BRI ILURES RI CENTES DES MAINS EXCISION-GREFFE PRI COCE CONTRE TRAITEMENT CONVENTIONNEL

t

Etude r trospective sur deux ann es

RECENT BURNS OF THE HAND EARLY EXCISION-GRAFT VERSUS CONVENTIONAL TREATMENT

A retrospective study during two years

S. BAUX, M. MIMOUN, J.M. KIRSCH, S. GUERO, J.M. FAIVRE, A.M. SPAGNOLI

B A U X S., M I M O U N M., KIR S C H J.M., G U E R O S., F A I V R E J.M., S P A G N O L I A.M. - - Brfilures r6centes des mains. Exci- sion-greffe prdcoce contre t ra i tement conventionnel. Etude r6- trospective sur deux ann6es. (En Franfais et Anglais). Ann Chlr Main, 1987, 6, n ° 4, 276-281.

RI~SUMI~ : L'excision-greffe pr6coce de la face dor- sale des mains est une indication pos6e de plus en plus souvent h l'arriv6e du brfil6. Cette attitude m6- rite-t-elle d'6tre poursuivie, voire syst6matis6e, et la m6thode conventionnelle doit-elle ~tre abandon- n6e ? Pour essayer de r6pondre ~ cette question, les auteurs pr6sentent une 6tude r6trospective portant sur 23 patients trait6s au cours des ann6es 1983 et 1984 et repr6sentant 41 mains en excluant les sujets brfil6s ~ plus de 50 % ou ayant des 16sions tr~s su- perficielles ou partielles. Les r6sultats des deux m6- thodes semblent dans leur exp6rience concurren- tielle. Ils insistent sur les faits suivants : I'EGP est trop souvent compar6 avec les r6sultats de traite- ments conservateurs abusivement prolong6s et qui ne sont en fait que des abandons, le traitement conventionnel n6cessite une tr~s grande vigilance, une adaptation continuelle du rythme et des modali- t6s du pansement, et surtout, le respect formel de la date limite du 21 ° jour pour la greffe de toute zone non spontan6ment cicatris6e h ce moment 1~. Enfin, les auteurs pr6sentent les r6sultats pr61iminaires d'une 6tude prospective sur le m6me sujet.

MOTS-CLI~S : Brfilures des mains. - - Trai tement conventionnel. - - Excision-greffe pr6coce.

B A U X S., KIRSCH J .M. , M I M O U N M., G U E R O S., F A I V R E J.M., S P A G N O L I A.M. - - Recent burns of the hand. Early exci- sion-graft versus conventional t reatment . A retrospective study during two years. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 4, 276-281.

SUMMARY : Early excision-graft of burned hands seems to have totally superseded the conventional method of progressive detersion often with late graf- ting. Does this treatment merit acceptance under these conditions ? Do the theorical advantages of agressive methods counter-balance the primary diffi- culty of diagnosing the initial depth of burn ? Are these fewer difficulties and risks in early excision- graft than in the slower methods ? Can we ascribe the failure of conventional method to a poor techni- cal realisation ? Following a short summary of the principles of the two methods, we attempt to answer these questions by a retrospective study comparing identical series of patients. We have begun a pros- pective randomized trial and present the preliminary results here.

K E Y - W O R D S : Burns of the hand. - - Convent iona l treat- ment . - - Ear ly excision-graft .

1. Service de Chirurgie Plastique, H@ital Rothschild, 33, bd de Picpus, 75012 PARIS. 2. HOpital Saint-Antoine, 184, rue du Fg St-Antoine, 75012 PARIS.

Manuscrlt re(~u ~ la R~daction le 2 septembre 1986.

VOLUME 6 N" 4 - - 1987

Ces dernihres anndes ont vu peu tt peu l'excision- greffe prdcoce remplacer dans le traitement des brfi- lures rdcentes des mains, le traitement convention- nel de ddtersion progressive avec une 4ventuelle greffe tardive.

Malgr6 certaines r6ticences, au ddbut, nous n'avons pas 6chapp6 h cette tendance et l'indication d'excision-greffe prdcoce a 6t6 posde de plus en plus souvent ~ l'arriv6e du brfil6.

