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ITEM 201 a

LES BRULURES

Pr J.P. Chavoin

1 – DEFINITIONS ET CAUSES

La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, consécutive à l’action

d’agents :

- thermiques,

- électriques,

- chimiques,

- ou de radiations.

Cette destruction du revêtement cutané va expliquer les deux aspects de la maladie « brûlure » :

- brûlure maladie locale,

- brûlure maladie générale.

Avant d’entreprendre l’étude de cette pathologie, il importe d’envisager certains rappels concernant

l’histophysiologie de la peau qui permettront de mieux comprendre les conséquences de la brûlure.

2 – RAPPELS HISTOPHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU.

A – Histologie :

3 couches : l’épiderme ou couche cornée,

le derme ou tissu conjonctif,

l’hypoderme ou tissu graisseux.

Et des annexes : glandes sudoripares

Follicules pileux et glandes sébacées.

B – Physiologie de la peau :

4 fonctions essentielles :

1 – protection vis à vis du milieu ambiant :

protection mécanique vis à vis : du traumatisme physique, chimique

: de l’agression bactérienne,

: des radiations.

2 – rôle essentiel dans le maintient de l’homéothermie :

ce rôle est dévolu essentiellement à la microcirculation cutanée et à la sécrétion sudorale.

3 – participation à la régulation du métabolisme général :

par le biais du réseau capillaire du derme, il y a des échanges entre le milieu vasculaire et le milieu interstitiel.

4 – enfin la peau joue un rôle dans l’immunité :

ceci par le biais de cellules immunologiquement compétentes.

3 – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRULURE

Elle relève de :

- la disparition en partie de la peau et de ces propriétés,

- la réaction générale de l’organisme à l’agression que constitue la brûlure.

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Ainsi la brûlure est une maladie locale et une maladie générale.

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Dont il faut apprécier la localisation, l’étendue et la profondeur.

1-la localisation : dont dépend pour une part importante

le pronostic fonctionnel (main), mais aussi parfois le pronostic vital : atteinte des voies respiratoires

avec menace d’asphyxie ou menace de surinfection.

2- l’étendue : pas l’estimation du pourcentage de surface : on utilise des règles :

- règle des 9 de Wallace :

- tête et cou 9%

- tronc face antérieure 18%

face postérieure 18%

- membre supérieur 9% (X2)

- membre inférieur 18% (X2)

- périnée 1%

- tables de Lund et Browder

surface fonction de l’âge. Exemple : tête de nourrisson égale 19%.

3- la profondeur :

brûlures superficielles :

* premier degré : érythème (coup de soleil) : atteinte partielle de l’épiderme

* deuxième degré : destruction de l’épiderme, mais la membrane basale est conservée.

Clinique : phlyctène, peau sous jacente rouge et chaude, très douloureux +++,

hémorragique à la scarification, guérison spontanée en 15 jours.

brûlures profondes :

* deuxième degré profond ou intermédiaire : la membrane basale est détruite. L’épidermisation est

possible à partir des îlots épidermiques de la racine du poil.

Clinique : peau blanchâtre ou rouge vineux, peu douloureux +++, peu hémorragique à

la scarification, le poil résiste à la traction +++, guérison possible en trois semaines

sauf si surinfection.

brûlures totales :

* troisième degré : destruction complète de l’épiderme et du derme. Pas d’épidermisation spontanée

greffes.

Clinique : non douloureux, le poil ne tient pas +++, aspect cartonné.

Carbonisation : aspect brunâtre, vaisseaux superficiels thrombosés, les poils ont disparus.

* Brûlures plus profonde : touchant les aponévroses, les muscles, les os.

l’étendue et la profondeur permettent d’établir deux indices pronostics :

règle de Baux : âge + surface brûlée (si < à 100 : décès probable)

indice UBS : % total des brûlures + 3 fois le % de 3ème

degré.

- < à 40 UBS = brûlures importantes

- 60 < UBS < 80 = brûlures graves

- > 200 = survie exceptionnelle.

Par ailleurs, il existe des facteurs aggravants :

- âges extrêmes de la vie

- brûlures des voies aériennes

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- brûlures du périnée

- polytraumatismes (BBB : Brûlé, Blasté, Blessé)

- terrain : insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance respiratoire…

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On distingue deux phases :

Première phase qui couvre les 48 premières heures : phase hydro-électrolytique.

Deuxième phase qui dure jusqu’à la cicatrisation complète des lésions : phase métabolique.

phase hydro-électrolytique :

caractérisée par deux phénomènes :

- fuite vasculaire : eau, Na, protides … : phénomène du trou capillaire.

- Augmentation de la perméabilité cellulaire au Na.

Comporte 3 conséquences :

- hypovolémie

- œdème qui va lui même entraîner des compressions vasculo-nerveuses et va gêner la

vascularisation des tissus adjacents à la brûlure. Puis au bout de 36 à 48h, cet œdème va être

restitué et -- > une polyurie.

- exsudats +++ (eau +protéines). Donc il y a 2 sortes de pertes : l’œdème qui est une perte

temporaire car il se restitue, et une perte définitive qui se fait par l’exsudat.

phase métabolique due à :

- réaction neuro-endocrinienne à l’agression,

- augmentation très importante des besoins métaboliques ++ auquel se rajoutent les besoins

importants pour la cicatrisation.

4 – LE TRAITEMENT

Toute brûlure > 10% nécessite une hospitalisation

Toute brûlure > 30% impose un service des grands brûlés.

- sur les lieux : éloigner l’agent de la brûlure, protéger du froid (couvrir), mettre une voie veineuse et

commencer une réhydratation, calmer, laisser à jeun.

