M Carles

Bloc supra claviculaire revisité

Michel Carles

M Carles

Conflit d’intérêts Aucun

M Carles

Echographie Chirurgie de l’épaule

Pourquoi le revisiter ?

M Carles

Qu’est-ce qu’un bloc supra claviculaire ?

Ça dépend du point de vue….

M Carles

…du point de vue sémantique

« au dessus de la clavicule »

M Carles

…du point de vue anatomique

« partie latérale du cou, au dessus de la clavicule, en arrière de la région sterno-cléido-mastoïdienne et en avant de la région de la nuque »

H.Rouvière. Anatomie Humaine Descriptive et Topographique, 5ème édition 1156 pages – Masson Ed., 1943

M Carles

…du point de vue anesthésique

Kulenkampf Dtsch Med Wochenschr 1912 Lamoureux Union Med Can 1951 Winnie Anesthesiology 1964 Vongvives Anesth Analg 1979 Dupré Danel Ann Fr Anesth Reanim 1980 Dalens Anesth Analg 1987 Brown Anesthesiology 1988 Moorthy Anesth Analg 1991 Alemmano Minerva Anestesiol 1992 Pham Dang Anesth Analg 1997 Meier Anaesthesist 1997 Pippa Eur J Anaesthesiol 2000

…. 12 impacts possibles sur une surface cutanée < 4 cm²…..

Restons au XXème siècle : ça se bouscule….

« BIS, BSC, BPS, voies modifiées …. »

M Carles

…du point de vue anesthésique

BIS

BIC BAX

BSC

RCT vs BIS ou BIC = 0

Moins bien que le BIS pour la chirurgie de l’épaule « rate svt le nf. suprascapulaire » Moins bien que le BIC/BAX pour la chirurgie distale « rate svt le nf. ulnaire »

Limite topographique

Limite de sécurité

Brown Anesth Analg 1993 PNO = 0,6-6% ?

Restons au XXème siècle : quelles indications et limites ?

M Carles

…du point de vue anesthésique

Restons au XXème siècle : quelles indications et limites ?

Alternative au BIS ?

Délai de Bloc sensitif Délai de Bloc moteur

Axillaire 5,2±2,2 vs 2,8±1,6 * 6,1±2,8 vs 4,7±2,9

Musculo-cutané 6,1±2,9 vs 6,6±2,8 9,4±3 vs 9,3±4

Médian 8,8±2,4 vs 10±5,3 12±5 vs 10±3

Radial 7±2 vs 11±4 * 10±4 vs 13±5

Ulnaire 8,8±1 vs 6,8±4,3 10,4±0,5 vs 8,8±4,3

BSC vs BIS n=18/groupe

Chirurgie arthroscopique épaule

Ulnaire non bloqué dans 55% des cas

Efficacité clinique = BIS / Large utilisation clinique

Etude prospective comparative randomisée

M.Carles – Données non publiées

M Carles

1 RCT comparant BSC et BIS (épaule et 1/3 sup bras) aucune ≠ efficacité/DPO, BSC ↘ Horner, ↘ bloc nf laryngé, ↘ parésie Δ 1 RCT comparant BSC et BIC (chirurgie distale) aucune ≠ efficacité/DPO, BSC meilleur pour le radial

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites ?

+

Dewees AANA J 2006

Arcand Anesth Analg 2005

« BSC = BIS et moins effets secondaires »

« BSC = BIC et plus efficace sur le radial »

M Carles

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

* cathéters analgésiques ** pédiatrie

Journal / Auteur n/groupe

Efficacité (succès clinique)

Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009 40 BSC=BIC(=BAX) - 95%

Koscielniak-Nielsen Acta Anesth Sc. 2009 60 BSC 78% < BIC 93%

Fredrickson Anaesthia 2009 30 BSC 67% < BIC 93%

Arcand Anesth Analg 2005 40 BSC 87% > BIC 80% (p=ns)

Mariano Reg Anesth Pain Med 2011* 30 BIC > BSC, p=0,02 douleur JI po

De Jose Maria Paediatr Anaesth 2008 ** 40 BSC 95% > BIC 88% (p=ns)

Chirurgie coude et en dessous BSC ou BIC ?

Territoires axillaire/radial BSC > BIC ulnaire BIC > BSC Effets secondaires CBHorner BSC 29-37% vs BIC 0-5% parésie Δ sympt. BSC 12% vs BIC 0

M Carles

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

Indications BSC Chirurgie distale en alternative au BIC ???

POUR Efficacité comparable Mise en œuvre rapide Visualisation aisée

CONTRE Ulnaire incertain Effets 2aires centraux possibles Installation + longue

M Carles

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

Indications BSC Chirurgie proximale en alternative au BIS ???

