de l`l`endoprothèseendoprothèseBesoin de stent duodénalBesoin de stent duodénalPatient à risque de devenir difficile tel que Patient à risque de devenir difficile tel que cancer vésicule biliairecancer vésicule biliaire

OBSTRUCTION DUODÉNALEOBSTRUCTION DUODÉNALE

NauséesNausées(au diagnostic): 11(au diagnostic): 11--50%50%PlusieursPlusieurs étiologiesétiologies possiblespossibles::

Infiltration du plexus Infiltration du plexus coeliaquecoeliaqueInfiltration Infiltration mésentériquemésentériqueObstruction Obstruction duodénaleduodénale mécaniquemécanique

5% au diagnostic5% au diagnostic33--20% par la suite20% par la suite

OBSTRUCTION DUODÉNALEOBSTRUCTION DUODÉNALE

2 2 étudesétudes randomiséesrandomisées::-- MethaMetha 2006 : G2006 : G--J par J par laparoscopielaparoscopie vsvs StentStent-- FioriFiori 20042004

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OBSTRUCTION DUODÉNALEOBSTRUCTION DUODÉNALE

Conclusions :Conclusions :ChirurgieChirurgie pour les patients avec bonne pour les patients avec bonne espéranceespérance de de surviesurvieEn En pratiquepratique: Stent : Stent entéralentéral saufsauf sisi échecéchec techniquetechnique

Wallstent Wallstent VSVS WallflexWallflex

Wallstent duodénalWallstent duodénal(proximal)(proximal)

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Wallstent duodénalWallstent duodénal(distal)(distal)

WallFlex 22mm X 12cmWallFlex 22mm X 12cm

Et le résultat final!Et le résultat final!

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WallstentWallstent duodénalduodénal

Indications:Indications:•• Néoplasie tête pancréasNéoplasie tête pancréas•• CholangiocarcinomeCholangiocarcinome hilairehilaire•• Néoplasie vésicule biliaireNéoplasie vésicule biliaire•• Métastases ganglionnairesMétastases ganglionnaires

Symptômes:Symptômes:•• Nausée, vomissements incoerciblesNausée, vomissements incoercibles•• OesophagiteOesophagite•• MalnutritionMalnutrition•• déshydratation déshydratation

WallstentWallstent duodénalduodénalAvantage:Avantage:•• Palliation durablePalliation durable•• Pas la morbidité de la chirurgiePas la morbidité de la chirurgie•• Excellente qualité de vieExcellente qualité de vie•• Fait en court séjourFait en court séjour•• Sédation intraveineuseSédation intraveineuse

Pré techniquePré technique•• Repas baryté ou hydrosolubleRepas baryté ou hydrosoluble

Visualiser anatomieVisualiser anatomieExclure atteinte fonctionnelleExclure atteinte fonctionnelle

WallstentWallstent duodénalduodénal10% échec:10% échec:•• Stent trop courtStent trop court•• CarcinomatoseCarcinomatose•• Atteinte fonctionnelle par envahissement plexus Atteinte fonctionnelle par envahissement plexus

cœliaquecœliaque

15% de récidives de symptômes15% de récidives de symptômes•• Migration du stentMigration du stent•• Progression de la tumeur dans le stentProgression de la tumeur dans le stent•• «« cheesecheese knifeknife effecteffect » » •• Survie médiane: 1.5 Survie médiane: 1.5 –– 4.7 mois4.7 mois

Complications: Complications: perforation, aspiration, saignement, perforation, aspiration, saignement, fistule fistule

90% des patients s`alimentent ensuite90% des patients s`alimentent ensuite

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WallstentWallstent duodénaduodénallMétaMéta--analyse: 44 études analyse: 44 études (1046 (1046 stentsstents vs vs 297 gastro297 gastro--jéjunostomiesjéjunostomies chirurgicales)chirurgicales)•• Succès technique:96 vs 100%Succès technique:96 vs 100%•• Complications postComplications post--procédures:7 vs 6%procédures:7 vs 6%•• Complications tardives: 18 vs 17%Complications tardives: 18 vs 17%•• Symptômes persistants: 8 vs 9%Symptômes persistants: 8 vs 9%•• Survie médiane: 105 vs 164 joursSurvie médiane: 105 vs 164 jours

ComplicationsComplications•• Aspiration, perforation, hémorragie (1.2%) Aspiration, perforation, hémorragie (1.2%) •• Migration stent (5%)Migration stent (5%)•• Obstruction (18%): infiltration tumorale, muqueuseObstruction (18%): infiltration tumorale, muqueuse•• 1515--40% ré40% ré--interventions: duodénales ou biliairesinterventions: duodénales ou biliaires

