Campagne tarifaire 2010 Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins.

Campagne tarifaire 2010

Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

De la LFSS à l’ONDAM 2010(en Mds €)

Etablissements pour personnes handicapées;

7,9

Autres modes de prise en charge; 1

Etablissements pour personnes

âgées; 7

Autres établissements de santé; 18,8

Etablissements de santé tarifés à l'activité; 52,4

Soins de ville; 75,2

ONDAM : 162.4

Equilibre macrobudgétaire

Pour les établissements de santé : un ONDAM qui progresse de 2,8%

Des charges prévisionnelles en augmentation de 3,32 %

Des efforts d’économies estimés à 444 M€

Décomposition de l’ONDAM 2010

ONDAM

Etablissementsde santé

+ 2.8%

Hors T2A & FMESPP

+ 3.03%

ODAM (hors USLD) + 2.12%

OQN + 3.64%

ODMCO &

MIGAC+ 2.69%

ODMCO + 2.67%

MIGAC + 2.83%

USLD + 6.96%

FMESPP +38.53%

Liste en sus +8%

Provision volume (1.7%)+

Effet report

De l ’ODMCO aux tarifs

ODMCO: + 2,67%

Part tarifs : +1,95%

Forfaits annuels+3% (volume)

Evolution moyenne des tarifs au1er mars : 0%

Modification de la classification et des bornes basses

Agence Technique de l’Information sur l ’Hospitalisation

EVOLUTION DE LA CLASSIFICATION DES GHM

VERSION V11 b

• Mise à jour de l’âge comme équivalent CMA

• Création de GHM en J (1) et T (65)

• Associations d’actes : cataracte + glaucome

• Création d’un GHM spécifique : douleur chronique rebelle


VERSION V11 b : Nouveaux GHS

• Pour la campagne 2010, la liste des exceptions à la règle 1 GHM = 1 GHS s'accroît de trois cas nouveaux ; ceux de l'année 2009 restent inchangés (Cf arrêté prestation du 10 février 2010)

• Nouveaux cas de GHS dédoublés en 2010– Mastectomies élargies avec reconstruction

mammaire immédiate – Chirurgie de remplacement valvulaire – Allogreffes de cornée

EVOLUTION DES REGLES RELATIVES AUX BORNES BASSES

•Objectif : correction de certains effets de la V11 (augmentation du nbre de séjours dont la durée est inf. à la borne basse)

• Méthode : analyse de l’ensemble des durées de séjour => 3 modèles de distribution

• « classique » => solution envisagée : statu quo

• BB pertinente / DMS non pertinente => utilisation de la médiane

• Durée de séjour intrinsèquement basse => pas de BB

•Résultat : suppression de plus de 50% des séjours bas et de plus de 60% avec la création des GHM J / T

•

Modifications des règles de calcul


•En V11 : financement à la journée ou forfaitaire (déclassement dans le niveau inférieur)

OR effets revenu significatifs dans le cadre du déclassement pour les séjours de niveau 1 avec une DMS « élevée » + lissage des coûts des actes et consommables à la journée alors qu ’il est admis qu ’ils portent sur les 1ers jours du séjour

Solution 2010 :

1) suppression du principe de déclassement sur le niveau 1

2) définition d’un socle de financement (= coût des actes et consommables) puis ajout d ’une valeur journalière

Modifications des règles de financement


Modifications des règles de financement

0

200

400

600

800

1000

1200

0 1 2 3 4 5 6

Modèle v11 2010

Modèle v11 2009

Modèle v10c 2009


• Pour les niveaux 1 et les GHM indifférenciés: disparition du forfait EXB. Seule la valeur journalière EXB existe

• Exemple de valorisation des séjours bas pour un niveau 1 ayant une borne basse égale à 2

Modifications des règles de financement: Arrêté tarifaire

GHSBornes basses

Bornes hautes

TARIF(en euros)

FORFAIT EXB(en euros)

TARIF EXB(en euros)

X (niveau 1) 2 8 2 358.22 235.82

Un séjour du niveau 1 dont la durée est 1 jour sera payé tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 2 358,22 – ( 2 - 1) * 235.82 = 2 122,40€.

