BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D’ADHÉSION CONTRAT … · accord pour une prise d’effet...

BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D’ADHÉSIONCONTRAT D'ASSURANCE

EN COUVERTURE DE PRÊTS PERSONNELS 7432 DCANDIDAT À L'ASSURANCE

M. Mme Mlle Né(e) le : / / à Dept.

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Partenaire d’un PACS Concubin(e) Veuf(ve)

Nom de naissance

Prénom

Nom usuel ou marital

Adresse

Complément d’adresse

Code postal Commune

Adresse e-mail Téléphone*

* En application de l’article L 223-2 du code de la consommation, nous vous informons que vous avez le droit de vous inscrire sur la liste d’opposition audémarchage téléphonique, ce qui vous permet de ne pas être démarché par des professionnels avec lesquels vous n’avez pas de contrats en cours (modalitéssur le site www.bloctel.gouv.fr).

Profession

Statut : Fonctionnaire Salarié Non salarié Sans activité professionnelle rémunérée

CARACTÉRISTIQUES DU FINANCEMENT

Qualité : EPR : Emprunteur CPR : Co-emprunteur CTP : Caution personne physique

N° du prêt Montant du prêt Durée Quotité Capital assuré

e mois % e

e mois % e

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Contrat N° 7432 DCollectivité N° 04375

Cocher la case correspondant à la catégorie professionnelle

Agriculteurs exploitants

Artisans, Commerçants, Chefs d’entreprise

Cadres, Professions libéralesEnseignants

Professions intermédiaires, TechniciensAgents de maîtrise

Employés

Ouvriers (y compris Ouvriers agricoles)

Retraités

Autres sans activité professionnelle(y compris les chômeurs)8

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DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE

Je déclare avoir lu et compris chacune des déclarations ci-dessus et pouvoir certifier qu’elles sont exactes.Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d’information sur le produit d’assurance, du document d’information sur le « Droit à l’oubli » et de la noticed’information (réf. L.5686 – 05/19) exposant les modalités du contrat d’assurance, dont je conserve un exemplaire de chaque document.Je déclare :- Demander à adhérer au contrat d’assurance n° 7432 D pour le(s) prêt(s) indiqué(s) ci-dessus ;- Si le contrat a été conclu dans le cadre d’une vente à distance, ou d’un démarchage à mon domicile, à ma résidence ou sur mon lieu de travail, reconnaître avoir reçu et pris

connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, contenues dans la notice d’information, comportant notamment les conditions d’exercice de lafaculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. Dans le cadre de la vente à distance, et si le délai de renonciation n’est pas expiré, je donne expressément monaccord pour une prise d’effet immédiate des garanties à la date de conclusion de l’adhésion ;

- Donner mon accord pour l’utilisation de la langue française pendant toute la durée du contrat. Les relations précontractuelles et contractuelles entre les coassureurs et l’assuré sontrégies par le droit français ;

- Avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information exposant les modalités du contrat d’assurance, dont je conserve un exemplaire ;- M’engager à payer les primes d’assurance que je choisis de régler, notamment, par prélèvement sur un compte ouvert à mon nom auprès d’un établissement français ou de l’Union

européenne ;- Être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l’appréciation de mon état de santé par l’apériteur entraînera la nullité de

l’assurance (article L.113-8 du code des assurances). Je m’engage à signaler à l’apériteur toute modification de mon état de santé qui surviendrait d’ici la date deconclusion de l’adhésion ;

- Accepter que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de mon adhésion et de la gestion de mon assurance, fassent l’objet d’une gestion interne, à ces fins,par l’apériteur et ses réassureurs éventuels dans le respect du secret professionnel;

- Reconnaître avoir été informé(e) de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l'attention du Médecin-conseil de l'apériteur. Dans le cas où jerenoncerais à cette possibilité, j’accepte qu’elles soient traitées par CNP Assurances, ses délégataires et ses réassureurs éventuels, dans le respect du secret professionnel ;

- Accepter par avance de fournir tout renseignement ou pièce justificative sur l’origine des fonds destinés au paiement des primes de mon contrat d’assurance dans le cadre desobligations auxquelles sont soumis les coassureurs en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme.

100100

100

DECLARATION DU CANDIDAT A L’ASSURANCE (suite)Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat d’assurance parCNP Assurances ou par l’organisme prêteur ou son mandataire.Les traitements mis en œuvre ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études actuarielles ; l’exercice desrecours et la gestion des réclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre lefinancement du terrorisme et contre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou servicesréduisant la sinistralité, d’offrir un contrat ou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels dûment habilités de CNP Assurances ou de l’organismeprêteur ou son mandataire, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiairesd’assurance, ainsi que les personnes intéressées au contrat.Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances est amenée à collecter des données de santé vous concernant au moyen d’un questionnaire de santé. Vosdonnées de santé sont collectées aux fins d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui vous sont applicables ou la mise en œuvre des garanties demandées. Elles pourrontêtre communiquées exclusivement pour cette finalité aux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu deleur sensibilité.CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification de son contrat. Ces traitementsconstituent des décisions individuelles automatisées.Vos données seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations deconservation imposées par la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-reglementee).Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de vos données personnelles. Lorsqu’un consentement est nécessaire au traitement, vous disposez du droit de leretirer. Sous certaines conditions règlementaires, vous disposez du droit de demander la limitation du traitement ou de vous y opposer. Vous pouvez exercer ces différents droits encontactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances - Délégué à la Protection des Données, 4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15) par courriel ([email protected]).Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis. Vousdisposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.Les réclamations touchant à la collecte ou au traitement de vos données à caractère personnel pourront être adressées au service du Délégué à la Protection des Données, dont lescoordonnées ont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission NationaleInformatique et Libertés, 3 place de Fontenoy 75007 Paris, 01 53 73 22 22.Je reconnais avoir été informé de la possibilité d'interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration sur un formulaire papier tant que le questionnairede santé n'aura pas été validé.

Fait en trois exemplaires à , le / / Signature

Exemplaire destiné au Candidat à l’assurance

Banque Française Mutualiste I Société anonyme coopérative de banque au capital de 116 220 112,75 euros I RCS Paris 326 127 784Intermédiaire en assurances (ORIAS n° 08 041 372) I Siège social : 56-60, rue de la Glacière 75013 Paris

Téléphone : 0 987 980 980 (numéro non surtaxé) - Internet : www.bfm.frCNP Assurances I Siège social : 4 place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 I Tél. : 01 42 18 88 88 I www.cnp.fr I Groupe Caisse des DépôtsSociété anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré I 341 737 062 RCS Paris I Entreprise régie par le code des assurances

MFPrévoyance I Siège social : 62 rue Jeanne d’Arc 75640 Paris cedex 13Société anonyme au capital de 81 773 850 euros régie par le code des assurances I 507 648 053 RCS Paris (C

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Exemplaire destiné à CNP Assurances




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Exemplaire destiné au Prêteur




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Document d'information AERAS (s'assurer et emprunter avec un risque aggravé desanté) à destination des personnes souscrivant un contrat d'assurance relatif au

remboursement d'un emprunt

11/05/2017

Il est recommandé aux personnes souhaitant vérifier si elles peuvent bénéficier de ces dispositions de serapprocher de leur médecin connaissant leur pathologie.

Si vous répondez à l'une ou l'autre des conditions médicales mentionnées au 1.1, vous n'avez pas à déclarervotre antécédent de maladie cancéreuse et vous bénéficiez d'une assurance sans aucune surprime niexclusion de garantie concernant cet antécédent. Vous n'avez donc pas à transmettre d'informationsrelatives à l'une ou l'autre des maladies cancéreuses mentionnées au 1.1 dans le cadre de votre recherched'assurance emprunteur. Toutefois, si vous en transmettiez par erreur, le service médical de l’assureur ne lesprendra pas en compte dans son évaluation du risque.

Afin de faciliter l'accès à l'assurance et au crédit des personnes ayant été atteintes d'un cancer, mais égalementd'autres pathologies, la Convention AERAS (s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé) révisée du2 septembre 2015 puis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ont mis en placedes dispositifs permettant d'améliorer la prise en compte par les assureurs des avancées thérapeutiques pourles personnes atteintes ou ayant été atteintes de certaines pathologies :

- D'une part, par la mise en place d'un « droit à l'oubli » permettant aux personnes ayant été atteintes d'uncancer de ne plus avoir à le déclarer, sous certaines conditions à remplir au moment de contracter uneassurance emprunteur

- D'autre part, par la mise en place d'une grille de référence qui fixe :• les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif (surprime) ni exclusion de garantie ne sera

appliquée pour certaines pathologies ;• des taux de surprimes maximaux applicables par les organismes assureurs, pour certaines pathologies

qui ne permettent pas d'accéder à une assurance emprunteur à un tarif standard.

1) L'accès à l'assurance emprunteur dans des conditions standard

1.1 L'absence de déclaration d’un ancien cancer : le « droit à l'oubli »

Ce dispositif s'applique aux contrats d'assurance ayant pour objet le remboursement d'un prêt à laconsommation affecté ou dédié, d'un prêt professionnel pour l'acquisition de locaux et de matériels,ou d'un prêt immobilier.

Vous pourrez bénéficier des dispositions du « droit à l'oubli » :

a) Lorsqu'une maladie cancéreuse a été diagnostiquée avant vos 18 ans :• si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 5 ans au jour de votre demande

d'assurance ;• et s'il n'a pas été constaté de rechute2 de votre maladie.

Vos droits : vous n'avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé. Aucunesurprime ni exclusion de garantie, liée à cet antécédent, ne peut en conséquence vous êtreappliquée.

b) Lorsqu'une maladie cancéreuse a été diagnostiquée à compter de vos 18 ans :• si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 10 ans au jour de votre

demande d’assurance ;• et s'il n'a pas été constaté de rechute2 de votre maladie,

Vos droits : vous n'avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé. Aucunesurprime ni exclusion de garantie, liée à cet antécédent, ne peut en conséquence vous êtreappliquée.

1.2 L'absence de surprime et d'exclusion de garantie, sous réserve de la déclaration des antécédents desanté, pour les personnes souffrant de pathologies définies par la grille de référence

a) Les conditions permettant de bénéficier de la grille de référence

Pour que vous puissiez bénéficier de ce dispositif il est nécessaire que les trois conditionssuivantes soient réunies :

- Nature du prêt : votre demande d'assurance concerne des prêts immobiliers ou des prêtsprofessionnels destinés à l'acquisition de locaux et/ou de matériel ;

- Montant assuré :• si votre demande d'assurance porte sur un financement immobilier en lien avec votre

résidence principale, la part assurée hors prêt relais, n'excède pas 320 000 € ;• si votre demande porte sur un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre

résidence principale, la part assurée n'excède pas 320 000 € après avoir pris en compte, s'il ya lieu, la part assurée des capitaux restant dus au titre de précédentes opérations de crédit detoute nature pour lesquelles le même assureur délivre déjà sa garantie,

- Age à l'échéance du contrat d'assurance : votre demande concerne un contrat d'assurance quiarrivera à échéance avant votre 71ème anniversaire.

b) Les droits associés à la grille de référence

La grille de référence fixe, pour certaines pathologies cancéreuses, ainsi que pour d'autres typesde pathologies, des délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ni exclusion de garantie nesera appliquée du fait de cet antécédent médical à déclarer.

Cette grille est consultable sur le site internet de la convention AERAS : www.aeras-infos.fr

Vos droits : aucune surprime ni exclusion de garantie liée à cet antécédent ne vous est appliquéesi vous remplissez les conditions déterminées par cette grille et si vous remplissez les conditionsmentionnées au a).

2) L'accès à une assurance emprunteur dans des conditions se rapprochant des conditionsstandard pour les personnes souffrant de pathologies fixées par la grille de référencesous réserve de la déclaration des antécédents de santé

Pour les personnes souffrant de certaines pathologies qui ne permettent pas d'accéder à l'assuranceemprunteur dans des conditions standard, la grille de référence mentionnée au 1.2 prévoit également undispositif permettant d'accéder à une assurance emprunteur à des conditions se rapprochant desconditions standard, c'est-à-dire avec des taux de surprimes plafonnés.

Pour que vous puissiez bénéficier de ce dispositif, il est nécessaire que vous remplissiez les conditions(nature de crédit, montant de la part assurée et âge en fin du contrat d'assurance) définies au a) du 1.2.

La grille de référence fixe par pathologie et par garantie (par exemple : décès, incapacité, invalidité) les tauxde surprimes maximum applicables du fait de ces antécédents.

