Bilan bucco-dentaire Ostéoradionécrose

Réhabilitation prothétique

Dr Bérengère Phulpin

Le Mans 27 juin 2014

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Bilan bucco-dentaire

n Prise en charge pluridisciplinaire

n Indispensable avant et après radiothérapie ORL

n Nécessité d’une prise en charge adaptée comprenant : n  Une mise en état bucco-dentaire n  La mise en place d’une fluoroprophylaxie

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Action de la radiothérapie

Glandes salivaires

i Sécrétion salivaire

i pH salivaire

Prolifération bactérienne

Risque de caries

Tissus osseux

Hypocellularité Hypoxie

Hypovascularisation

i régénération

Risque d’ ostéoradionécrose

Semaines

Valeurs moyennes du pH salivaire en fonction du temps d'irradiation!pH

5,0

5,5

6,0

6,5

1 2 15 3 4 5 6

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n Fiche de liaison radiothérapeute-odontologiste

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BILAN BUCCO-DENTAIRE

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Mise en état bucco-dentaire

n Bilan dentaire n  Examen clinique n  Examen radiologique : OPT systématique

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Mise en état bucco-dentaire

n Bilan dentaire n  Examen clinique n  Examen radiologique : OPT systématique

n Même pour le patient édenté

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n Eliminer n  Foyers infectieux réels ou potentiels n  Dents parodontales n  Dents non restaurables….

Dental management of patients irradiated for head and neck cancer » N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.

Mise en état bucco-dentaire

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n Décision modulée par :

n  le pronostic : visée curative ou palliative

n  l’âge

n  les champs d’irradiation

n  la dose délivrée

n  les pathologies associées

n  l’état bucco-dentaire initial

n  la motivation du patient

Mise en état bucco-dentaire

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n Détartrage

n Avulsions dentaires

n Soins

n Fluoroprophylaxie

n Réhabilitation prothétique

Mise en état bucco-dentaire

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n Un grand principe :

Ne pas tenir plus aux dents du patient qu’il n’y tient lui même

n 11% des patients ne nécessitent pas de soins dentaires1

n 50 % des patients auront besoin d’au moins une avulsion dentaire1

1) Dental management of patients irradiated for head and neck cancer » N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.

Mise en état bucco-dentaire

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n En zones osseuses devant être irradiées

n  A réaliser en priorité

n  Délai minimum entre la dernière avulsion et le début de la radiothérapie n  Avulsion simple 14 jours n  Dent incluse ou nécessitant d’important délabrement

osseux 21 jours

n  Surveiller la cicatrisation

Les avulsions

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Prise en charge adaptée Gestion des délais

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FLUOROPROPHYLAXIE

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n  Glandes salivaires

n  Très proches du volume cible de la plupart des cancers tête et cou

n  Radiosensibles : Dose moyenne tolérée lors de l’irradiation des 2 parotides 25 à 30 Gy1

Dès 33 Gy, xérostomie grade II chez 53% des patients2

Risque carieux 1) Ortholan, C., K. Benezery, and R.J. Bensadoun, [Normal tissue tolerance to external beam radiation therapy: salivary glands]. Cancer Radiother, 2010. 14(4-5): p. 290-4. 2) Toledano, I., et al., Intensity-modulated radiotherapy in head and neck cancer: results of the prospective study GORTEC 2004-03. Radiother Oncol, 2012. 103(1): p. 57-62.

La fluoroprophylaxie

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n Mise en place de la fluoroprophylaxie Les fluorures en topique n  i la solubilité de l’émail pendant l’attaque acide n  facilitent la reminéralisation n  Contrebalancent le risque carieux

n Confection de gouttières plastiques thermoformées n  Prescription Fluocaril bifluoré 20000ppm n  Port 5min/jour à vie

Traitement efficace Mais nécessite une bonne coopération du patient

La fluoroprophylaxie

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n Traitement efficace n Mais nécessite une bonne coopération du patient

n Les échecs dus à un arrêt du traitement fluoré

La fluoroprophylaxie

n Avulsions en secteur irradié n Risques de complications postopératoires :

n  Jusqu'à 40 Gy, elles sont inférieures à 6 % n  Entre 40 et 60 Gy, elles atteignent 14 % n  Après 60 Gy, elles dépassent 20 %

n Les complications les plus fréquentes sont : n  Les retards de cicatrisation avec infection locale n  Les désunions des plaies opératoires n  L'ostéoradionécrose des maxillaires

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L’OSTÉORADIONÉCROSE

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Epidémiologie

n ORN est une complication potentielle de : n  La radiothérapie externe n  La curiethérapie n  L’association radiothérapie externe/curiethérapie

n Diagnostic différentiel : récidive tumorale

n  Incidence : résultats bibliographiques extrêmement variables n  0,4 à 56%1

n Prédominance de l’ORN mandibulaire/ORN maxillaire La mandibule = os du corps le + fréquemment atteint

1) Jereczek-Fossa, B.A. and R. Orecchia, Radiotherapy-induced mandibular bone complications. Cancer Treat Rev, 2002. 28(1): p. 65-74.