Un séjour du niveau 1 dont la durée est 0 jour sera payé tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 2 358,22 – ( 2 - 0) * 235.82 = 1 886,58€, ce qui correspond à la valeur du socle


RADIOTHERAPIE

• Objectif : nouvelle classification des GHM en 2011

• Contexte : nouvelle version du chap. 17 de la CCAM applicable en 2010 pour le codage des RSS (et RSP)

• Condition : recueil d ’information en 2010 pour élaborer les tarifs 2011 dans les deux secteurs

ex-DG : recueil d ’une nouvelle variable pour grouper chaque séance en ancienne et nouvelle classification

ex-OQN : exigence d’exhaustivité du recueil pour permettre le calcul des honoraires correspondant aux nouveaux actes CCAM

Surveillance continue


Sous-direction des affaires financières

Surveillance continue

OBJECTIF DU DISPOSITIF : rééquilibrer en faveur des structures qui soignent les malades les + lourds

• Sélection des séjours• Rehaussement du supplément en 2009, maintien en 2010

AJUSTEMENTS TECHNIQUES 2010 :

Principes et algorithme du dispositif : inchangés

Ajustement des listes : (Fédérations + Sociétés Savantes)

Réintroduction : Neurochirurgie, Brûlures, Chirurgie cardiaque + Cardiologie Interventionnelle

Retraits d'actes moins justifiés

Ajout de diagnostics spécifiques de pédiatrie

Extension à tous les diagnostics du RUM USC

CONSTRUCTION TARIFAIRE 2010



Continuité de la méthode de construction tarifaire

Comme en 2009 est appliquée une méthode de construction en trois étapes :

– Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant les modifications de classification,

– Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publique

– Tarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir l’ampleur des effets revenus

• Tarifs fondés sur la structure d’activité (case mix) 2009 :

• observations de 9 mois (7 mois en V11) pour les établissements ex-DG

• observations de 7 mois ( 5 mois en V11) pour les établissements ex-OQN

• Objectif : prendre la structure d’activité la plus récente permet dans la construction des tarifs d’être au plus près de la réalité

Les tarifs « bruts »

Les tarifs « bruts »

• Principe de stabilité de la méthode de construction tarifaire avec prise en compte des améliorations en termes de qualité des données :

ENCC 2006 exploitée à titre principal et complétée par ENCC 2007 quand meilleure qualité des données

– Secteur ex-DG : l ’ENCC 2006 a été retenu à 98%

– Secteur ex-OQN : l ’ENCC 2006 a été retenu à 95,5%

• Prise en compte des améliorations apportées à la classification (V11b) et des nouvelles règles de calcul des Bornes Basses.

Pour chaque secteur, les tarifs « bruts » respectent leur hiérarchie des coûts ENCC et répartissent une recette identique à l’objectif de dépenses MCO

Les tarifs « repères »

• Poursuite de la méthode de construction des tarifs « repères » – Les tarifs « repères » résultent de l’application de

certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé publique et des politiques incitatives

– Au titre de la continuité des politiques publiques :

application des mêmes contraintes qu’en 2009 sauf pour l ’AVC (nouvelle contrainte pour 2010)

Politiques de santé publique et politique tarifaire

• Cancer : Maintien de la masse actuelle finançant l ’activité cancer avec une hausse des recettes des séjours en hospitalisation complète et une diminution des recettes de séances.

• Soins palliatifs :

• Borne basse à 4 jours et la borne haute à 12 jours• Maintien d’un rapport de 1,5 entre le tarif des séjours dans des unités

et le tarif des séjours réalisés dans un lit non dédié et un rapport de 1,3 entre le tarif des séjours dans des lits dédiés et le tarif des séjours réalisés dans un lit non dédié

• Maintien des valeurs EXH• Maintien de la masse finançant actuellement cette activité


• Activités lourdes :La liste des GHM concernés a été enrichie de 20 racines, 7 racines ont par ailleurs été retirées (séjours pour surveillance).

Contraintes :

• maintien des ressources au niveau actuel pour les GHM « perdants » à l ’ENCC-V11b

• augmentation jusqu'au tarif brut pour les GHM « gagnants » à l ’ENCC V11b

• AVC secteur ex-DG: Maintien du niveau des ressources actuelles finançant les racines d’AVC (01M30 et 01M31)


• Périnatalité : • maintien du rapport tarifaire entre les tarifs de l’accouchement

par voie basse et de la césarienne• maintien du rapport tarifaire entre les tarifs de l’accouchement

par voie basse sans complication et de l ’accouchement par voie basse avec complication

• Chirurgie ambulatoire : Pour 19 GHM (ajout d’un couple de GHM / à 2009 ), un tarif unique pour la prise en charge ambulatoire et pour le premier niveau de prise en charge en hospitalisation complète

