Modle ADC120F-11IRoyaume du Maroc

D.R ou D.P ou D.I.P : ..

X IMPT SUR LES SOCIETESIMPT SUR LE REVENU

N didentification fiscale4 0 1 7 8 0 9 7

D E C L A R A T I O N N didentification la T.P(2)des rmunrations verses des personnes non rsidentes 3 7 9 5 6 0 9 0

Article 154 du Code Gnral des Impts (CGI) N Affiliation C.N.S.S

7 8 7 8 6 6 6

(1),

7 8 7 8 6 6 6N Registre de commerce

1 8 6 0 1 7

Exercice comptable ou priode d'imposition VILLE : C A S A B L A N C A

Du 0 1 0 1 - 1 2 Au 3 1 - 1 2 - 1 2 CADRE RESERVE AL'ADMINISTRATION

I - Identit de la partie dclarante : Date de rception :- -

Nom, prnom ou

Raison sociale : B L U E F I N G E R S

Adresse du sige social ou Q U A R T I E R I N D U S T R I E L E S T

du principal tablissement : B E R N O U S S I L O T B 1 3

Ville : C A S A B L A N C A

Profession ou activit : P R O D U C T I O N D E V E T E M N E N T S Visa de l'administration fiscale

N d'enregistrement :

Nombre d'annexes

Forme juridique : S A R L

Nationalit : M A R O C A I N E

II - Versements de la retenue :- Montant des retenues verses la caisse du Receveur/Percepteur: 3 5 3 , 0 0et se rapportant aux produits bruts perus par les personnes non rsidentes (Redevances, Rmunrations,et autres produits numrs l'article 15 du CGI)

(cadre remplir par la partie versante)(cadre remplir par la partie versante)

Date Quittance N

Janvier B) Montant total des rmunrations alloues des personnes non rsidentes au cours de

l'exercice comptable ou de la prioded'imposition

Fvrier

Rfrences de paiement

Montant vers en principal (3)

A)

Mois auquelse rapportent

lesversements

3 5 1 7 , 9 2

A CASABLANCA....le 15/03/2012

(Cachet et signature)

Avril DH

Mai

Juin

Juin

d'impositionMars

0 3 0 8 1 2 0 2 2 6 4 2 2 1 5 6

1 7 1 0 1 2 0 4 9 9 6 6 1 9 7

Septembre

Octobre

Novembre

Dcembre

Aot

Total : 3 5 3(1) Cocher la case approprie.(2) N didentification la Taxe Professionnelle du sige ou du principal tablissement.(3) Arrondir au DH suprieur.

Nom et prnom ou raison sociale : .BLUE FINGERS Exercice comptable ou priode du: 0 1 0 1 1 2 au : 3 1 1 2 1 2

Nd'identification fiscale : 4 0 1 7 8 0 9 7 0 1

1 Nom prnom/Raison sociale : B L U E F I N G E R S E U R O P E

2 N didentification fiscale : 4 0 2 5 1 8 8 3

Adresse du sige social ou 5 7 R U E D E P A R I Sdu principal tablissement : 9 4 3 4 0

4 Ville et pays : J O I N V I L L E F R A N C E

Q U A R T I E R I N D U S T R I E L E S T

B E R N O U S S I B 1 3

6 Ville : C A S A B L A N C A

1 Nom prnom/Raison sociale : C & C F A S H I O N S

2 N didentification fiscale : 4 0 2 5 0 0 9 2

Adresse du sige social ou P O S T B U S 9 0 9 2 1 1 8 0 M Bdu principal tablissement :

4 Ville et pays : A M S T E L V E E N P A Y S B A S

Q U A R T I E R I N D U S T R I E L E S

B E R N O U S S I B 1 3

6 Ville : C A S A B L A N C A

1 Nom prnom/Raison sociale : S T R

2 N didentification fiscale :

Adresse du sige social ou A M P E R E S T R A S S E 5du principal tablissement : C H 9 3 2 3

4 Ville et pays : S T E I N A C H A L L E M A G N E 1 0

U S T R I E L E S

6 Ville : C A S A B L A N C A

1 Nom prnom/Raison sociale :

2 N didentification fiscale :

Adresse du sige social oudu principal tablissement :

4 Ville et pays :3 0 - 0 3

6 Ville :

Juin Totaux :2 2 - 0 6 - 1 1 0 7 2 2 8 2 2 5 3 3

(2) Arrondir au Dirham suprieur.0 8 0 9 7 8 5 5 0

Retenue la source verse par l'tablissementbancaire

2 554 744,77 353,00

(1) Le taux de la retenue est gale 10% sauf drogation prvue par les conventions fiscales conclues par le Maroc.

5 Adresse au Maroc :

3

Adresse au Maroc :

* Joindre un tat annexe si le nombre des entreprises bnficiaires dpasse quatre.

1 478 240,49

353,00

2

Adresse au Maroc :5

3

3

Adresse au Maroc :

3

3 517,92

Montant en principal desretenues effectues en DH (2)

Tauxapplicable

%

4

3

ACASABLANCA le 15/03/2012..Cachet et signature de la partie dclarante

COMMISSIONS A L'EXPORT NON SOUMISE A LARETENUE A LA SOURCE

COMMISSIONS A L'EXPORT NON SOUMISE A LARETENUE A LA SOURCE

5

1 072 986,36

Etat des rmunrations verses des personnes non rsidentes

Annexe n :

Montant brut annueldes rmunrations

alloues aux bnficiairesDsignation des entreprises bnficiaires*

5

Nature des paiements effectus

1

Direction Rgionale: .ou (Inter) Prfectorale de:..Subdivision de:.

IMPOT SUR LES REVENU(1),

IMPOT SUR LES SOCIETES

RECEPISSE DE DEPOTde la dclaration modle ADC120F-11I

Modle ADC121F-11I

Dclaration des rmunrations verses des personnes non rsidentes

Royaume du Maroc

X

N didentification fiscale: /_4_/_0_/_1_/_7_/_8_/0__/_9_/_7_/

Numro denregistrement: /__/__/__/__/__/__/

Date de dpt: /__/__/ - /__/__/ - /__/__/ (Cachet de l'administration)

Nombre d'annexes : /__/__/__/

(1) Cocher la case approprie

.

------------------- Cadre rserv ladministration -----------------------

Du /_0_/_1_/- /_0_/_1_/- /_1_/_2_/ Au /3__1__/- /1_/_2_/- /_1_/2__/

Nom et Prnom(s) ou raison sociale: BLUE FINGERS.