OUPS!!! 6 mois plus tard..OUPS!!! 6 mois plus tard..La solution…La solution…

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Autre complicationsAutre complications

Retard vidange gastrique.Retard vidange gastrique.•• 60% des patients avec cancer pancréas60% des patients avec cancer pancréas•• Infiltration tumorale des plexus nerveuxInfiltration tumorale des plexus nerveux•• 1/3 pts: nausée, vomissement, pas 1/3 pts: nausée, vomissement, pas

obstruction mécaniqueobstruction mécanique•• Traitement avec proTraitement avec pro--kinétiqueskinétiques

MotiliumMotiliumMaxeranMaxeranÉrythromycinÉrythromycin en siropen sirop

AnatomieAnatomie nerveusenerveuse carrefourcarrefour pancréatiquepancréatique

AnatomieAnatomie nerveusenerveuse carrefourcarrefour pancréatiquepancréatique

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Autre complicationsAutre complications

Douleur:Douleur:•• NarcotiquesNarcotiques•• Bloc cœliaque en écho endoscopieBloc cœliaque en écho endoscopie

Résultats variablesRésultats variablesDurée variableDurée variableRépéter au besoin si effet initialRépéter au besoin si effet initialDiminution des narcotiquesDiminution des narcotiquesMoins bon si lésion volumineuseMoins bon si lésion volumineuse

•• RöRx: cas sévères et réfractairesRöRx: cas sévères et réfractaires

Autre complicationsAutre complications

MalabsorptionMalabsorption•• 7575--80% des patients avec cancer 80% des patients avec cancer

pancréaspancréas•• Insuffisance exocrineInsuffisance exocrine•• Amélioré par enzymes Amélioré par enzymes

Test graisses fécales non requisTest graisses fécales non requisGain pondéralGain pondéralMeilleure absorptionMeilleure absorptionDiminution ballonnement abdominal, Diminution ballonnement abdominal, crampes, gazcrampes, gaz

Chimiothérapie / RöRx palliativeChimiothérapie / RöRx palliative

RöRx seule RöRx seule •• peu efficacepeu efficace•• mmétastases osseuses symptomatiquesétastases osseuses symptomatiques•• douleur incapacitante / plexus cœliaquedouleur incapacitante / plexus cœliaque•• hhabituellement combinée à chimio pour abituellement combinée à chimio pour

synergie synergie

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Chimiothérapie / Chimiothérapie / RöRx palliativeRöRx palliative

Chimio / RöRxChimio / RöRx•• Meilleur contrôle de la douleur:35 vs 65%Meilleur contrôle de la douleur:35 vs 65%•• Habituellement 5Habituellement 5--Fu (supérieur à Fu (supérieur à GemzarGemzar))•• Léger bénéfice sur survieLéger bénéfice sur survie

GITSG: +GITSG: +ECOG: ECOG: --

•• Étude Étude japonnaisejaponnaise: : meilleur meilleur TxTx vs vs RöRxRöRx/chimio/chimioSurvie:6.4 vs 13.2 moisSurvie:6.4 vs 13.2 moisSurvie à 1 an: 0 vs 53%Survie à 1 an: 0 vs 53%

Chimiothérapie/ RöRx palliativeChimiothérapie/ RöRx palliativeGemzarGemzar vs vs gemzargemzar/RöRx/RöRx•• Toxicité significativeToxicité significative•• Seul = traitement standardSeul = traitement standard•• Pas bénéfice à combinaison (+ Pas bénéfice à combinaison (+ oxalaplatineoxalaplatine en en

2`ligne?)2`ligne?)•• Meilleure survie: étude françaiseMeilleure survie: étude française

32 vs 53% survie à 3 ans32 vs 53% survie à 3 anssurvie médiane: 8.6 vs 13 moissurvie médiane: 8.6 vs 13 mois

GlobalementGlobalement•• 25% des patients ont amélioration25% des patients ont amélioration

Durée de vieDurée de vieQualité de vieQualité de vie

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Le cancer du pancréasLe cancer du pancréas•• Maladie agressive avec haute mortalité… Maladie agressive avec haute mortalité…

peu importe!peu importe!•• Traitement avec haute morbidité et Traitement avec haute morbidité et

résultats souvent décevantsrésultats souvent décevants•• Espérer de meilleurs traitements Espérer de meilleurs traitements

adjuvantsadjuvants

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Hôpital SaintHôpital Saint-- Luc 1950Luc 1950Et le chum 200?????Et le chum 200?????