Bilan pré transplantation hépatique chez le donneur vivant :

Cartographie vasculaire et biliaire, volumétrie hépatique

S. Boukriba , M. Hedhli S. Miladi , A. Omri , I. Marzouk , A. Manamani , N. Dali , L. Ben Farhat , L. Hendaoui - CHU Mongi Slim La Marsa - Tunisie

Introduction

• La Transplantation hépatique est actuellement le traitement de choix des hépatopathies chroniques et aigues en phase terminale et, ainsi que des cas sélectionnés de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose, et de certaines maladies métaboliques du foie.

• Une évaluation anatomique détaillée vasculaire hépatique et biliaire en pré-opératoire est obligatoire.

• L'imagerie diagnostique avec le scanner multibarettes et l’ imagerie par résonance magnétique permet une évaluation précise et non invasive de l'anatomie hépatobiliaire.

• L’identification des différentes variations des vaisseaux hépatiques ainsi que la mesure, par des logiciels dédiés, des volumes hépatiques à réséquer et restant est une étape essentielle en pré transplantation hépatique.

• Les objectifs sont de choisir la meilleure approche thérapeutique pour réduire les complications.

Rappel

• Le foie est l’organe le plus volumineux du corps humain.

• Il assure trois fonctions essentielles :

• Fonction d’épuration

• Fonction de synthèse : lipides, AA , dérivés glucosiques …

• Fonction de stockage.

• Sa vascularisation est assurée par deux systèmes:

• Artériel 25 % de l’apport sanguin total.

• Portal 75 % de l’apport sanguin total.

• Son drainage se fait par les veines hépatiques qui se jettent au niveau du dôme, dans la veine cave inférieure avant sa traversée diaphragmatique.

• La division artérielle, portale et biliaire intra parenchymateuse est la base de la segmentation de Couinaud .

Segmentation hépatique selon Couinaud

Le foie est divisé par le ligament falciforme en deux lobes : droit et gauche.

Le foie est divisé par la veine hépatique médiane en foie droit et gauche.

Foie droit

Foie gauche

Plan passant par la veine hépatique médiane

Plan passant par la veine hépatique médiane

Foie droit

Foie gauche

Segmentation hépatique sur une coupe axiale TDM

• Foie droit : segments V, VI, VII et VIII.

• Foie gauche : I, II, III et IV.

• Lobe droit: IV, V, IV, VII et VIII.

• Lobe gauche: II et III.

• Lobe caudé: I

Segmentation hépatique :

Disposition modale de la vascularisation artérielle

hépatique

La vascularisation artérielle du foie est assurée par l’artère hépatique propre branche de l’artère hépatique commune branche du tronc coeliaque.

Netter

L'artère hépatique propre se divise au dessous du hile en deux branches terminales :

Branche gauche qui se divise en trois branches terminales destinées aux segments IV, II et III.

Branche droite qui se divise après avoir donné l'artère cystique, en deux branches:

Antérieure: donne deux branches terminales: une supérieure et une inférieure destinées respectivement aux segments VIII et V.

Postérieure: donne également deux branches terminales supérieure et inférieure destinées respectivement au segments VII et VI.

TC

AS

AGG

AH

SEG II

SEG IV SEG III

Br. D

ANT

POST

Br. G

TC: tronc cœliaque, AH: artère hépatique commune; AGG: artère gastrique gauche, AS: artère splénique

AGG

AS TC

AH

Br D

Br G

III II IV

AH AS

Br.G

III

II IV

POST

ANT

Br.D

AGG

TC

CORONAL MIP

POST

ANT

Br D

AHC

TC

AS

Br G

VR

AHP

Disposition modale de la vascularisation portale hépatique

• Le veine porte draine le sang en provenance du tube digestif.

• Elle est formée de la réunion du tronc spléno-mésaraïque (confluent de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure) et de la veine mésentérique supérieure.

• Elle se divise au niveau du hile en deux branches, gauche et droite.

La division intra parenchymateuse de ces deux branches suit la division artérielle :

• Branche portale gauche : segments II, III et IV.

• Branche portale droite donne deux rameaux, un antérieur pour les segments V et VIII et un postérieur pour les segments VI et VII.

