ANTIDIABETICOS ORALES

“Lo nuevo y lo que vendrá”

Dr. Santiago BruzoneIdim 2013

Terapia Anti-hiperglucémica en Diabetes tipo 2(Algoritmo de tratamiento)

Control de peso, incrementar actividad física, plan alimentario + METFORMINA

SULFONILUREA // TZD // Ө DPP-4 // AGONISTA GLP -1R // INSULINA (basal)

Meta glucémica (A1c) no logradaen ~ 3 meses: combinar 2do. fármaco

� COLESEVELAM ?� BROMOCRITINA ?� GLIFLOZINES ?� EXENATIDE LAR…

POSITION STATEMENT ADA/EASD (2012)

SULFONILUREA // TZD // Ө DPP-4 // AGONISTA GLP -1R // INSULINA (basal)

SULFONILUREA // TZD // Ө DPP-4 // AGONISTA GLP-1R // INSULINA (basal)

INSULINA (Múltiples dosis)

Meta glucémica (A1c) no logradaen ~ 3 meses: combinar 3er. fármaco

Meta glucémica (A1c) no logradaen ~ 3-6 meses

Terapia Anti-hiperglucémica en Diabetes tipo 2(recomendaciones generales)

� Paciente motivado + A1c <7%: podría retrasarse ind icar fármacos.

� Tratamiento inicial: metfomina (dosis crecientes).� ↑BMI: agonistas del GLP-1� ↓BMI: evitar metformina.

� Tratamiento inicial ante A1c >9%: dos drogas o insulinoterapia.

POSITION STATEMENT ADA/EASD (2012)

� Tratamiento inicial ante A1c >9%: dos drogas o insulinoterapia.

� Tratamiento inicial insulínico ante:� Síntomas de hiperglucemia� A1c >10%� Glucemias >300-350

� A1c >8.5% en tratamiento con dos fármacos: evaluar insulinoterapia.

� Evitar el tratamiento concomitante de drogas con si milar mecanismo de acción.

Terapia tradicional Anti-hiperglucémica en Diabetes tipo 2

Metformina Sulfonilureas Pioglitazona

Mecanismo de acción

- ↑ captación periféfica de glucosa -↓GNG- ↓ apetito - ↓ PAI 1 - ↓ PArterial

Insulinosecretores: - Cierran canales de K, ATP sensibles. Actúan sobre receptores SUR.

Agonistas PPAR δ- Aumentan la captación periférica de G- ↓GNG- Molulan adipocitoquinas- Otros: ↓ PA, MPT 9, PCR

Descenso de A1c 1 - 2% 1 – 2% 0.5 – 1.5%Descenso de A1c 1 - 2% 1 – 2% 0.5 – 1.5%(antihiperglucemiante lento)

Eventos adversos Intolerancia GintestinalOtros: acidosis lácticaAnemia.

HipoglucemiaGanancia de peso↓ P. isquemicoFallo 2dario precoz.

Edemas/I cardíacaFracturasGanancia de peso Anemia / CA de vejiga ?

Precauciones contraindicaciones

Insuficiencia renalEstados de hipoxemia

Insuficiecia renal. Enfermedad CV avanzada.

Insuficiencia cardíaca Edema macularOsteoporosis

Ventajas No produce hipoglucemiaDescenso de pesoDisminución de apetitoAdecuado mecanismo de acción. Cardioprotección.

Bajo costoRápida acción.

No produce hipoglucemiaNo tiene eliminación renalMejora la dislipemia

• Las terapias tradicionales se asocian a desventajas tales como:

– Aumento de peso.– Riesgo de hipoglucemia.– Fallo secundario precoz.

Diabetes tipo 2: terapia Anti-hiperglucémica“tradicional”

vs. Terapia basada en incretinas

– Fallo secundario precoz.

• Las terapias basadas en incretinas serían recomendab les por ofrecer ventajas tales como:

– Proteger la célula beta . – Modular la secreción de glucagón .– Bajo riesgo de hipoglucemia.– Promover la pérdida de peso.– Poseer efectos cardiovasculares beneficiosos...?

TERAPIAS BASADAS INCRETINAS

• Conceptos y biología del sistema incretina

• Incretinas.• Efecto incretina.• DPP4.

• Acciones biológicas del GLP1• Efectos pancreáticos. • Efectos extrapancreáticos.

