BULLETIN D’INCRIPTION ECOLE DE DANSE:

de la communauté de communes du Pernois et renseignements: 03.21.47.95.59

 Les cours de danse se dérouleront à l’ancienne écoleLe Mont, 21 rue de Lillers. 62550. PERNES-EN-ARTOIS

 Les cours de danse prodigués dans le cadre de l’action mise en place par la communauté de communes du Pernois reprendront dès le 9 septembre 2009, le jour restant à définir : mercredi et / ou samedi . Un professeur diplômé d’Etat spécialité JAZZ, se tiendra prêt à accueillir les enfants, jeunes et adultes dans des conditions identiques à celles de l’année dernière. Les tarifs restent inchangés: 5 euros par mois pour 1 discipline pour les habitants de la communauté. Possibilité de paiement en tickets loisirs de la CAF. Cette fiche d’inscription est à retourner à la communauté de communes, soit au guichet, soit par courrier: 7 rue de l’Eglise à Pernes-en-Artois. Un certificat médical et une attestation d’assurance sont exigés .

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Nom: …………………………………. Prénom:……………………………………..

Date de naissance: …………………….Lieu de Naissance ………………………….

Adresse complète: …………………………………………………….………………

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N° de téléphone: ……………………………………………………………………...

Nom du responsable légal:……………………………………………………………

Je soussigné, …………………………………. autorise mon enfant ………………………. à s’inscrire à l’école de danse de la communauté de communes du Pernois.

Autorise la presse et le service communication de la Communauté de Communes du Pernois à photographier ou filmer mon enfant ainsi que l’utilisation des supports visuels ou audio sur lesquels il figure.

date et signature,