Tarif unique (moyenne pondérée) élaboré en retenant comme cible le % d’ambulatoire le plus élevé, par GHM, dans l’un ou l’autre des secteurs

Des tarifs repères aux tarifs initiaux 2010…

Tarifs repères Tarifs initiaux 2010

Sur la chirurgie ambulatoire

Sur les regroupements d’activités par CMD et/ou sous CMD

Contraintes visant

à limiter les effets revenu par grand

type d’activité


Application de contraintes pour :

• Chirurgie ambulatoire (19 GHM) : 2 contraintes successives

– pour le calcul du tarif unique réduction de 50% de l’écart entre la proportion cible et la proportion observée

– limitation à 50% de l’impact effet ENCC/V11b

• Les AVC du secteur ex-OQN: les tarifs de campagne correspondent à 50% de l ’écart entre les tarifs repères et la recette actuelle.


• Par CMD et/ou sous CMD :

– limitation de l’incidence 2010 pour les deux secteurs à -2% des recettes d’activité

– sauf pour le cancer, les soins palliatifs, les activités lourdes et les AVC (pour secteur ex-DG) où tarifs initiaux 2010 = tarifs “repères”

Secteur ex DG

• Impact des tarifs repères

Secteur ex DG

• Impact des tarifs initiaux de campagne

Secteur ex OQN

Impact des tarifs repères

Secteur ex OQN

• Impact des tarifs initiaux de campagne

Effets redistributifs 2010

Tarifs repères 2010 Tarifs initiaux de campagne 2010

Ex-DGF 0,42% de la masse tarifaire

0,36 % de la masse tarifaire

Ex-OQN 1,73 % de la masse tarifaire

0,53% de la masse tarifaire

Tarifs finaux de campagne

Pour parvenir aux tarifs finaux de campagne, il est nécessaire de tenir compte de:

• L’intégration des DMI et molécules onéreuses dans les tarifs (cf infra)• La poursuite de l ’intégration de la haute technicité pour le secteur ex-OQN (Cf infra)• La convergence ciblée (Cf infra)• Du débasage lié à la précarité

Enfin, la convergence intrasectorielle est poursuivie selon un rythme linéraire (50%)

Intégration des DMI et molécules onéreuses


Intégration des DMI

Intégration des valves cardiaques (hors conduits valvés) avec la création de 2 GHS : 1 GHS pour les simples valves et 1 GHS pour les valves multiples

Pour rappel : la liste des DMI facturable en sus est identique dans les deux secteurs depuis le 1er mars 2009

Intégration des anticancéreux génériqués

Motivation de l ’intégration de 5 molécules génériqués (EPIRUBICINE, OXALIPLATINE, PACLITAXEL, PHOSPHATE DE FLUDARABINE et VINORELBINE) : plus de justification médicale à leur maintien sur liste en sus (plus d ’enjeu relatif à la diffusion de molécules innovantes) forte baisse du prix d ’achat depuis 2007

Principe de l ’intégration dans les tarifs : au prix d’achat moyen dans chacun des secteurs

Haute technicité



Haute technicité : Etablissements ex-OQN

• L’arrêté du 25 février 2008 a défini les modalités de disparition progressive du coefficient HT en 4 ans

• La masse financière HT représente 236M€. Soit 59M€ à réintégrer chaque année dans les tarifs jusqu ’en 2012

• Chaque année, la part du forfait est réduite de 25%

Répartition de la masse HT (236,5M€)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Coefficient HT 100% 50% - -

Forfait HT - 50% 75% 50% 25% -

Tarifs des GHM - - 25% 50% 75% 100%

Haute technicité : Etablissements ex-OQN

Modalités d’intégration en 2010:

• Sur les 62 GHM de la liste HT :– 70% de l’enveloppe annuelle est allouée aux

GHM de la liste HT

– La réintégration de l’enveloppe HT se fait par racine de GHM et sur la base de 50% de ce qu’il reste à réintégrer.

