Société de Gérontologie de Normandie

10ème journée de printemps

Nathal ie F RESTEL-LECOINTRE

Chloé DESCAT

S e r v i c e D e N e u r o l o g i e

C H U d e C a e n

Bilan et rééducation des troubles de la communication

chez les personnes âgées

� Décret no 2002-721, art. 3

Dans la pathologie neurologique :

� la rééducation des dysarthries et des dysphagies, la rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liées à des lésions cérébrales localisées

� le maintien et l'adaptation des fonctions de communication dans les lésions dégénératives du vieillissement cérébral

� ANAES 2002

� HAS 2011

� Plan MND : 2014-2019

Orthophonie et communication : cadre législatifDécret de compétences, recommandations HAS, plans MND

Communication : nombreux processus cognitifs

Communication

Processus linguistiques

Langage : Composantes- Articulatoire- Phonologique- Lexico-sémantique- Morpho-syntaxique

Habiletés discursives et pragmatiques

Mémoire de travail

Mémoire sémantique

Processus exécutifs

Cognition socialeThéorie de l’esprit

Praxies

Gnosies

Objectifs du bilan orthophonique

Sévérité : gravité, pronostic de récupération (AVC)

Capacités de communication préservées : verbales ou non (gestuelles, mimiques)

Stratégies facilitatrices (prise en charge, guidance entourage)

Évolution des troubles

Déficits associés : bilans complémentaires (ORL, neuropsychologique …)

Projet thérapeutique : prise en charge adaptée et spécifique

Spécificité personne âgée : déficits sensoriels, ralentissement, fatigabilité, troubles antérieurs� Fractionner l’examen, normes adaptées

Sémiologie - interprétation � diagnostic orthophonique

EVALUATION DE LA PAROLE

Examen des

Praxies bucco-linguo-faciales

Examen de l’articulation

Répétition, lecture …

BECD : Batterie d’évaluation clinique de la dysarthrie, Auzou (2006)MBLF: Evaluation de la motricité bucco-linguo-faciale, Gatignol (2011)

Dysarthrie ? Anarthrie ?

Personnes âgées : flou articulatoire, voix – claire, chevrotante(hypotonie des organes, état bucco-dentaire, amaigrissement)

EVALUATION DU LANGAGEDifférentes modalités

Expression orale

Répétition

Compréhension orale

Lecture à Haute voix

Ecriture

Compréhension écrite

Conversation RécitsDénominationFluences verbalesLangage élaboré

MotsPhrases

Mots PhrasesTexte

Identité, phrasesMots réguliers, irrégulierslogatomes

MotsPhrasesTexte

Mots réguliers,Irréguliers,

Phrases, texte

Expression orale

DO 80 - dénomination d’imagesMT86 - récit : description image

Compréhension orale

Mots : bouton Phrases : le garçon pousse le chien

MT86 - désignation d’images parmi distracteurs

Évaluation du langage : épreuves classiques / épreuves complémentaires

AVC :

- Dysarthries- Aphasies : types- +/- tb discours et de la pragmatique

…

Vieillissement :

- Parole et voix + floues- Manque du mot- Compréhension préservée

(connaissances sémantiques)

APP logopéniqueAnomie+/- Erreurs phonologiquesCompréhension +

APPNFParole et/ou syntaxe ↓Manque du motCompréhension +

Ce que permet d’examiner l'examen dit classique :

MND :

Évaluation du langage : épreuves classiques / épreuves complémentaires

APP logopéniqueAnomie+/- erreurs phonologiquesCompréhension +

APP fluenteManque du mot↓ compréhension verbale

Démence Sémantique↓ Mémoire sémantique

motsobjetspersonnes

Anomie en dénomination↓ compréhension verbale et non-verbale↓ Connaissances liées aux concepts

(objets, personnes)Atteinte multimodale(verbale et non-verbale)

APP syndrome clinique � maladies sous-jacentes (MA, DLFT, DCB, PSP, …)

� ≠ autres APP

DLFT ?MA ?