• Le segment I reçoit des rameaux des deux branches portales.

Veine porte

Branche portale gauche

Branche portale droite

Branche sectorielle antérieure

Branche sectorielle postérieure

Division intra parenchymateuse des veines portes

TP

VPG

VPD

BSAD

BSPD VS

TP: tronc porte; VPG: veine portale gauche; VPD: veine portale droite; BSAD: branche sectorielle antérieure droite; BSPD: branche sectorielle postérieure droite; VS: veine splénique; VCI: veine cave inférieure.

VCI

Disposition modale des voies biliaires

• Les voies biliaires intra hépatiques sont calquées sur celles des systèmes porte et artériel.

• Le canal biliaire gauche draine le segments II, III et IV.

• Le canal biliaire droit résulte de la réunion des deux canaux droits principaux antérieur et postérieur qui drainent respectivement les segments V-VIII et VI-VIII.

• Les deux canaux droit et gauche se réunissent au niveau du hile hépatique pour former le conduit hépatique.

Schéma illustrant la distribution modale des voies biliaires intra hépatiques : 57-72 % .

1

2

4

5

3

1:Conduit hépatique. 2:Canal biliaire gauche. 3:Canal biliaire droit. 4:Sectoriel antérieur. 5:Sectoriel postérieur.

Cholangio IRM séquence 3D BILI

1

2 3

4

5

Disposition modale des veines hépatiques

On distingue trois veines hépatiques principales (veines sus-hépatiques dans l'ancienne nomenclature française):

• la veine hépatique droite (VHD),

• la veine hépatique médiane (VHM),

• la veine hépatique gauche (VHG).

1: VCI 2:VH droite 3:VH médiane 4:VH gauche

V hépatique droite

VHG VHM

VHD VCI

Coupe axiale MIP illustrant l’abouchement des VH dans la VCI

VHD

VHM VHG

Coupe coronale

MIP

Variations anatomiques de la vascularisation artérielle hépatique

• Le foie fœtal reçoit trois artères naissant de l'artère

mésentérique supérieure, du tronc cœliaque et de l'artère

gastrique gauche (anciennement appelée l’artère coronaire

stomachique).

• Dans la majorité des cas, les artères s'atrophient et seule

persiste: l'artère naissant du tronc cœliaque .

• La persistance d’une ou de plusieurs de ces artères donne

des variations de la vascularisation artérielle.

Rappel embryologique

AGD: a gastro duodénale; AHP: a hépatique propre; AHC: a hépatique commune ; AGG: a gastrique gauche; AS: a splénique; TC: tronc coeliaque; AMS: a mésentérique sup; AHD: a hépatique droite; AHG: a hépatique gauche

Artère hépatique gauche:

Une artère hépatique gauche (tête de flèche blanche) naissant de l'artère gastrique gauche (tête de flèche noire), elle rentre dans le foie par le sillon d'Arantius et son trajet est horizontal.

Elle peut vasculariser uniquement le lobe gauche, le foie gauche ou plus rarement l'ensemble du foie (AH gauche / foie gauche ou AH gauche / foie total)

Artère hépatique droite:

L’artère hépatique droite est une branche de l’artère mésentérique supérieure.

Elle traverse la lame rétro portale.

Elle se place sur le bord postéro-latéral droit de la veine porte puis en avant du conduit hépatique droit.

Artère hépatique droite vascularisant le foie droit (AHD/FD)

AHD/FD

AH/FG

AMS

AHM/FD

AHG/FG

Artère hépatique médiane vascularisant le foie droit Artère hépatique gauche vascularisant le foie gauche

AGG

• Il peut exister une naissance commune du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure.

• On peut observer une bifurcation précoce de l'artère hépatique moyenne en une branche droite et une branche gauche avec naissance de l’artère gastro duodénale de la branche gauche.

Autres types de variations de la vascularisation artérielle:

Variation anatomique de la vascularisation

portale hépatique

La trifurcation porte: le tronc porte donne trois branches de division :

- la branche gauche de la veine porte,

- la branche antérieure de la veine porte droite

- la branche postérieure de la veine porte droite.