Cet te a t t i tude mdrite-t-elle d'Otre poursuivie, voire systdmatisde, et la mdthode conventionnelle doit-elle 4tre abandonnde ?

Pour essayer de rdpondre /~ cette question, nous avons revu les dossiers des patients traitds pour brfi- lures des mains, au cours des anndes 1983-1984, en excluant les sujets dont la surface totale brfilde 6tait sup4rieure t~ 50 % et 6galement les ldsions trhs su- perficielles ou n'atteignant qu'une petite zone de la main. L'dtude a 6t6 6galement limitde aux brfilures de la face dorsale de la main, excluant les ldsions isol6es de la paume dont le problhme est diffdrent.

BROLURES RI2CENTES DES MAINS 277

La surface corporelle brfil6e moyenne est de 20 % allant de 3 ~ 50 % soit en Unit Burn Standard (UBS), 40 en moyenne allant de 5/~ 160.

L'6tiologie la plus fr6quente est la brfilure par flamme (14 fois) puis les explosions (6 cas), les liqui- des chauds (2 lois), et un flash 61ectrique (1 fois)(ta- bleau I).

- - 13 patients soit 23 mains ont 6t6 trait6s par excision-greffe pr6coce.

- - 10 patients soit 18 mains ont 6t6 trait6s de faqon conventionnelle.

Ces deux groupes ne sont pas totalement compa- rabies puisque celui trait6 conventionnellement a une moyenne d'fige plus jeune, mais par contre, est plus grievement brfil6 aussi bien en 6tendue qu'en profondeur (tableau II). De mame, les 6tiologies ne sont pas superposables dans les deux groupes.

PATIENTS ET MI~THODE

Nous avons retenu 23 dossiers repr6sentant 23 pa- tients et 41 mains (18,patients ayant des 16sions bila- t6rales). II y a 17 hommes et 16 femmes. La moyenne d'fige est de 33,8 ans 6tal6e de 15 "a 70 ans.

T A B L E A U I . - - I ~ t i o l o g i e .

- - F l a m m e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4

- - E x p l o s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

- - L i q u i d e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

- - F l a s h e l e c t r i q u e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Over recent years, early excision-graft has gradually replaced conventional treatment i.e. progressive detersion with an eventual late graft, in the treatment of recent burns of the hand.

Despite a certain initial reticence, we have followed this trend, indicating excision-graft more and more often on the arrival of the burn patient.

However, the question must be asked if this line should be continued, leading to the eventual abandonment of the conventional method.

For this reason, we reviewed the files of patients trea- ted for burns of the hand over the period 1983-1984, ex- cluding patients whose total burn surface exceeded 50 % and also those suffering from only superficial or minimal burns of the hand. The study was also limited to burns of the back of the hand and excluded isolated lesions of the palm which pose a different problem.

PATIENTS AND METHODS

We retained 23 files representing 23 patients and 41 hands : 18 patients had bilateral lesions, 17 were male and 6 female, average age was 33.8 years, ranging from 15 to 70, the mean burn surface area was 20 % and ran- ged from 3 to 50 %, giving a mean UBS of 40 ranging from 5 to 160.

The most frequent etiology was flame burns (14 cases), followed by explosions (6 cases), hot liquids (2 cases) and one electrical flash (1 case) (table I).

- - 13 patients (23 hands) were treated by excision- graft.

- - 10 patients (18 hands) were treated by the conven- tional method.

These two groups were not totally comparable since those treated by the conventional method were, on ave- rage, younger. However, the same group contained a hi- gher proportion of extensive, deep burns (table II). Simi- larly, the etiology in each group cannot be superimposed.

Excision-graft was practiced under general anesthetic as soon as the patient's condition had stabilized. The operation took place 13 times on the 1st day, 5 times on the 2nd day, 4 times on the 3rd day. In one case it had to be postponed until the 5th day. In every case it consisted of a tangential excision, using a Goulian dermatome. The tourniquet was dispensed with in order to facilitate the ap- preciation of the vitality of the substrate. A non-expanded mesh autograft was used except in three cases where the excision was very superficial.