MA stade débutant↓ Mémoire épisodique↓ Langage

manque du motcompréhension +/-langage écrit ↓

� Évaluation spécifique du langage(trouble non-inaugural)

CAT Caen - Dénomination d’images en couleur

60 items

4 conditions

Biologique

Non Biologique

forte interaction faible interaction

1

2

3

4

Expression orale

MA et DS : déficit éventuellement + marqué pour éléments biologiques vs non-biologiques (pas dans APP)DS : déficit + marqué pour items de faible interaction

Dénomination : rechercher influence de critères psycholinguistiquescouleur, catégorie sémantique, degré d’interaction, fréquence, distracteurs

OUI / NON

CibleDistracteur éloigné

« framboise? »

Compréhension verbale Cat Caen - vérification d’identité

DS: difficultés pour distracteurs sémantiquement proches

Compréhension : évaluer précisément le traitement sémantiquecompréhension verbale et non-verbale

Distracteur proche

Compréhension verbale Questionnaires sémantiques

Test des connaissances sémantiquesDesgranges B.

• Dénomination

• ? À partir mot entenduSuper-ordonnées- naturel / fabriqué par l’homme ?- végétal / animal / objet ?

→ fleur, fruit, légume ?→ mammifère, oiseau, insecte ?→ pour bricoler, cuisiner, jardiner

Attributs spécifiques- fonctionnels : pousse en Normandie ?- physiques : a la peau épaisse ?

possède un noyau?

Modalité verbale écrite

lapin

raisin

citron

carotte

Modalité verbale auditive

« lapin »

carotte

raisin

citron

Modalité non verbale

Taf Caen(3 modalités – 2 dis. Sémantiques)

Compréhension orale

Compréhension

verbale et non-verbale

Appariements fonctionnels : traitement sémantique évalué à partir des mêmes itemsmodalité verbale et non � APP fluente ≠ DS

Appariements fonctionnels

Compréhension non-verbale

geste à partir objet/photo

Ex : chausse-pied/cuillère

Mime d’utilisation d’objets

+ épreuves pour le traitement des visagesTOP 30

SEMPER

Nomenclature : prescription et demande d’entente préalable

�Prescription médicale :� 2 intitulés :

1. bilan orthophonique d’investigation

2. bilan orthophonique et rééducation si nécessaire

� Préciser si à domicile

� Nombre et fréquence des séances définies par l’orthophoniste

Notifiés dans le compte-rendu au médecin prescripteur et dans la demande d’entente préalable

�Entente préalable : 50 séances, renouvelables une fois sans nouvelle prescription

cf. annexe 1

Rééducation orthophonique : Spécificités liées à l’âge

� En général :

� Prise en compte des troubles sensoriels : diminution feedback visuelet auditif

� Plus grande fatigabilité et troubles attentionnels souvent associés

� Dépression

� Dans l'AVC :

� Plus d’aphasies fluentes avec l'âge

� Prise en compte des éventuels troubles cognitifs antérieurs

� Moins bon pronostic de récupération dans l'AVC ? Résultats contradictoires

Objectifs de la PC orthophonique : AVCRééducation, évolution favorable attendue -> récupération

� Fréquence intensive : plusieurs séances par semaine

� Intervention en période de récupération spontanée mais aussi à distance avecobjectif précis

� À la phase initiale

� faciliter la communication par tous les moyens adaptés

� aider à la démutisation

� prévenir l’installation de stéréotypies

� aider le patient à gérer son angoisse face à ses troubles du langage

� Possible même si aphasie globale, anosognosie

Objectifs de la PC orthophonique : MND

Amélioration momentanément possible sur aspect langagier spécifique travaillé donc peut freiner l’évolution des troubles de la communication

mais plutôt adaptation et réadaptation que rééducation

� Fréquence en fonction du stade de la maladie et des troubles associés

� Maintien des capacités de communication le plus longtemps possible: maintien vie sociale, familiale, reconnaissance comme être communiquant, lien avec la qualité de vie

� Lien patient - médecin de ville ou hôpital, rôle d’alerte : aggravation, tb de déglutition, du comportement, dépression

