Bilan!desdiagnosticssocio–sanitaires! et ......3! ONG! Organisation!Non!Gouvernemental! ORL!...
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Bilan des diagnostics socio–sanitaires et des ressources humaines de la santé
de la région de Sikasso
Synthèse générale
– Préparée pour le Conseil Régional de Sikasso –
Fabrice Escot Avec la collaboration de Laurence Touré
Octobre 2012
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ACRONYMES
ACC Accouchement AMO Assurance Maladie Obligatoire AMV Assurance Maladie Volontaire ANICT Agence Nationale d’Investissement des Collectivités Territoriales ARV Anti Rétro Viraux (médicament) ASC Agent de santé communautaire ASACO Association de Santé Communautaire AST Autres Services Techniques ATR Accoucheuse Traditionnelle Recyclée CCa Comité de crise CCDSES Centre Communal de Développement Social et de l’Economie
Solidaire CPN Consultation Prénatale CNTS Centre National de Transfusion Sanguine CRD Comité Régional de Diagnostic CROCEP Comité Régional d’Orientation, de Coordination et d’Evaluation
des Programmes sanitaires et sociaux. CSCOM Centre de Santé Communautaire CSLP Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté CSREF Centre de santé de référence DNDS Direction Nationale du Développement Social DNSI Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique DNPSES Direction Nationale de la Protection Sociale et de l’Economie
Solidaire DNS Direction Nationale de la Santé DRC Dépôt Répartiteur de Cercle DRDSES Direction Régionale du Développement Social et de l’Economie
Solidaire. DRS Direction Régionale de la Santé DRPSIAP Direction Régionale de la Planification, de la Statistique et de
L’Informatique, de l’Aménagement du Territoire et de la Population
DTCP Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite DS Développement Social DV Dépôt de Vente. EDS-‐M Enquête Démographique et de Santé (du Mali) EPH Etablissement Public Hospitalier ESC Equipe de Santé de Cercle FAM Fonds d’Assistance Médical FERASCOM Fédération Régionale des Associations de Santé Communautaire FSN Fonds de Solidarité Nationale IO Infirmière Obstétricienne IDE Infirmier d’état ISP Infirmier de santé Publique INPS Institut National de Prévalence Sociale ND Non Disponible
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ONG Organisation Non Gouvernemental ORL Oto-‐rhino laryngologie PCIME Prise en charge Intégrée des maladies de l’Enfant PDDSS Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social PDSC Plan de Développement Sanitaire de Cercle PMA Paquet Minimum d’Activités PACR Projet d’Appui aux Communautés rurales PASS MS Programme d’Appui Socio Sanitaire Mali Suisse PEVP Projet s’Equiper pour Vaincre la Pauvreté PSMS Projet Santé Mali Suisse PSF Pharmacien Sans Frontière PO Programme Opérationnel (annuel) PKC Projet Kènèya Ciwara PPTE Pays Pauvres Très Endettés PRODESS Programme de Développement Sanitaire et Social PTF Partenaires Techniques et Financiers RBC Réhabilitation à Base Communautaire SASDE Stratégie d’Accélération de la survie et de développement de
l’enfant SDA/ME Schéma Directeur d’Approvisionnement en Médicaments
Essentiels SF Sage Femme SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence. SONUB Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence de Base. SONUC Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Complets. SP Santé Publique SLIS Système Local d’Information Sanitaire SNIS National d’Informations Sanitaires SOU (B/C) Soins Obstétricaux d’Urgence (de Base / Complets) TS Technicien Sanitaire TLP Technicien de Labo Pharmacie TU Taux d’Utilisation UTM Union Technique de la Mutualité Malienne VAR Vaccin Anti Rougeoleux
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Sommaire I- Rappel du contexte et de la méthodologie p. 6 II- Synthèse des résultats p. 7 1. Données sociodémographiques. p. 7 2. Bilan sur les données du SLIS p. 13 3. Financement de la santé p. 15 4. La gouvernance de la santé à l’échelle régionale p. 20 5. Couverture sanitaire et accès géographique aux soins p. 26 6. Utilisation des services p. 30 7. Les ressources humaines p. 35 8. Facteurs de performance des Cscom p. 52 9. Récapitulatif de trois districts sanitaires : Sikasso, Kadiolo et Bougouni p. 55 III- Conclusions opérationnelles et propositions d’axes prioritaires d’action pour le Conseil régional p. 59
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Remerciements Nos remerciements vont :
-‐ Au personnel de la DRS et autres directions régionales pour leur disponibilité -‐ Aux membres du comité de suivi à Bamako -‐ A Odyssée et aux agents des formations sanitaire pour leur participation efficace
à la collecte des données
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I- Rappel du contexte et de la méthodologie Le Conseil régional de la région de Sikasso a mandaté Miseli pour réaliser une étude de bilan des diagnostics sanitaires et des ressources humaines de la santé dans la région de Sikasso. Les objectifs assignés à cette étude étaient, à partir des indicateurs disponibles dans les données, de dresser un état des lieux au niveau régional, de rendre compte des disparités géographique et des évolutions, et de fournir une évaluation des systèmes de données eux-‐mêmes, pour, de façon opérationnelle, élaborer des axes de réflexion et de recommandations pour le Conseil régional. Ce bilan régional socio–sanitaire présente la situation des infrastructures, des équipements, des ressources humaines ainsi que le profil sanitaire de la région. C’est un outil pour les responsables santé, PTF et collectivités décentralisées au moment ou le Mali est en train d’élaborer un nouveau plan décennal de développement sanitaire et social (2012-‐2021). La démarche est participative et des restitutions sont prévues pour partager l’information et mener des réflexions. Point méthodologique et corpus de données analysé. Deux méthodes ont été utilisées : une étude documentaire, par l’analyse de données de la DRS et d’autres directions régionales de Sikasso et une étude par questionnaire auprès des structures de santé publiques de la région. Les données de l’étude documentaire ont été recueillies au cours d’un séjour à Sikasso la semaine du 9 au 13 juillet 2012, préparé notamment avec la DRS, et ont porté surtout sur les données SLIS, celles de 6 points focaux : paludisme, VIH, PTME, tuberculose, nutrition, santé de la reproduction, les données du service d’hygiène et d’assainissement de la DRS. Ont également été utilisés les documents de la planification, notamment les outils CROCEP, sur la composante santé et sur la composante développement social, de même que 6 rapports d’évaluation du PDSC 2006-‐2010 des districts de Sikasso, Bougouni Kadiolo, Kolondiéba, Yorosso et Yanfolia. Concernant les données d’autres Directions régionales, les données du Plan étaient inaccessibles à date de l’étude. Les données agricoles étaient disponibles mais très fournies et impossibles à synthétiser, et surtout de façon à les mettre en perspective avec les données de la santé, dans un délai très court, l’étude focalisant sur les données sanitaires. Les données du Développement social, pour les mêmes raisons, étaient difficiles à synthétiser et à analyser en dehors d’une étude spécifique. Parallèlement, une étude par questionnaire a été menée auprès des différents niveaux de la pyramide sanitaire, de façon systématique :
-‐ 199 Cscom. L’étude visait à questionner l’intégralité des Cscom de la région soit 204 mais 98% des Cscom ont répondu à l’enquête.
-‐ 9 Csref (le Csref de chaque district sanitaire) -‐ et l’hôpital de Sikasso
L’enquête a porté sur des données contextuelles (gouvernance, finances, équipement, indicateurs d’activité) et essentiellement sur les ressources humaines, à partir d’un recensement exhaustif du personnel et des données sur la qualification et le statut, le sexe, l’âge, la mobilité, les modalités de rémunération (salaires, primes, avantages).