The conventional treatment was as follows : escaro- tomy on arrival, if necessary mechanical cleansing, with baths every day or second day, various dressings accor- ding to the aspect of the burn :

278 R E C E N T BURNS OF THE H A N D

TABLEAU II

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Excision-greffe precoce Traitement conventionnel

Nombre de patients .......................................................................

Hommes .........................................................................................

Femmes .........................................................................................

Age moyen .....................................................................................

Pourcentage de surface corporelle br016e ....................................

Unit Burn Standard ........................................................................

13 (23 mains) 10 (18 mains)

9 8

4 2

39,6 26,4

16,2 23,2

25 56

g:tiologie Flammes .........................................................................................

Explosion ........................................................................................

Liquides chauds .............................................................................

Flash ...............................................................................................

6 8

4 2

2

1

L'excision-greffe pr6coce 6tait prat iqu6e sous anesth6sie g6n6rale d~s que l'6tat g6n6ral 6tait 6qui- libr6. L' intervention a eu lieu 13 fois le premier jour, 5 fois le deuxi~me jour et 4 fois le troisi~me jour. Une seule fois elle a 6t6 diff6r6e au cinqui6me jour. I1 s'est toujours agi d'excision tangentielle, men6e au dermatome de Goulian, sans garrot pneu- matique pour mieux appr6cier la vitalit6 du sous-sol. Le dermatome est r6g16 sur une 6paisseur de 3/10 c. Une premiere couche est excis6e, si le sous-sol sai- gne bien, l'excision t6moin de la vitalit6 s'arr6te 1~. Dans le cas contraire, une deuxi~me, voire une troi- si6me couche est enlev6e. Une autogreffe en filet non expans6e a 6t6 pos6e sauf sur trois mains ofl l'excision avait 6t6 tr~s superficielle.

Le traitement conventionnel a 6t6 le suivant : es- carrotomie si n6cessaire h l'arriv6e, nettoyage mdca- nique et bains tous les jours ou tous les deux jours, pansements diversifi6s selon l'aspect de la brfilure :

- - tulle gras si bourgeon sain,

- - silver sulfadiazine si inflammation,

- - enzymes si d6tersion n6cessaire,

- - corticoides si bourgeon hypertrophique. Les deux points les plus importants nous semblent

~tre l ' immobil isat ion par attelle et la greffe au plus tard au 21 e jour.

L'immobilisation sur attelle s'effectue m6tacarpo- phalangienne en flexion, interphalangienne proxi- male en extension, toute la journ6e sauf durant les bains o~ est pratiqu6e une mobilisation active et passive sous le contr61e d 'une kin6sith6rapeute. La greffe se fait au plus tard le 21 e jour s'il subsiste une zone non cicatris6e h cette date limite. Dans cette s6rie, sur 18 mains trait6es, 17 ont eu une greffe limit6e aux zones non cicatris6es. 6 lois la date du 21 ° jour a 6t6 respect6e. 11 fois la r~gle a 6t6 transgress6e sans cependant exc6der 8 jours.

Dans les deux s6ries, apr~s cicatrisation, le bless6 a 6t6 confi6 ~ des r66ducateurs, a port6 des gants compressifs e t a eu au moins une cure thermale (Saint-Gervais ou la Roche Posay).

- - tulle gras if healthy, - - silver sulfadiazine if inflamed, - - enzymes if detersion was required, - - corticoids if hypertrophic. We consider the two most important points to be : 1) Immobilisation with a spl int ; MP at 90 °, PIP in ex-

tension, at all times, except during bathing when a physio- therapist should carry out passive and active mobilisation.

2) Grafting on the 21st day at the latest, if at this time any areas remain uncicatrized.

In the present series, of the 18 hands treated, 17 were grafted only in the areas remaining uncicatrized. The 21- day limit was respected six times. In the 11 remaining cases, the graft was carried out no later than the 29th day.