Dans ces conditions, vous devez déclarer les informations relatives à votre état de santé à votre assureuret l'assurance est accordée dans la limite des plafonds de taux de surprimes fixés par la grille.

Vos droits : le taux de surprime qui vous est appliqué du fait de l'antécédent figurant dans la grille deréférence ne peut dépasser le plafond fixé par cette grille.

3) Évolution du contenu de la grille de référence

La grille de référence mentionnée au 1.2 et au 2.) a vocation à recenser un nombre croissant de pathologies(pathologies cancéreuses et autres pathologies, notamment chroniques), au rythme du progrès médical etde l'accès aux données de santé nécessaires, pour lesquelles l'assurance est accordée aux personnes quien souffrent ou en ont souffert dans des conditions standard ou se rapprochant des conditions standard.

Les mises à jour régulières de cette grille se font en fonction des progrès thérapeutiques et des donnéesde la science. Elles seront mises en ligne sur le site internet de la Convention AERAS, qui publie égalementle programme de travail prévu pour l'année à venir pour faire évoluer cette grille de référence depathologies.

En application de la loi de modernisation de notre système de santé, la grille de référence pourraégalement prévoir pour certaines pathologies, en fonction des progrès thérapeutiques, des données de lascience et du progrès médical, des délais de « droit à l'oubli » inférieurs à ceux mentionnés au 1.1.

LEXIQUE1 Ce que l'on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s'agit de la date de la fin du traitement actif du cancer, en l'absence

de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement n'est nécessairehormis la possibilité d'une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.

2 Ce que l'on entend par "rechute" : il s'agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu'elle le soit par le biais d'unexamen clinique, biologique ou d'imagerie.

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)

N° contrat 7432 DN° collectivité 0 4 3 7 5

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CANDIDAT À L'ASSURANCE


Nom de naissance Prénom


Adresse

Code postal Commune

L’ensemble des prêts constituant mon opération de financement est inférieur ou égal à 40 000 euros et je suis âgé(e) de moins de 65 ans

La confidentialité de vos réponses est garantie par le secret professionnel de votre prêteur.

Avant de répondre, je lis intégralement le questionnaire ci-dessous.

Si je dois répondre OUI à au moins une des questions, je complète uniquement le cadre B

Si je peux répondre NON à chaque question, je complète le cadre A

ATTENTION : ce document ne doit être ni raturé, ni surchargé.

A - Cochez si la réponse est NON à chaque question

Êtes-vous actuellement :

• en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ? NON

• titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ? NON

• pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale ? NON

• soumis à un traitement médical ? NON

Au cours des 5 dernières années, avez-vous :

• été en arrêt de travail plus de 30 jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé ? NON

• subi une intervention chirurgicale autre que l’ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ? NON

• été atteint à votre connaissance d’une affection rhumatismale, d’un lumbago, d’une sciatique, d’une dépression nerveuse, d’une affection psychiatrique, d’une affection cardiaque ou vasculaire, d’hypertension artérielle, de diabète, d’une maladie du sang, d’une affection cancéreuse, neurologique,respiratoire (hors allergies), rénale ou de l’appareil digestif ?

NON

À votre connaissance, devez-vous subir des examens médicaux (sauf dans le cadre du suivi de grossesse ou d’un accouchement, de la médecine du travail ou préventive), un traitement médical, une hospitalisation, une intervention chirurgicale dans les 12 mois à venir ?

NON

B - Cochez si la réponse est OUI

Devez-vous répondre OUI à l’une des questions ci-dessus ? OUI

Je, soussigné(e), déclare lors de ma demande d'adhésion à l’assurance :

pouvoir répondre NON à l'ensemble des questions du Questionnaire de Santé Simplifié ci-dessus,

devoir répondre OUI à au moins une des questions du Questionnaire de Santé Simplifié ci-dessus. Par conséquent, je remplis le Questionnaire de Santé ci-joint.

CNP Assurances I Siège social : 4 place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 I Tél. : 01 42 18 88 88 I www.cnp.fr I Groupe Caisse des DépôtsSociété anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré I 341 737 062 RCS Paris I Entreprise régie par le code des assurances


Je déclare avoir lu et compris chacune des déclarations du questionnaire de santé simplifié et pouvoir certifier qu’elles sont exactes.Je reconnais avoir été informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité de l’assurance (article L.113-8 du code des assurances). Jem’engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la date de conclusion de l’adhésion. J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sontobligatoires en vue de mon adhésion à l'assurance, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'Assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels dans le respectdu secret professionnel. Je reconnais avoir été informé de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l’attention du Médecin conseil deCNP Assurances. Dans le cas où je renoncerais à cette possibilité, j’accepte qu’elles soient traitées par l’Assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels, dans le respectdu secret professionnel.Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat d’assurance par CNP Assurancesou par l'organisme prêteur ou son mandataire.Ces traitements ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion desréclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme etcontre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contratou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances est amenée à collecter des données de santé vous concernant au moyen d’un questionnaire de santé. Vos donnéesde santé sont collectées aux fins exclusives d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui vous sont applicables. Elles pourront être communiquées exclusivement pour cette finalitéaux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu de leur sensibilité.CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification de son contrat. Ces traitements constituentdes décisions individuelles automatisées.Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels de CNP Assurances ou de l’organisme prêteur, de leurs prestataires,partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées aucontrat.Vos données seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservationimposées par la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-reglementee).Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de retrait du consentement au traitement de vos données personnelles ainsi que du droit de demander la limitation du traitementou de vous y opposer en contactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances - Délégué à la Protection des Données,4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15) par courriel([email protected]); Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis.Vous disposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.Les réclamations touchant à la collecte ou au traitement de vos données à caractère personnel pourront être adressées au service du Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnéesont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés,3 place de Fontenoy, 75007 Paris, 01 53 73 22 22.Je reconnais avoir été informé de la possibilité d’interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration sur un formulaire papier tant que le questionnairede santé simplifié n’aura pas été validé.Je conserve l’exemplaire du questionnaire de santé simplifié qui m’est destiné, dûment complété et signé par mes soins.

Fait en deux exemplaires à , le / / Signature du Candidat à l’assurance

Exemplaire destiné au Candidat à l’Assurance

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L568

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CANDIDAT À L’ASSURANCE




QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ (suite)(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


(C)

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L568

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CANDIDAT À L'ASSURANCE




Adresse

Code postal Commune

L’ensemble des prêts constituant mon opération de financement est inférieur ou égal à 40 000 euros et je suis âgé(e) de moins de 65 ans

La confidentialité de vos réponses est garantie par le secret professionnel de votre prêteur.

Avant de répondre, je lis intégralement le questionnaire ci-dessous.

Si je dois répondre OUI à au moins une des questions, je complète uniquement le cadre B

Si je peux répondre NON à chaque question, je complète le cadre A

ATTENTION : ce document ne doit être ni raturé, ni surchargé.

A - Cochez si la réponse est NON à chaque question

Êtes-vous actuellement :

• en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ? NON

• titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ? NON

• pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale ? NON

• soumis à un traitement médical ? NON

Au cours des 5 dernières années, avez-vous :

• été en arrêt de travail plus de 30 jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé ? NON

• subi une intervention chirurgicale autre que l’ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ? NON

• été atteint à votre connaissance d’une affection rhumatismale, d’un lumbago, d’une sciatique, d’une dépression nerveuse, d’une affection psychiatrique, d’une affection cardiaque ou vasculaire, d’hypertension artérielle, de diabète, d’une maladie du sang, d’une affection cancéreuse, neurologique,respiratoire (hors allergies), rénale ou de l’appareil digestif ?

NON

À votre connaissance, devez-vous subir des examens médicaux (sauf dans le cadre du suivi de grossesse ou d’un accouchement, de la médecine du travail ou préventive), un traitement médical, une hospitalisation, une intervention chirurgicale dans les 12 mois à venir ?

NON

B - Cochez si la réponse est OUI

Devez-vous répondre OUI à l’une des questions ci-dessus ? OUI

Je, soussigné(e), déclare lors de ma demande d'adhésion à l’assurance :

pouvoir répondre NON à l'ensemble des questions du Questionnaire de Santé Simplifié ci-dessus,

devoir répondre OUI à au moins une des questions du Questionnaire de Santé Simplifié ci-dessus. Par conséquent, je remplis le Questionnaire de Santé ci-joint.



Je déclare avoir lu et compris chacune des déclarations du questionnaire de santé simplifié et pouvoir certifier qu’elles sont exactes.Je reconnais avoir été informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité de l’assurance (article L.113-8 du code des assurances). Jem’engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la date de conclusion de l’adhésion. J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sontobligatoires en vue de mon adhésion à l'assurance, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'Assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels dans le respectdu secret professionnel. Je reconnais avoir été informé de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l’attention du Médecin conseil deCNP Assurances. Dans le cas où je renoncerais à cette possibilité, j’accepte qu’elles soient traitées par l’Assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels, dans le respectdu secret professionnel.Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat d’assurance par CNP Assurancesou par l'organisme prêteur ou son mandataire.Ces traitements ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion desréclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme etcontre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contratou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances est amenée à collecter des données de santé vous concernant au moyen d’un questionnaire de santé. Vos donnéesde santé sont collectées aux fins exclusives d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui vous sont applicables. Elles pourront être communiquées exclusivement pour cette finalitéaux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu de leur sensibilité.CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification de son contrat. Ces traitements constituentdes décisions individuelles automatisées.Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels de CNP Assurances ou de l’organisme prêteur, de leurs prestataires,partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées aucontrat.Vos données seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservationimposées par la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-reglementee).Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de retrait du consentement au traitement de vos données personnelles ainsi que du droit de demander la limitation du traitementou de vous y opposer en contactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances - Délégué à la Protection des Données,4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15) par courriel([email protected]); Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis.Vous disposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.Les réclamations touchant à la collecte ou au traitement de vos données à caractère personnel pourront être adressées au service du Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnéesont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés,3 place de Fontenoy, 75007 Paris, 01 53 73 22 22.Je reconnais avoir été informé de la possibilité d’interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration sur un formulaire papier tant que le questionnairede santé simplifié n’aura pas été validé.Je conserve l’exemplaire du questionnaire de santé simplifié qui m’est destiné, dûment complété et signé par mes soins.



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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ (suite)(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


1 Indiquez : Votre taille cm Votre poids kg

2 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ? Pourquoi ?

(sauf congé légal de maternité) Depuis quand ?

3 Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail Pourquoi ? Depuis quelle date ?

ou d’une invalidité ? À quel taux ou quelle catégorie ?

Quel est l’organisme qui vous verse la prestation ?

4 Êtes-vous ou avez-vous été pris en charge à 100 % pour raison médicale **Pourquoi ?

par un organisme de sécurité sociale au cours des 15 dernières années ?** Quand (mois/année) ? Durée :

5 Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail d’au moins 30 jours consécutifs Précisez pour chacun des arrêts :

au cours des 5 dernières années sur préscription médicale, pour raison de santé ? Pourquoi ?

Quand (mois/année) ? Durée :

6 Avez-vous été hospitalisé au cours de votre existence, pour un motif autre que l’ablation **Pourquoi ?

des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ?** Quand ? Durée :

7 Avez-vous subi au cours de votre existence, une intervention chirurgicale pour un motif autre **Pourquoi ?

que l’ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ?** Quand ?

8 Êtes-vous ou avez-vous été atteint au cours de votre existence : Laquelle ? Quand ? Durée :

- d’une affection cardiaque et/ou vasculaire et/ou d’hypertension artérielle ?

- d’une affection de la thyroïde ou de l’hypophyse ou des surrénales ?

- d’une affection maligne (cancéreuse, hématologique) ?** **

- de diabète ?

- d’une affection digestive ?

- d’une affection neurologique ou du système nerveux ?

- d’une affection psychique ou d’une dépression nerveuse ?

- d’une affection rénale ?

- d’une affection respiratoire ?

- d’une affection rhumatismale et/ou ostéo-articulaire ?

- de lombalgie, lumbago ou sciatique ?

9 Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 30 jours au cours des **Précisez pour chaque traitement

10 dernières années ?** Lequel ? Pourquoi ?


10 Êtes-vous atteint ou avez-vous été atteint d’une maladie chronique, d’affections récidivantes **Lesquelles ?

ou de séquelles (accident, maladie) ?** Depuis quand ?