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Le questionnaire a été rempli :
-‐ Pour les Cscom, par le chef de poste et/ou un membre influent de l’Asaco o Qui ont disposé de dix jours à deux semaines pour remplir le
questionnaire -‐ Pour les Csref et l’hôpital, soit par certains responsables (médecin-‐chef,
responsable RH, chargé de logistique), soit par l’équipe d’Odyssée sur la base des informations transmises par les différents interlocuteurs
L’étude par questionnaire a rencontré plusieurs problèmes du fait de l’indisponibilité de certaines données, notamment au niveau des Csref :
-‐ Concernant les RH notamment. o Les chefs du personnel et les médecins-‐chefs semblent eux-‐mêmes peu au
fait des effectifs et de la répartition du personnel, et ne tiennent pas de registre du personnel à jour (âge, date de prise de service). L’équipe d’Odyssée a parfois dû appeler les membres du personnel un à un pour tenter de recueillir des données les concernant, à partir d’une simple liste nominative (qui, vraisemblablement, peut ne pas être totalement à jour).
o Les salaires du personnel fonctionnaire n’étant pas gérés par les structures de santé mais au niveau régional, les Csref (ainsi que l’hôpital) ne tiennent pas de registre des salaires, et ces données n’ont pas été disponibles.
o De fait, les salaires des fonctionnaires, pris en charge par l’État, les CT, les fonds PPTE, ne sont pas comptabilisés dans les finances des structures de santé, qu’il s’agisse des recettes ou des dépenses (cf. la masse salariale des Csref, qui ainsi constitue un poste de dépense très mineur et fausse les analyses.
-‐ Concernant les indicateurs d’activité
o Ces données étaient peu voire non disponibles, ce qui a obligé l’équipe d’Odyssée à programmer un second passage dans certains Cscom
o Les personnes en charge ne tiennent pas de registre de ces données (que les médecins chefs ne gèrent pas toujours), il a parfois été nécessaire de les recalculer avec les agents du SLIS.
o Et, tous les responsables n’opèrent pas le même calcul pour certains indicateurs (cf. infra). Les grilles de réponse des 9 Csref ont ainsi été dans un premier temps impossibles à analyser, ce qui a nécessité de redemander certains calculs harmonisés pour établir des grilles d’activité homogènes et utilisables.
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II- Synthèse des résultats 1. Données sociodémographiques La situation démographique, sociale et économique de la région influence à plus ou moins long terme la santé de la population. L’action locale sur ces différents aspects peut être un levier d’amélioration de la santé. Or, très peu d’éléments disponibles. Ces éléments d’information ne dépendent pas en soi du SLIS et, d’une certaine façon, de la santé. Néanmoins, elles sont nécessaires à la santé pour le calcul des besoins, des prévisions et des taux (incidence des pathologies, taux de fréquentation, indicateurs de la santé maternelle, etc.), et au-‐delà, elles sont nécessaires à la Région dans d’autres domaines d’analyse, de planification et d’intervention. La région est composée de 7 cercles et de 9 districts sanitaires. a. Les données géographiques et démographiques sont peu fiables et difficilement exploitables
-‐ Population La région de Sikasso est découpée en 7 cercles et 9 districts sanitaires (Kignan depuis 2010). Les districts sanitaires ont des superficies et des populations très différentes ; la carte ci-‐dessous présente les districts avec leur population respective.
Population des districts sanitaires de la région de Sikasso, 2012
Les données permettent, pour 2011, de dresser un tableau relativement clair de la population, pour autant avec une certaine imprécision. Tous les tableaux traitant des
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données 2011 ne donnent pas les mêmes résultats, certains sont divergents sur certains districts seulement, notamment Koutiala (souvent donné à 606 000). A noter que le SLIS donne, pour le district de Bougouni, 469 000 habitants comme base des consultations curatives, et 493 000 habitants dans sa section « population », et pour certains tableaux, 435 000. La santé n’utilise toujours pas les données du dernier recensement, et certains calculs de populations sont établis, soit par extrapolation à partir du recensement de 98, soit par addition de données communales ou des aires de santé, sans en indiquer la source. L’absence de quantification et de prise en compte des populations flottantes (réfugiés CI, sites aurifères) participe également à brouiller la lecture démographique de la région. La région ne semble pas disposer de tableaux construits et clairs des données démographiques globales sur la région et par district au besoin, telles que des taux de natalité, mortalité, nombre d’enfants par femmes, taux d’accroissement de la population, pyramide des âges, etc. Pour les données sur la population, il apparaît que les diverses sources n’utilisent pas toujours les données du dernier recensement (soit des extrapolations à partir du recensement de 98, mais les taux d’accroissement sont donnés comme variables d’un district à l’autre, soit des comptages par commune ou par aire de santé). De ce fait, les données de base sont souvent divergentes. Les tranches d’âge sont variables, parfois superposables et l’une d’entre elles est calculée à partir d’un taux erroné. Par exemple, il est impossible, sur la base des données par tranches d’âge, d’établir une pyramide des âges. Celle présentée ci-‐dessous provient de calculs opérés par recoupements de différentes sources et est ainsi une « tentative de reconstitution » (à noter qu’une véritable pyramide des âges tiendrait compte de la répartition hommes-‐femmes pour chaque tranche d’âge).
Proposition de pyramide des âges par tranches de 5 ans Extrapolée à partir des différentes sources
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
0-‐4 ans 5-‐9 ans
10-‐14 ans 15-‐19 ans 20-‐24 ans 25-‐29 ans 30-‐34 ans 35-‐39 ans 40-‐44 ans 45-‐49 ans 50-‐54 ans 55-‐59 ans 60-‐64 ans 65-‐69 ans
70 ans
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Cette pyramide des âges permet notamment d’illustrer le dynamisme démographique (base très large et sommet très étroit), la jeunesse de la population (35% a moins de 10 ans, presque les 2/3 a moins de 25 ans), et la forte mortalité infantile et juvénile (très fort resserrement à la base)
-‐ Superficie Note : le district est une subdivision sanitaire qui correspond généralement au cercle, mais dans certains cas (Sikasso, Yanfolila), le cercle est subdivisé en plusieurs districts. La superficie du cercle égale alors la somme des superficies des districts. La superficie des districts n’est pas toujours fixée, avec des variations très importantes pour certains (ex. Koutiala, qui varie de 8 000 à 12 000 km2). La superficie totale de la région, selon les sources, varie entre 72 800 et 85 000 km2, ce qui fausse certainement les calculs de densité démographique. A noter que ces variations ne sont pas uniquement observées au niveau de la DRS, mais à tous les niveaux, y compris dans les rapports sur la région disponibles sur Internet et commandités par des PTF institutionnels. On note de grandes incohérences quant à la superficie des districts sanitaires. En effet, la somme des superficies données par les différentes sources DRS ne donne pas la superficie de 71 800 km2 officiellement donnée comme celle de la région de Sikasso, mais dépasse 80 000 km2. De plus, les superficies des districts sanitaires données par les Csref sont largement supérieures aux données officielles, la superficie totale de la région étant, selon ces données, de presque 86 000 km2. Population Superficie
(informations Csref)
Superficie (à partir des données DRS
Sikasso 672 397 . 17 213 km2 . 16 200 km2 . Koutiala 617 417 . 12 270 km2 . 12 000 km2 . Bougouni 510 955 . 20 028 km2 . 20 000 km2 . Kadiolo 266 545 . 6 660 km2 . 5 300 km2 . Kolondiéba 224 742 . 9 200 km2 . 9 200 km2 . Yorosso 235 183 . 5 500 km2 . 5 500 km2 . Yanfolila 166 116 . 7 310 km2 . 7 100 km2 . Kignan 129 000 . 3 100 km2 . 3 100 km2 . Sélingué 91 425 . 4 500 km2 . 2 100 km2 .