• Gliptinas ( ſſſſ DPP4).

• Análogos del GLP1.

• Estado actual en investigación clínica.

Terapias basadas en incretinasEfecto incretina

• Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón– Segundo nivel

• Tercer nivel

J Am pharm Assoc. 2009;49(Suppl 1):S16-S29

– Cuarto nivel» Quinto nivel

GIP� Secretado por las cel K de duodeno.� Su liberación se estimula por ingesta de grasas. � V½: 5-7 minutos. Es degradado por la DPP4.� Se encuentran receptores para GIP en: cel β, tejido adiposo, SNC.

� Funciones (en respuesta ante ingestión de nutrientes):

� Estimula la secreción de insulina (de manera glucos a dependiente) y GLP1. � Aumenta la masa de cel β. (↑ prolif y ↓ apoptosis). � Aumenta la expresión de genes tales como:

�Pro insulina, PDX1, GLUT2, glucokinasa.

� “ efecto de espada de doble filo”.

� En dbt 2 no están disminuidos sus niveles circulante s. Habría:�Resistencia al GIP.�Down regulation de receptores en la cel β o disminución de su afinidad debido a la hiperglucemia ?

Diabetes, Vol. 55, Supplement 2, December 2006

GLP 2� Se produce por las células L

� Se secreta equimolarmente al GLP1.

� Es sustrato para la DPP4. � Es sustrato para la DPP4.

� Funciones (ratas y humanos): ↑ secreción de glucagón.

En DBT2 se produce:� Falta de supresión de secreción postprandial de glugagón, dada por GIP y GLP2. Pérdida de los efectos beneficiosos del GIP. � Reducción de los niveles postprandiales del GLP1. Y de GLP2, lo que amortiguaría la falta de GLP1.

GLP 1 (7-36)� Almacenado en las células entero-endócrinas L en íleon distal (colon, yeyuno distal, recto, núcleo del tracto solitario)

� El GLP1 (7-36) es clivado por la la DPP4, generando:� GLP1 (9-37) � GLP1 (9-36 NH2) amida.

� V½: 2-4 minutos.

La DDP4 se aisló en :

� Células endoteliales� Enterocitos .� Plasma

Otros sustratos: GIP, GLP2, GRP (péptido liberador de gastrina), péptido YY, y sustancia P, y GLUCAGON. Aumenta su actividad en estados de hiperglucemia!!!

Liberación de GLP 1Estímulos :- Nutricionales → H de c , tb. Grasas y aa. - Hormonales: GIP.- Nerviosos: estímulo vagal duodenal ante ingestas.

Grado de secreción de GLP1 : TAMAÑO y TIPO comida, y VELOCIDAD DE VACIAMIENTO GASTRICO.

Liberación es bifásica :

Fase temprana (duodeno) (15-30 minutos post ingesta). Se cree que la secreción temprana Fase temprana (duodeno) (15-30 minutos post ingesta). Se cree que la secreción temprana (que se correspondería con la mayoría del efecto), es gatillada por el censado de los nutrientes locales (células L en duodeno?) y GIP.

Y neuronas aferentes vagales que liberan Ac y GRP ??

.

Fase tardía (íleon) (1-2 hs. post ingesta). Se produce por el contacto directo con los nutrientes.

→ glucosa no llega en grandes concentraciones en íleon distal.

Metabolismo del GLP 1

Eliminación del GLP1 :1.hepática.2.Renal.3.inactivación proteolítica.

Acciones Biológicas del GLP-1

• Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón– Segundo nivel

• Tercer nivel

Endocr Rev 1999;20:876-913

– Cuarto nivel» Quinto nivel

EFECTOS PANCREATICOS DEL GLP1� Promueve la trascripción génica de insulina, y esti mula la su secreción de manera glucosa dependiente (conform a el concepto de “competencia de glucosa”).

� Up-regulation de GK y GLUT 2.

� Estimula la diferenciación de células precursoras d el islote � Estimula la diferenciación de células precursoras d el islote a células β.

� Modula la secreción de las células α.

� Moldula la secresión de SS.

� Otros efectos� Up-regulation de Bcl-2, gen homebox 1.� Down-regulation de caspasas.

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1

APARATO GASTROINTESTINAL (efectos poco conocidos, implicaría vías vagales).

� Retraso del vaciamiento gástrico. � ſ la secreción ácida gástrica.