Approches et méthodes multiples

� Multiples approches

� Approche sémiologique

� Rééducation spécifique cognitive

� Pragmatique ou fonctionnelle de la communication

� Autres : ex Musicothérapie

� Prise en charge � individuelle : personnalisée� collective : intérêt de l’émulation du groupe

Méthodes non exclusives souvent associées, choix fonction de la pathologie et évoluant en fonction des étapes de la prise en charge

Restaurer les habiletés linguistiques perturbées

� Versant expression orale : Démutisation

� Travail analytique de l’articulation : Praxies, répétition de sons, de syllabes,de mots avec aide mélodique� Comptines, chansons� Séries automatiques : compter, énumérer les jours de la semaine,alphabet, notes de la gamme,…� Complétion de proverbes, de phrases usuelles, stéréotypées, …

� Versant compréhension :� Ordres simples impliquant le schéma corporel� Manipulation et désignation d’objets� Classification d'objets, de photographies, d'images

� Utilisation du langage écrit

Approche sémiologique : Aphasie globale

Approche sémiologique : Aphasie de Wernicke

� Lever l’anosognosie : enregistrement audio ou vidéo

� Si jargon logorrhéique :

� demander au patient d'arrêter de parler par le recours au non-verbal(mimique, geste)

� canaliser son attention par des exercices non-linguistiques (classementd’objets, d’images)

� Travail de la compréhension écrite si supériorité, thérapies sémantiques,phonologiques

Approches cognitives

�Approches utilisables :

- Dans les AVC

- Et en général aux stades débutant et modéré des MND

�Basées sur l’analyse des aphasies à partir des modélisations cognitives dulangage -> identification des processus perturbés et préservés

Déficit d’accès au lexique phonologique de sortie

Signification

Fruit, Vigne

Automne, France

Jany Lambert

Grappe, grains, rouge ou blanc

Mange, Vin, ….

FormePhonologique

…./Rez˜Ɛ/ « raisin »

Verbalisation

Ordre des phonèmes Articulation

�Objectif : Rétablir l’accessibilité de la représenta tion phonologique

Notion de seuil d’activation des mots

Temp

s de rép

on

se

chat

oursportail

radio

portail

Effet de répétition de la tâche modification du seuil

Modifier les seuils d’activation des représentations phonologiquesPsycholinguistique : Expérimentations chez le sujet sain

100 ms

0 ms

600 ms

/ ∫a/

Thérapie phonologique : principe

Thérapie phonologique – déficit d’accès au lexique phonologique

Principe : faire produire le mot oralement

� En fonction des capacités préservées du patient

Exercices

� Lecture à Haute Voix

� Répétition

� Dénomination

Clef phonémiqueRépétition soutenue

Fin de phrase

� Avec des modes de facilitation

� Travailler sur les mêmes mots au cours des séances� Nombre limité de mots -20 à 30-

� Choix en accord avec le patient suivant ses besoins : motivation++

� Stimulation spécifique mais objectif fonctionnel : utilisation dans la vie quotidienne

� Travail intensif: plusieurs séances par semaine

Thérapie cognitive - Troubles sémantiques

Travail spécifique de ce champ sémantique

� Exercices de � Dénomination� Définitions� Descriptions� Appariements mots/images� Classement sémantique (noms, images, herbiers)� Appariements noms/descriptions, attributs

Couleur des pétales, forme, taille, saison,…

Ex : Patiente passionnée par son jardin

� Nécessité de connaissances sémantiques minimales� Amélioration possible des performances sur items travaillés

� Interaction réelle patiente/fleur

� Différentes représentations imagées en couleur et dans différents contextes

Approches fonctionnelles, pragmatiques

Objectif: amélioration des habiletés de communication

� Se servir au mieux des capacités résiduelles

� Adapter le contexte de communication : multimodalités� Aux troubles phasiques

� Développement de la communication non verbale (gestes, dessins, mimiques,utilisation d’aides externes)

� Utilisation de choix multiples, de demande de confirmation de l’information

� Non correction des erreurs, reformulations

� Plusieurs méthodes

Vous voulez aller voir

votre fils

ou votre frère?