Total région 2 913 780 hab. 85 781 km2 80 500 km2 b. Les données sur la démographie et certains indicateurs montrent que la région n’est pas un ensemble uniforme. - Une forte disparité entre l’Est plus concentré et l’Ouest plus dispersé et plus difficile à couvrir
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Les districts de Yanfolila, Bougouni et Kolondiéba, qui constituent la moitié Ouest de la région, se distinguent des autres districts (y compris Sélingué) à travers plusieurs critères démographiques et de décentralisation. L’habitat y est beaucoup plus dispersé, ce que montrent deux indicateurs : une densité de population très faible (20-‐24 habitants au km2), et une taille moyenne de villages assez petite (1 000 habitants en moyenne). Ces trois districts, qui représentent la moitié de la superficie de la région, ne comptent que le tiers des communes, qui comptent de nombreux villages, et ont donc une superficie étendue (760 à 900 km2) Les autres districts ont une densité plus importante (40 ou plus), la taille moyenne des villages est de 2 000 à 2 500 habitants. Les communes ont une plus faible superficie (300 à 600 km2) Le district de Sikasso, si l’on exclut la capitale régionale, se situe sur une position intermédiaire : sa densité est de 27 habitants au km2, mais les communes sont peu étendues
Données démographiques : densité de population et population moyenne des villages par district sanitaire (source : rapports PDSC)
Il s’avère aujourd’hui indispensable de produire une « matrice démographique » à l’échelle régionale, à destination de tous les acteurs concernés. Les données du Plan pourraient constituer une base communément acceptée.
Prendre en compte la densité en plus de la taille de la population d’un district
permet une meilleure analyse de sa situation, notamment en termes de couverture et d’accessibilité, et en termes de fréquentation des centres par exemple. Le besoin en agents de santé communautaires (ASC) est manifestement
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fortement corrélé à la dispersion de la population, ainsi que l’efficacité de certaines actions, notamment en stratégie avancée.
- Les données permettent peu de différencier les milieux urbain et rural en général Sikasso surtout, mais aussi Koutiala, sont les deux grands centres urbains, à très forte densité de population. Les données agrégées sur ces districts, d’une part permettent peu de différencier les agglomérations urbaines et le monde rural en général, d’autre part brouillent la compréhension, notamment de la partie rurale du district de Sikasso.
-‐ En termes de densité démographique, le district de Sikasso a un taux de 40 hab/km2, ce qui le place dans les districts à forte densité de la région. Cependant, si on exclut la commune de la capitale, la densité du district rural est de 27 hab/km2, ce qui le rapproche des districts de l’Ouest (et peut contribuer à expliquer pourquoi la couverture du sanitaire demeure assez faible malgré un nombre de Cscom assez important).
-‐ En termes d’offre de santé, il est nécessaire de différencier l’urbain du reste de la région, ces deux villes étant celles qui disposent d’un hôpital, et la ville de Sikasso concentrant une offre privée très large (ce qui n’est pas sans conséquence sur la fréquentation du public et surtout du Csref)
-‐ En termes de comportement des populations, la distinction entre urbain et rural pourrait être intéressante pour étudier des comportements et des pratiques vraisemblablement différents, par exemple le recours aux solutions de planning familial (bien plus généralisé dans les deux districts de Sikasso et Koutiala).
Il serait ainsi potentiellement opportun de dégager, au-‐delà du découpage en districts sanitaires (pertinent, bien sûr, vu la structure sanitaire), des statistiques en tenant compte de ces disparités, qui, conjuguées à des infrastructures sanitaires également variables, vont induire des différences d’accès au PMA.
-‐ Extraire la commune urbaine de Sikasso (ou la ville seulement, selon la nature urbaine ou rurale des 44 villages inclus dans la commune), et la commune urbaine de Koutiala (qui, vu sa population, influe moins que Sikasso sur les données du district)
-‐ Donner une meilleure visibilité aux districts ruraux de Sikasso surtout et de Koutiala.
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2. Bilan sur les données du SLIS Le dispositif de collecte d’information sanitaire dans le cadre du SLIS est incomplet et peu fiable. Le système d’information est globalement complexe et souvent lacunaire ou mal renseigné. Il doit normalement assurer la production, l’analyse, la diffusion et l’utilisation d’informations fiables sur les déterminants de la santé, le fonctionnement du système de santé et l’état de santé de la population. Le système d'information sanitaire (SIS) pose les bases pour toute prise de décision en matière de santé publique. Or, l’information sur la santé nécessite aujourd’hui, pour les personnels impliqués, de traiter des masses très importantes de données, de sources et de natures multiples (recensements, compilation de rapports, inventaires…) avec des outils eux-‐mêmes parfois complexes (et notamment des outils sur Excel). L’analyse des données montre quatre niveaux de problèmes :
-‐ d’actualisation (données non ou incomplètement modifiées d’une année à l’autre),
-‐ d’harmonisation (données non systématisées, difficiles à compiler ou à trianguler entre les cercles/districts),
-‐ d’usage (faiblement commentées, ou sans mise en relation, ex. les données socioculturelles des rapports d’évaluation du PDSC),
-‐ enfin, d’exactitude (erreurs de saisie, d’addition, de compilation sous Excel, copier-‐coller de tableaux mal modifiés).
Le SLIS souffre de trois faiblesses :
-‐ Il dépend de la capacité des personnels responsables, dans les structures de santé, à faire remonter une information complète, ce qui semble souvent déficitaire.
-‐ Il ne présente pas une base de données exploitable au sens de l’analyse, mais s’apparente plus à un système de « comptage ».
-‐ Il n’est pas toujours vérifié, et présente des erreurs de saisie et de calcul (additions erronées)
Par ailleurs, les informations disponibles à la DRS ne permettent pas une vision globale, exhaustive et claire de la situation socio–sanitaire à l’échelle de la région. Le domaine de la pharmacie est notamment très mal renseigné (sources d’approvisionnements des formations sanitaires, disponibilité en médicaments essentiels et en intrants gratuits, utilisation rationnelle, coût moyen des ordonnances et prix de vente des médicaments.). Les données ne fournissent pas les éléments pour une vision d’ensemble des activités pharmaceutiques dans la région, avec les distinctions entre public et privé, entre les divers niveaux de la pyramide sanitaire. Elles permettent uniquement une vision sur le secteur public consolidé au niveau régional, sans qu’aucune analyse ne soit réellement menée. Les données sur la pharmacie (questions d’approvisionnements, de disponibilités et de ruptures de stocks) sont particulièrement contradictoires, et souvent au sein des mêmes sources. Les tableaux récapitulatifs des ruptures en indiquent très peu, alors que l’indisponibilité des intrants apparaît comme cause fréquente d’explication (même partielle) de certains problèmes, qu’il s’agisse du
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sida, de la malnutrition, etc. Il est possible que la consolidation au niveau régional des questions de disponibilité des intrants en donne une image exagérément positive. D’une façon générale, il n’existe pas de tableau d’ensemble analysé et synthétisé qui présenterait à la fois les trois échelons de la pyramide sanitaire, les structures publiques, privées/associatives. Le système d’informations hospitalières existe mais dépend non pas de la DNS mais de la CPS. Il n’y a ainsi pas d’agrégation de données au niveau régional, mais des documents séparés. Une approche transversale de la santé est donc impossible à partir des données existantes, avec l’impossibilité en l’état de traiter les données d’autres DR et de mettre en lien ou en perspective avec les données de la Santé. Ainsi :
-‐ La question de la temporalité des données se pose parfois : un rapport « année N » doit-‐il se baser sur la situation initiale (au 01/01 de cette année N) ou sur la situation réalisée (au 12/12 de cette année N) ?