11 Êtes-vous actuellement sous surveillance médicale ? Pourquoi ? Depuis quand ?

Suivez vous actuellement un traitement médical ? Lequel ?

Pourquoi ? Depuis quand ?

12 Hors médecine préventive, médecine du travail ou grossesse, votre état de santé actuel

nécessite-t-il dans les 12 prochains mois de :

- réaliser des examens de laboratoire ou d’autres examens ? Pourquoi ? Quand ?

Lesquels ?

- être hospitalisé, traité ou opéré ? (si oui, cochez la ou les case(s) et précisez) Hospitalisé nn Traité nn Opéré nn

Pourquoi ? Quand ?

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


** : ATTENTION, si vous avez été atteint d’un cancer diagnostiqué avant l’âge de 18 ans révolus dont le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 5 ans sans rechute ; ou si vous avez été atteint d’une pathologie cancéreuse dont le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 10 ans sans rechute, vous n’avez pas à le déclarer. (Convention AERAS)

Vous avez la possibilité de répondre à votre domicile ou en agence. Si vous le désirez, vous pouvez mettre ce questionnaire rempli, dans une enveloppe portant la mention « confidentiel secret médical », à l’attention du Médecin-conseil de CNP Assurances. Cette enveloppe fermée doit être remise au souscripteur, qui la lui transmettra sans l’ouvrir.

TOUT QUESTIONNAIRE INCOMPLET SERA RETOURNÉ.Répondez obligatoirement OUI ou NON (en toutes lettres) dans chaque case et si OUI, complétez.

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Je déclare que l’ensemble des renseignements communiqués et des déclarations faites est exact et que j’ai répondu de façon complète et sincère à toutes les questions posées.Je reconnais avoir été informé que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l'appréciation de l’état de santé entraînent la nullitédu contrat (art. L.113-8 du code des assurances). Je m'engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d'ici la date de prise d'effet des garanties souspeine de nullité de l'assurance. Je déclare avoir pris connaissance des principales conditions d'assurance, dont un exemplaire m'a été remis par l'organisme prêteur.J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de mon adhésion à l'assurance, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'Assureur, sesdélégataires et ses réassureurs éventuels dans le respect du secret professionnel.Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat d’assurance par CNP Assurancesou par l'organisme prêteur ou son mandataire.Ces traitements ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion desréclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme etcontre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contratou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances est amenée à collecter des données de santé vous concernant au moyen d’un questionnaire de santé. Vos donnéesde santé sont collectées aux fins exclusives d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui vous sont applicables. Elles pourront être communiquées exclusivement pour cette finalitéaux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu de leur sensibilité.CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification de son contrat. Ces traitements constituentdes décisions individuelles automatisées.Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels de CNP Assurances ou de l’organisme prêteur, de leurs prestataires,partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées aucontrat.Vos données seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservationimposées par la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-reglementee).Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de retrait du consentement au traitement de vos données personnelles ainsi que du droit de demander la limitation du traitementou de vous y opposer en contactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances - Délégué à la Protection des Données,4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15) par courriel([email protected]); Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis.Vous disposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.Les réclamations touchant à la collecte ou au traitement de vos données à caractère personnel pourront être adressées au service du Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnéesont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés,3 place de Fontenoy, 75007 Paris, 01 53 73 22 22.Je reconnais avoir été informé de la possibilité d’interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration sur un formulaire papier tant que le questionnairede santé n’aura pas été validé.Je conserve l’exemplaire du questionnaire de santé qui m’est destiné, dûment complété et signé par mes soins.


Exemplaire destiné au Candidat à l’Assurance

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (suite)(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


1 Indiquez : Votre taille cm Votre poids kg

2 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ? Pourquoi ?

(sauf congé légal de maternité) Depuis quand ?

3 Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail Pourquoi ? Depuis quelle date ?

ou d’une invalidité ? À quel taux ou quelle catégorie ?

Quel est l’organisme qui vous verse la prestation ?

4 Êtes-vous ou avez-vous été pris en charge à 100 % pour raison médicale **Pourquoi ?

par un organisme de sécurité sociale au cours des 15 dernières années ?** Quand (mois/année) ? Durée :

5 Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail d’au moins 30 jours consécutifs Précisez pour chacun des arrêts :

au cours des 5 dernières années sur préscription médicale, pour raison de santé ? Pourquoi ?


6 Avez-vous été hospitalisé au cours de votre existence, pour un motif autre que l’ablation **Pourquoi ?

des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ?** Quand ? Durée :

7 Avez-vous subi au cours de votre existence, une intervention chirurgicale pour un motif autre **Pourquoi ?

que l’ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ?** Quand ?

8 Êtes-vous ou avez-vous été atteint au cours de votre existence : Laquelle ? Quand ? Durée :

- d’une affection cardiaque et/ou vasculaire et/ou d’hypertension artérielle ?

- d’une affection de la thyroïde ou de l’hypophyse ou des surrénales ?

- d’une affection maligne (cancéreuse, hématologique) ?** **

- de diabète ?

- d’une affection digestive ?

- d’une affection neurologique ou du système nerveux ?

- d’une affection psychique ou d’une dépression nerveuse ?

- d’une affection rénale ?

- d’une affection respiratoire ?

- d’une affection rhumatismale et/ou ostéo-articulaire ?

- de lombalgie, lumbago ou sciatique ?

9 Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 30 jours au cours des **Précisez pour chaque traitement

10 dernières années ?** Lequel ? Pourquoi ?


10 Êtes-vous atteint ou avez-vous été atteint d’une maladie chronique, d’affections récidivantes **Lesquelles ?

ou de séquelles (accident, maladie) ?** Depuis quand ?

11 Êtes-vous actuellement sous surveillance médicale ? Pourquoi ? Depuis quand ?

Suivez vous actuellement un traitement médical ? Lequel ?

Pourquoi ? Depuis quand ?

12 Hors médecine préventive, médecine du travail ou grossesse, votre état de santé actuel

nécessite-t-il dans les 12 prochains mois de :

- réaliser des examens de laboratoire ou d’autres examens ? Pourquoi ? Quand ?

Lesquels ?

- être hospitalisé, traité ou opéré ? (si oui, cochez la ou les case(s) et précisez) Hospitalisé nn Traité nn Opéré nn

Pourquoi ? Quand ?

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


** : ATTENTION, si vous avez été atteint d’un cancer diagnostiqué avant l’âge de 18 ans révolus dont le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 5 ans sans rechute ; ou si vous avez été atteint d’une pathologie cancéreuse dont le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 10 ans sans rechute, vous n’avez pas à le déclarer. (Convention AERAS)

Vous avez la possibilité de répondre à votre domicile ou en agence. Si vous le désirez, vous pouvez mettre ce questionnaire rempli, dans une enveloppe portant la mention « confidentiel secret médical », à l’attention du Médecin-conseil de CNP Assurances. Cette enveloppe fermée doit être remise au souscripteur, qui la lui transmettra sans l’ouvrir.

TOUT QUESTIONNAIRE INCOMPLET SERA RETOURNÉ.Répondez obligatoirement OUI ou NON (en toutes lettres) dans chaque case et si OUI, complétez.

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Je déclare que l’ensemble des renseignements communiqués et des déclarations faites est exact et que j’ai répondu de façon complète et sincère à toutes les questions posées.Je reconnais avoir été informé que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l'appréciation de l’état de santé entraînent la nullitédu contrat (art. L.113-8 du code des assurances). Je m'engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait d'ici la date de prise d'effet des garanties souspeine de nullité de l'assurance. Je déclare avoir pris connaissance des principales conditions d'assurance, dont un exemplaire m'a été remis par l'organisme prêteur.J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de mon adhésion à l'assurance, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'Assureur, sesdélégataires et ses réassureurs éventuels dans le respect du secret professionnel.Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte de vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat d’assurance par CNP Assurancesou par l'organisme prêteur ou son mandataire.Ces traitements ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion desréclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme etcontre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contratou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances est amenée à collecter des données de santé vous concernant au moyen d’un questionnaire de santé. Vos donnéesde santé sont collectées aux fins exclusives d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui vous sont applicables. Elles pourront être communiquées exclusivement pour cette finalitéaux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu de leur sensibilité.CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification de son contrat. Ces traitements constituentdes décisions individuelles automatisées.Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels de CNP Assurances ou de l’organisme prêteur, de leurs prestataires,partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées aucontrat.Vos données seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservationimposées par la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-reglementee).Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de retrait du consentement au traitement de vos données personnelles ainsi que du droit de demander la limitation du traitementou de vous y opposer en contactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances - Délégué à la Protection des Données,4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris Cedex 15) par courriel([email protected]); Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque votre consentement était requis.Vous disposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.Les réclamations touchant à la collecte ou au traitement de vos données à caractère personnel pourront être adressées au service du Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnéesont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés,3 place de Fontenoy, 75007 Paris, 01 53 73 22 22.Je reconnais avoir été informé de la possibilité d’interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration sur un formulaire papier tant que le questionnairede santé n’aura pas été validé.Je conserve l’exemplaire du questionnaire de santé qui m’est destiné, dûment complété et signé par mes soins.



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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (suite)(À remplir lisiblement en majuscules au stylo-bille)


Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et contractuelle.

De quel type d’assurance s’agit-il ?Assurance temporaire souscrite à l’occasion de la mise en place d’un crédit personnel, qui garantit la prise en charge de tout ou partie du crédit en cas de survenance de certains événements (en cas de Décès, de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) et d'Incapacité Totale de Travail (ITT) de l’emprunteur).

Qu’est-ce qui est assuré ?

L’assureur prend en charge les sommes dues au prêteur(échéances ou capital restant dû selon les garanties), dans la limite de la quotité choisie et hors intérêts et pénalités de retard. Ce contrat est soumis à un plafond de garantie de 100 000 euros par personne assurée, quel que soit le nombre de crédits couverts par ce contrat (capital restant dû multiplié par la quotité assurée).

GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES

Au regard de son âge à l'adhésion ou au moment de la survenance du sinistre , l'assuré pourra bénéficier de la garantie suivante :

Décès : garantie par laquelle l’assureur s’engage, en cas de décèsde l’assuré consécutif à une maladie ou un accident, à verser laprestation prévue (capital) au souscripteur.

GARANTIES PROPOSEES SOUS CONDITIONS Au regard de son âge à l'adhésion ou au moment de la survenance du sinistre, de la nature du prêt, de sa situation professionnelle et des formalités médicales, l’assuré peut bénéficier des garanties suivantes :

Perte Totale et Irréversible d’Autonomie Accidentelle : durantles douze premiers mois d’assurance, la Perte Totale etIrréversible d’Autonomie d’origine accidentelle uniquement existelorsqu’un assuré se trouve médicalement dans l’impossibilitéabsolue et définitive de se livrer à une occupation ou à un travail quelconque lui procurant gain ou profit et si son état l’oblige, enoutre, à recourir à l’assistance d’une tierce personne pour accomplirles actes ordinaires de la vie (s’habiller, se laver, manger, sedéplacer). Perte Totale et Irréversible d’Autonomie : au-delà des douzepremiers mois d’assurance, la Perte Totale et Irréversibled’Autonomie existe lorsqu’un assuré, à l’occasion d’une maladie oud’un accident, se trouve médicalement dans l’impossibilité absolueet définitive de se livrer à une occupation ou à un travail quelconque lui procurant gain ou profit et si son état l’oblige, en outre, à recourir à l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actesordinaires de la vie (s’habiller, se laver, manger, se déplacer).

Incapacité Totale de Travail : état médicalement constaté qui place l’assuré, suite à un accident ou une maladie, dansl’impossibilité de reprendre son activité professionnelle même àtemps partiel.

Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant exclusivement et directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.

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Assurance Emprunteur Document d’information sur le produit d’assuranceCompagnie d’assurance : CNP Assurances – Société anonyme régie par le Code des assurances et immatriculée en France - SIREN 341 737 062Produit : Contrat d’assurance de groupe Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie et Incapacité Totale de Travail n° 7432 D

Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?Ne sont pas couverts les sinistres dont l’origine directeou indirecte est due aux cas suivants.