� Mediador del “efecto de freno ileal”. � Mediador del “efecto de freno ileal”.

SISTEMA NERVIOSO

� Aumento de la saciedad/supresión del apetito:- Receptores hipotalámicos. - Mecanismos vagales.

� Regularía el eje hipotálamo-hipofisario: favorece la saciedad.

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1: VIA VAGAL

Physiol Rev 87:1409-1439, 2007

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1

HIGADO – MÚSCULO – TEJIDO ADIPOSO

� Hígado: modulación del acople y endocitosis del complejo GLUT2-INSULINA.

� Mejora la señal post-insulínica.

� Animales:� Múscuo: GLP1 y agonistas ↑ captación de glucosa y glucógenogénesis.� Adipocitos: ↑ captación de glucosa.

� Reversión de esteatosis hepática ?

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1: APARATO CARDIOVASCULAR

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1: APARATO CARDIOVASCULAR

El GLP1, las gliptinas, y los análogos del GLP1 tie nen efectos protectores sobre el miocardio y vasos.

� El GLP1 demostró : atenuar el atontamiento cardíaco, reducir la zona de infarto, mejorar la motilidad de la pared en el sitio de infarto, y zona de infarto, mejorar la motilidad de la pared en el sitio de infarto, y mejorar la captación de glucosa por el miocardio…mejoró las áreas de reperfusión en isquemia miocárdica.

� Nicolaidis (2004) : infundió GLP1 post angioplastia en pacientes post-IAM con FEY disminuída. Mejoró

� FEY.� Scores de motilidad de la pared relacionada al IAM. � Altas más tempranas que los controles.

Mecanismos ? →

EFECTOS EXTRAPANCREATICOS DEL GLP1: APARATO CARDIOVASCULAR

Las incretinas y el aparato cardiovascular(efectos extrapancreáticos)

• Presión arterial :• Efecto controversial.• Gliptinas: leve descenso (1-2 mmHg).• Agonistas del GLP -1: descenso mayor.• Agonistas del GLP -1: descenso mayor.

• Lípidos :• GLP1: ↓ TG y ácidos grasos libres. • Gliptinas y agonistas del GLP-1: leve descenso de T G y LDL

con aumento de HDL.

Inhibidores de DPP-4

� Neutros en el peso. � No retrasan el vaciamiento gástrico. � No quitan el apetito.

The Journal of Family Practice. October 2009 · Vol. 58, No. 10

Inhibidores de DPP-4DOSIS ↓ HBA1c METABOLI

SMO

EVENTOS ADVERSOS COMENTARIOS

SITAGLIPTINA

(Januvia)

100 mg

Única toma

0.8% Renal Nasofaringitis – ITU - cefalea

Hipoglucemia – trastornos GI.

Pancreatitis ?

Reacciones cutáneas

VILDAGLIPTINA

(Galvus)

50 mg

Dos tomas

0,8% Hepático Nasofaringitis - ITU - cefaleas

Hipoglucemia – trastornos GI.

Tos

Edema periferico.

Control

transaminasas

SAXAGLIPTINA

(Onglyza)

5 mg

Única toma

0,8% Hepático

(CYP 3A/5/4)

Nasofaringitis – ITU - cefalea

Hipoglucemia – trastornos GI.

Urticaria

Angioedema

Linfopenia

LINAGLIPTINA

(Trayenta)

5 mg

Única toma

0,8% Hepático

(CYP 3A/5/4)

Nasofaringitis – ITU - cefalea

Hipoglucemia – trastornos GI.

Inhibidores de DPP-4ALGUNAS CONSIDERACIONES

FARMACOCINÉTICA

o ABSORCIÓN: lina se puede alterara ante ingesta excesiva de grasas.o U proteica: lina → alta.o U proteica: lina → alta.o Vol. de distribución: lina → alto… + larga V½…

FARMACODIMAMIA

o ſ DE DPP4: reversibles competitivos. Saxa: U covalente.

o Selectividad por la DPP4: Sita y alog alta. o Eliminación: lina → hepática (liposoluble…) + Utiliza la P-gp…

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

Exenatide :

• Debe administrarse por 2 veces por día SC. • En los EEUU está aprobado para monoterapia. • Se inicia 5 µg dos veces al día por 4 semanas, luego

se aumenta a 10ug.

