C. Conessa, S. Hervé, P. Goasdoué, E. Martigny, E. Baudelle,

J.-L. Poncet. EMC- Oto-rhino-laryngologiste 2 (2005) 249-262.

Présenté par:Zahira Ben HassouneAlexie-Anne CôteVéronique MontambaultLaurie-Anne Thouin

L’insuffisance vélopharyngée (IVF)

Définition : Toute insuffisance du voile du palais à remplir sa fonction.

Pathologie prise en charge par une équipe pluridisciplinaire: Otorhinolaryngologiste; Orthophoniste; Chirurgien maxillo-facial.

Anatomie du sphincter vélopharyngé

Est composé de : Le voile du palais; La paroi pharyngée postérieure.

Le voile du palais Cloison mobile et

contractile en continuité avec le bord postérieur du palais dur.

Constitué d’une structure musculo-aponévrotique recouverte de muqueuse.

Le voile du palais Constitué de :

Aponévrose palatine Lame fibreuse résistante, étroite, fixée au bord postérieur du

palais osseux. Muscles du voile

Muscles supérieurs (x2) Muscles inférieurs (x2) Muscle intravélaire (1)

Le voile du palais – Muscles supérieursMuscle élévateur du voile

Origine : fossette scaphoïde du processus ptérygoïde

Terminaison : bord latéral du muscle uvulaire

Action : tirer le voile dans la direction postéro-supérieure assurant une grande partie de la fermeture de l’isthme pharyngien

Le voile du palais – Muscles supérieursMuscle tenseur du voile

Origine : fosse ptérygoïde Flexion au niveau de

l’hamulus du processus ptérygoïde.

Terminaison : aponévrose palatine.

Action : tendre le voile par sa couche latérale.

Le voile du palais – Muscles inférieursMuscle palatopharyngien

Origine : aponévrose palatine + hamulus

Terminaison : pharynx + croisement avec son homologue controlatéral

Action : ferme l’ostium intrapharyngien

durant la déglutition; rétrécit l’orifice vélopharyngé; élève le larynx ; abaisse le pharynx.

Le voile du palais – Muscles inférieursMuscle palatoglosse

Origine : aponévrose palatine

Terminaison : La langue Action : élever la racine de

la langue et rétrécir l’isthme du gosier.

Le voile du palaisMuscle intravélaire

= M. uvulaire pair et médian. Origine : épine nasale

postérieure + aponévrose palatine

Terminaison : chorion à l’arrière du voile

Action : rigidifie la luette qui se rétracte et

se rétropulse. augmente le volume de la surface

dorsale du palais mou.

La paroi pharyngée postérieure Est composée par:

Le muscle constricteur supérieur du pharynx ; Le muscle long de la tête.

La paroi pharyngée postérieureMuscle constricteur supérieur du pharynx

Origine : voir cours Terminaison : Raphé pharyngien

médian Action :

rétrécir les 2 diamètres du pharynx. En association avec le plissement de

la muqueuse pharyngée F formation du bourrelet de Passavant F pousser en avant le muscle pharyngé postérieur et l’angle postérolatéral.

La paroi pharyngée postérieureMuscle long de la tête

Origine : l'âme basilaire de l'occipital

Terminaison : C3-C6 Action : flexion de la tête et

un mouvement antérieur généralisé du mur pharyngé postérieur.

Le voile du palaisVascularisation Innervation

Vascularisation artérielle : l’artère faciale; l’artère maxillaire; l’artère linguale; l’artère pharyngienne

ascendante. Drainage veineux : Plexus ptérygoïde (face nasale) Veines de la racine de la langue

(face buccale)

L’innervation sensitive : N. grand palatin (V2) ; N. petit palatin (V2) ; N. palatin accessoire (V2); N. vague (l’arc palatoglosse) .

L’innervation motrice : N. mandibulaire (m. tenseur du

voile) (V3). Le plexus pharyngien (N. glosso-

pharyngien, N.vague et N.facial)

Physiologie du sphincter vélopharyngéeFermeture du sphincter

Mouvements du voile Parois latérales et

postérieures du pharynx

M. uvulaire

Physiologie du sphincter vélopharyngée Les mouvements des 4 murs du sphincter vélopharyngée

donnent 3 types de fermeture : Coronal: mouvement postérieur du voile mou.

Sagittal: murs latéraux du pharynx.

Circulaire: mouvement antérieur de la paroi postérieure Sans le bourrelet de Passavant: les murs pharyngés et le voile

du palais participent ensemble et de façon équivalente à la fermeture du sphincter.

Avec le bourrelet de Passavant: les 4 murs pharyngiens interviennent dans la fermeture du sphincter.