PRINCIPALES EXCLUSIONS Exclusions spécifiques à la garantie Décès

Le suicide pendant la première année Les exclusions visées à l'article L.113-1 du code des assurances Les faits de guerre étrangère lorsque la France est partie belligérante Les faits d'émeutes, insurrections, attentats et actes de terrorime dès l'instant ou l'assuré y prend une part active Les effets directs ou indirects d'explosion, dégadements de chaleur, inhalations ou irradiations provenant de transmutation de noyaux d'atomes Les compétitions nécessitant l'utilisation d'un engin à moteur Les accidents de navigation aérienne lors de participation à des compétitions, démonstrations, acrobaties, raids, vols d'essai, vols sur prototype, vols sur ULM, tentatives de records Les sauts effectués en parachute non approuvés par la règlementation européenne Les vols sur deltaplane et parapentes et vols sur engins non munis d'un certificat de navigabilité ou pour lequel le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide

PRINCIPALES RESTRICTIONS Restrictions spécifiques à toutes les garantie

Les cautions doivent avoir été actionnées au titre de leur engagement de caution pendant plus de 6 mois à la date de survenance du sinistre Décès, PTIA ou ITT, pour demander le bénéfice des garanties.

Restrictions spécifiques à la garantie PTIA

Aucune prestation n’est versée :Durant les douze premiers mois d’assurance, en cas de PTIA consécutive à une maladie

Restrictions spécifiques à la garantie ITT

Durant le délai de franchise de 90 jours pour un assuré salarié assujetti à un régime de protection sociale ou travailleur non salarié ou 180 jours pour un assuré fonctionnaire Pendant une période de différé total ou partiel Pour les assurés retraitées et préretraitées au jour du sinistre

Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Les sinistres intervenus en dehors de la période de validité du contrat. Les sommes dues au Prêteur, en dehors de l'exécution normale du crédit (intérêts et pénalités de retard ainsi que les autres frais) Les sinistres intervenus postérieurement aux limites d'âge prévues pour chaque garantie Les crédits avec différé total dont la durée excède 12 mois

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Pour les assurés sans activité professionnelle à la date du sinistre

Aucune prestation n’est versée :

CNP Assurances - Siège social : 4 place Raoul Dautry - 75716 Paris Cedex 15 - Tél : 01 42 18 88 88 - www.cnp.fr Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré - 341 737 062 RCS Paris - Entreprise régie par le code des assurances - GROUPE CAISSE DES DÉPÔTS

Où suis-je couvert ?

La garantie Décès est acquise dans le monde entier. Les garanties PTIA et ITT doivent être constatés en France par l'assureur.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non garantie l’assuré doit :

A la souscription du contrat - Remplir de manière exacte tous les documents d’adhésion administratifs et/ou médicaux- Fournir les documents justificatifs demandés par l’assureur- Régler la première prime d’assurance

En cours de contrat - Régler la prime prévue au contrat - Informer l’assureur en cas de modification du ou des prêts assurés

En cas de sinistre - Déclarer le sinistre dans les délais impartis - Fournir les pièces justificatives médicales et/ou administratives - Se présenter aux contrôles médicaux initiés par l’assureur

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les primes sont mensuelles et dues par avance avec chaque échéance de crédit Par débit d’un compte bancaire au nom de l’assuré ouvert auprès d’un établissement français ou de l’union européenne

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin?

La date de conclusion de l'adhésion est fixée à la date de signature de la demande d’adhésion à l’assurance ou à la date de signature par le candidat à l'assurance des dispositions particulières en cas de réserves et/ou des restrictions prononcées par l'assureur. Le contrat prend effet (date où les sinistres peuvent commencer à être pris en charge, dans le cas de l’assurance), sous réserve du paiement de la première prime au jour de la remise des fonds,sous réserve de l’accord préalable de l’Assureur.

Le contrat couvre le crédit au maximum pendant 120 mois et prend fin notamment dans les cas suivants : • au terme contractuel du credit dans la limite de 120 mois• en cas de remboursement total anticipé du crédit• en cas d'exigibilité du crédit avant le terme et après le prononcé de la déchéance du terme du contrat de crédit• au versement de la prestation Décès ou PTIA• en cas de renonciation expresse de l'assuré au contrat de crédit• en cas de transfert du crédit au nom d'un autre emprunteur• en cas de non-paiement de la prime d’assurance • en cas de résiliation de l'assurance

La garantie Décès cesse au 76ème anniversaire de l'assuré La garantie PTIA cesse au 65ème anniversaire de l’assuréLa garantie ITT cesse au 65ème anniversaire de l’assuré et à la mise à la retraite ou préretraite de l’assuré

Quel que soit le mode de commercialisation (vente par démarchage ou vente à distance ou vente en face à face), l’assuré bénéficie d’un délai derenonciation de quatorze (14) jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l’adhésion. Ce délai est porté à trente (30) jours en casd'adhésion à la garantie Décès seule.

Comment puis-je résilier le contrat ?

Vous pouvez mettre fin au contrat : à la date d’échéance annuelle du contrat, en adressant au prêteur une lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant cette date.

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NOTE D’INFORMATION

Contrat d’assurance de groupe en couverture de prêts personnels n° 7432 D

Cette note d’information concerne les Candidats à l’assurance âgés entre 65 ans et moins de 72 ans.

Entreprises contractantes : CNP Assurances - Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré - 341 737 062 RCS Paris - Siège social : 4 place Raoul Dautry

- 75716 Paris Cedex 15 - Entreprise régie par le code des assurances.

MFPrévoyance - Société anonyme au capital de 81 773 850 euros - 507 648 053 RCS Paris - Siège social : 62 rue Jeanne d’Arc 75640 Paris cedex 13 –

Entreprise régie par le code des assurances.

Banque Française Mutualiste - Société anonyme coopérative de banque au capital de 116 220 112,75 euros - RCS Paris 326 127 784 Intermédiaire en

assurances (ORIAS n° 08 041 372) - Siège social : 56-60, rue de la Glacière 75013 Paris.

1 - Nom commercial du contratContrat d’assurance de groupe en couverture de prêts personnels n°7432 D.

2 - Caractéristiques du contrat

2.1 Définition contractuelle de la garantieLe contrat d’assurance de groupe n°7432 D comporte une garantie qui permet le remboursement sous forme de capital des prêts assurables au titre du

présent contrat en cas de survenance du risque décès intervenant avant le 76ème anniversaire de l’Assuré.

2.2 Durée du contratDurée du contrat d’assurance de groupe conclu

Le contrat d'assurance de groupe n° 7432 D est souscrit pour une durée d'un an et se renouvelle annuellement par tacite reconduction.

Durée de l’adhésion

L’adhésion est conclue pour la durée du ou des prêts mentionnés dans le bulletin d'adhésion, sous réserve des cas de cessation de l’adhésion et des

garanties visés à l'article 12 de la notice d’information.

2.3 Modalités de versement des primesLes garanties sont consenties moyennant le paiement d’une prime annuelle payable par fractions mensuelles et exigible dès la prise d’effet des garanties

en même temps que les échéances de prêt. Le taux de prime est fixé pour la durée du prêt moyennant le paiement par l’Assuré d’une prime annuelle

exprimée en pourcentage (taux de prime). Ce pourcentage est assis sur le montant du capital initial au titre du (des) prêt(s). Elle est prélevée par le

Souscripteur sur un compte ouvert au nom de l’Assuré auprès d’un établissement de crédit domicilié dans un pays de l’Union européenne.

L’Assuré est tenu au paiement de l’intégralité de ses primes pendant toute la durée de l’adhésion. En cas de non-paiement des primes, il peutêtre exclu du contrat après mise en demeure de payer par lettre recommandée, dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes duesdoivent être payées. À défaut de régularisation, l’exclusion intervient au terme d’un délai de 40 jours à compter de cet envoi par le Souscripteur,conformément aux dispositions de l’article L.141-3 du code des assurances.2.4 Délais et modalités de renonciation au contratL’Assuré peut renoncer à son adhésion au présent contrat dans les trente jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l'adhésion définie

à l'article 10 de la notice d'information.

Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception à l'adresse du Souscripteur selon le modèle suivant :

«Je soussigné(e), (nom, prénom, adresse), déclare renoncer à mon adhésion au contrat d’assurance en couverture de prêts n° 7432 D que j’ai signé le …à

(lieu d’adhésion)….

Fait à................., le .................»

La renonciation est effective à la date de réception par le Souscripteur de la lettre de renonciation en recommandé avec AR. La renonciation fait disparaître

rétroactivement l'adhésion qui est considérée comme n'ayant jamais existé.

L'Assureur procède au remboursement de l'intégralité de la cotisation éventuellement versée dans un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de

la réception de la lettre recommandée.

2.5 Formalités à remplir en cas de sinistreEn cas de décès de l’Assuré, il revient aux ayants-droit de l’Assuré de fournir à l’Assureur, dans les jours qui suivent la survenance du décès:

• un bulletin de décès ou un acte de décès original mentionnant la date de naissance de l’Assuré,

• l’attestation de décès (imprimé fourni par l’Assureur) à faire remplir et signer par le médecin traitant ou le médecin ayant constaté le décès,

• le certificat d’assurance.

En cas de décès accidentel, les ayants droit de l’Assuré devront fournir par exemple le procès-verbal de police ou de gendarmerie ou les éventuelles

coupures de presse.

Ces documents devront être libellés ou traduits en français et certifiés par un membre de la représentation légale française dans le pays d’origine.

Le versement des prestations est subordonné à la production de ces justificatifs.2.6 Informations sur les primes relatives aux garanties principales et complémentairesEn cas de remboursement anticipé partiel, la nouvelle assiette de prime est égale au capital initial garanti diminué du montant du capital remboursé par

anticipation.

Le remboursement anticipé total ne donne lieu à aucun remboursement de prime.

2.7 Indications générales relatives au régime fiscalConformément à la législation fiscale française et au code des assurances, la prestation étant versée au Prêteur à titre onéreux, en remboursement d'une

dette, elle n'est pas soumise aux droits de mutation en cas de décès.

3 - Procédure d’examen des litigesPour toute réclamation relative à la décision d’admission, l’Assuré ou ses ayants droits peuvent, pendant la durée de la validité de la décision d’acceptation,

s’adresser à CNP Assurances – Département relations clients emprunteurs – Services Souscriptions - TSA 57161 - 4, place Raoul Dautry - 75716 Paris

Cedex 15.

Pour toute réclamation relative à un sinistre, les ayants droits de l’Assuré peuvent s’adresser à CNP Assurances – Département relations clients emprunteurs

– Unité Réclamations - TSA 81566 - 4, place Raoul Dautry - 75716 Paris Cedex 15.

En cas de désaccord avec une décision de l’Assureur, et après avoir épuisé les voies de recours auprès de ce dernier, les ayants droit de l’Assuré pourront

saisir à la Médiation de l’Assurance soit par courrier postal adressé à : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris cedex 09 soit directement

sur : www.mediation-assurance.org.

L’avis du Médiateur ne s’impose pas aux parties en litige, qui conservent le droit de saisir les tribunaux.

Attention : le Médiateur n’est pas habilité à se prononcer sur les conditions d’admission dans l’assurance.

4 - Consultation du rapport sur la solvabilité et la situation financière de l’AssureurLe rapport sur la solvabilité et la situation financière (SFCR) du groupe CNP Assurances est consultable sur son site internet :

http://www.cnp.fr/Analyste-investisseur

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NOTICE D’INFORMATION

Contrat d’assurance de groupe en couverture de prêt personnel n° 7432 D

Ce contrat relève des branches 1, 2 et 20 du code des assurances. Il est régi par les lois, le code des assurances et la règlementation en vigueur.

1 - DéfinitionsPour l’exécution du présent contrat, les définitions suivantes sont

retenues :

Accident : l’Accident s’entend de toute atteinte corporelle non

intentionnelle de la part de l’Assuré provenant exclusivement et

directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.

Apériteur : CNP Assurances , désigné dans le présent contrat sous le

terme « Assureur ».

Assuré : est ainsi dénommé, tout emprunteur dont au moins une garantie

de la présente notice d’information a pris effet.

Co-Assureurs : CNP Assurances et MFPrévoyance

Candidat à l’assurance : est ainsi dénommée, toute personne ayant

rempli et signé les formalités d’adhésion au présent contrat d’assurance

groupe mais pour laquelle les garanties n’ont pas encore pris effet ; il s’agit

des emprunteurs, des co-emprunteurs et de leurs cautions.

Délai d’attente : période pendant laquelle les garanties ne s’appliquent

pas. Le délai d’attente court à compter de la prise d’effet de l’adhésion.

Tout évènement survenant pendant le délai d’attente, ainsi que ses suites

et ses conséquences ne sont pas garantis, et ce pendant toute la durée de

l’adhésion.