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n Poursuite des addictions n Alcool, tabac

n La localisation tumorale n  Risque + important quand la tumeur est proche de l'os

n Les facteurs thérapeutiques associés n  La chirurgie d’exérèse fragilise l’os mandibulaire et i la vascularisation

Facteurs de risques

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n Etat dentaire n  Tous les auteurs s'accordent à dire que le risque

d'ostéoradionécrose est 2 à 3 fois plus élevé chez les patients dentés

n  Avulsion dentaire en secteur irradié zone la + à risque = prémolo-molaire mandibulaire1

n  Précautions particulières à prendre lors d’avulsions en secteur irradié

1) Thorn, et al : analyse de 80 cas d’ORN Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg, 2000

Facteurs de risques

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Physiopathologie

n La radiothérapie entraîne n  Hypocellularité par mort immédiate ou différée

n  Modification de l’activité cellulaire i Synthèses protéines, synthèse de protéines anormales

n  Radiosensibilité ++ des ostéoblastes et des cellules endothéliales

n  A la mandibule : hypovascularisation de la branche horizontale et de l’angle sans suppléance périostée

Vascularisation mandibulaire : S : Symphyse ; ADI : artère alvéolaire inférieure ; T : temporal ; M : masséter ; Ptl : ptérygoïdien latéral; Ptm : ptérygoïdien mésial.

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n Théorie des 3 H de Marx1

n  Hypoxie n  Hypocellularité n  Hypovascularisation

n Théorie des 2 I de Dambrain2

n  Ischémie n  Infection

n Elles sont complémentaires, mais ne parviennent pas à résoudre l’ensemble du processus physiopathologique

1) R. Marx, A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg, 1983. 41(6): 351-357. 2) R. Dambrain, [The pathogenesis of osteoradionecrosis]. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1993. 94(3): 140-147.

Physiopathologie

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n L'ostéoradionécrose : n  Extension progressive d'un processus nécrotique de

l'os n  Evolue par phases

n Dénudation osseuse avec ulcération muqueuse n  La symptomatologie est habituellement minime, n  L'état général est conservé n  Le bilan radiographique ne révèle pas d'atteinte

osseuse

n L'évolution se fait soit vers n  La séquestration, l'élimination spontanée et la

cicatrisation n  L’extension des lésions avec infection

Signes cliniques

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n  A ce stade, présence de signes fonctionnels : n  Douleurs irradiantes n  Odynophagie n  Douleurs à la palpation externe de la mandibule

n L'examen endobuccal : n  Dénudation osseuse infectée avec des débris

osseux nécrotiques. n  La muqueuse est rétractée et la zone périostée se

décolle autour de la perte de substance Noter l’étendue et la localisation Lors de l’anamnèse rechercher antécédent d’avulsion

Signes cliniques

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n OPT n Dentascanner, cone beam

n  Atteintes des tissus mous n  Fistules n  Orostomes

n  Atteintes du tissu osseux n  Cortical et spongieux n  Séquestre n  Fractures

Signes radiologiques

Signes radiologiques

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Traitements médicaux

n  Médication antibiotique : à spectre large n  Médication antalgique : adaptée à la demande du patient,

la prescription de morphiniques est tout à fait possible. n  Médication à visée anti‑inflammatoire : sous couvert

d’antibiothérapie, lors des poussées inflammatoires n  Médication myorelaxante n  Soins locaux : bains de bouche antiseptiques en cas

d’exposition osseuse endobuccale n  Médication adjuvante : oxygénothérapie hyperbare

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n Soit simple fraisage osseux, séquestromie n  ± étendue mais respectant la continuité du bord

mandibulaire n  Obtenir un saignement tissulaire suffisant

n  Associée à la résection des parties molles sclérosées

n  Apport de lambeaux de couverture prélevé à distance du site receveur et améliorant ainsi la trophicité locorégionale (lambeau infrahyoïdien, lambeau de grand pectoral…)

n Soit chirurgie interruptrice

n  +/- chirurgie de reconstruction

Traitements chirurgicaux

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RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE

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Prothèse adjointe partielle

Prothèse adjointe complète

Prothèse conjointe

Prothèse maxillo-faciale PROTHESE

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n Les objectifs de la prise en charge sont : n  Réhabilitation des fonctions n  Rétablissement de l’esthétique n  Intégration sociale

n Réhabilitation prothétique dépendant n  Du patient n  Du nombre de dents restantes n  Des éventuelles modifications anatomiques, pertes

de substances

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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique

n  Obturateur maxillaire

Différents types de prothèse

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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique

n  Obturateur maxillaire n  Prothèse vélo-palatine

Différents types de prothèse

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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique

n  Obturateur maxillaire n  Prothèse vélo-palatine n  Prothèse sur hémimandibulectomie

Différents types de prothèse

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n Impact de la radiothérapie : n  Hyposialie-asialie : absence de film salivaire n  Muqueuse buccale atrophique, fragilisée n  Inconfort +++ des prothèses adjointes

n Impact de la chirurgie : n  Modification anatomique +++

Impossibilité de stabiliser une prothèse Recours à l’implantologie en secteur irradié

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Implantologie

n Taux de succès varient de 60 à 100%

n  Colella et al taux de succès identiques aux tissus sains1

n  96,8 % mandibule n  94,6% maxillaire n  Echecs survenant dans les 36 mois

n Mais le secteur irradié est à risque n  Décision d’implantation

n  au cas par cas n  avec prudence n  avec le consentement éclairé du patient

1) Oral Implants in Radiated Patients: A Systematic Review. G Colella, M Pentenero, S Gandolfo. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 22 (4), 2007, p 616-21

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CONCLUSION

n Nécessité d’une bonne coopération radiothérapeute odontologiste

n Le bilan dentaire initial est indispensable, et doit être réalisé le plus tôt possible

n La meilleure thérapie de l’ostéoradionécose est la prévention

Merci de votre attention