-‐ Les données sont très peu analysées et commentées. Les commentaires sont surtout le fait des documents de la planification, mais ils relèvent souvent de l’explication de certains problèmes et ils sont parfois contradictoires (ex. approvisionnement, cf. ci-‐dessous).
-‐ Il serait intéressant d’envisager une analyse par niveau de pyramide sanitaire, portant sur le financement et la collecte des données. Dans certains fichiers du SLIS, une approche district ne permet pas de distinguer le premier et le deuxième échelon de la pyramide sanitaire et présente les données de façon agrégée.
-‐ La place grandissante du privé est peu prise en compte dans le processus de planification ni pour la réalisation des objectifs nationaux en matière de santé, constat que l’on peut également établir par rapport aux activités menées par des structures associatives (association de prise en charge des PV VIH par exemple, etc.)
-‐ A un autre niveau, il n’existe pas de données ni d’analyse relatives à l’équité dans l’accès aux soins et à la qualité des soins.
-‐ Enfin, comme précisé dans l’introduction, il est impossible d’obtenir une approche transversale des questions de santé avec des déterminants socioéconomiques de la santé. En effet, mettre en relation les données des diverses DR (par exemple le niveau socioéconomique des populations, l’accès en eau potable en rapport avec les données sanitaires, etc..) suppose une analyse détaillée des données de ces DR, apparemment non réalisée et impossible à mettre en œuvre dans le cadre de cette recherche.
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3. Financement de la santé a. Données existantes à la DRS En l’état des données disponibles, on note une forte dépendance extérieure des financements et faible participation du niveau local. Mais deux problèmes majeurs freinent l’analyse et la possibilité de dresser un bilan précis : Un problème de fiabilité des données, d’archivage et un manque d’analyse et d’explication. Par exemple, les fortes variations des budgets enregistrées d’une année à l’autre sont-‐elles le résultat d’erreurs ou de mécanismes non expliqués ? Également, quels sont les mécanismes ou les problèmes qui entraînent les fortes différences entre budgets prévisionnels et réalisés ?
Acteurs Budget prévu
Montant reçu
Montant justifié
Taux de mobilisation
Taux de justification
État 2 271 772 1 914 043 1 331 141 84,25 69,55 ABS 128 113 75 667 75 667 59,06 100,00 Recettes propres 478 411 280 482 278 316 58,63 99,23
Collectivités territoriales 424 276 33 768 31 563 7,96 93,47
Communautés 950 370 44 738 43 413 4,71 97,04 Partenaires 1 457 931 1 478 518 1 470 002 101,41 99,42
Total 5 710 873 3 827 216 3 230 102 67,02 84,40 Un problème d’exhaustivité pour un bilan régional
-‐ La part des collectivités apparait très faible. On peut questionner le fait que cette contribution est bien renseignée, sachant que, par ailleurs :
o Une partie non négligeable du personnel des Cscom, des Csref et de l’hôpital sont payés par les collectivités et les communautés : ont le statut de contractuels, 69% du personnel des Cscom (avec les Asaco), 23% du personnel des Csref et 18% du personnel hospitalier.
o Le fonds pour la prise en charge des indigents pourrait apparaître de façon spécifique dans ces tableaux financiers
o Les collectivités participent à l’investissement pour la construction des Cscom
o Caisse de solidarité (financement de la référence-‐évacuation)
-‐ Il est difficile d’estimer précisément la participation de l’État par niveau de la pyramide sanitaire, si ne rentrent pas en compte :
o Les salaires des fonctionnaires, qui n’apparaissent pas dans le budget des Cscom comme des Csref
o Le financement des grandes campagnes de vaccination
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-‐ Le financement de l’hôpital n’apparait pas dans le bilan global régional Répartition des financements dans la région
Répartition et évolution du budget de la santé dans 6 districts sanitaires entre 2008 et 2010 (source : rapports PDSC 2006-2010)
Budget
réalisé en 2008
Budget réalisé en 2009
Budget réalisé en 2010
Part des partenair
es
% district 2010 (sur la somme des budgets
disponibles)
Sikasso 192 873 . 395 844 . 381 604 . 58% . 41% Bougouni 305 598 . 306 987 . 231 559 . 55% . 25% Kadiolo 170 501 . 190 480 . 226 658 . 44% . 11% Kolondiéba * 0 . 0 . 5 000 . 50% . / Yorosso 137 553 . 210 124 . 89 232 . 76% . 10% Yanfolila 102 462 . 238 296 . 115 150 . 37% . 12%
Total 845 035 . 1 271 812 919 318 . > 50% . 100% * Les données relatives au budget sont très lacunaires et erronées pour ce district On note certaines incohérences ou manques d’explication, les données étant globalisées, avec deux questions notamment :
-‐ Quelle est la répartition par niveau de la pyramide sanitaire, o entre d’une part la DRS, d’autre part le niveau opérationnel (il semble que
le niveau opérationnel soit défavorisé par rapport au niveau encadrement)
o entre le niveau CSREF et le niveau CSCOM -‐ Quel est le mode de répartition des fonds entre districts sanitaires. Cette
répartition est officiellement établie selon la population de chaque district. Dans la réalité, on observe des disparités assez importantes et peu justifiées ; notamment les districts « urbains », mais aussi, par exemple, Kadiolo semblent plus favorisés (à condition que les données des rapports d’évaluation du PDSC soient exactes). On peut également émettre l’hypothèse du poids différentiel des bailleurs par district. Globalement, les districts à plus forte population reçoivent des budgets plus importants, mais avec des variations selon les années.
-‐ Quelle est la répartition des fonds entre ce qui concerne les activités de prévention et les activités curatives dans la région.
Financement du développement social (données DRS pour 2011) : Le développement social apparaît comme le grand « laissé pour compte » au niveau budgétaire, avec un taux de mobilisation de 5,6%
-‐ Seul l’ABS reste à peu près conforme aux attendus, avec 84% de mobilisation. Alors que les fonds de l’ABS ne devraient représenter que 2% du budget, de fait il en représente presque le tiers.
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-‐ L’État surtout, qui devrait être le principal contributeur à ce budget, ne mobilise que 3,6% des montants prévus.
-‐ Les collectivités ne mobilisent pratiquement aucun budget prévu (0,3%), cependant, leur participation au budget n’est que de 8%.
-‐ Les communautés mobilisent à hauteur de 50%, mais sur des participations très mineures (2 millions de fcfa).
Ces contributions ne permettent certainement pas de financer, au-‐delà de la masse salariale et de quelques frais de fonctionnement, les activités de ce secteur, qui ne bénéficie d’aucun appui. On peut se questionner sur des budgets prévisionnels aussi importants et finalement peu réalistes. b. Données obtenues à la source par questionnaire et par niveau de pyramide sanitaire (hormis la DRS) La plupart des structures ont éprouvé des difficultés à fournir des données fiables, et complètes sur plusieurs années, avec des problèmes manifestes d’archivage. Le niveau Csref apparaît comme le moins transparent et le moins bien géré ; les informations recueillies sont particulièrement parcellaires. Le questionnaire n’a pas prévu de données sur le montant des réserves financières et a uniquement portées sur les recettes, les dépenses et les soldes annuels. Une analyse de la trésorerie des Cscom et des Csref serait certainement utile. - Le premier niveau de la pyramide sanitaire : les Cscom Le financement est largement autonome et local. Les Cscom se caractérisent par une très forte autonomie financière, la faible participation de l’Etat et des institutions d’une façon générale. Seule une très faible minorité de Cscom reçoit des dons et subventions substantiels. En moyenne pour 2011 (et de façon très stable selon les années), les recettes de la vente de médicaments représentent 71% du budget des Cscom, les recettes de la tarification 24%. Les subventions de l’État et des CT ne constituent que 4% de ce budget. Une part importante est tirée de la vente des médicaments La santé financière des Cscom est bonne. Les soldes financiers sont très majoritairement positifs. Très peu (5,7%) peu de Cscom sont déficitaires, en revanche, 23% sont largement excédentaires. Les salaires et les charges sociales représentent la moitié des dépenses des Cscom, les fournitures et consommables 26%. L’évolution est positive sur les 5 dernières années ; l’augmentation en 5 ans des recettes (+20%) et des dépenses (+ 30%) s’accompagne d’un solde toujours largement positif.