Le voile et la phonation De tous les organes sus-glottique, le voile et la paroi

pharyngée sont les premiers à entrer en action dans l’articulation.

La mécanique expiratoire permet la mise en vibration des cavités de résonance.

Ce système est surtout efficace grâce aux résistances opposées au passage de l’air par le sphincter vélopharyngé.

Voici quelques exemples:

Le voile et la phonation Exemples:

Consonnes: Orales: Exigent une fermeture vélopharyngienne complète. Elles

se divisent en 2 groupes: Consonnes orales sourdes: Appui pharyngé constant Consonnes orales sonores: Appui phayngé constant, mais

moins énergique. Nasales: Émise à cavum ouvert. Permet le passage d’air par les

fosses nasales.

Le cavum désigne le rhinopharynx.

Le voile et la phonation Exemple:

Voyelles: Responsables du timbre de la voix, elles sont divisées en 2 groupes. Orales: Occlusion vélopharyngée complète. Occlusion vélaire

croissante. Nasales: Nécessite une élévation modérée du voile.

Le voile et la déglutitionLe voile intervient dans la déglutition et la succion.

Dans la déglutition, il agit comme un couvercle et dirige le bol alimentaire vers l’hypopharynx.

Dans la succion, il se place sur la partie postérieure de la langue et ferme l’orifice du rhinopharynx. La langue produira une dépression qui va aspirer le liquide dans la bouche.

Le voile et la respirationLors de la respiration, il y a une activité vélaire discrète.

À l’inspiration, les mouvements ne sont pas nécessairement actifs.

Lors d’une expiration forcée, le voile permet de souffler et de siffler.

Le voile et l’audition Le voile intervient sur l’audition par les muscles

tenseurs et élévateurs qui participent au fonctionnement de la trompe auditive.

Il permet (à l’aide des muscles) un équilibre pressionnel au niveau de l’oreille moyenne.

Étiologies des insuffisances vélopharyngées

Elles sont diverses et multiples:Anatomique: les plus fréquentes

Fonctionnelles

Iatrogènes

Toute cause agissant sur le sphincter vélopharyngé peut être à l’origine d’une IVP.

Étiologies des IVP anatomiques Fentes vélopalatines: Responsables de la majorité

des IVP. Elles sont divisées en plusieurs groupes. Fente opérée Fente non opérée Fente sous-muqueuse Fente sous-muqueuse occulte

Disproportions vélopharyngées congénitales Inclus les voiles courts, les cavités pharyngées

disproportionnées et les rhinopharynx trop profond.

Étiologies des IVP fonctionnellesDivisées en 2 groupes

Le voile atone où tous les éléments du sphincter fonctionnent mais où une étanchéité constante ne peut être maintenue.

L’hypertrophie amygdalienne: des amygdales trop volumineuses peuvent entraîner une IVP.

Étiologies des IVP iatrogènes

Après amygdalectomiePeut rigidifier le voile

Après adénoïdectomie

Après avancée du maxillaire

Après chirurgie vélaire

Bilan clinique Signes d’appel

Représentés par: Régurgitations nasales dans la 1ère année de vie; Altération massive et durable de l’intelligibilité; Otites répétées et toute pathologie tubaire; Aggravation de la nasalité après adénoïdectomie qui persiste

au-delà de 2 mois.

Bilan clinique Interrogatoire Antécédents familiaux de fente; Anomalies lors du déroulement de la grossesse ou lors

de l’accouchement; Existence d’une malformation associée; Existence d’un geste chirurgical portant sur le voile, le

cavum, l’oropharynx.

Bilan clinique Examen

Inspection: Lèvres; Étude du voile et du pharynx;

Voile: Au repos, on recherche une ouverture médiane. On observe la symétrie vélaire, la symétrie des piliers

antérieurs et postérieurs, les proportions du voiles, sa qualité tissulaire, le volume des amygdales, la présence d’une luette bifide, l’existence de brides cicatricielles vélaires ou sur les piliers.

Pharynx:

Bilan clinique Examen

Inspection: Lèvres; Étude du voile et du pharynx;

Voile: Pharynx:

Au repos, on observe son volume; En phonation d’un [a] tenu, on évalue la contraction de la paroi

pharyngée, le mouvement ascensionnel, le mouvement latéral, le mouvement transversal.

Bilan clinique Examen

Inspection Palpation

La palpation du voile permet d’apprécier la tonicité, la souplesse.

Recherche de signes de fente sous-muqueuse, avec un diastasis médian, une encoche osseuse postérieure du palais dur en forme de V ouvert vers l’arrière.

L’examen peut se continuer par une rhinoscopie antérieure, une nasofibroscopie, une otoscopie…

Bilan phoniatrique La sémiologie de l’IVP comprend à la fois des

éléments liés directement à la déficience du sphincter vélopharyngée, et d’autres relevant de phénomènes spontanés de compensation.

