Réseau des Médiathèques de la Presqu’île de Rhuys - BORDEREAU D’INSCRIPTION (hors cyber-base)

Abonnement FAMILLE Abonnement INDIVIDUEL Abonnement COURT SEJOUR Abonnement COLLECTIVITE

Abonnement TARIF REDUIT : - de 25 ans – Etudiant – Demandeur d’emploi – Bénéficiaire AAH (entourer votre situation)

Mode de paiement : Espèces Chèque Autres (chèques vacances) : ……………………..

Je, soussigné(e) Mme M.

Nom (en majuscules) : ………………………………………………...…

Prénom (en majuscules) : ………………………………………………

1ère

adresse (du courrier / résidence principale) :

……………………………………………………………………

……...………………………………..…………………………

………………………………………………………………….

Code Postal : ………… Ville: ………..……………………….

2ème

adresse (pour les résidents temporaires) :

……………………………………………………………………

………………………..…………………………………………

……………….………………………………………………….

Code Postal : ……… Ville : …………………..……………

Téléphone : …………………………… Mobile : ……………………………

Adresse e-mail :…………………………………….……

Date de naissance : ………/………. /………. Profession : ……………………………........

MEMBRES FAMILLE (abonnement famille) :

Nom Prénom Date de

naissance SEXE

PROFESSION /

CLASSE

..…./….../……

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J’autorise les médiathèques à diffuser des photos de mon enfant prises dans le cadre nos activités

(supports de communication)

Je soussigné (e)……………………………………………………………………………………m’inscris et inscris les membres de ma famille

au Réseau des Médiathèques de la Presqu’île de Rhuys pour une durée d’un an à partir de la date d’inscription. Je certifie sur

l’honneur l’exactitude des informations données sur ce bulletin d’adhésion et m’engage à informer au plus vite le personnel du

Réseau des Médiathèques de tout changement d’adresse et de téléphone. Je m’engage par mon inscription à respecter le règlement,

particulièrement les clauses concernant les délais d’emprunt et l’attention portée aux documents. J'autorise la médiathèque à me

communiquer des informations par e-mail. J’autorise mes enfants mineurs à fréquenter les Médiathèques du Réseau, à y consulter

des documents et à y emprunter des documents sous ma responsabilité.

Fait à …………………………, le ………………………………………… Signature :

Les renseignements recueillis ici font l'objet d'un traitement informatique et sont également utilisés à des fins statistiques. Ces informations ne sont

pas diffusées à un tiers et sont soumises au contrôle de la CNIL. Conformément aux articles de la loi "Informatique et Libertés" n° 78-17 du 6

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