Évolution du solde financier des Cscom 2007 - 2011 (en 000 fcfa)
2007 2008 2009 2010 2011
Total recettes 9 185 9 561 10 257 11 079 11 198 Total dépenses 3 190 3 674 3 390 3 925 4 203
Solde 5 995 5 887 6 867 7 154 6 995
-
18
La gestion est très prudente. La part de l’investissement est faible : 5% pour 2011, avec une légère augmentation depuis 2007. Les Cscom qui gagnent le plus sont également, souvent, ceux qui dépensent le moins. Les disparités entre les Cscom sont extrêmement importantes. Pour autant, il n’y a pas de différence manifeste entre les Cscom ruraux ou urbains, dont la situation financière est assez semblable. - Le deuxième niveau : les Csref Une question de fiabilité des données se pose concernant les Csref. En effet, on n’observe aucune linéarité, avec des différences extrêmes d’un Csref à l’autre, et/ou d’une année à l’autre. Soit les données sont très approximatives, du fait de problèmes d’archivage ou de transparence, soit les données sont justes mais avec un manque clair d’explication de ces variations. En l’état, il est impossible d’apprécier la situation financière des Csref.
Évolution du solde financier moyen des Csref 2007 – 2011 2007 2008 2009 2010 2011
Total recettes 109 000 . 101 000 . 145 000 . 140 000 . 160 000 . Total dépenses 68 000 . 62 000 . 77 000 . 66 000 . 109 000 .
Solde 40 000 . 39 000 . 68 000 . 74 000 . 51 000 . 51% des recettes des Csref proviennent de la vente de médicaments, et 16% seulement de la tarification. Les subventions, et notamment celles de l’État, représentent 33% de leurs recettes. La masse salariale croît, mais ne représente qu’une partie très faible du budget des Csref (moins de 10%). Le fait que le salaire des fonctionnaires ne soit pas pris en compte dans les budgets des Csref brouille la lecture financière. Les investissements augmentent globalement en montants et en % des recettes entre 2007 et 2011 ; en 2011, ils représentent 12% des recettes et 16% des dépenses. Les finances des Csref sont globalement excédentaires en moyenne, la hausse des recettes couvrant la hausse des dépenses, néanmoins avec de fortes variations entre Csref. Le Csref de Sikasso dispose d’entrées très importantes mais dépense la quasi totalité de ses recettes, avec un solde à l’équilibre Le Csref de Kignan est également à l’équilibre, mais sur des recettes très inférieures (moins de 20% de celles de Sikasso). Les dépenses des Csref de Koutiala et Kolondiéba sont extrêmement basses, avec des soldes très largement excédentaires. Les dépenses du Csref de de Yorosso sont particulièrement variables selon les années, ce qui peut laisser supposer de lacunes dans les données. Ce Csref a un solde négatif malgré des recettes très importantes. Les Csref semblent globalement peu investir, et être dans une attitude de thésaurisation, ce qui semble peu pertinent vu le sous-‐équipement du plateau technique, les problèmes de fonctionnalité et de maintenance, notamment concernant le laboratoire et les échographies.
-
19
- Le troisième niveau : l’hôpital Le budget de l’hôpital est similaire à celui de l’ensemble des Csref. La participation de l’État est essentielle (70% des entrées financières). Le solde financier est chaque année à l’équilibre. Les investissements ne représentent que moins de 10% des dépenses en général, et 5% en 2011. L’évolution des finances de l’hôpital montre une baisse des ressources locales, progressive quant au recettes dues à la vente des médicaments et surtout en 2010-‐2011 concernant les recettes de la tarification. Cette baisse est compensée par l’augmentation des subventions, donc de la participation de l’État. Le solde est systématiquement positif et pratiquement à l’équilibre (2% des recettes), et la part des investissements est faible (4% des recettes).
Évolution du solde financier de l’hôpital 2007 - 2011 2007 2008 2009 2010 2011
Total recettes 848592 . 848687 . 1 056419 . 1 168923 . 1 139956 . Total dépenses 808012 . 829495 . 1 030101 . 1 137794 . 1 112345 .
Solde 40 580 . 19 192 . 26 318 . 31 129 . 27 611 . Au bilan sur les finances : On retiendra au global la bonne santé financière des formations sanitaires, quel que soit niveau pyramide. Les finances sont largement excédentaires. Aussi bien les Cscom que les Csref, ont des recettes propres qui assurent leur autonomie et leur viabilité financière (sachant que le questionnaire n’a pas prévu de collecte d’information sur les réserves financières, mais que ces dernières devraient, plausiblement, être importantes vu les soldes annuels excédentaires). L’hôpital apparaît également en bonne santé financière, toutefois son équilibre financier est conditionné aux subventions et il ne semble pas disposer de réserves particulières. On notera également que les investissements sont assez voire très faibles, en soi et surtout compte tenu des disponibilités financières (Cscom et Csref surtout) et face aux faiblesses d’équipement manifestes des deux premiers niveaux de la pyramide, cf. infra.
-
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4. La gouvernance de la santé à l’échelle régionale
Avec la décentralisation, l’exercice du pouvoir sur les questions de santé à l’échelle régionale est caractérisé par l’interaction et la collaboration de multiples acteurs : services techniques, collectivités décentralisées, acteurs communautaires, associations. Cette gouvernance doit s’exercer sur tout ce qui concerne la santé à l’échelle de la région. a) Les supervisions des formations sanitaires Les supervisions constituent un élément important, technique, de la gouvernance de la santé. Sur la base des données disponibles, plusieurs constats peuvent être établis :
-‐ L’activité de supervision diminue progressivement ces 5 dernières années, ce qui pose un réel problème d’encadrement et de suivi des formations sanitaire. Cela peut également avoir des conséquences sur l’implication et la motivation du personnel des structures périphériques, peu monitoré.
-‐ Les supervisions sont inégalement réparties. Paradoxalement, les formations sanitaires en difficultés ou particulièrement enclavées sont moins supervisées que d’autres, plus performantes ou accessibles.
-‐ Les supervisions concernent plutôt le niveau le plus périphérique -‐ Les supervisions sont organisées généralement par les services techniques, sans
implication des organes communautaires. -‐ Par ailleurs, leurs résultats restent très confidentiels et très généralistes, à tel
point qu’il est difficile d’en faire un outil d’évaluation sérieux des performances des structures et de leurs difficultés.
Au bilan, on retiendra la très faible activité de supervision actuellement, la DRS pointant le manque de moyens financiers comme cause principale de ce problème. Supervisions des CSCOM Les données de la DRS montrent que, d’une part, le nombre de supervisions prévues varie très fortement selon les districts, d’autre part que les supervisions prévues sont rarement effectuées, voire non effectuées dans certains districts.