Bilan phoniatrique Déficience du sphincter vélopharyngée

Le nasonnement La fuite nasale Le trouble articulatoire Le ronflement nasal

Mécanismes compensatoires Le nasillement Les coups de glotte Le «souffle rauque»

Classification des différents types de dysfonctionnement vélopharyngée

Classification de Borel-Maisonny Type 1: bon fonctionnement vélopharyngée; Type ½: fermeture vélopharyngée intermittente; Type 2B: déperdition nasale constante; modification du

timbre dans l’altération phonétique; Type 2M: déperdition nasale constante avec altérations

phonétiques; Type 3: disparition de certains phonèmes remplacés par des

productions compensatoires (coups de glotte, «souffle rauque»).

Examens de la parole et de la voix Évaluation du nasonnement Évaluation de la fuite nasale Évaluation des syncinésies faciales Évaluation de l’articulation Appréciation des mécanismes compensatoires Évaluation de l’intelligibilité Appréciation de la sensibilité à la rééducation Évaluation de la voix

Examens complémentaires Endoscopie nasopharyngée Vidéofluroscopie Céphalométrie Imagerie par résonnance magnétique Coupes sagittales Coupes coronales Coupes axiales

Examens aérodynamiques Aérophonoscope Nasomètre Évaluation vocale assitée (EVA) Examens audiologiques

Traitement Le succès du traitement va dépendre de l’évaluation

précise de l’ensemble des fonctions du vélopharyngées et de la parole.

Le traitement va être influencé par le type et la sévérité de l’IVP, l’âge du patient, le développement mental, la motivation, la disponibilité et l’expérience des services.

Les options de traitement sont chirurgicales ou non chirurgicales.

Les options non chirurgicales sont priorisées.

Traitement non chirurgical Méthode orthophonique

Prise en charge orthophonique Objectif: permettre au sujet d’obtenir une bonne qualité de

phonation. La rééducation vélaire est préconisée dans le cadre d’un

déficit fonctionnel du sphincter vélopharyngé. **Lors de l’expiration , le mécanisme vélopharyngé permet la

canalisation du flux d’air vers les cavités orales et nasales.

Traitement non chirurgical Méthode orthophonique

Objectifs de la rééducation orthophonique Tonifier les muscles du voile et du pharynx. Diriger et discipliner le souffle buccal. Construire et rétablir une bonne articulation des sons de la

parole. Associer à l’articulation une bonne technique vocale. Aider le patient à parvenir à une bonne coordination

pneumophonique (puissance, timbre, sonorité, clarté).

Traitement non chirurgical Méthode orthophonique

Guidance autour de la rééducation Permet de surveiller l’évolution d’un possible IVP. Permet d’outiller le patient et sa famille.

Rééducation Le but de la rééducation est de permettre au patient d’atteindre

une phonation de type 1.

Traitement non chirurgical Méthode orthophonique

Rééducation Travail praxique: tonifier les muscles palatopharyngés; Exercices de relaxation et de respiration: permet la maîtrise de

la respiration; Souffle et aspiration; vise à améliorer la souplesse et l’efficacité

des muscles du voile du palais; Exercices phonétiques;

Traitement non chirurgical Méthodes prothétiques

Présentent de nombreux inconvénients et sont mal acceptées par le patient.

Utilisées lorsqu’il y a des contre-indications ou des refus de la chirurgie.

Traitement chirurgical On peut diviser en 3 groupes les différentes méthodes

chirurgicales: Véloplastie Pharyngoplastie

Pharyngoplastie passive Pharyngoplastie active

Vélopharyngoplastie

Indications Toute IVP doit commencer par une rééducation

orthophonique. Ce ne sera que devant l’échec ou l’insuffisance d’amélioration qu’un traitement chirurgical sera proposé.

On peut proposer les techniques suivantes: Augmentation du mur postérieur Pharyngoplastie sphinctérienne Vélopharyngoplastie

Résultats Les résultats sont extrêmement variables d’un auteur

à l’autre et selon la technique utilisée. Ils sont toutefois excellents malgré les différentes

techniques utilisées. «On obtient ainsi dans la littérature une grande

variabilité des résultats en fonction de la technique employée mais aussi en fonction des critères utilisées pour juger du succès fonctionnel de l’intervention.»

Complications possibles Dans les premiers jours postopératoires, certaines

complications peuvent survenir Hémorragies (1 à 7% des cas) Obstruction de la filière aérienne (3 à 8% des cas) Hyponasalité (n’est pas considérée comme étant une

complication par tous les auteurs) Risque d’apnée du sommeil (complication potentielle,

mais rare).