Liraglutide :

• Análogo de GLP-1 con acción de 24 hs. (unión reversible a albúmina).

• Administración SC, una vez al día, a dosis crecientes.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

Exenatide LAR (bydureon®)

• Aplicación semanal.• Contenido en microesferas

disolubles.

• Eficacia máxima: 6-7 semanas. • Se estudió en distintas

combinaciones de fcos. • Dosis fija (4 días ante olvidos).• Mejoras en encuestas de salud.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1 DE ACCION PROLONGADA

EFICACIA Y TOLERABILIDAD

LIRAGLUTIDE EXENATIDE LAR

Descenso A1c (%)

1.1 – 1.6 1.9

Reducción de peso 0.2 – 3.2 3.7Reducción de peso (Kg.)

0.2 – 3.2 3.7

Reducción PAs (mmHg)

2.3 – 6.7 4.7

Nausea (%) 7 – 29 26.4

Vómitos (%) 4.4 – 17 10.8

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1Eficacia y tolerabilidad

• Un estudio de 26 w comparó liraglutide vs exenatide .

– Fue más eficaz liraglutide: la reducción de A1c fue -1.12 vs -0.79%. – Los efectos en el peso fueron similares: -3.24 lirag vs -2.87 kg exenatide. – Las náuseas fueron más frecuentes y persistentes con exenatide.

• Un estudio comparó exenatide LAR (2 mg) vs exenatide (10 µg bid) a 30 w, naif o con uno o dos fcos.

– Fue más eficaz LAR: la reducción de la A1c fue -1.9 vs -1.5%– La reducción de peso fue casi igual: -3.7 y -3.6 kg. – EA: nauseas. LAR 26.4 vs exenatide 34.5%.

• Prurito en el sitio de inyección: LAR 17.6 vs 1.4%.

• Reducción de PA sistólica: se vio desde -4.7 mmHg con LAR a 16 w, hasta -6.7 luego de liraglutide a 26 w.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1EVENTOS ADVERSOS

• Hipoglucemias: siempre fueron leves y a muy baja frecuencia.

• Efectos GI: ppalmente nauseas 25%, y vómitos, diarreas.

• Pancreatitis: <0.2% de los casos. No se pudo establecer • Pancreatitis: <0.2% de los casos. No se pudo establecer relación causal.

• Anticuerpos:

– Liraglutide: 8.6% de los pacientes desarrolló Ac anti-liraglutide. No se vio que se afecte la eficacia en éstos pacientes.

– Exenatide: se observó a 26 w, que de 185 pacientes el 61%tenían Ac anti-exenatide.

• Exenatide lar: prurito en sitio de inyección, ↑ FC.

Liraglutide: consideraciones• Cáncer de tiroides: se observó en roedores hiperplasia focal de células C de tiroides, y tumores de

células C (medulares). En humanos, como seguimiento se observaron aumentos escasos de calcitonina (de 0.7 pg/ml).

– La FDA concluyó que el riesgo en humanos es muy bajo. Igualmente solicitó estudios adicionales en animales y estableció un registro de monitoreo en humanos (incidencia anual), por los próximos 15 años (desde el 2010).

Contraindicaciones (Exenatide – liraglutide) :� Irenal: mod y severas.� Gastroparesia.� I hepática. � Pancreatitis.� Anteced. Fliares. de CA medular de tiroides o MEN 2.

Ensayos clínicos de agonistas del GLP-1R e inhibidores de

DDP-4 sobre outcomes cardiovasculares

Endocrine Reviews, April 2012,33(2):187-215

BROMOCRIPTINA-QR

• APROBADA POR LA FDA EN 2009.

• Los estudios de hibernación permitieron avanzar en su investigación.

• Estudios han demostrado que en estados de insulino• Estudios han demostrado que en estados de insulinoresistencia (hibernación), los niveles de dopamina están bajos, y aumentan a lo normal cuando se vuelve a la actividad (insulino sensibilidad).

• La BQ demostró impedir el comienzo de la IR estacional en hamsters.

• En dbt 2:

BROMOCRIPTINA-QR: mecanismo de acción propuesto

BROMOCRIPTINA-QRSu administración dentro de las dos horas dehaberse despertado conduce a:

• Reducción de la glucemia de ayuno y PP.• Reducción de la A1c.• Reducción de los AGL y TAG.• Reducción de los AGL y TAG.• No demostró actuar sobre músculo y cel. β.