Supervisions prévues et réalisées (ESSC) en 2011 par district sanitaire (source : DRS)
0
30
60
90
120
150
180
Skso Ktla Bgni Kdlo Kdba Yrso Yfla Knan Sgué
Prévues
Réalisées
-
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Données issues de l’étude par questionnaire. Les données fournies par les Cscom semblent relativement fiables et précises. Les supervisions sont globalement en baisse sur ces 5 dernières années. En 2011, 21% des Cscom déclarent n’avoir fait l’objet d’aucune supervision intégrée, et 55% une seule. Une minorité de Cscom reçoit une majorité de supervisions ; il s’agit surtout des Cscom urbains, et surtout les Cscom les plus « performants ».
Évolution du nombre moyen de supervisions depuis 2007 (source : questionnaire Cscom)
2007 2008 2009 2010 2011
Nombre de supervisions intégrées du CSREF
1,56 1,58 1,54 1,32 1,42
Nombre de supervisions spécifiques du Csref
2,53 2,74 3,51 3,73 6,54
Nombre de supervisions intégrées ou spécifiques de la DRS ou niveau national
0,95 1,13 1,32 1,39 2,14
Concernant les supervisions intégrées du Csref, aucun Csref ne semble superviser tous ses Cscoms deux fois par an en moyenne. Concernant les supervisions spécifiques, les Csref fonctionnent de façon très inégale : Kadiolo réalise des supervisions spécifiques bien plus nombreuses (14 spécifiques du Csref/Cscom), suivi par Sélingué et Kolondiéba.
Taux moyens de différents types de supervision par district sanitaire (source : questionnaire Cscom)
Supervisions
intégrées Csref
Supervisions spécifiques
Csref
Supervisions DRS ou national
Sikasso 1,7 5,9 2,1 Koutiala 1,1 6,5 1,7 Bougouni 1,4 4,7 1,3 Kadiolo 1,6 14 5,9 Kolondiéba 1,3 9 2,2 Yorosso 1,7 4,3 2,1 Yanfolila 2,1 5,2 1,4 Kignan 0,4 1 1,7 Sélingué 0,4 9,1 2,71
Région 1,42 6,54 2,14
-
22
Le nombre moyen de supervisions intégrées s’explique par le fait qu’en revanche, une minorité de Cscom (12%) reçoit un grand nombre de supervisions (jusqu’à 17). Ceci est particulièrement manifeste à Bougouni (85% sans supervision, 14% ont reçu 3 supervisions ou plus).
Répartition du nombre de supervisions intégrées du Csref aux Cscom
par district sanitaire
0 1 2 3 et plus Total
Sikasso 0% 56,3% 37,5% 6,3% 100% Koutiala 35,1% 40,5% 13,5% 10,8% 100% Bougouni 85,7% 0% 0% 14,3% 100% Kadiolo 0% 75,0% 12,5% 12,5% 100% Kolondiéba 57,1% 42,9% 0,0% 0,0% 100% Yorosso 7,7% 46,2% 23,1% 23,1% 100% Yanfolila 45,7% 34,3% 2,9% 17,1% 100% Kignan 0% 77,8% 11,1% 11,1% 100% Sélingué 2,1% 76,6% 10,6% 10,6% 100% Ensemble 20,9% 54,6% 12,2% 12,2% 100%
0 1 2 3 et plus Total
Urbain 6,7% 60,0% 13,3% 20,0% 100% Rural 22,1% 54,1% 12,2% 11,6% 100% Ensemble 20,9% 54,6% 12,2% 12,2% 100%
- Les Csref Les Csref tiennent peu de registres de supervisions, et le cas échéant les registres sont très mal renseignés. Les données sont lacunaires mais il apparaît que les Csref sont très
0
2
4
6
8
10
12
14
Skso Ktla Bgni Kdlo Kdba Yrso Yfla Knan Sgué Région
Supervisions spécifiques Csref Supervisions DRS ou naKonal Supervisions intégrées Csref
-
23
peu supervisés par le niveau supérieur, et le nombre de supervisions apparaît plutôt en baisse. Les supervisions sont surtout des supervisions spécifiques, réalisées dans les grands CSREF, et ainsi très variables d’un district à l’autre. Nombre de supervisions intégrées reçues par le CSREF (DRS, niveau national)
2007 2008 2009 2010 2011
Sikasso 1 1 1 1 1 Koutiala / / / 1 1 Bougouni 1 1 1 1 1 Kadiolo 2 2 1 1 1 Kolondiéba / / 6 7 7 Yorosso 1 1 1 1 1 Yanfolila 1 1 1 1 1 Kignan / / / 0 1 Sélingué 2 1 2 2 1 L’hôpital est un niveau très peu supervisé de la pyramide sanitaire. Il n’a reçu aucune supervision intégrée depuis 2009 et peu de supervisions spécifiques. 2007 2008 2009 2010 2011
Nombre de supervisions intégrées reçues par l'hôpital 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00
Nombre de supervisions spécifiques reçues par l'hôpital 3,00 4,00 4,00 5,00 5,00
b) L’implication des différents acteurs dans un contexte de décentralisation est
mal documentée et peu visible. Les éléments d’information disponibles portent essentiellement sur le niveau le plus périphérique et se focalisent sur certains aspects, sans jamais apporter d’éléments d’explication approfondie aux situations rencontrées :
-‐ La création anarchique de maternités ou dispensaires par les collectivités -‐ Le fonctionnement des Asaco qui donne lieu à la collecte régulière d’information -‐ La signature des conventions d’Assistance mutuelle (CAM) ; la DRS indique que si
« la plupart des Mairies ont signé la convention d’assistance mutuelle avec les ASACO, la mise en œuvre du contenu de la CAM n’est pas effective ». La CAM a été signée par une très large majorité des Cscom, mais on constate qu’elle n’a été mise en œuvre que dans environ 40% des cas.
-‐ Le financement de la caisse de solidarité ; les données du Développement social indiquent que pour 2011, le montant recouvré par (les) ASACO pour la caisse de solidarité s’élève à 10 648 309 fcfa.
L’étude complémentaire par questionnaire montre que les critères de bonne gouvernance des CSCOM sont globalement plutôt positifs mais ils sont meilleurs pour les
-
24
Cscom urbains que ruraux, notamment en termes de réunion des organes de gestion (62% des ruraux seulement) et d’inventaire mensuel du dépôt de vente (75% des urbains, mais seulement 66% des ruraux).
Source : questionnaire
URBAIN
-‐ 100% prévus par carte sanitaire -‐ 94% tiennent régulièrement une
réunion organes de gestion -‐ 88% ont tous les supports
comptables -‐ 100% ont un compte -‐ 69% à jour du paiement de
référence-‐évacuation -‐ 100% séparent les comptes
tarification et médicaments -‐ 25% tiennent les registres
employeur -‐ 75% dressent l’inventaire mensuel
du dépôt de vente -‐ 100% ont signé la CAM
o mise en œuvre pour 38%
RURAL
-‐ 94% prévus par carte sanitaire -‐ 62% tiennent régulièrement une
réunion organes de gestion -‐ 89% ont tous les supports
comptables -‐ 92% ont un compte -‐ 69% à jour du paiement de
référence-‐évacuation -‐ 91% séparent les comptes
tarification et médicaments -‐ 18% tiennent les registres
employeur -‐ 66% dressent l’inventaire mensuel
du dépôt de vente -‐ 85% ont signé la CAM
o mise en œuvre pour 43%
On a en revanche que très peu d’informations sur :
-‐ l’implication réelle des collectivités dans l’élaboration des plans de développement sanitaire et social par cercle, et lors des instances de planification (préparation du CROCEP)
-‐ Le fonctionnement du comité de gestion (Coges) du CSREF, Or, notre étude par questionnaire montre cependant que ce fonctionnement des Coges semble quasiment inexistant, avec par exemple très peu de réunions.