POUR Efficacité comparable Mise en œuvre rapide n. axillaire couvert

CONTRE ? n.suprascapulaire ?

M Carles

Une ou deux sites d’injection ?

Aucune différence

Roy Reg Anesth Pain Med 2012 Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

M Carles

Une ou deux sites d’injection ?

Aucune différence

Roy Reg Anesth Pain Med 2012 Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

BSC = single shot

M Carles

Une ou deux sites d’injection ?

McNaught Br J Anaesth 2011 Gautier Anesth Analg 2011

versus ED50 : 1-5ml pour le BIS

Quel volume pour BSC ?

ED50 : 10-23 ml ED95 : 40 ml

Gupta Br J Anaesth 2010 Duggan Reg Anesth Pain Med 2009

Aucune différence

Roy Reg Anesth Pain Med 2012 Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

BSC = single shot

M Carles

Une ou deux sites d’injection ?

McNaught Br J Anaesth 2011 Gautier Anesth Analg 2011

versus ED50 : 1-5ml pour le BIS

Quel volume pour BSC ?

ED50 : 10-23 ml ED95 : 40 ml

Gupta Br J Anaesth 2010 Duggan Reg Anesth Pain Med 2009

Aucune différence

Roy Reg Anesth Pain Med 2012 Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

BSC = single shot

BSC = Volume ?

M Carles

Limite topographique : Où se situe –ton en échographie ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

« interscalénique » « supraclaviculaire »

quelle importance ?

M Carles

Description la plus admise : « Eight Ball, Corner Pocket »

Soares Reg Anesth Pain Med 2007

Limite topographique : Où se situe –ton en échographie ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

M Carles

Limite topographique : Comment aborder le plexus ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

Médial ou latéral ?

80 patients BSC médial vs latéral Chirurgie distale Approche médiale vs latérale : efficacité clinique idem (ulnaire 63%) Subramanyam Reg Anesth Pain Med 2011

M Carles

La distinction interscalénique / supraclaviculaire a-t-elle un sens clinique ?

Limite topographique : Comment aborder le plexus ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

M Carles

Limite topographique : Comment aborder le plexus ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

La distinction interscalénique / supraclaviculaire a-t-elle un sens clinique ?

M Carles

Variabilité de l’anatomie

Pré-fixation Plexus brachial Survient dans 48% des cas Large branche C4 anastomosée à C5 Contribue au nerf dorsal de la scapula

Johnson Surg Radiol Anat 2010

et nombreuses autres variations…

Limite topographique : Comment aborder le plexus ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

M Carles

Limite de sécurité : le PNO est-il toujours un risque ?

…du point de vue anesthésique

Bienvenue au XXIème siècle ! : quelles indications et limites

… approche medial-to-lateral

OUI !

Limite de sécurité : le risque de parésie Δ est-il présent ? OUI !

NS n=30 vs Echo n=30 20 ml Ropivacaine 7,5 mg/ml Parésie Δ : 53% vs 0%

Renes Reg Anesth Pain Med 2009

versus 12% parésie suspectée 29% CBH Koscielniack Reg Anesth Pain Med 2009

37% CBH Tran de QH Reg Anesth Pain Med 2009

Anesth Analg 2010

M Carles

M Carles

Avec l’apport de l’échographie, pour sa réalisation Ses limites topographiques et de repérages sont élargies Ses risques intrinsèques sont minimisés mais pas abolis

Réflexion clinique sur des critères

d’anatomie fonctionnelle pour les blocs « au-dessus » de la clavicule

BIS, BSC…. le débat est ailleurs

M Carles

Avec l’apport de l’échographie, pour sa réalisation Ses limites topographiques et de repérages sont élargies Ses risques intrinsèques sont minimisés mais pas abolis

Réflexion clinique sur des critères

d’anatomie fonctionnelle pour les blocs « au-dessus » de la clavicule

BIS, BSC…. le débat est ailleurs

BSC aujourd’hui

BSC haut ≈ BIS / volume max 20 ml Chirurgie épaule / ASA 1

BSC bas ≈ BIC / volume 20-30 ml Chirurgie épaule / Ins. Resp. modéré Chirurgie coude

Intérêt du single shot / sécurité

M Carles

Liu S Anesth Analg;111:617, 2010

100% succès, 0% ponction vasculaire …même par des internes en formation

……et certains y ont déjà répondu pour la chirurgie proximale

M Carles

Liu S Anesth Analg;111:617, 2010

100% succès, 0% ponction vasculaire …même par des internes en formation

……et certains y ont déjà répondu pour la chirurgie proximale

Pas de différence clinique BIS vs BSC

M Carles

Quant aux indications pour la chirurgie distale …. et par rapport au BIC / BAX

le débat est toujours en cours !

M Carles

Revisiter le Bloc supra claviculaire !

Michel Carles