BROMOCRIPTINA-QR: efectos CV( The Cicloset Safety Clincal Trial - 2010)

Estudio de 52 semanas, 3070 pacientes DBT 2, placebo control, doble ciego.

Pacientes tratados con dieta, uno o dos ADOs o insulina.Objetivo : evaluar eventos CV y seguridad de Cycloset.

Resultados :

• Cycloset redujo el RR de eventos CV en un 40%.

• Ocurrieron en 1.8% en la rama BQ QR, y en 3,2% en la rama placebo (P <0.036).

• Se necesitó tratar a 79 pacientes diabéticos por un año para evitar un evento CV.

BROMOCRIPTINA-QR: efectos CV

Mec de acción : (DESCONOCIDO)...

• BQ demostró disminuir la actividad simpática sobre la vasculatura.

• Ө proliferación mitógena de células musculares.• Ө proliferación mitógena de células musculares.

• La BQ redujo, en aorta de ratas (espontáneamente hipertensas altamente alimentadas en grasas) los niveles patológicamente elevados de eNOS(desacoplada), y de iNOS. Redujo además la rigidez arterial aórtica.

BROMOCRIPTINA-QR

• Fármacocinética:

o Cycloset (mesilato de bromocriptina) tiene una [c] Mx plasmática a la hora de su ingesta.

o Primer paso hepático importante (CYP450 3A4): 5-10 % llega a circulación sistémica.

o Alta U a proteinas. El 98% se excreta por vía biliar. Existen más de 20 metabolitos. o El 98% se excreta por vía biliar. Existen más de 20 metabolitos.

• Dosis: 0.8 mg a 4.8 mg/d, vo - QR, dentro de las 2 horas de haberse despertado, con la comida (desayuno).

• EA: nauseas → astenia/fatiga → mareos → rinitis. Diarrea, estreñimiento, hipotensión arterial. No se observaron hipoglucemias.

BROMOCRIPTINA-QRCONTRAINDICACIONES� Hipersensibilidad.� migrañas sincopales.� Lactancia.� I renal severa.

PRECAUCIONES� I. renal.� I. hepática.� Tratamiento concomitante: anti-Hta, fcos. de ↑ U proteica, Nlépticos, drogas ergotamínicas, inductores o

potentes ſ CYP450 3A4.

INDICACION(Endocrine Practice Vol. 19 No. 1 January/February 2013. Expert Panel Recommendations)

Por el perfil favorable sobre los FR CV la BQ QR podría ser útil en el tratamiento de los pacientes con DBT2 temprana o tardía, y especialmente en aquellos pacientes con:

� Historia de enfermedad CV .� Significativos FR para enf. CV .

La mayor limitante para su uso son los relativos pocos ensayos clínicos, y la duración de los mismos.

Ө DE LOS SGLT 2

Rol de los riñones en la homeostasis de la glucosa

• GNG renal: posee la glucosa 6 Pasa – tiene una contribución relativa que aumenta progresivamente con el ayuno. relativa que aumenta progresivamente con el ayuno.

• Filtración glomerular y reabsorción de glucosa

– FG renal ~180 g glucosa/día → reabsorción >99%. – “Umbral de glucosa” (es muy variable…) → ~220 mg/min.

Habitualmente se da una glucemia de 180mg%.– La glucosuria aparece una vez que se alcanza el Tm (transporte

máximo).– Las nefronas tienen distinto Tm .

Ө DE LOS SGLT 2Reabsorción de glucosa

• Primer paso: a través de los SGLT desde la luz tubular a las células epiteliales tubulares.

– SGLT1: transportador de BAJA CAPACIDAD, ALTA AFINIDAD. En tracto GI y TCP S3.

– SGLT2: transportador de ALTA CAPACIDAD, BAJA AFINIDAD. En alta CAPACIDAD, BAJA AFINIDAD. En alta densidad en TCP S1. Responsable del ~ 90% de la reabsorción de glucosa.

– SGLT3: en sistema nervioso y músculo esquelético.

– SGLT4, 5, 6: se desconoce su función.

• Segundo paso: el transporte de la glucosa desde la célula al torrente sanguíneo.