Délai de franchise : période pendant laquelle l’Assureur ne verse pas

de prestations ITT. Ce délai est de 90 jours si l’Assuré est assujetti à un

régime de protection sociale ou s’il est travailleur non-salarié ou de 180

jours si l’Assuré est fonctionnaire ou assimilé.

Prêteur : est ainsi dénommée BFM qui a consenti le prêt.

Sans activité professionnelle : est ainsi considérée, toute personne qui

est sans profession, ainsi que les personnes en retraite ou pré-retraite

quelle qu’en soit la cause. Néanmoins une personne en retraite ou pré-

retraite qui exerce une activité salariée ne relève pas de cette catégorie.

Souscripteur : BFM

2 - Objet de l’assuranceLe présent contrat d’assurance de groupe n° 7432 D souscrit par la Banque

Française Mutualiste (BFM) en qualité de Souscripteur est coassuré par

CNP Assurances en qualité d’Apériteur pour une quote-part de 75 % et

MFPrévoyance en qualité de Coassureur pour une quote-part de 25 %.

Le présent contrat a pour objet de de couvrir les prêts personnels

amortissables avec ou sans différé total ou partiel. Les prêts immobiliers ne

sont pas garantis par le présent contrat, Il garantit le remboursement du

montant restant dû du ou des prêt(s) assuré(s) à la date du sinistre :

- en cas de Décès,

- en cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA),

- en cas d'Incapacité Totale de Travail (ITT).

3 - Informations précontractuelles spécifiques à la vente àdistance

Les informations précontractuelles spécifiques à la commercialisation à

distance sont :

3.1 - Le contrat n° 7432 D est assuré par CNP Assurances, Société

anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré - RCS Paris

341 737 062 - siège social : 4, place Raoul Dautry - 75716 Paris cedex 15

- et MFPrévoyance, Société anonyme au capital de 81 773 850 euros -

507 648 053 RCS Paris - Siège social : 62 rue Jeanne d’Arc 75640 Paris

cedex 13 – Entreprises régies par le code des assurances, dénommées

« l’Assureur ».

L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 4, place de

Budapest CS 92459 - 75436 Paris cedex 09, est chargée du contrôle de

l’Assureur.

Les coordonnées et le numéro d’immatriculation à l’ORIAS du distributeur

du contrat d’assurance sont indiqués dans l’offre de contrat de crédit.

3.2 - Les modalités de calcul de primes sont indiquées à l’article 23 « La

prime » de la présente notice d’information.

3.3 - La durée de l’adhésion est fixée à l’article 10 « Date de conclusion et

durée de l’adhésion ». Les garanties de l’adhésion sont mentionnées à

l’article 16 « Définition des garanties et Montant de la prestation ».

Les exclusions au contrat n°7432 D sont mentionnées à l'article 17

« Risques exclus ».

3.4 - L’offre contractuelle définie dans la présente notice d’information

est valable jusqu’à la date de validité de l’offre de prêt, indiquée sur cette

dernière.

Les dates de conclusion de l’adhésion et de prise d'effet des garanties

sont définies aux articles 10 « Date de conclusion et durée de l’adhésion »

et 11 « Date de prise d’effet des garanties ».

L’adhésion au contrat n°7432 D s’effectuera selon les modalités décrites à

l'article 8 « Formalités d’adhésion à l’assurance ».

Les modalités de paiement des primes sont indiquées à l’article 23 « La

prime ».

Les frais afférents à la technique de commercialisation à distance utilisée

sont à la charge du (des) emprunteur(s). Ainsi, les frais d’envois postaux au

même titre que le coût des communications téléphoniques à destination de

CNP Assurances et de ses prestataires ou des connexions Internet seront

supportés par le(s) emprunteur(s) et ne pourront faire l’objet d’aucun

remboursement.

3.5 - Il existe un droit de renonciation dont la durée, les modalités pratiques

d’exercice et l’adresse à laquelle envoyer la renonciation sont prévues à

l’article 13 « Faculté de renonciation ». En contrepartie de la prise d’effet

immédiate des garanties à la date de conclusion de l’adhésion,

l’emprunteur doit acquitter un premier versement de prime.

3.6 - Les relations précontractuelles et contractuelles entre l’Assureur et

l’Assuré sont régies par le droit français. L’Assureur et le Prêteur s’engagent

à utiliser la langue française pendant la durée de l’adhésion.

3.7 - Les modalités d’examen des réclamations sont explicitées à l’article

25 « Réclamation – Médiation » de la présente notice d’information.

Il existe un Fonds de garantie des assurés contre la défaillance des

sociétés d’assurance de personnes (instauré par la loi n°99-532 du

25/06/99 – article L.423-1 du code des assurances) et un Fonds de garantie

des victimes des actes de terrorisme et autres infractions (loi n° 90-86 du

23/01/90).

3.8 - Le Document d’information sur le produit d’assurance qui a été remis

à l’Assuré au même titre que la Notice d’Information et est prévu par

l’article L.112-2 du code des assurances portant sur le risque non-vie.

4 - Prêts assurables et plafond assurableSeuls les prêts personnels amortissables avec ou sans différé total ou

partiel peuvent être couverts par le présent contrat. Les prêts immobiliers

ne sont pas garantis par le présent contrat.

La durée totale des prêts assurables ne peut excéder 120 mois.

Cas des prêts avec différé total : le différé total ne peut excéder une durée

maximum de 12 mois.

Le prêt à garantir doit être libellé en euros et rédigé en français.

5 - Montant maximum assurable Le montant maximum des capitaux assurables est fixé à 100 000 € au titre

de l’ensemble des prêts consentis par le Prêteur et assurés par l’Assureur.

Le montant maximum des capitaux assurables pour les prêts dont le différé

total ou partiel est supérieur à 6 mois ne peut excéder 4 000 euros.

6 - Personnes assurablesPeuvent adhérer au présent contrat :

- les personnes physiques, éligibles aux offres de la BFM, âgées de plusde 18 ans et de moins de 72 ans à la date de leur demande d’adhésion

(toutefois, il ne peut y avoir plus de 2 assurés au titre d’un même prêt),

- l’emprunteur titulaire du prêt, le co-emprunteur

- la caution personnelle du titulaire du prêt.

Si au titre d’un même prêt, plusieurs personnes (emprunteur, co-

emprunteur ou caution personnelle du titulaire du prêt) sont tenues au

remboursement, elles peuvent adhérer au contrat à condition que chacune

d’elles remplisse les formalités d’adhésion prévues à l’article 8. Dans ce

cas, chacune d’elles est considérée comme assurée personnellement pour

la totalité du prêt.

7 - Quotité assuréeIl ne peut y avoir plus de deux Assurés au titre d’un même prêt.L’assurance repose sur la tête de chaque Assuré selon la quotité indiquée

sur le bulletin individuel de demande d’adhésion, soit 100% pour chaque

Assuré, dans la limite du plafond fixé à l’article 5. La quotité d’assurance

retenue s’applique à l’ensemble des risques couverts.

8 - Formalités d’adhésion dans l’assuranceL’adhésion à l’assurance est subordonnée à l’acceptation del’Assureur.Les formalités d’adhésion sont obligatoires. Elles s’effectuent au

moment de la demande de prêt.

Elles comportent selon le montant du prêt à assurer et de l’âge à l’adhésion

du Candidat à l’assurance, un bulletin individuel de demande d’adhésion

à l’assurance et un Questionnaire de Santé Simplifié ou un Questionnaire

de santé. Ces formalités pourront être complétées d’examens médicaux de

laboratoire et le cas échéant d’une visite médicale passée auprès d’un

médecin désigné par l’Assureur à ses frais.

Le Candidat à l’assurance peut en outre être invité à produire toute copie

de documents se rapportant à son état de santé.

Exemplaire destiné à l’Assuré1/6

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• Pour les candidats à l'assurance âgés de moins de 65 ans lors de lademande d'adhésion au présent contrat :- Pour un prêt inférieur ou égal à 40 000 euros, les candidats à

l'assurance peuvent être admis sur production d'un Questionnaire de

santé simplifié.

S'ils ne sont pas en mesure de signer ce Questionnaire de santé

simplifié, l'admission est subordonnée à un contrôle médical exercé

sous forme d’un Questionnaire de Santé.

- Pour un prêt supérieur à 40 000 euros, les candidats à l'assurance

doivent obligatoirement satisfaire à un contrôle médical exercé sous

forme d'un Questionnaire de Santé.

• Pour les candidats à l'assurance âgés de 65 ans et plus lors de lademande d'adhésion au présent contrat :- Les candidats à l'assurance doivent obligatoirement satisfaire à un

contrôle médical exercé sous forme d'un Questionnaire de Santé.

La durée de validité d’un Questionnaire de Santé est de 3 mois àcompter de la date de signature. Passé ce délai, le Questionnaire desanté devra être renouvelé.IMPORTANT : conformément à l’article L. 113-2 du code des assurances,

« le candidat à l’assurance est obligé de répondre exactement aux

questions posées par l’Assureur, notamment dans le Questionnaire de

Santé » et doit se soumettre à tout contrôle, examen et visite médicale

demandés par l'Assureur.

9 Décision de l’Assureur et du Candidat à l’assuranceAu terme de l’examen du dossier médical du candidat, l'Assureur peut:

• accepter son adhésion dans l'assurance sans réserve.• accepter son adhésion dans l’assurance avec réserves et/ou

restrictions de certaines garanties sauf en cas d’accident*.L’Assureur envoie un courrier au Candidat à l’assurance lui notifiant, en

deux (2) exemplaires, les dispositions particulières d’assurance. Le

Candidat à l’assurance doit donner son accord exprès sur cette décision

pour être assuré. Le Candidat à l’assurance peut :

- accepter la proposition de l’Assureur : son accord est formalisé par

la signature d’un exemplaire des dispositions particulières d’assurance

qui lui ont été envoyées ; il retourne l‘exemplaire « Assureur » des

Dispositions particulières complété et signé au Souscripteur. Le

Candidat à l’assurance conservera son exemplaire «Assuré».

- refuser ou ne pas donner suite à la proposition de l’Assureur : dans

ce cas la demande d’adhésion est classée sans suite et l’emprunteur

n'est pas assuré.

• refuser l’adhésion dans l'assurance,• ajourner sa décision.

Dans le cas où le candidat à l’assurance a été refusé dans l’assuranceet qu’il a moins de 60 ans, l’Assurer accepte son entrée dans l’assuranceau seul risque Décès moyennant le paiement d’un tarif aménagé, *L’accident s’entend de toute atteinte corporelle non intentionnelle de lapart de l’assuré, provenant exclusivement et directement de l’actionsoudaine et imprévisible d’une cause extérieure.La preuve de la relation directe de cause à effet entre l’accident et le Décès

ou la Perte Totale et Irréversible d'Autonomie de l’assuré ainsi que la preuve

de la nature de l’accident doivent être communiquées à l'Assureur.

La décision émise par l'Assureur est valable 6 mois à compter de la date

de réception par le Souscripteur. Passé ce délai, elle devient caduque. Les

formalités d’adhésion devront être renouvelées.

Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de nature àmodifier l’appréciation du risque par l’Assureur entraîne la nullité del’adhésion, et les primes perçues restent acquises à l’Assureur à titrede dommages et intérêts, conformément à l’article L 113-8 du codedes assurances.

10 - Date de conclusion et durée de l’adhésionL’adhésion est conclue, sous réserve de l’acceptation de l’Assureur :

- à la date de signature par le Candidat à l’assurance du bulletin individuel

de demande d’adhésion si l’acceptation de l’Assureur est sans réserve,

- à la date de signature par le Candidat à l’assurance de la notification des

dispositions particulières d’assurance si l’acceptation de l’Assureur est

avec réserves et/ou restrictions de garanties.

L’adhésion est conclue pour la durée du prêt mentionné dans le bulletin

individuel de demande d’adhésion et au maximum pour 120 mois, sous

réserve des cas de cessation de l’adhésion visés à l’article 12.

11 Date de prise d’effet des garantiesSous réserve du paiement de la première prime d’assurance, les garanties

prennent effet à la plus tardive des deux dates suivantes :

- à la date de conclusion de l’adhésion,

- au jour de la remise des fonds par le Prêteur.