VPG: veine portale gauche ;BSAD: Branche sectorielle antérieure droite ;BSPD: Branche sectorielle postérieure droite

Trifurcation porte:

Le glissement de la branche postérieure de la veine porte droite naissant directement de la veine porte

[2]

Glissement de la branche portale postérieure droite dans la veine porte

Naissance de la branche antérieure de la veine porte droite à partir de la branche gauche de la veine porte

Variation anatomique du drainage veineux

hépatique

Elles sont nombreuses, on peut observer :

• Un dédoublement de la veine hépatique médiane ou de la veine hépatique gauche, plus rarement au niveau de la veine hépatique droite.

• Présence de veines hépatiques accessoires comme la veine hépatique inférieure droite drainant le segment VI.

Veine hépatique inférieure droite drainant le segment VI

Variation anatomique de l’arbre biliaire intra

hépatique et hilaire

• Insertion basse ou haute du canal cystique au niveau du canal biliaire droit.

• Abouchements ectopiques des canaux biliaire.

Trifurcation 6-12 %

Flèche: trifurcation Tète de flèche: insertion basse du canal cystique

Glissement du canal sectoriel postérieur qui s’abouche directement dans le conduit hépatique.

Flèche: glissement du canal postérieur droit s’abouchant dans le conduit hépatique

Glissement du canal sectoriel antérieur droit sur le canal gauche : 22 %

Glissement du canal sectoriel antérieur droit s’abouchant dans le canal biliaire gauche

Canal sectoriel antérieur droit

Canal biliaire gauche Canal sectoriel postérieur droit

Flèche: abouchement du canal hépatique droit accessoire dans le canal cystique

Tète de flèche: insertion basse du canal cystique

[3]

Considérations et implications chirurgicales:

Concernant la vascularisation artérielle:

AHD/foie total : la ligature de cette artère lors de l’hépatectomie droite compromet la vascularisation artérielle du foie gauche.

Le clampage ou la ligature de la branche droite de l’artère hépatique occasionne une hypo perfusion gastro duodénale si l’artère gastro duodénale nait de cette branche.

AH moyenne/foie gauche, AHD/foie droit: Il faut aller chercher l’artère hépatique droite qui nait de l’artère mésentérique supérieure pour procéder à l’hépatectomie droite.

Concernant le drainage veineux:

La présence d’une veine accessoire inférieure droite >3 mm

augmente la complexité chirurgicale et la technique

chirurgicale doit être modifiée.

Concernant la vascularisation portale:

La trifurcation portale : Difficulté de l'anastomose chez le receveur.

Le glissement de la branche postérieure de la veine porte droite naissant de la veine porte ainsi que la naissance de la branche droite de la veine porte gauche augmentent le risques des complications chez le donneur et les difficulté d’anastomose chez le receveur.

Drainage biliaire:

Un abouchement ectopique d’un canal biliaire en particulier un abouchement bas prés du canal cystique ou de la vésicule biliaire augmente le risque d’une plaie biliaire lors de la cholécystectomie, premier temps de l’hépatectomie droite.

La volumétrie hépatique

Les risques de complications postopératoires et la mortalité après résection hépatique sont d’autant plus importants que le volume du foie restant est diminué .

Connaître le volume de foie restant s’appuie sur des données anthropométriques qui montrent que globalement le foie droit fait 2/3 du volume total du foie, que le volume du lobe gauche est souvent superposable à celui du segment IV. Mais il existe une grande variabilité inter-individuelle.

Actuellement, la mesure du volume hépatique repose sur la prise en compte automatisée ou manuelle des contours du foie sur des coupes de scanner ou d’IRM.

En général, il est admis qu’1 ml de foie pèse 1 g.

Il existe habituellement une très bonne corrélation entre des volumes estimés par scanner préopératoire et le poids du foie réséqué .

De la même manière, il existe une bonne corrélation entre le volume estimé avant prélèvement et le poids des greffons obtenus par donneur vivant .

Technique:

Grace à des logiciels intégrés dans la console de lecture de la salle de scanner, le calcul de la volumétrie se fait sur des coupes axiales en traçant manuellement les contours du parenchyme hépatique qu’on veut mesurer dans plusieurs coupes successives , à l’aide d’un pointeur en déplaçant la souris.

Il faut noter que pour avoir une mesure plus exact, ce traçage manuel doit être précis et pris sans trop espacer les coupes.