Ө DE LOS SGLT 2

Ө DE LOS SGLT 2

INHIBICION DEL SISTEMA SGLT 2

→ La inhibición de la reabsorción tubular renal de g lucosa lleva a un descenso de la glucemia…

→ Con los inhibidores, el aumento de la excreción tu bular renal se da a partir de los 70-90 mg% de glucosa.

→ El efecto es independiente del grado de I resisten cia y presencia de insulina.presencia de insulina.

→ La ſſſſ del sistema mostró beneficios adicionales:� Pérdida de peso. � Bajo índice de hipoglucemia. � Reducción de la PA.

→ Los gliflozines inducen solo un 30-50% (50-80g/d) d e la carga filtrada de glucosa… porqué ???

� Al inhibir la reabs de glucosa, ésta aumenta localmente y haría que inhibidor pierda efectividad ?

� Efecto limitado en el tiempo debido a la rápida caída de la concentración plasmática del inhibidor en el tiempo ?

� Excesiva reabsorción del inhibidor en el TCP ?

DAPAGLIFLOZIN

Dosis: 2.5 a 10 mg, una tableta al día. V½: ~16 hs. Excreción: renal. Reducción de A1c: 06-1%.Reducción de peso: ~3 kg. Reducción de PA: leve.Reducción de PA: leve.Eventos adversos: infecciones genitales, trastorno GI, hipoglucemias ?, cáncer ?

FDA sobre: Cáncer de vejiga: 9/5478 pacientes vs. 1/3156 controles.Cáncer de mama: 9/2223 pacientes vs. 1/1053 controles.

Hueso: aumenta el hueso trabecular (densidad, masa, y resistencia a fx múltiples) en ratas. Efectos CV: neutro.Daño hepático: un caso demostrado para la Ley de Hy.

CANAGLIFLOZIN

Dosis: 100 o 300 mg, una tableta al día. V½: 11-16 hs. Excreción: biliar y renal. Sin metabolitos de importancia. Reducción de A1c: similar dapa.Reducción de peso: similar dapa. Reducción de PA: similar dapa.Reducción de PA: similar dapa.Eventos adversos: infecciones genitales, trastorno GI, hipoglucemias…

urticaria/rush, estreñimiento…reducción del volumen intravascular (clínica

compatible): indicar 100 mgColesterol: ↑ leve LDL, ↓ TAG.Hueso: aumentos moderados de P, Mg, PTH. Leve disminución de mása ósea.

COLESEVELAM

Secuestrantes de ácido biliaresColesevelam – colestiramina – colestipol – colestimida

----------------------------------------------------------• Indicación: ↑ LDL.• Indicación: ↑ LDL.

• Mecanismos de acción propuestos:– Efectos sobre el receptor farnesoid X en hígado e intestino.

• Inhibe la 7 α hidrolasa.• ↓ GNG.

– Efectos sobre el receptor TGR5: aumentan el gasto de E y liberación de GLP1.

– Facilitan la liberación de incretinas de manera directa.

En diabéticos, colesevelam combinado con metformina, I o SU, a 3.75 g/día demostró bajar:

- A1c: 0,3 – 0.54%(gluc de ayuno y pp). - LDL: 13-16%

COLESEVELAM• Efectos cardiovasculares

• Reducción del CT, Apo B, PCR de alta S.

• Indicaciones ?

– Pre-dbt + ↑ LDL → reducción leve de la glucemia. – Dbt temprana → mejoraría además la toleracia a la metformina.

• Dosis• Polvo: 3.75g/sobre, una vez al día, o 1.875 g/sobre 1 o 2 veces al día. Disuelto

en agua, jugo de frutas, gatorade, o con las comidas. • Tabletas: 6 tabletas (3.75 g.) una vez al día, o 3 tabletas (1.875 g.) 2 veces al

día, con las comidas.

COLESEVELAM

Core Evidence 2012:7

COLESEVELAMEVENTOS ADVERSOS: fueron bajos en frecuencia, y leves a moderados.

– El ppal: estreñimiento. – Tb aumento de los TAG, flatulencias, distención abdominal, y posible

malabsorción de vitaminas liposolubles.– La hipoglucemia fue igual a placebo.

CONTRAINDICACIONES :

– TAG > 500 mg/dl. Precaución entre 300-500. – Obstrucción biliar completa.– Antecedentes de obstrucción intestinal– Embarazo: B.

→ Se puede utilizar en insuficiencia renal, cardíaca, y hepática.

Gracias por vuestra atención !

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