A l’hôpital :

1 LA RECEPTION :

1) régler en premier les problèmes vitaux : mise en place d’une ventilation contrôlée si nécessaire, correction

d’un état de choc.

2) Bilan de la brûlure : malade douché à l’eau stérile additionnée d’antiseptique, rasé

ce qui permet un bilan exact de l’étendue et de la profondeur.

3) Compléter la mise en condition du malade : sonde gastrique, sonde vésicale, voies veineuses profondes.

Faire en même temps :

- un bilan biologique complet,

- un bilan bactériologique complet (hémoculture, prélèvements à l’écouvillon au niveau de

tous les orifices)

4) Séro-vaccination antiténique ++

2 LA REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE

S’établie selon plusieurs règles, dont la plus utilisée est la règle d’Evans : qui va nous donner la quantité de

liquide à perfuser sur les 24 premières heures en fonction de la brûlure et du poids du malade.

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Exemple : sujet de 70 kg brûlé sur 50% = 2 ml X 70 X 50 + 2 L de besoins de base

= 9 L. dont on passe la moitié en 8 heures, l’autre moitié pendant les 16 heures

suivantes.

Le choix des liquides : là aussi il existe plusieurs protocoles, nous utilisons :

la moitié de la quantité en colloïdes : albumine à 4%,

l’autre moitié en cristalloïdes : Ringer lactate, les 2L de besoins de base en glucosé.

Le deuxième jour : on ne perfuse que la moitié de cette quantité (car l’œdème commence à se restituer).

Du patient et de ses maladies antérieures

Des résultats biologiques et des données hémodynamqiues (TA, PVC, diurèse horaire).

La surveillance de ce remplissage est :

- une surveillance clinique : pouls, TA, PVC, DH.

- Une surveillance biologique : BES, BEU, NFS, gazométrie.

La surveillance clinique se fait toutes les heures.

La surveillance biologique se fait toutes les 6 ou 8 heures selon l’état du malade.

Les autres aspects de la réanimation précoce :

une atteinte respiratoire précoce : elle est toujours grave, elle peut être due à :

- une inhalation de fumée toxique, de gaz carboniques, de particules

- une obstruction des voies aériennes supérieures par un œdème asphyxie

le traitement = intubation et ventilation contrôlée.

les brûlures électriques : les lésion cutanées sont souvent de faibles surfaces, mais les dégâts

internes peuvent être importants et ne se révèlent que tardivement : par exemple nécrose d’une

partie du tube digestif par le courant, ou atteinte des reins par des dépôts de myoglobine (protéine

qui provient des muscles qui ont été brûlés)

les brûlures chimiques : nécessitent un lavage immédiat et important à l’eau.

les lésions associées : tout traumatisme ou maladie associée va considérablement compliquer le

traitement (ex : brûlé dans un accident de voiture = brûlures + fractures…)

3 LE TRAITEMENT LOCAL : c’est-à-dire le traitement de la brûlure elle-même.

pendant la première phase : désinfection et pansements.

S’il existe une brûlure circonférientielle ou circulaire autour d’un membre ou du thorax ou du cou qui de par

l’œdème va entraîner une compression à type de garrot, il faut lever ce garrot par une incision dite de décharge

qui se fait au bistouri.

Pendant la deuxième phase : le traitement dépend de l’étendue et de la profondeur :

brûlures superficielles du 1° degré : cicatrisation spontanée

brûlures superficielles du 2° degré : cicatrisation dirigée par des pansements gras.

Brûlures du 2° degré profond et du 3° degré : il faut exciser ou avulser (c’est-à-dire enlever la partie

brûlée pour éviter la nécrose et la surinfection) puis dans un deuxième temps poser des greffes

(homogreffes ou autogreffes)

Brûlures du dos lit fluidisé

4 LA REANIMATION DE LA PHASE SECONDAIRE

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• la réanimation nutritionnelle : c’est une part importante du traitement par la réparation tissulaire c’est-

à-dire la cicatrisation demande des besoins calorico-azotés importants et d’autre part l’agression qu’est

la brûlure entraîne un hypermétabolisme qui va aussi demander des apports calorico-azotés importants.

Cette réanimation nutritionnelle se fait par une alimentation orale souvent associée à une alimentation

entérale, quelques fois on a recours à une alimentation parentérale. La quantité apportée se situe entre

2000 et 4000 calories par jour. L’efficacité de cette réanimation nutritionnelle c’est la qualité de la

cicatrisation.

• La lutte anti-infectieuse : car une brûlure est obligatoirement infectée à partir de 6ème

heure

- traitement préventif :

- service oligo-septique

- balnéothérapie (bains)

- antiseptiques

- traitement curatif :

- antibiothérapie adaptée

il faut savoir que l’infection est la première cause de mortalité chez le brûlé.

• Les anticoagulants car malade alité

• les complications respiratoires = la deuxième cause de mortalité chez le brûlé. Le poumon du brûlé est

un poumon toujours « malade ».

l’atteinte pulmonaire est directe ou indirecte.

- directe : lésions dues à la chaleur, au blast (souffle dû à l’explosion) ou

lésions chimiques par inhalation de substances toxiques.

- Indirecte ou secondaire : surinfection, embolie pulmonaire, œdème aigu du

poumon.

CONCLUSION

La brûlure est une maladie qui évolue dans le temps, les lésions peuvent souvent s’étendre ou s’approfondir

pendant les mois voire les années suivant l’accident.

La vie du brûlé est menacée par l’infection et la dénutrition.