Bonnes pratiques et gestion des

risques associés aux PICC

Recommandations par consensus

formalisé

Réunion d’information 23 juin 2014

Baghdadi Nouara

Picc Line

• PICC pour Peripherical Inserted Central Catheter

ou cathéter central inséré par voie périphérique

• Technique développée en Amérique du Nord dans les années 90– Diminution de l’indication de pose des voies veineuses centrales

conventionnelles

• En France depuis 2005

– Montée en charge de la pose de ce type de dispositif

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Gestion du Picc Line : Des points à maîtriser

• Pose du PICC

• Indications par les médecins prescripteurs

• Conditions de pose

• Gestion du PICC

• Réfection du pansement

• Quel système de fixation spécifique?

• Gestion de la valve et des lignes veineuses

• En établissement de soins et au domicile

Bonnes pratiques et gestion des risques

associés aux PICC

Risques associés aux PICC

• Risque infectieux (bactériémie/1000 j.cathéter)– CVP : 0.5

– CCI, abord séquentiel : 0,5

– PICC : 1 à 2

– CVC à émergence cutanée : 1,5 à 2,5

– CVC vs PICC : 13 études, IRR : 0,91 (0,46-1,79)

(Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013)

• Risque de thrombose veineuse :– PICC : 6,3%

– CVC : 1,3% (11 études, OR : 2,55, IC95% : 1,54-4,23)

(Chopra V et al, Lancet ID 2013)

• Risque d’occlusion :– Plus élevé pour les PICC / CVC

• Confort pour le patient : – Meilleur pour le PICC / CVP

Indications des PICC

• En remplacement d’un CVP si durée attendue > 7 j.

• En remplacement d’un CVC/CCI si durée attendue < 3 mois

• Type de PICC : – Monolumière (≤ 4 Fr) plutôt que multilumière (≤ 5 Fr)

– Diamètre < au tiers du diamètre de la veine (sous garrot)

• Principales indications :– Réanimation

– Nutrition parentérale

– Onco-hématologie

– Antibiothérapie prolongée

• Principales contre-indications :– Choc avec nécessité de remplissage rapide

– Insuffisance rénale avec hémodialyse envisagée

– Du coté d’un curage axillaire, lymphœdème,

– Proximité de lésions cutanées infectées

Indications des PICC

< 7 j. 7 j. à 1 m. 1 à 3 m. > 3 m.

PICC Non Oui Oui Non

CVP Oui Possible Non Non

CVC courte durée Oui Oui Non Non

CVC longue durée Non Non Oui Oui

CCI (séquentiel) Non Non Non Oui

Principales indications des accès vasculaires

Pose des PICC - 1

• Choix collégial du matériel

• Choix du PICC (pas de consensus) :- Valve intégrée distale ou proximale ?

- Polyuréthane ?

- Longueur d’emblée adaptée ou non ?

• Acte programmé

• Au bloc opératoire/radiologie interventionnelle/réanimation

• Conditions d’asepsie chirurgicale (recommandations SF2H 2013)– Concernant l’hygiène corporelle ou toilette préopératoire,« Il est recommandé de réaliser au moins une

douche préopératoire (B3). Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) à utiliser pour la douche préopératoire (C2). »

– Concernant la préparation cutanée locale. Avant la réalisation de l’antisepsie : « Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée (C3). »

– Pour l’antisepsie : « Il est fortement recommandé de pratiquer une désinfection large du site opératoire (A1). Il est recommandé de privilégier un antiseptique en solution alcoolique

– (B3) ».

Pose des PICC - 2

• V. basilique > humérale (brachiale) > céphalique, selon repérage

• Au dessus du pli du coude

• Pas d’antibioprophylaxie

Pose des PICC - 3

• Sous échoguidage temps réel (règles d’asepsie)

• Vérification en fin de procédure : extrémité à la jonction VCS/OD (scopie, RxP, écho, guide ECG, ..)

• Longueur extériorisée minimale

• Check-list de la pose, traçabilité(longueur extériorisée)

• Utilisation d’un stabilisateur (ou suture ? pas de consensus)

• Pansement initial stérile et absorbant

La ligne veineuse

Rampe

Ligne veineuse

Robinet proximal (facultatif)

Embase

Connexion directe (ou avec valve)

Prolongateur court

Clamp

Partie intravasculaire

Extrémitédistale

ExtrémitéProximale

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Toute manipulation juste après friction par PHA

• PICC en perfusion continue, sans valve :

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Friction par PHA juste avant toute manipulation

• PICC en perfusion continue, avec valve :

Gestion de la ligne veineuse

• Douche possible sous protection imperméable

• Friction par PHA juste avant toute manipulation

• PICC en perfusion discontinue :

• Pansements :- Point d’insertion et système de fixation protégés par un

pansement- Connectique protégée par un autre pansement- Transparent semi-perméable- Pas de pommade antibiotique (filmogène possible)- Pansements imprégnés d’antiseptiques pas

systématiquement indiqués

Pansement

• Première réfection à J1 si compresse présente

• Durée entre chaque pansement : 8 jours maximum (4 j si opaque), sauf si souillé ou décollé

• Changement du stabilisateur (et de la valve si présente) tous les 8 j.