Nombre de réunions annuelles du conseil de gestion de chaque Csref depuis 2007 2007 2008 2009 2010 2011
Sikasso 1 1 1 3 1 Koutiala / / / 2 2 Bougouni 1 1 1 3 2 Kadiolo 2 2 2 3 1 Kolondiéba 1 1 2 2 1 Yorosso 2 1 1 1 1 Yanfolila 1 1 1 1 1 Kignan / / / 0 1 Sélingué 2 2 2 2 2
-‐ Concernant l’hôpital, la gouvernance de cette structure de deuxième référence est très mal documentée à l’échelle régionale depuis que l’hôpital bénéficie du statut
-
25
d’EPH qui lui confère une certaine autonomie. Le fait que sa direction soit maintenant assurée par un conseil d’administration auquel participe un membre du conseil régional ne favorise en rien une meilleure visibilité du fonctionnement de cette formation sanitaire. Les réunions du conseil administration semblent peu fréquentes.
c) Les domaines qui échappent à la gouvernance de la santé au niveau régional La gouvernance actuelle de la santé exclut certaines questions qui devraient théoriquement être prises en compte :
-‐ L’hôpital n’est pas soumis à la gouvernance régionale
-‐ Le rôle important du privé ne semble pas contrôlé.
-‐ Il ne semble y avoir aucune approche systématique intégrant des déterminants socio–sanitaires.
-‐ Les structures de formation socio sanitaire se multiplient, sans réelle analyse des besoins, de la capacité d’absorption par la région du personnel ainsi formé et du niveau de formation proposé dans les structures existantes.
-‐ Qu’il s’agisse des formations sanitaires ou des structures de formation (dont le nombre apparemment important dans la région pose certains problèmes et est peu en rapport avec les besoins effectifs des structures de santé et surtout la capacité d’encadrement des stagiaires au sein de ces mêmes structures. Les données fournies par les Csref font état de 13 écoles de formation sanitaires publiques et privées dont 4 à Sikasso.
La décentralisation offre théoriquement l’opportunité :
- d’évoluer vers une nouvelle forme de gouvernance de la santé, pluri-‐acteurs - de passer d’une gestion sectorielle, nationale, corporatiste des affaires de santé à
une gestion locale, transversale et pluridisciplinaire. La gouvernance de la santé à Sikasso nécessite encore de nombreux efforts pour atteindre ce résultat.
-
26
5. Couverture sanitaire et accès géographique aux soins
- Evolution de la couverture sanitaire entre 2007 et 2011 Depuis 2008, de 5 à 10 aires deviennent fonctionnelles chaque année, mais la situation 2011 est toujours en retard par rapport aux prévisions du PDSC. A date de l’étude, sur la base des données 2011, 204 aires sont dotées d’un Cscom fonctionnel. Par ailleurs, un nouveau Csref a été ouvert à Kignan avec la création d’un nouveau district sanitaire dans le cercle de Sikasso. - Situation globale en 2011 A l’échelle de la région, en 2011, la couverture sanitaire (hors pharmacie) est assurée par :
-‐ un hôpital régional (à Sikasso) -‐ 9 centres de santé de référence dans 9 districts sanitaires -‐ Au premier échelon, 204 Cscom fonctionnels -‐ Des formations sanitaires privées
Concernant l’offre privée (cliniques, centres confessionnels, les dispensaires et maternités, etc.), les données sont particulièrement divergentes selon la source.
-‐ Les données du SLIS indiquent 160 structures pour la région : 129 maternités, dispensaires et centres confessionnels plus 6 cliniques privées, 12 cabinets médicaux, 4 centres confessionnels et 9 centres paramédicaux).
-‐ Le recensement par aire de santé (questionnaire Cscom) en indique 430. Les données les plus précises, soit celles fournies par les Cscom, montrent de fortes disparités entre les districts : 69% des structures sont situées dans 3 districts (Sikasso, Koutiala et Bougouni), avec 35% pour le seul district de Bougouni.
Source : questionnaire Cscom Maximum Moyenne Nb
structures/district
Sikasso 7 1,5 74 Koutiala 10 2,1 78 Bougouni 13 4,1 144 Kadiolo 7 1,4 22 Kolondiéba 5 1,4 25 Yorosso 9 2,4 31 Yanfolila 6 2,1 34 Kignan 3 1,3 10 Sélingué 8 1,7 12
Région 13 2,2 430
-
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Deux constats peuvent être dégagés :
-‐ On observe une forte corrélation entre les recettes en tarification des Cscom et le nombre de structures « concurrentes » dans l’aire de santé, ce qui tendrait à indiquer que la présence de « concurrence » n’est pas toujours préjudiciable aux Cscom,
-‐ Par ailleurs, la forte concentration de structures « concurrentes » dans le district de Bougouni (le plus grand district, où les Cscom sont les plus dispersés géographiquement et enregistrent les plus faibles recettes en tarification) indiquerait plutôt une complémentarité des deux types d’offre, la « concurrence » venant palier les zones peu favorisées par la répartition des Cscom. Ces structures sont essentiellement rurales.
- Population des aires de santé La population des 199 aires de santé sur lesquelles l’étude a porté est extrêmement variable. 8% d’entre elles comptent moins de 5 000 habitants, et 34% comptent entre 5 et 10 000 habitants. La norme de la carte sanitaire, qui prévoit au moins 5 000 personnes minimum, est ainsi globalement, mais non intégralement, respectée. Répartition des aires de santé investiguées selon leur nombre d’habitants
Moins de 5 000
5 à 10 000
10 à 15 000
15 à 25 000
plus de 25 000
% 8,1% 33,8% 25,3% 21,7% 11,1% Les aires de santé très peuplées (+ 25 000) sont globalement réparties dans tous les districts sanitaires, hormis Yanfolila et Sélingué. En revanche, 80% des aires faiblement peuplées (-‐ 5 000) sont situées dans les deux districts de Yanfolila et Sikasso. Yorosso est le district où les aires de santé sont les plus peuplées (rappel : un district à très forte densité démographique, avec des villages très peuplés). A l’inverse, Yanfolila puis Kolondiéba sont les districts où les aires de santé sont les moins peuplées (rappel : districts à faible densité, habitat dispersé, villages faiblement peuplés) On notera à ce sujet que le district de Sikasso, s’il semble globalement constitué d’aires de santé plutôt peuplées, est très fortement polarisé entre l’urbain (uniquement des aires de santé de plus de 15 000 habitants) et le « rural », qui quand à lui est l’un des espaces de la région où les aires de santé sont les moins peuplées (seulement 12% plus de 15 000, contre 33% pour la région)
-
28
Répartition des aires de santé selon leur population par district sanitaire (source : questionnaire Cscom)
Nous verrons plus loin que les Cscom les plus performants sont souvent situés dans des aires de santé plutôt fortement peuplées. - Couverture à 5 et 15 km Les taux de couverture ne portent que sur les Cscom qui ont répondu au questionnaire ; sont ainsi exclues du calcul les aires de santé non fonctionnelles et 5 Cscom qui n’ont pas répondu. Pour la région, globalement :
-‐ Le taux de population vivant à moins de 5 km d’un Cscom fonctionnel est inférieur à 50%
-‐ Le taux de population vivant à moins de 15 km d’un Cscom fonctionnel est inférieur à 77%
Ces taux varient fortement d’un district à l’autre. Or, comme la répartition des Cscom par district est très similaire à celle de la population, les disparités pourraient résulter d’une distribution géographique des Cscom moins « efficace ». Les districts de Yanfolila, Koutiala et Sikasso (et aussi, Sélingué et Yorosso) semblent ainsi avoir une répartition très « efficace » de leurs Cscom, avec des taux de couverture à – de 5 km de plus de 60%. A l’inverse, les districts de Bougouni et Kolondiéba semblent avoir une répartition géographique des Cscom moins « efficace ». Une étude de la carte géographique réelle des Cscom permettrait certainement d’approfondir l’analyse. Les données de la DRS indiquent que, globalement, les districts à plus forte densité de population sont également ceux où la « densité » géographique en Cscom est la plus forte. Dans cette logique, une forte densité démographique amène nécessairement une meilleure couverture. On remarquera notamment que les trois districts de l’Ouest, Yanfolila, Kolondiéba et Bougouni, à très faible densité de population, ont une très faible concentration géographique en Cscom, et ainsi une plus faible couverture.