In both series, when cicatrization was complete, pa- tients underwent reeducation, wore compressive gloves and spent at least one period in a thermal spa (Saint Ger- vais or La Roche-Posay).

RESULTS

With a minimum of 6 months' follow-up, patients were placed in one of three categories according to the functio- nal result and the eventual need for further surgery :

1) Good • Normal function • Aesthetically acceptable aspect • No surgery indicated 2) Fair • Functionally adequate • Contractures of web space requiring limited surgery 3) Poor • Functional deficit reducing the global extension of

one or more fingers by more than 30 ° and/or reduced flexion preventing one or more fingers from touching the palm.

- - In the group treated conventionally, we obtained : 8 good results, 6 fair, 4 poor i.e. 77 % satisfactory results.

VOLUME 6 N. 4 - - 1987

RI~SULTATS

BROLURES RECENTES DES MAINS

Apr6s un suivi d'au moins six mois, ils ont 6t6 class6s en trois cat6gories tenant compte du r6sultat fonctionnel et d'6ventuelles r6interventions chirurgi- cales :

1) Bons - fonction normale - aspect esth6tique acceptable - pas d'indication chirurgicale

2) Moyens fonction correcte - brides commissurales n6cessitant une r6intervention limit6e

3) Mauvais d6ficit fonctionnel diminuant l'ex- tension globale d'un ou plusieurs doigts de plus de 30" ou la flexion emp6chant un ou plusieurs doigts de toucher la paume.

- - Dans le groupe trait# de faqon conventionnelle on retrouve : 8 boris r6sultats, 6 moyens, 4 mauvais, soit au total 77 % de r6sultats satisfaisants.

Parmi les 4 mauvais r6sultats, il faut noter que 3 pr6sentaient des problOmes psychiques entra~nant une non-coop6ration darts la r66ducation.

279

- - Dans le groupe des excMons-greffes, on note : 6 boris r6sultats, 11 moyens, soit 74 % de r6sultats satisfaisants mais aussi 1 mauvais et 3 d6c6s (5 mains) (tableau III). I1 faut rioter que le mauvais r6- sultat correspond fl un 6chec de la greffe qui a dfi 6tre reprise 3 fois. Un autre patient a 6t6 r6op6r6 apr6s un 6chec partiel sur les deux mains e t a abouti fl un r6sultat moyen (brides commissurales).

T A B L E A U I I I . - Resultats. Follow-up > 6 mois.

Traitement conventionnel - - Bons 8

- - Moyens 6 77 % - - Mauvais 4 (3 avec troubles psychiques)

Excision-greffe precoce - - Bons 6 - - Moyens 11 74 %

- - Mauvais 1 (l~chec de greffe)

- - Decedes 3 Patients (5 mains) (5 e jour) (6 ~ jour) (13~jour)

la

2a

lb

2b

Fig. la et b. - - Resultat d'une excision-greffe precoce.

Fig. l a and b. - - Ear ly exc is ion -g ra f t result .

Fig. 2a et b. - - Resultat d'un traitement conventionnel.

Fig. 2 a and b. - - C o n v e n t i o n a l t r ea tmen t result.

280 R E C E N T B URNS

DISCUSSION

Les r6sultats fonctionnels satisfaisants sont sensi- blement 6quivalents dans les deux groupes : 77 et 74 %. Bien que les deux groupes ne soient pas stric- tement comparables, on peut consid6rer grossi~re- ment que les facteurs d6favorables s'6quilibrent : age plus 61ev6 dans le groupe excis6, 6tendue et pourcentage de brfilures profondes plus 61ev6s dans le groupe non excis6. Dans l'appr6ciation des r6sul- tats, on est aussi oblig6 de tenir compte des trois d6c~s observ6s dans le groupe excis6. Bien qu'aucun rapport ne puisse 6tre 6tabli de faqon formelle entre l'acte chirurgical et la mort, on peut s'interroger sur son r61e aggravant. Par ailleurs, nous n'avons pas trouv6 de diff6rence significative en ce qui concerne la dur6e d'hospitalisation (35 jours contre 40), d'au- tant que d'autres facteurs interviennent (autres loca- lisations, probl6mes sociaux, par exemple..) qui ne permettent pas d'attribuer une valeur formelle ~ ces chiffres.