Vous voulez aller voir votre fils,

c’est ça?

Plusieurs méthodes: exemples

� Thérapie PACE� Échange d'informations � Sollicitation d’autres modes de communication

� MA : Thérapie écosystémique (T. Rousseau)� Intervention élaborée à partir de la grille d'analyse GECCO� Situations de communication conversation, récit, description,…

� Thèmes de discussion personnels, du passé,…

� Actes de langage descriptions, affirmations, réponses o/n,…

� Une séance avec le patient, une avec l’entourage� Explications pour adaptation en fonction des troubles� Ex : absence de continuité thématique

Prise en charge de l’entourage et de l’équipe soignante

Intervention auprès de l’entourage et de l’équipe soignante

� Informer sur les capacités de communication : comprendre lesdifficultés et le potentiel préservé

� Expliquer comment adapter leur façon de communiquer pour quele patient puisse utiliser ses capacités préservées

Pertinence et efficacité de la prise en charge orthophoniquemême à un stade avancé

Merci pour votre attention

Annexe 1 : Nomenclature des actes orthophoniques

Bilan:

- bilan d’investigation ou bilan et rééducation si nécessaire : AMO 30 (bilan des troubles d’origine neurologique)

- bilan de renouvellement : AMO 30 – 30%

Prise en charge :

- séances individuelles : 45 min

- AMO 15,6 : rééducation du langage dans les aphasies vasculaires + aphasies primaires progressives

- AMO 15,2 : rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes neurologiques

troubles du langage et de la communication consécutifs à des dysfonctionnements cognitifs « autres que linguistiques » : atteinte des systèmes de mémoire, syndromes dysexécutifs, tbs attentionnels, tbs hémisphériques droits, tbs gnosiques

- AMO 15 : Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de maladies neurodégénératives

maladie d’Alzheimer, autres démences, syndromes parkinsoniens, SLA

- séances en groupe : 1h, 4 patients, AMO 5

Test pour l’examen de l’aphasie ; Ducarne, 1969

BDAE : Boston Diagnostic Aphasia Examination ; Goodglass, 1972

Adaptation française : Echelle d’évaluation de l’aphasie ; Mazaux, 1982

Protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de l’aphasie ; Nespoulous,1992

BIA : Bilan Informatisé Aphasie ; Gatignol, 2012

ELAPA : Evaluation linguistique de l’aphasie à la phase aiguë ; Bénichou, 2014

Annexe 2 : Batteries classiques en aphasiologie

Dénomination d’images : DO80, Deloche (1997) ; LEXIS, de Partz (2001) ; BIMM, Gatignol (2007)

Fluences verbales : Cardebat (1990)

Compréhension : LEXIS

Langage écrit : Protocole de Caen, Eustache, Lambert, Nore (2003), Haegel (2011)

Batteries lexico-sémantiques :

BECS-GRECO : Batterie d’évaluation des connaissances sémantiques, Mercks (2011)

BETL : Batterie d’Evaluation des Troubles Lexicaux, Tran (2015)

BECLA : Batterie d’Evaluation Cognitive du Langage chez l’Adulte, Macoir (2005)

PPTT : Pyramid Palm Tree Test, Howard (1992)

GREMOTS : Batterie d'évaluation des troubles du langage dans les maladies neuro-dégénératives, Bézy(27 mai 2016)

Annexe 3 : Épreuves complémentaires

Traitement visuel :

PEGV : Protocole des Gnosies Visuelles, Agniel (1989)

BORB : Birmingham Object Recognition Battery, Humphreys (1993)

BDVO : Batterie de Décision Visuelle d’Objets, Bergego (2012)

Visages :

TOP30, Thomas Antérion (2006)

SEMPER : Evaluation de la mémoire sémantique relative aux personnes célèbres, Laisney (2009)

Communication : profils de communication

ECVB : Echelle de Communication verbale de Bordeaux, Darrigrand (2000)

GECCO : Grille d'Evaluation des Capacités de Communication des patients atteints de démence Rousseau (2006)

Annexe 3 : suite