0%
25%
50%
75%
100%
Skso Ktla Bgni Kdlo Kdba Yrso Yfla Knan Sgué
plus de 25000
15 à 25000
10 à 15000
5 à 10000
Moins de 5000
-
29
Nombre d'habitants de l'aire vivant à moins de 5 km, entre 5 et 15 km et à plus de
15 km du centre par district sanitaire
- Focus sur la partie rurale du district de Sikasso Le taux de couverture à – 5 km du district est de 57%. En revanche, l’urbain est à 85%, le rural à 44%. La distance au Csref est de 66 km en moyenne (à l’exception des Cscom de la commune de Sikasso). La partie rurale du district apparaît ainsi comme une zone très défavorisée avec Bougouni (68 km de distance moyenne. Urbain Rural Distance entre le CSCOM et la capitale de cercle/CSREF en km 2 km 66 km
Distance entre le CSCOM et la route praticable toute l'année la plus proche en km 0 km 1 km
Nombre d'habitants de l'aire de santé 26 900 9 773 Nombre d'habitants de l'aire vivant à moins de 5 km du centre 22 979 4 317
Taux de couverture à – de 5 km 85% 44%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% + 15 km
% 5 – 15 km
% – 5 km
-
30
6. Utilisation des services
On notera tout d’abord que la pyramide sanitaire n’est pas toujours respectée ; toutes les prestations, y compris les accouchements et consultations prénatales, sont réalisées au Csref et à l’hôpital comme au Cscom. - Fréquentation des structures de santé - Données DRS Le taux de consultations curatives est comparativement beaucoup plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans (avec une incidence possible des politiques publiques de gratuité ?). Il diminue considérablement après cet âge et remontre très légèrement chez les adultes de + 25 ans. On retrouve cette tendance dans l’ensemble des districts sanitaires. Cette structure selon l’âge a peu évolué depuis 2007, hormis pour les jeunes enfants : le taux de consultation curative des enfants de 0 à 4 ans est 59,7% en 2011, contre 64% en 2010 mais 42% en 2007. Pour comparaison, le taux de consultation « enfants sains » est de presque 200% pour les 0-‐4 ans. - Données questionnaire Entre 2007 et 2011, la fréquentation des centres a sensiblement augmenté dans les Cscom ruraux (+9%), mais assez peu dans les Cscom urbains (+2,5%). Pour le secteur public, la fréquentation des structures de santé au global est plus importante à Sikasso et Kadiolo. La fréquentation des Cscom est globalement plus importante à Sikasso, Kadiolo et Yanfolila. Sikasso concentre les deux tiers des consultations dans le privé (suivi par Kadiolo, 1/6), qui sont le moins nombreuses à Bougouni.
Evolution du taux de fréquentation (NC/an/hbt) entre 2007 et 2011 (source : questionnaire)
2007 2008 2009 2010 2011
Cscom 0,27 0,29 0,31 0,34 0,35
Csref Sikasso 0,39 0,47 0,41 0,42 0,42 Koutiala 0,25 0,31 0,19 0,27 0,46 Bougouni 0,26 0,31 0,29 0,29 0,22 Kadiolo 0,36 0,31 0,32 0,45 0,35 Kolondiéba 0,23 0,24 0,21 0,23 0,27 Yorosso 0,40 ND 0,40 0,20 0,20 Yanfolila 0,60 0,50 0,40 0,50 0,50 Kignan / / / 0,30 0,31 Sélingué 0,23 0,23 0,3 0,36 0,32
Hôpital / 1,6 1,8 2,1 1,7 Note : la moyenne nationale en 2010 était de 0,35, et de 0,23 pour les CSCOM (source draft PDDSS 2012-2021)
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- Accouchements assistés - Données DRS Le taux d’accouchements assistés (% naissances attendues) dans les diverses structures de santé (Cscom, Csref, hors aire et « autres ») est en croissance manifeste.
-‐ Il était de 54% en 2007 à l’échelle régionale, soit 62 500 accouchements assistés pour une population-‐cible de 113 200.
-‐ Il est de 64% en 2011, soit 87 200 accouchements assistés pour une population cible de 141 700.
-‐ Ce qui représente une croissance, en nombre d’accouchements, de + 40% en 4 ans (62 500 à 87 200)
Néanmoins, si l’on s’intéresse à la structure des accouchements assistés, c’est-‐à-‐dire où et par qui ils sont effectués, les données restent globalement très stables. - Données du questionnaire Entre 2007 et 2011, le taux d’accouchements assistés a augmenté dans les deux types de Cscom (+4% en rural, 6% en urbain). L’évolution sur ces deux indicateurs est très positive à tous les niveaux de la pyramide, sauf pour l’hôpital qui enregistre un fléchissement entre 2010 et 2011 (vraisemblablement dû au déménagement en périphérie de la ville et, parallèlement, à l’aménagement d’un Csref plus opérationnel au centre-‐ville). Pour les Csref, nous ne disposons pas des taux d’accouchements assistés mais du nombre, ce qui ne permet aucune analyse, ni aucune comparaison. Évolution du taux d’accouchements assistés dans les Cscom entre 2007 et 2011
pour la région (source : questionnaire)
2007 2008 2009 2010 2011
Cscom 52% 53% 54% 55% 56% - Disparités géographiques (source : questionnaire) Le comparatif des taux respectifs de chaque district concernant la fréquentation des Cscom et les accouchements assistés montre qu’il n’y a globalement pas de district qui enregistre des taux élevés sur les deux indicateurs à la fois. Néanmoins, les districts de Yanfolila et de Kadiolo ont des indicateurs plus élevés que la moyenne sur les deux, alors que Bougouni se classe parmi les taux les plus bas.
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Taux moyens de fréquentation et d’accouchements assistés dans les Cscom selon le district sanitaire (source : questionnaire Cscom)
Taux de fréquentation
(NC/an/hbt) en 2011 Taux d'accouchements assistés au centre de santé en 2011
Sikasso 32,2 57,1 Sikasso « urbain » 29 61,5 Sikasso « rural » 32,7 56,4
Koutiala 46,3 56,1 Bougouni 28,6 49,8 Kadiolo 36,3 69,0 Kolondiéba 20,0 44,1 Yorosso 35,3 52,6 Yanfolila 41,0 72,9 Kignan 35,7 54,0 Sélingué 50,4 51,6
Région 35% 56% Pour 2011 spécifiquement :
-‐ Les districts de Koutiala et Yanfolila enregistrent les taux parmi les plus élevés -‐ Les districts de Bougouni et Kolondiéba enregistrent les taux les plus bas -‐ Pour le district de Sikasso, le taux de fréquentation est assez faible, mais
légèrement plus élevé pour les Cscom ruraux, et le taux des accouchements assistés est plutôt moyen, mais plus élevé pour les Cscom urbains
Les données de la DRS permettent d’établir quelques indicateurs et leur évolution concernant l’état de santé de la population, ainsi que, le cas échant, les disparités entre les districts sanitaires. L’indicateur