Dans le cadre de la vente à distance et si le délai de renonciation n’a pas

encore expiré, l’Emprunteur donne expressément son accord pour une

prise d’effet immédiate des garanties à la plus tardive des deux dates

susvisées

12 Cessation de l’adhésion et des garantiesL’adhésion et les garanties prennent fin :- Au terme contractuel du prêt dans la limite de 120 mois,- à la date du remboursement total anticipé du prêt,- à la date d’exigibilité du prêt avant le terme et après le prononcé de

la déchéance du terme du contrat de prêt,- en cas de renonciation expresse de l’Assuré à l’offre de prêt dans le

délai qui lui est imparti,- en cas de fausse déclaration intentionnelle prononcée par

l’Assureur conformément à l’article L113-8 du Code des assurances,- à la date de versement des prestations en cas de Décès ou de PTIA,- pour la caution assurée, en cas de résiliation de l’engagement de

caution, avec l’accord du Prêteur,- en cas de transfert du prêt au nom d’un autre Emprunteur,- en cas de résiliation de l'adhésion à la demande de l’Assuré selon les

modalités prévues à l’article 14,- au jour de la réception par l’Assureur, par l’intermédiaire du Prêteur,

de la lettre de renonciation conformément à l’article 13,- en cas de non-paiement des primes selon les modalités prévues à

l’article 23.

En tout état de cause : La garantie Décès prend fin au 76e anniversaire de l’Assuré.La garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie prend fin au 65eanniversaire de l’Assuré. La garantie Incapacité Totale de Travail prend fin au 65e anniversairede l’Assuré et au plus tard en cas de mise à la retraite ou préretraitequelle qu’en soit la cause (mise à la retraite pour inaptitude, invalidité,réforme ou autre).

13 - Faculté de renonciation La signature du bulletin individuel de demande d’adhésion ne constitue

pas un engagement définitif pour l’Assuré s’il a adhéré par vente à

distance ou par démarchage ou pour bénéficier de la garantie Décès

seule. Il dispose d’un délai pour renoncer à son adhésion aux conditions

et selon les modalités décrites ci-après :

13.1 - Délai pour exercer la faculté de renonciation- Si le contrat est vendu à distance :

On entend par vente à distance le contrat conclu au moyen d'une ou

plusieurs techniques de commercialisation à distance (cf. notamment

vente par correspondance ou internet). Dans ce cas, ce délai

commence également à courir à compter de la date de conclusion de

l’adhésion (ou à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions

contractuelles et les informations mentionnées à l'article L.222-6 du

code de la consommation si cette dernière date est postérieure à celle

où l’adhésion est conclue). Conformément à l'article L. 112-2-1 du code

des assurances, pour les assurés bénéficiant des garanties Décès, ITT,

PTIA un délai de 14 jours calendaires révolus s'applique en cas de

vente à distance.

Pour les Assurés bénéficiant de la garantie Décès seule, un délai de 30

jours calendaires révolus s’applique. Ces délais commencent à courir à

compter de la date de conclusion de l'adhésion telle que définie à

l'article 10.

- Si le contrat est vendu par démarchage :

La vente par démarchage est la sollicitation d'un client, même à sa

demande, à son domicile, sa résidence ou sur son lieu de travail, en vue

de lui proposer l'adhésion à un contrat.

En vertu de l'article L 112-9 alinéa 1er du code des assurances, « toute

personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à

sa résidence ou à son lieu de travail même à sa demande, et qui signe

dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui

n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou

professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec

demande d'avis de réception pendant un délai de 14 jourscalendaires révolus à compter du jour de la conclusion de l'adhésion

sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités ». La date de

conclusion de l’adhésion est définie à l’article 10.

L'assuré ne peut plus exercer son droit de renonciation dès lors qu'il a

connaissance d'un sinistre mettant en jeu une garantie du contrat. Pour

les Assurés bénéficiant de garanties Décès, PTIA, ITT, un délai de 14

jours calendaires révolus s’applique.

En revanche, pour les Assurés bénéficiant de la garantie Décès seule,

un délai légal de 30 jours calendaires révolus s’applique en vertu de

l’article L. 132-5-1 du code des assurances.

- Si le contrat est vendu en face-à-face :

Le contrat est vendu en face à face lorsque le client, n’ayant pas

préalablement fait l’objet d’une sollicitation personnalisée, d’un envoi

d’un courrier ou autre, à son domicile, son lieu de résidence ou son lieu

de travail, se rend dans les locaux du professionnel de l’assurance pour

adhérer au contrat.

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Pour les Assurés bénéficiant de la garantie Décès seule, le délai de

renonciation est de 30 jours calendaires révolus à compter de la date

de conclusion de l'adhésion.

13.2 - Modalités de renonciationPour exercer son droit à renonciation, l’Assuré doit adresser au

Souscripteur une lettre recommandée avec avis de réception rédigée selon

le modèle suivant :

« Je soussigné(e) M (Mme, Mlle) …………………………………….. (nom,

prénom, adresse) déclare renoncer à l’adhésion au contrat n°7432 D

que j’ai signée le …………… à …………………. (Lieu d’adhésion). Le

………… (Date et signature) ».

13.3 - Effets de la renonciationL'Assureur procède au remboursement de l'intégralité des primes

versées dans un délai de 30 jours calendaires à compter de la date de

réception de la lettre recommandée avec AR. Les effets sur l'adhésion

varient selon le mode de commercialisation du contrat :

- si l'assurance a fait l'objet d'une vente à distance ou d'une vente en face

à face (et uniquement pour les assurés bénéficiant de la garantie Décès

seule), l'adhésion est réputée ne jamais avoir existé et les garanties ne

jouent pas, et ce dès réception de la lettre de renonciation en

recommandé avec AR.

- si l'assurance a fait l'objet d'une vente par démarchage, l'adhésion est

résiliée à compter de la réception de la lettre de renonciation en

recommandé avec AR. L'Assuré reste cependant tenu au paiement

intégral de la prime dès lors que, après avoir renoncé, il demande la

prise en charge d'un sinistre né durant la période de garantie mais dont

il n'avait pas connaissance au jour de la renonciation.

14 - Faculté de résiliationAu terme d’un délai de 12 mois suivant la prise d’effet des garanties,

l’Assuré dispose d’une faculté de résiliation à chaque échéance annuelle.

L’Assuré devra adresser sa demande de résiliation au Prêteur par courrier

recommandé avec avis de réception deux mois avant la date d’échéance

annuelle de son adhésion.

La résiliation interviendra à la date d’échéance annuelle. Le paiement de la

prime d’assurance qui serait intervenue après cette date sera remboursé

à l’Assuré dans les 30 jours suivant la date de résiliation.

15 - Territorialité du contratLa garantie Décès s’exerce dans tous les pays du monde.Les garanties PTIA et ITT n’interviennent pas lorsqu’elles résultent demaladies ou d’accidents frappant un Assuré ne résidant pas sur le solfrançais ou un Assuré résidant sur le sol français mais séjournanttemporairement hors de France.Pour ces derniers, la mise en jeu des garanties est toutefois possible, au

retour de l’Assuré sur le sol français, dans les conditions suivantes :

- la prestation PTIA sera calculée sur la base du capital restant dû figurant

au tableau d’amortissement ou à l’échéancier du contrat de prêt, arrêté

au jour de la constatation médicale de l’état de santé de l’Assuré, par

l’Assureur sur le sol français,

- la prestation ITT est subordonnée à la présence de l’Assuré sur le sol

français. Le point de départ du Délai de franchise se situera au plus tôt

au jour de la constatation médicale par l’Assureur, de l’état de santé de

l’Assuré sur le sol français.

Les frais éventuellement engagés par l’Assuré pour se rendre à la

convocation médicale de l’Assureur sur le sol français restent à la charge

de l’Assuré. Les honoraires du médecin désigné par l’Assureur sont à la

charge de ce dernier

16 - Définition des garanties et Montant de la prestation Les garanties sont accordées sous réserve du paiement des primesd’assurance et de l’acceptation de l’Assureur lors de l'adhésion.Les cautions, telles que précisées sur le bulletin individuel dedemande d’adhésion, doivent avoir été actionnées au titre de leurengagement de caution pendant plus de 6 mois à la date desurvenance du sinistre Décès,PTIA ou ITT, pour demander le bénéficedes garanties.L’Assureur ne prend pas en charge les sommes dues au Prêteur, endehors de l’exécution normale du prêt (échéances en retard, intérêtset pénalités de retard ainsi que les autres frais).16.1 - DécèsEn cas de Décès d'un assuré survenant en cours d’assurance et avantson 76e anniversaire, l'Assureur rembourse au Souscripteur soit :

- le montant du capital restant dû figurant sur le (les) tableau(x)

d’amortissement à la date du décès, à l'exclusion de toutes échéances

arriérées;

- le paiement du capital initial assuré si le décès survient avant la date

d'échéance du premier remboursement comportant amortissement,

dans le cadre d’un prêt avec différé total ou partiel d’amortissement.

16.2 - Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) :Définition

Un assuré est en état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie lorsque

les trois conditions suivantes sont remplies simultanément :

1. Cette Perte Totale et Irréversible d'Autonomie le place dans

l’impossibilité totale et définitive de se livrer à toute occupation et à toute

activité pouvant lui procurer gain ou profit,

2. La Perte Totale et Irréversible d'Autonomie dont il est atteint l’oblige en

outre à recourir, de façon permanente, à l’assistance d’une tierce

personne pour accomplir les quatre actes ordinaires de la vie (se

déplacer, se nourrir, se vêtir et faire sa toilette),

3. La PTIA reconnue par l’Assureur doit intervenir avant le 65ème

anniversaire de l’Assuré.

Pendant les douze premiers mois d’assurance, la Perte Totale etIrréversible d’Autonomie n’est pas couverte sauf si elle résulte d’unAccident tel que défini à l'article 1 de la présente notice d’information.L’assuré pour lequel sont versées des prestations au titre de la garantie

Incapacité Totale de Travail peut bénéficier du paiement d’un capital au

titre de la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie s’il vient à

remplir les conditions précitées.

Le capital dû au titre de la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie sera

diminué des sommes réglées au titre de l’Incapacité Totale de Travail qui

se rapporteraient à des périodes postérieures à la date reconnue comme

point de départ de la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie.

Prestation garantieEn cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie survenant avant 65 ans,

l'Assureur rembourse au Souscripteur le montant du capital restant dû

figurant sur le (les) tableau(x) d’amortissement à la date de reconnaissance,

par l'Assureur, de l’état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, à

l'exclusion de toutes échéances arriérées.

16.3 - Incapacité Totale de Travail (ITT) :L'ITT n'est pas couverte durant le différé d'amortissement qu'il soittotal ou partiel.Pour demander le bénéfice de la garantie ITT, l’Assuré cautionpersonne physique de l’emprunteur doit faire l’objet d’une procédurede recouvrement amiable ou judiciaire depuis six (6) mois au moins àla date de survenance du sinistre et avoir rempli ses obligations decaution pendant la même durée pour pouvoir prétendre à une priseen charge.Les Assurés n’exerçant pas une activité professionnelle à la date dusinistre sont garantis au titre du contrat n° 7432D pour les seulsrisques Décès et PTIA.Si au moment de la réalisation du sinistre ITT, l’Assuré bénéficie deprestations de retraite ou de préretraite, qu’elle qu’en soit la cause, ilne pourra pas mettre en œuvre cette garantie.DéfinitionL’Assuré est en état d’Incapacité Totale de Travail(ITT) lorsque les trois

conditions suivantes sont réunies cumulativement :

1. L’Assuré se trouve, à la suite d’un accident ou d’une maladie, dans

l’incapacité, reconnue médicalement, d’exercer son activité

professionnelle, aussi bien à temps plein qu’à temps partiel ;

2. Cette incapacité est continue et persiste au-delà du Délai de franchise,

période pendant laquelle aucune prestation n’est due par l’Assureur;

3. Cette incapacité doit être justifiée par la production des pièces prévues

à l’article 19.

Prestations garantiesPendant la durée de cette Incapacité Totale de Travail reconnue par

l'Assureur, et au plus tard jusqu’aux 65 ans de l’assuré, l'Assureur règle

au Souscripteur les échéances entières et échues dues par l’emprunteur

au titre du prêt assuré au prorata des jours d’Incapacité Totale de Travail

et à compter du :

a) 91e jour d’arrêt de travail continu pour l’Assuré assujetti à un régime de

protection sociale et pour l’Assuré non-salarié,

b) 181e jour d’arrêt de travail continu pour l'Assuré fonctionnaire ou

assimilé.

Rechute : tout arrêt de travail, dû à une rechute pour la même pathologie

et survenant moins de trois mois après la fin d’une période de prise en

charge, ne donne pas lieu à l’application d’un nouveau délai de franchise.