• Au final, le logiciel donne une mesure en ml et une reconstruction VR du parenchyme hépatique mesuré.

Reconstruction VR du foie gauche estimé à 400 ml

Le volume du foie restant est étroitement corrélé à la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire postopératoire ou d’une infection.

Certains auteurs ont cherché à connaître le volume minimal acceptable. Celui-ci a pu être fixé à 26,6 % dans une série de résection hépatique majeure .

CONCLUSION

• L’exploration des différentes variations anatomiques de la vascularisation hépatique et du drainage biliaire chez un donneur, en vu d’une transplantation hépatique, est un bilan obligatoire en pré opératoire.

• L’individualisation de l’artère destinée au foie gauche restant après hépatectomie droite est primordiale afin d’éviter le risque de nécrose.

• Une cartographie biliaire précise permet d’éviter les plaies des canaux biliaires en per opératoire.

• La mesure de la volumétrie hépatique permet une estimation du volume restant chez le donneur et d’éviter une insuffisance hépato cellulaire post opératoire.

Références:

• Classification de Michel et.al de l’anatomie artérielle du foie (1955).

• JC Leclerc et al. : Imagerie des voies biliaires intrahépatiques en cholangiographie-IRM en coupes épaisses.

• Schindl et al : The value of residual liver volume as a predictor of hepatic dysfunction and infection after major liver resection (2004).

• Caty L, Denère E, Fontaine C, Guillem P. Concurent aberrant right gastric vein directly draining into the live rand variations of the hepatic artery. Surg Radiol Anat 2004; 26: 70- 3.

• Valette PJ, De Baere T. Anatomie biliaire et vasculaire du foie. J Radiol 2002; 83: 221- 32.

• Couinaud C. Le foie. Etude anatomique et chirurgicale. Chapitre VI: Le pédicule sous hépatique. Edition Masson et Cie (1975): 70- 186.

• Jonathan R, Hiatt J, Joubin G, Ronald W, Busuttil MD. Surgical anatomy of hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994; 220: 50- 2.

• Couinaud C. Distribution de l’artère hépatique dans le foie. Acta Anat 1954 ; 22 : 49- 51.

• Brems JJ, Millis JM, Hiatt JR et al. Hepatic artery reconstruction during liver transplantation. Transplantation 1989; 47: 403- 6.

• Variations anatomiques de l’artère hépatique et applications pratiques: A propos de 33 cas et revue de la littérature

• Amine Daghfous, Oussama Baraket, Heykal Bedioui, Sofiene Ayadi, Mongi Mighri, Hassen Touinsi,Mohamed Jouini, Montacer Kacem, Zoubeir Ben Safta, Sassi Sadok.

• Liver Transplantation: Preoperative CT evaluation1 harpreet K. Pannu, MD, Warren R. Maley, MD, Elliot K.Fishman, MD

Mots clefs:

• transplantation hépatique

• volumétrie hépatique

• variation vascularisation foie

QCM

QCM 1: L’artère hépatique gauche prend naissance de :

a- L’aorte.

b- Le tronc coeliaque.

c- L’artère gastrique gauche.

d- L’artère mésentérique supérieure.

e- L’artère hépatique propre.

QCM 1: L’artère hépatique gauche prend naissance de :

a- L’aorte.

b- Le tronc coeliaque.

c- L’artère gastrique gauche.

d- L’artère mésentérique supérieure.

e- L’artère hépatique propre.

QCM 2: La veine hépatique inférieure droite draine le segment:

a- Segment I.

b- Segment VI.

c- Segment V.

d- Segment IV.

QCM 2: La veine hépatique inférieure droite draine le segment:

a- Segment I.

b- Segment VI.

c- Segment V.

d- Segment IV.

QCM 3 : Le glissement du canal biliaire sectoriel antérieur droit se fait sur :

a- Le canal biliaire droit.

b- Le canal biliaire gauche.

c- Le canal cystique.

d- Le conduit hépatique.

QCM 3 : Le glissement du canal biliaire sectoriel antérieur droit de fait sur :

a- Le canal biliaire droit.

b- Le canal biliaire gauche.

c- Le canal cystique.

d- Le conduit hépatique.

MERCI