Ces chiffres sont en contradiction avec nombre de publications (Burke [2], Leung [6], Jouglard [4],

ANNALES DE CHIRURGIE OF THE H A N D DE LA MAIN

Krizek [5], Edstrom [1], qui constatent de meil- leurs r6sultats fonctionnels et moins de reprises chirurgicales apr6s excision-greffe pr6coce. Par contre, ils se rapprochent plus de ceux rapport6s par Pruitt [3] qui ne constate pas de diff6rence fon- damentale entre les deux m6thodes, ~ condition que l 'une comme l 'autre soit parfaitement conduite.

Trop souvent, en effet, il nous semble que l'on compare ~ l'excision-greffe pr6coce, les r6sultats de traitements conservateurs abusivement prolong6s et qui ne sont en fait que des abandons. I1 faut insister sur le fait que ce type de traitement n6cessite une tr6s grande vigilance, une adaptation continuelle du rythme et des modalit6s du pansement et surtout le respect formel de la date limite du 21 c jour pour la greffe de toute zone non spontan6ment cicatris6e ce moment-l&.

Compte tenu de ces imp6ratifs, il nous semble que les deux m6thodes restent concurrentielles. Cepen- dant, il nous paraR abusif de soumettre ~ un acte agressif des 16sions susceptibles de gu6rison sponta- n6e en moins de trois semaines. Mais l'indication au d6part, bas6e sur un diagnostic de profondeur reste

Of the 4 poor results, it should be noted that 3 of these patients were mentally perturbed and did not therefore co- operate fully in the reeducation program.

- - In the excision-graft group we obtained : 6 good re- sults, 11 fair, i.e. 74 % satisfactory results. However, there was one poor result and 3 deaths (5 hands) (table III). The poor result was due to the repeated failure of the graft which had to be corrected three times. Another pa- tient was re-operated following the partial failure of grafts on both hands. The end result was only fair (contractures of the web spaces).

DISCUSSION

In functional terms, the satisfactory results obtained in each group were virtually equivalent : 77 % and 74 %. Al- though the two groups were not strictly comparable, in gross terms the unfavourable factors tend to cancel each other out : patients in the excised group were older, the extent and percentage of deep burns was higher in the non-excised group. In considering these results one is also obliged to take into account the 3 deaths which oc- curred in the excised group. Although no formal relation- ship can be established between the form of surgery and death, it might be asked if early excision aggravated the situation. Similarly, no significant difference emerged re- garding the length of hospitalisation (35 and 40 days), particularly since such factors as other Iocalisations, so- cial problems and so on prevent any comparison from being drawn.

These results differ from those published in numerous articles (Burke [2], Leung [6], Jouglard [4], Krizek [5], Eldstrom [1]) in which early excision-graft gives better functional results and fewer surgical corrections. They are however similar to those published by Pruitt [3] who found no fundamental differences between the two methods providing both are carried out correctly.

In effect, we believe that early excision-graft is too often compared with the results of conservative treatment which is excessively lengthy and is in fact employed with little hope of being effective. It should be pointed out that this form of treatment can only be effective when used with great vigilance. The pace must be tailored to the conditions and so must the type of dressing. Above all, absolute respect of the 21-day limit is essential for graf- ting any areas which have not cicatrized by that time.

Given these imperatives, we believe that both methods are valid. However, it seems unhelpful to subject lesions to unnecessarily aggressive treatment when they are li- kely to heal spontaneously within 3 weeks. At all events, the initial indication, based on an estimation of depth, re- mains extremely difficult. This very problem may have led to a certain bias in the retrospective study, in that the conventional treatment may well have been indicated only in cases where the lesions appeared less serious, exci- sion-grafts being reserved for the more serious cases. However, the large number of late grafts performed in the conventional series, added to the 3 cases of excision not requiring a graft suggests that this was not the case. Ne- vertheless, we considered it necessary to conduct a pros- pective trial in order to validate the results of this retros- pective study. The protocol applied since January 1st 1985, is the following : each burn of the hand is examined