Modification du montant de l’échéance : • Modification à la hausse :

En-dehors d’un sinistre : lorsqu’un Assuré décide de modifier à la hausse

le montant de ses échéances de prêt, le surplus de garantie est pris en

compte par l’Assureur, et ce pour autant qu’aucun sinistre ITT ne soit

survenu pendant un délai de 180 jours suivant cette modification.

- en cas de sinistre survenant pendant le délai 180 jours :

l’indemnisation portera sur le montant de l’échéance précédant

l’augmentation.

- en cas de sinistre survenant après le délai de 180 jours :

l’indemnisation portera sur le montant de la nouvelle échéance.

En cours de sinistre : lorsqu’un Assuré décide, en cours de sinistre, de

modifier à la hausse le montant de ses échéances de prêt, l’Assureur

prend en compte le montant de l’échéance précédant l’augmentation, et

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ce, pendant toute la durée de la prise en charge.

• Modification à la baisse :

En toute hypothèse, l’Assureur prend en compte le nouveau montant de

l’échéance

Cessation des prestationsLes prestations servies par l'Assureur cessent :- dans les cas de cessation de l’adhésion et des garanties prévus à

l’article 12,- au jour où l'assuré fait valoir ses droits à la retraire ou à la pré-

retraite quelle qu’en soit la cause sauf si la mise à la retraite oupréretraite résulte de l’état d’incapacité de travail qui fait l’objet dela prise en charge par le contrat,

- si l’Assuré n’est plus en mesure de fournir les justificatifs prévus àl’article 19,

- à la date où l’Assuré bénéficie d’une titre de pension de 1èrecatégorie versée par un régime de protection sociale,

- si l’Assuré exerçant une activité professionnelle à la veille dusinistre, après un contrôle médical initié par l’Assureur, est reconnucapable d'exercer son activité professionnelle, aussi bien à tempsplein qu’à temps partiel ;

- à la date de reprise effective d’une activité professionnelle quellequ’elle soit, à temps plein, à temps partiel ou en cas de tempspartiel thérapeutique.

17 - Risques exclus

Ne donnent pas lieu à garantie et n’entraînent aucun paiement à lacharge de l'Assureur, les conséquences :- de suicide de l’Assuré qui survient dans la première année

d’assurance à compter de la date de prise d’effet des garanties ;- des exclusions visées à l’article L. 113-1 du code des assurances

(accidents, blessures, maladies ou mutilations, lorsque cesévénements résultent d’un fait intentionnellement causé ouprovoqué par l’Assuré) ;

- de faits de guerre étrangère lorsque la France est partiebelligérante, quels qu'en soient le lieu et les protagonistes, dèsl'instant où l'Assuré y prend une part active ;

- de faits d'émeutes, d'insurrections, d'attentats et d'actes deterrorisme, quels qu'en soient le lieu et les protagonistes, dèsl'instant où l'Assuré y prend une part active ;

- des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagements dechaleur, d’inhalations ou d'irradiation provenant de transmutationsde noyaux d'atomes ;

- de compétitions nécessitant l’utilisation d’un engin à moteur ;- les conséquences d’accidents de navigation aérienne dans le cadre

de participation à des compétitions, démonstrations, acrobaties,raids, vols d'essai, vols sur prototypes, vols sur U.L.M, tentatives derecords ;

- les conséquences de sauts effectués avec des parachutes nonapprouvés au regard de la réglementation européenne ;

- les conséquences de vols sur deltaplanes et parapentes, et volssur tout engin non muni d'un certificat de navigabilité ou pourlequel le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide.

18 - Bénéficiaires des prestationsEn cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, les

prestations sont réglées au Prêteur qui a consenti le prêt ou, le cas

échéant, l’organisme ayant accordé sa caution. Le Prêteur ou l’organisme

ayant accordé sa caution est bénéficiaire des prestations garanties dans la

limite des sommes restant dues par l’Assuré, fixées selon le(s) tableau(x)

d’amortissement(s) ou l’échéancier du contrat de(s) prêt(s) transmis par le

Prêteur.

En cas d’Incapacité Totale de Travail (ITT), les prestations sont réglées

à l’Assuré.

19 - Formalités à remplir pour bénéficier des prestations Toute demande de prise en charge doit être adressée à : CNP Assurances

- TSA 61398 - 75621 Paris cedex 13. Les frais liés à l'obtention et à l'envoi

des pièces justificatives sont à la charge de l'Assuré ou de ses ayants droit.

Les pièces justificatives nécessaires à l'étude du dossier n'engagent pas

l'Assureur sur l'appréciation de la réalisation du sinistre.

19.1 - En cas de Décès :Il revient aux ayants droit de l'Assuré de fournir, dans les jours quisuivent la survenance du décès, à CNP Assurances :- Une copie de la pièce officielle d’identité de l’Assuré en cours de validité,

- un acte ou un bulletin de décès original,

- une attestation de décès (imprimé fourni par l'Assureur) indiquant si le

décès est dû ou non à une cause naturelle et s’il est dû ou non aux

risques exclus définis à l’article 17,

En cas de décès accidentel, les ayants droit de l’Assuré devront fournir

par exemple le procès-verbal de police ou de gendarmerie ou les

éventuelles coupures de presse.

Ces documents devront être libellés en français ou le cas échéant traduits

en français et certifiés par un membre de la représentation légale française

dans le pays d’établissement des documents.

Le versement de la prestation est subordonné à la production de cesjustificatifs.En sus des justificatifs prévus ci-dessus à remettre, l’Assureur peutégalement indiquer aux ayants droit de l’Assuré les piècesjustificatives à fournir, et ce afin d’étayer la demande de prise encharge conformément à l’article 1353 du Code civil.19.2 - En cas de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) :Il revient à l'Assuré ou à ses ayants droit de fournir à CNP Assurancesdans un délai maximum de 180 jours à compter de la survenance del'invalidité, toute information de nature à permettre de constater etvérifier un droit à prestations et notamment les éléments suivants :- Une copie de la pièce officielle d’identité de l’Assuré en cours de validité

- une Attestation Médicale d’Incapacité - Invalidité (imprimé fourni par

l’Assureur) ; complétée par l’Assuré avec l’aide de son médecin traitant.

En cas de refus du médecin d’utiliser ce document, l’Assuré devra

fournir, en plus de l’attestation incomplète un certificat médical :

• attestant que l’Assuré est dans l’impossibilité totale et définitive de se

livrer à toute occupation ou à toute activité rémunérée ou pouvant lui

procurer gain ou profit, et que son état de santé l’oblige définitivement

à recourir de façon permanente à l’assistance d’une tierce personne

pour accomplir les quatre actes ordinaires de la vie (se laver, s’habiller,

se nourrir, se déplacer) ;

• précisant le point de départ de la Perte Totale et Irréversible

d’Autonomie ainsi que la nature de la maladie ou de l’accident qui en

est la cause En cas de PTIA accidentelle survenant pendant le Délai

d’attente défini à l’article 1, il est nécessaire de joindre aux justificatifs

ci-dessus un document détaillant les circonstances de l’accident, par

exemple le procès-verbal de police ou de gendarmerie ou les

éventuelles coupures de presse.

- une copie de la notification d’attribution d’une pension d’invalidité

majorée pour tierce personne.

Pour les Assurés assujettis à un régime de protection sociale :Joindre aux justificatifs ci-dessus, une copie de la notification d’attribution

d’une pension d’invalidité 3ème catégorie de la Sécurité sociale

mentionnant la nécessité de l’assistance d’une tierce personne.

Pour les Assurés fonctionnaires et assimilés :Joindre aux justificatifs ci-dessus, une copie de l’arrêté de position

administrative ou l’avis de la commission de réforme.

Le versement des prestations est subordonné à la production de cesjustificatifs. En tout état de cause, les pièces justificatives émanantde la Sécurité sociale, d’organismes similaires ou de la CDAPHn’engagent pas l’Assureur et ne sauraient à elles seules justifier laréalisation du risque.En sus des justificatifs prévus ci-dessus à remettre, l’Assureur peutégalement indiquer à l'Assuré ou à ses ayants droit les piècesjustificatives à fournir, et ce afin d’étayer la demande de prise encharge conformément à l’article 1353 du Code civil.19.3 - En cas d’Incapacité Totale de Travail (ITT) :Il revient à l’Assuré ou ses ayants droit de fournir à l’Assureur pour chaquenouveau sinistre ITT, à l’issue du Délai de franchise défini à l’article 1 etau plus tard 90 jours après la fin du Délai de franchise, les piècesjustificatives qui suivent. A défaut de présentation des pièces dans cedélai, une déchéance de garantie pourra être appliquée si le dépassementdu délai de déclaration a porté préjudice à l’Assuré, conformément àl’article L.113-2 alinéa 4 du code des assurances et la prise en chargedébutera au jour de la réception du dossier complet par l’Assureur.- Une copie de la pièce officielle d’identité de l’Assuré en cours de validité

- une Attestation Médicale d’Incapacité-Invalidité (imprimé fourni par

l’Assureur) complétée par l’Assuré avec l’aide de son médecin traitant.

En cas de refus du médecin d’utiliser ce document, l’Assuré devra fournir,

en plus de l’attestation incomplète, un certificat médical indiquant la nature

de la maladie ou de l’accident et la date de l’accident ou de début de la

maladie dont résulte l’Incapacité Totale de Travail.

- une attestation d’arrêts de travail des cinq (5) dernières années

précédant la date de conclusion de l’adhésion pour les sinistres

survenus moins de cinq (5) ans après l’adhésion,

- un RIB comportant les identifiants IBAN et BIC correspondant à un

compte bancaire ouvert au nom de l’Assuré.

En outre, devront être produit : Pour les Assurés assujettis à un régime de protection sociale :- la copie des bordereaux d’indemnités journalières maladie ou accident

de la Sécurité sociale ou du régime équivalent depuis l’arrêt de travail

couvrant au minimum l’intégralité du délai de franchise. Une attestation

de l’employeur en cas de subrogation.

- le titre de 2ème ou 3ème catégorie d’une pension d’invalidité, définie au

paragraphe L. 341-4 du code de la Sécurité sociale, accompagné des

décomptes de pension. Le titre de pension 1ère catégorie ne permet

pas de bénéficier de la garantie ITT.

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ou

- le titre de rente pour incapacité en cas d’accident du travail ou maladie

professionnelle. ou

- une copie du bulletin de paiement de la pension attribuée au titre de

l’admission à la retraite pour invalidité. Dans ce cas, l’Assuré doit

transmettre chaque année l’attestation fiscale envoyée de fin janvier à fin

février par le centre de gestion des retraites servant à la déclaration

annuelles des revenus.

Nota : Si un Assuré assujetti au régime général de la Sécurité sociale ou à

un régime équivalent ne remplit pas les conditions de durée

d’immatriculation exigée pour bénéficier des prestations en espèces

prévues par cet organisme, celui-ci devra fournir :

- une attestation originale émanant de la Sécurité sociale ou à un régime

équivalent attestant cette situation,

- un certificat médical détaillé établi par le médecin traitant et faisant

connaître la nature de la maladie ou de l’accident dont résulte

l’Incapacité Totale de Travail, le point de départ de la cessation d’activité

et sa durée probable.

Pour les Assurés fonctionnaires et assimilés :- une attestation employeur précisant la position de l’intéressé au regard

du régime statutaire des congés maladie,

- une copie de(s) (l’) Arrêté(s) Administratif(s) précisant la nature du congé

maladie accordé et sa durée (CLM, CLD) et ce, depuis le début de

l’Incapacité Totale de Travail,

- le cas échéant, une copie de l’Allocation Temporaire d’Invalidité (ATI),

- une copie du bulletin de paiement de la pension attribuée au titre de

l’admission à la retraite pour invalidité. Dans ce cas, l’Assuré doit

transmettre chaque année l’attestation fiscale envoyée de fin janvier à fin

février par le centre de gestion des retraites servant à la déclaration

annuelles des revenus.

Pour les travailleurs non salariés :- la copie du titre de pension pour incapacité au métier accompagnée des

décomptes de pension,

- la copie des décomptes émanant de la couverture sociale obligatoire

des travailleurs indépendants (RSI) ou autres organismes (MSA) couvrant

au minimum l’intégralité du délai de franchise. A défaut un ou des

certificats médicaux (validité trois mois) précisant que l’Assuré est bien

en ITT comme défini à l’article 16.3,

- un certificat de non radiation de la chambre de commerce ou de métier,

ou un extrait K bis, ou une attestation d’affiliation à une caisse de retraite.