Stabilisateur

Pansement stérile transparent semi-

perméable

Pansement stérile transparent semi-

perméable

Réfection du pansement

• Opérateur : masque chirurgical, coiffe

• Patient : masque chirurgical (coiffe ? = pas de consensus)

• Retrait du pansement par étirement (gants non stériles)

• Réfection du pansement :

– FHA, puis gants stériles

– Antisepsie cutanée (idem pose)

• Changement du stabilisateur (si présent) et de la valve proximale (si présente)

Gestion des lignes 1

• Friction par PHA avant toute manipulation

• Manipulation aseptique avec compresses stériles imprégnées d’antiseptique alcoolique

• Ligne principale (robinets, rampes, valves/connecteurs de sécurité) : durée maximale : 4 j.

• Système d’injection actifs préférables

• En cas de non-utilisation du PICC (≥ 4 j.) : prolongateur enlevé et ligne fermée.

• Si connecteur de sécurité (valve) : septum préfendu, désinfection facile, transparente, étanche

• Manipulation proximale : – opérateur : masque chirurgical, gants stériles

– patient : masque chirurgical (ou à défaut tête tournée)

Gestion des lignes 2

Rampe

Ligne veineuse

Robinet proximal (facultatif)

Embase

Connexion directe (ou avec valve)

Prolongateur court

Clamp

Durée maximale : 4 j.

Durée maximale : 8 j.

Gestion des lignes 3

• Rinçage des PICC :

– Après toute injections médicamenteuse

– 10 mL en plusieurs poussées successives (20 mL si produit visqueux)

– Seringues d’au moins 10 mL

– Vérifier l’absence de résidus dans la ligne

• Rinçage des valves :

– Pas de consensus sur le choix des valves

– Clampage du PICC si présence de valves :

o Valve à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans clamper

o Valve «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps de la déconnexion (risque de reflux)

Utilisation du robinet proximal

• Placé après le prolongateur court

• Sous réserve d’une asepsie stricte

• Pour la transfusion sanguine, les produits visqueux

• Pour les prélèvements sanguins

• Prélèvements sanguins :– Au niveau du robinet proximal

– Utilisation d’un corps de pompe à usage unique

– Ne pas utiliser les premiers ml de sang sauf pour hémocultures

– Ne pas réinjecter la purge

– Suivis d’un rinçage

Information, éducation

• Patient :

– Conseils pratiques (douche possible sous protection imperméable )

– Information des risques et des complications possibles

– Patient et ses proches associés à la prévention

– Fiche de suivi ou carnet de surveillance

• Professionnels de santé :

– Formation spécifique impérative (sinon, contre-indication au PICC)

– Protocoles écrits et actualisés, communs au réseau de soins

Information, éducation

• Surveillance, traçabilité (quel que soit le lieu de prise en charge) :– Pose du PICC et des soins,

– Dossier du patient et fiche de suivi/carnet de surveillance

– Mutualisation des fiches de suivi entre intervenants

– Longueur extériorisée du PICC notée à chaque pansement

– Surveillance clinique locale et générale, signalement si signes locaux ou généraux

– Suspicion de thrombose : échographie-doppler

• Surveillance et évaluation :– Connaissances et pratiques évaluées,

– Intérêt d’une check-list à la pose, et des bundles de prévention (notamment évaluation de la nécessité du maintien)

– Surveillance du risque infectieux dans chaque établissement de santé

– Signalement interne en cas d’infection grave

Groupe de travail

CoordinationCHAIZE Pascale, LUCET Jean-Christophe, SAVEY Anne,

BLANCHARD Hervé, DOUARD Marie Cécile, N’GUYEN Sophie, SANLAVILLE Nathalie

Comité de pilotageADJAMAGBO Béatrice, BARNOUD Didier, DANE Monique, LEMERLE -SAULPIC Juliette, LEPAPE Alain, LURTON Yves, NOVE-JOSSERAND Raphaele, NOVELLI Luigi, POTTECHER Béatrice, RAMMAERT Blandine, SOUFIR Lilia, TISSERAND Philippe

Experts rédacteurs/cotateursDUPONT Christian, GRAU Delphine, KRIEGEL Irène, LASHERAS-BAUDUIN Agnès, MARCY Pierre Yve, NOVAKOVA Ivana, TEQUI Brigitte

Experts cotateursALBERT Odile, BERGER Pierre, BORGEY France, BURGEL Lydie, CASTAN Bernard, CHABROT Pascal, DEWAS Caroline, DUCHAMP Anne, GUILLAUME Maryse, HERACLIDE-HOULBERT Bénédicte, JOLY Francisca, MIMOZ Olivier, ROSAY Hervé, SAINT RAYMOND Christel, TOUTAIN-RIGOLLET Agnès, VUOTTO Fanny

Groupe de lectureBAGHDADI Nouara, BARLOGIS Vincent, CHAMBRIER Cécile, CLAISSE Jean-Pierre, DESRUENNES Eric, ERB Martine, ESPEROU Hélène, KEITA-PERSE Olivia, LAVAL Guillemette, LEBRAS Yann, LEGOUT Laurence, MAGNE Nicolas, MANUEL Clara, MIGUERES Brigitte, QUETANT Sébastien, RENAUD Bernadette, SCHNEIDER Stéphane, SOUWEINE Bertrand, TIMSIT Jean-François, ZAHAR Jean-Ralph