VOLUME 6 No 4 - - 1987 BRI~LURES RI~CENTES DES MAINS 281

difficile. On peut d'ailleurs penser qu'il existe lh un biais important dans cette 6tude r6trospective. L'in- dication a pu 6tre s61ective r6servant au traitement conventionnel des 16sions apparemment moins sOvO- res que celles excis6es. Le nombre important de greffes tardives dans la s6rie du traitement conven- tionnel comme les trois excisions non suivies de greffe dans le traitement chirurgical permettent de penser qu'il n'en a rien 6t6. I1 nous a sembl6 nOces- saire cependant pour essayer de confirmer les opi: nions tirOes de cette 6tude r6trospective, de mettre en route une 6tude prospective. Le protocole appli- qu6 depuis le 1 ~' janvier 1985 a 6t6 le suivant : cha- que brfilure de la main est examinOe h l'arrivOe par les t rois ch i ru rg i ens les plus exp6r imentOs de l'6quipe. Pour chaque main, chacun porte un pro- nostic sur les chances de cicatrisation avant le 21" jour. Les 16sions sont ainsi divisOes en deux grou- pes :

- - G r o u p e 1 : 16sions interm6diaires devant guO- rir en 3 semaines.

- - G r o u p e 2 : 16sions ne pouvant cicatriser darts ce dOlai. Ce groupe fait alors l 'objet d'un tirage au sort dOcidant entre l'excision-greffe prOcoce et le traitement conventionnel.

CONCLUSION

Notre 6tude r6trospective sur les brfilures pr6co- ces de la main nous a montr6 que les rOsultats du traitement conventionnel et de l'excision-greffe pr6- coce sont relativement 6quivalents. Une 6tude pros- pective a d6but6 darts le Service pour nous permet- tre d 'obtenir des rOsultats plus prOcis.

A l 'heure actuelle, sur 26 dossiers exploitables re- prOsentant 38 mains, sans vouloir anticiper sur les rOsultats de cette 6rude, deux notions semblent se d6gager :

1) La difficult6 du diagnostic initial de profondeur puisque nous avons commis, malgr6 une longue ex- p6rience, 4 erreurs par d6faut, soit 40 % dans le groupe 1, 4 erreurs par exc0s dans le groupe 2, soit 23 % ce qui est considOrable et doit nous inviter & la modestie et h la prudence.

2) Les rOsultats des traitements randomis6s conti- nuent ~ donner entre nos mains une surprenante 6galit6 entre excision-greffe prOcoce et traitement conventionnel : 88 % de r6sultats satisfaisants.

II est donc licite de poursuivre cette 6tude pour 6tayer ces premiers r6sultats sur des chiffres plus im- portants de patients.

on arrival by the three most experienced surgeons in the team. Each gives his opinion on the chances of the hand undergoing spontaneous cicatrisation within 21 days. Le- sions are thus placed in one of two groups :

Group I :Intermediate-thickness burns likely to heal wi- thin 3 weeks. The three surgeons had to be of the same opinion for a hand to be placed in this group.

Group II : Lesions unlikely to cicatrize within 3 weeks. Hands were placed in this group even if only one surgeon believed it to be the case. The group was then randomly subdivided into two groups, one to receive early excision- graft and the other conventional treatment.

CONCLUSION

Our retrospective study shows that both early excision- graft and conventional treatment give virtually the same results. A prospective study has been undertaken in aim to precise this findings.

At present just 26 files (38 hands) present adequate follow-up to give preliminary results. Two points can be pointed out :

1) The difficulty involved in the initial diagnosis of depth : despite lengthy experience, we made 4 underesti- mations in the first group - - a 40 % error and 4 overesti-

mations in the second group - - a 23 % error. This large margin should, in future, lead us to be both more prudent and more modest.

2) The results of the randomized treatments continue to give virtually the same results wether early excision- graft or conventional treatment is used - - 88 % are satis- factory.

We feel justified in continuing this trial in order to obtain results with a larger series of patients.

REFERENCES

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