• Sur les GHM de la liste complémentaire (= reste de la chirurgie)– Attribution du reliquat des 59M€

Convergence Ciblée


Convergence Ciblée

• Montant de 150 M€ d ’économies pour la convergence ciblée intégré dans la construction de l’ONDAM

• Sélection des GHM selon une approche médicale et statistique :

– proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation

– activités très standarisées et pratiquées fréquemment

Convergence Ciblée

Principe de la convergence :

Convergence des tarifs du secteur public vers ceux du secteur privé - honoraires et dépassements inclus - sur une liste restreinte de GHM, selon 2 modalités : – La fixation de tarifs identiques

– Un rapprochement tarifaire

Convergence Ciblée

Liste des 35 GHM retenus :

• 21 GHM à convergence totale (fixation d’un tarif moyen identique) : – 8 couples de GHM de chirurgie ambulatoire (niveau J et 1)

– 3 GHM de chirurgie de niveau 1 et 1 GHM d’ambulatoire (sans existence de niveau 1)

– 1 GHM d’obstétrique (césarienne)

Convergence Ciblée

•14 GHM rapprochés tarifairement : –2 GHM d’obstétrique :

• Accouchement par VB : Hausse du tarif du public (taux de convergence à 50%)• Nouveau-Nés : Baisse du tarif du public (taux de convergence à 46%)

– 11 GHM avec un taux de convergence à 35% : 8 GHM de chirugie de niveau 1, un couple de GHM de chirugie ambulatoire (niveau J et 1) et un GHM de séance (transfusion)

– GHM de chimiothérapie en séances avec un taux de convergence à 25%

Convergence Ciblée

Enjeux à venir :

Poursuite de la réflexion sur le périmètre pertinent de la convergence (Cf rapport au parlement 2009)

MIG Précarité



Un modèle plus lisible en 2010

• Dotation nationale: 150 M€• Prise en compte des retours d’expérience 2009

• Principes retenus pour 2010:

Gagner en lisibilité pour les acteurs

Paramètres pris en compte en 2010 :– le taux de séjours CMU/CMUC/AME

– le seuil plancher de 40 000€.

Ces paramètres seront identiques pour les secteurs public et privé.

Un modèle plus lisible en 2010

Augmenter le nombre d’établissements dotés tout en ciblant les plus concernés:

- Correction des effets de seuil

- Rattrapage d’établissements situés en-dessous des paramètres 2009 mais concernés par la problématique

Prendre en compte le coefficient géographique et la Guyane

Précarité : Travaux complémentaires

• Poursuite des études :

– Surcoût patients : étude concernant le codage de la précarité dans le PMSI (ATIH / DREES)

– Surcoût structurel : approche basée sur des

indicateurs géopopulationnels type CSP, taux chômage, taux RSA… (DREES / INSEE)

– MIG PASS: modélisation

MIG PDSH



PDSH médicale

• Dotation nationale “MIG PDSH”: 760 M€ en année pleine

• Attribution à chaque région d’une dotation correspondant à la perte liée au débasage

• Marge régionale de modulation :10% en 2009 pour engager la recomposition territoriale

Evolution du taux 2010 arbitrage en cours

PDSH : travaux complémentaires

• PDSH médicale:Travaux en région sur la mise en oeuvre des organisations cibles de gardes et d’astreintes

• PDSH non médicale:

Etude d’évaluation lancée en janvier 2010 : concerne notamment les personnels non médicaux

– Prestataire extérieur : Deloitte– Calendrier: 2010– Comité de pilotage: mars 2010

Evolutions 2010 du modèle MERRI



Méthode

• Le modèle défini en 2008 a évolué afin de tenir compte des travaux menés au sein des groupes experts.

• Toutes les évolutions ont été discutées avec le groupe institutionnel MERRI.

Evolution du socle fixe

• Intégration de deux établissements dans le champ MERRI (CH du Mans et clinique Ste Catherine à Avignon).

• Modifications de l’abattement du socle fixe pour certains établissements :

• A la hausse Poissy-St Germain, Versailles, Créteil et A. Tzanck.• A la baisse SINCAL, SIHCUS, Lenval, CHR de Metz.

• Exclusion du socle fixe : clinique Beausoleil, CH St Joseph St Luc à Lyon, CH d’Orsay, CASH de Nanterre.

Evolution de la part modulable

• Evolution du poids des 4 indicateurs : publications (57,5%), Etudiants (29%), Brevets valorisation (3,5%), recherche clinique (10%).

• Indicateur publications : passage pour le score des établissements d’un calcul additionnel à un calcul multiplicatif (plus discriminant).

• Indicateur recherche clinique à 3 volets : nombre d’études (uniquement à promotion hospitalière et études industrielles), inclusions pour le promoteur, inclusions pour l’investigateur.

Evolution du schéma de transition

• Initialement : 15% en 2008, 35% en 2009, 65% en 2010, 100% en 2011.