- en cas d’invalidité : la copie du titre de pension d’invalidité total et

définitive accompagnée des décomptes de pension.

Le versement des prestations est subordonné à la production de cesjustificatifs. En tout état de cause, les pièces justificatives émanantde la Sécurité sociale, d’organismes similaires ou de la CDAPHn’engagent pas l’Assureur et ne sauraient à elles seules justifier laréalisation du risque.Pour la poursuite de la prise en charge au titre de la garantie ITT, lespièces doivent être fournies au rythme de leur renouvellement parl’organisme concerné et selon une périodicité fixée par l’Assureurpour l’attestation médicale d’incapacité – invalidité. À défaut deprésentation de ces pièces, les prestations cessent d’être versées.

20 - Contrôle médicalLa production des justificatifs définis à l’article 19 est indispensable mais

nullement suffisante pour obtenir le paiement des prestations.

L’Assureur peut réserver sa décision dans l’attente du rapport d’une visite

médicale passée par l’Assuré à la demande de l’Assureur auprès d’un

médecin désigné par ce dernier et à ses frais, afin de vérifier que l’Assuré

est bien en état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) ou

d’Incapacité Totale de Travail (ITT) tel que définis aux articles 16.2 et 16.3.

L’Assuré peut se faire assister du médecin de son choix.

Au vu des conclusions du rapport du médecin désigné, l’Assureur accepte

ou refuse la prise en charge.

Si après un contrôle, la décision de l’Assureur est contestée par l’Assuré,

une procédure de tierce expertise peut être demandée par l’Assuré selon

les modalités prévues à l’article 21.

Si l’Assuré refuse de se soumettre à la visite médicale ou s’il ne peut être

joint par défaut de notification de changement d’adresse, la prise en charge

est suspendue et reprend le cas échéant, à compter de la date de la visite

médicale.

21 - Procédure de tierce expertiseL'Assuré qui conteste la décision de l’Assureur suite à un contrôle médical,

sauf si cette décision est la conséquence d’une fausse déclaration, peut

demander l’ouverture d'une procédure de tierce expertise dans les douze

mois suivant la date à laquelle la décision de l’assureur lui sera notifiée.

Cette demande doit être formulée par écrit.

Pour ce faire, l'Assuré doit retourner à l’Assureur le document «

PROCÉDURE DE TIERCE EXPERTISE EN CAS DE SINISTRE » dans les

trois mois suivant son envoi par l’Assureur. Sur ce document l’Assuré

indiquera les coordonnées du médecin qu’il désigne pour le représenter

dans cette procédure et s’engagera à prendre en charge les frais et

honoraires de son médecin. L’Assuré fera l’avance des frais et honoraires

du médecin tiers expert, lesquels resteront à la charge de la partie

perdante.

A réception, l’Assureur invite le Médecin contrôleur à désigner plusieurs

médecins tiers experts et soumet les noms et coordonnées de ces

praticiens au médecin de l’Assuré, afin que ce dernier choisisse, parmi ces

noms, le médecin tiers expert à qui sera confiée la mission de procéder à

un nouvel examen. A défaut d’entente sur la désignation d’un médecin

tiers, la procédure prend fin.

Les conclusions du médecin tiers expert s’imposent aux parties, sans

préjudice des recours qui pourront être exercés par les voies de droit.

En tout état de cause, les parties conservent le droit de saisir lestribunaux.Ces dispositions s'appliquent en cas d'Incapacité Totale de Travail et de

Perte Totale et Irréversible d'Autonomie.

22 - PrescriptionConformément à l’article L.114-1 du code des assurances, toutesactions dérivant du contrat d’assurance sont prescrites par deux ansà compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délaine court :- En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte surle risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance;- En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont euconnaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.- Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recoursd'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justicecontre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier.En vertu de l'article L.114-2 du code des assurances, la prescriptionpeut être interrompue par la citation en justice, le commandement, lasaisie, l’acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celuicontre lequel il prescrivait, la désignation d’experts à la suite d’unsinistre ou l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réceptionadressée par l’Assureur à l’Assuré, en ce qui concerne l’action enpaiement de la prime et par l’Assuré à l’Assureur en ce qui concernele règlement des prestations.

23 - La prime23.1 - Taux de primeLes garanties sont consenties moyennant le paiement d’une prime

annuelle.

Le taux de prime est fixé pour la durée du prêt moyennant le paiement par

l’Assuré d’une prime annuelle exprimée en pourcentage (taux de prime). Ce

pourcentage est assis sur le montant du capital initial au titre du (des)

prêt(s).

Ce taux de prime figure dans l’offre de prêt.

Le calcul du montant de la première prime se situant après le déblocage

des fonds et avant la première fraction mensuelle, est effectué au prorata

temporis.

En cas de remboursement anticipé partiel, la nouvelle assiette de prime

est égale au capital initial garanti diminué du montant du capital remboursé

par anticipation.

Le remboursement anticipé total du prêt, volontaire ou forcé met

immédiatement fin aux garanties, pour toutes les personnes assurées au

titre du (des) prêt(s) concerné(s), et ne donne lieu à aucun reversement de

primes.

23.2 - Paiement de la primeLa prime annuelle est payable par fractions mensuelles et est exigible dès

la prise d’effet des garanties en même temps que les échéances de prêt.

Elle est prélevée par le Souscripteur sur un compte ouvert au nom de

l’Assuré auprès d’un établissement de crédit domicilié dans un pays de

l’Union européenne.

La prime reste exigible en cas de cessation des garanties ITT et PTIA ainsi

qu’en cas de refus de prise en charge d’un sinistre par l’Assureur. Le taux

de prime a été nivelé sur la durée du prêt ; par conséquent, la cessation de

ces garanties n’a pas d’incidence sur le montant de la prime.

24 - Conséquences en cas de non-paiement de la primeL’Assuré est tenu au règlement de ses primes pendant toute la duréede l’adhésion.Lorsqu’une prime ou fraction de prime n’a pas pu être prélevée dansun délai minimum de dix (10) jours à compter de son échéance, ou sil’Assuré qui a exercé le droit à remboursement de son prélèvementn’a pas régularisé le paiement de sa prime ou fraction de prime, leSouscripteur adresse une lettre recommandée de mise en demeurede payer à l’Assuré, conformément aux dispositions de l'article L.141-3 du code des assurances. La résiliation intervient au terme d'undélai de quarante (40) jours à compter de cet envoi, conformément àl’article L. 141-3 du code des assurances.

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Toutefois, le cas échéant, à compter de la décision déclarant larecevabilité de la demande de classement en surendettement, le délaide quarante (40) jours fixés ci-dessus est contractuellement porté àcent vingt (120) jours, sous réserve que la présente assurance figuredans l’état du passif définitivement arrêté par la commission desurendettement ou le juge.

25 - Réclamation - MédiationRéclamation relative à la décision d’adhésion dans l’assurance :Pour toute demande d’information relative à l’adhésion dans l’assurance ou

pour toute réclamation, l’assuré peut, pendant la durée de validité de la

décision d’acceptation s’adresser à : CNP Assurances – Départementrelations clients emprunteurs - Service souscription – Réexamens -TSA 57161 - 4 place Raoul Dautry - 75716 Paris cedex 15.Réclamation relative à un sinistre et Médiation :Pour toute réclamation relative à un sinistre, l’assuré ou ses ayants droit

peuvent s’adresser à : CNP Assurances – Département relations clientsemprunteurs – Unité Réclamation - TSA 81566 - 4 place Raoul Dautry- 75716 Paris cedex 15.Après épuisement de toutes procédures de traitements des réclamations,

l’Assuré ou ses ayants droit peuvent saisir la Médiation de l’Assurance : -

par voie postale à La Médiation de l’Assurance – TSA 50110 – 75441Paris cedex 09,- ou directement sur le site internet www.mediation-assurance.org.L’avis du Médiateur ne s’impose pas aux parties en litige, qui conservent

le droit de saisir les tribunaux.

Attention : le Médiateur n’est pas habilité à se prononcer sur les conditions

d’adhésion dans l’assurance.

26 - Informatique et LibertésConformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte

des données de l’Assuré à caractère personnel est nécessaire pour la

gestion de son contrat d’assurance par CNP Assurances ou par

l’organisme prêteur ou son mandataire.

Les traitements mis en œuvre ont pour finalité : la passation, la gestion et

l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques et

études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion des réclamations

et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et

administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le

financement du terrorisme et contre la fraude ; les opérations relatives à la

gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de

proposer des produits ou services réduisant la sinistralité, d’offrir un contrat

ou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur

les produits et services.

Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre

des finalités énoncées ci-dessus : les personnels dûment habilités de CNP

Assurances ou de l’organisme prêteur ou son mandataire, de leurs

prestataires, partenaires, sous-traitants, réassureurs respectifs et, s’il y a

lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires

d’assurance, ainsi que les personnes intéressées au contrat. Dans le

cadre de la gestion du contrat d’assurance de l’Assuré, CNP Assurances

est amenée à collecter des données de santé le concernant au moyen d’un

questionnaire de santé. Ces données de santé sont collectées aux fins

d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui sont applicables à

l’Assuré ou la mise en œuvre des garanties demandées. Elles pourront être

communiquées exclusivement pour cette finalité aux réassureurs qui

s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur

sont transmises compte tenu de leur sensibilité.

CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels

notamment pour l’acceptation du candidat à l’assurance et la tarification

de son contrat. Ces traitements constituent des décisions individuelles

automatisées.

Les données de l’Assuré seront conservées durant toute la vie de son

contrat, jusqu’à expiration à la fois des délais de prescription légaux et des

délais prévus par les différentes obligations de conservation imposées par

la réglementation (cf. http://www.cnp.fr/Particulier/Information-

reglementee).

L’Assuré dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de

ses données personnelles. Lorsqu’un consentement est nécessaire au

traitement, l’Assuré dispose du droit de le retirer. Sous certaines conditions

règlementaires, l’Assuré dispose du droit de demander la limitation du

traitement ou de s’y opposer. L’Assuré peut exercer ces différents droits en

contactant directement le service DPD par courrier (CNP Assurances -

Délégué à la Protection des Données, 4 Place Raoul Dautry, 75716 Paris

Cedex 15) par courriel ([email protected]). L’Assuré peut également demander la

portabilité des données qu’il a transmises lorsqu’elles étaient nécessaires

au contrat ou lorsque son consentement était requis.

L’Assuré dispose également du droit de prévoir des directives relatives au

sort de ses données à caractère personnel après son décès. Les

réclamations touchant à la collecte ou au traitement des données de

l’Assuré à caractère personnel pourront être adressées au service du

Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnées ont été

précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant concernant ses

données, l’Assuré a le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante :

Commission Nationale Informatique et Libertés, 3 place de Fontenoy 75007

Paris, 01 53 73 22 22.

27 - Loi applicable – Langue utiliséeLes relations précontractuelles et contractuelles entre les Coassureurs et

l’Assuré sont régies par le droit français. Les Coassureurs et le Souscripteur

s’engagent à utiliser la langue française pendant toute la durée de

l’adhésion.

28 - Autorité de contrôleL'autorité chargée du contrôle des Coassureurs est l'Autorité de contrôle

prudentiel et de résolution (ACPR) 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436

PARIS CEDEX 09.

29 - Opposition au démarchage téléphonique En application de l’article L 223-2 du code de la consommation, l’Assuré

a le droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique,

ce qui lui permet de ne pas être démarché par des professionnels avec

lesquels il n’a pas de contrats en cours (modalités sur le site

www.bloctel.gouv.fr).

6/6

(C)

7060

48 -

331

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Téléphone : 0 821 222 500 (service 0,12€/min + prix appel) - Internet : www.bfm.frMFPrévoyance I Siège social : 62 rue Jeanne d’Arc 75640 Paris cedex 13

Société anonyme au capital de 81 773 850 euros régie par le code des assurances I 507 648 053 RCS ParisCNP Assurances I Siège social : 4 place Raoul Dautry 75716 Paris cedex 15 I Tél. : 01 42 18 88 88 I www.cnp.fr I Groupe Caisse des DépôtsSociété anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré I 341 737 062 RCS Paris I Entreprise régie par le code des assurances

BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D’ADHÉSION CONTRAT … · accord pour une prise d’effet...

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