• Passage à 100% dès 2010 en fonction des nouveaux paramètres du modèle : cela permet une meilleure visibilité et compréhension du modèle.

• Compensation partielle (à hauteur de 31,4%) des pertes des perdants uniquement en 2010 via la mobilisation des mesures nouvelles 2010 (15,1M€) et via un abattement de 10% des gains des gagnants (7M€)

Evolution de la part variable des MERRI

• Modélisation depuis le national de deux MERRI variables :

- centres d’investigation clinique

- centres d’implantation cochléaire.

Evolution des activités de recours exceptionnel

• Enveloppe 2010 fixée à 35M€ contre 25M€ en 2009• Fixation d’une liste de 25 activités financées au titre

du recours• Fixation d’un seuil d’éligibilité par activité en nombre

de séjours afin d’éviter le saupoudrage• recalibrage des surcoûts déclarés par les

établissements et vérification de l’activité déclarée• surcoûts retenus financés à hauteur de 65%

MIGAC : péréquation



MIGAC : péréquation (1/2)

Pour les MIG à caractère régional : poursuite du mouvement amorcé en 2009

- La liste des MIG-CR est maintenue à l’identique (y compris la prise en compte des SAMU-SMUR à hauteur de seulement 50%)

- 17 régions concernées au lieu de 14 en 2009- Le rythme de péréquation est maintenu : 25% de

convergence permettront d’atteindre l’objectif en 2013

- 16 M€ déplacés après 7 M€ en 2009

MIGAC : péréquation (2/2)

Pour les marges de manœuvre régionale : un effort sur les économies MIGAC plus important pour les régions surdotées

- Le périmètre de la péréquation est maintenu à l’identique : AC hors plans d’investissement nationaux

- 63 M€ d’économies sur les MIGAC, dont :- 35 M€ au prorata des bases- 28 M€ imputés sur les seules régions les plus surdotées

MIGAC : évolution de la liste

• MIG cancer : création d’une MIG spécifique pour les centres de coordination “3C”

• Création d’une MIG “centre de diagnostic préimplantatoire” (concerne l’AP-HP et les CHU de Strasbourg et Montpellier : labellisation par l’ABM)



Campagne OQN SSR Psychiatrie 2010

Campagne OQN 2010

• Taux d’évolution moyen des tarifs :

0,5% au 1er mars pour les deux secteurs SSR et psychiatrie



Campagne SSR 2010 : poursuite de l’application du

modèle IVA

Campagne 2010 : actualisation de l’IVA

• Compartiment « Activité » Données d’activité et financières 2008 issues du PMSI et du SNIIRAM (y compris dépenses en sus des tarifs de prestations pour le secteur sous OQN)

• Compartiment « Plateaux techniques spécialisés » : Utilisation de l’enquête 2009 sur les données 2008 validées avec une prise en compte partielle de la masse relative au plateau technique de kinésithérapie (probable sur-évaluation)

Campagne 2010 : application de l’IVA dans la modulation

• Principes généraux

– Sont exclus de la modulation :• MECS• pouponnières• établissements de post-cure PSY• établissements créés en 2009

– Application de pénalités pour les établissements n’ayant pas rempli le PMSI 2008

• Modulation secteur sous DAF– modulation de la dotation à hauteur de 5%

• Modulation secteur sous OQN– application d’un taux de modulation de 0,5%

• Les régions disposeront de marges de manœuvre pour la modulation, via APLIMOD et DAFMOD/ARBUST, afin de tenir compte des situations particulières des établissements

Campagne 2010 : application de l’IVA dans la modulation



Campagne OQN Psychiatrie 2010

Campagne 2010

• Taux prévisionnel de 0,5%

• Application homothétique de ce taux à l’ensemble des régions

• Volonté d’intensifier travaux sur la VAP

• De nouvelles données à traiter :

– analyse médicalisée des RIM-P ;

– les RSF (RTC pour les établissements sous DAF)

Chantiers 2010

USLD



Bilan de la partition

32 000 lits d’USLD redéfinis

Tarification au GMPS

Plan PSGA : 150M€ pour financer l’alignement sur la valeur du point en 2009 et 2010

Convergence

• Réduction progressive du tarif sur 7ans pour les USLD “surdotées”

• en 2010 : 10% de convergence

• puis 15% sur 6 ans (modulo les modifications de périmètre)

Autres évolutions

• Majoration de 20% de la valeur du point dans les DOM• Mise à jour des coupes PATHOS à partir de 2011

Campagne tarifaire 2010 Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins.

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