Bienvenue à toutes et à tous - DYNALAB

Bienvenue

à toutes et à tous

Laboratoires Dynalab - Troyes le 19/11/2015

• Année 2011Gestion de la phase pré-analytique et gestion des DASRI

• Année 2012Les nouveaux anticoagulant oraux

• Année 2013• Année 2013L’émergences des bactéries multi-résistantes

• Année 2014La biologie moléculaire et le CDT

….


• Retour sur l’année 2015par Jacques-Albert DROMIGNY

• La Borreliose : Maladie de Lymepar Fabien CHEVRIOT & Eric GRANDSIRE

• Non conformité et axes d’amélioration qualité• Non conformité et axes d’amélioration qualitépar Isabelle HILD

• Le suivi biologique de la grossessepar Véronique CONTINANT & Jean CARRIERE & Fabrice GURY

• Changement informatiquePar Noël BOISSEAU et Charles POUILLOT


Retour sur l’année 2015 …et projets 2016

Dr JA DROMIGNYDr JA DROMIGNY


� Poursuite de l’accréditation ISO 15189

� Mise en place de nouveaux tests

� CDT (Préfecture de l’Aube) : ATTENTION NOUVELLES RECOMMANDATIONS

Sujets abordés

NOUVELLES RECOMMANDATIONS

� Biologie moléculaire

� Spectrométrie de masse

� Procalcitonine : PCTLaboratoires Dynalab - Troyes le 19/11/2015

� Biochimie (biochimie clinique et hémoglobine glyquée)

� Immuno-hématologie (groupes sanguins, RAI)

� Hémostase

Poursuite de

l’accréditation en 2015

Hémostase

� Bactériologie (ident + ATB + conf BMR)

� Maîtrise du pré et post analytique

�=> Site www.cofrac.fr


� Ouverture de toutes les familles d’analyses (04/16)� Hématologie - Cytologie

� Virologie

Poursuite de l’accréditation

en 2016 (5ème cycle)

� Virologie

� Mycologie

� Immunologie

� Biologie de reproduction / spermiologie

� => Accréditation de + de 50% de toutes nos analyses qui sont réalisées dans l’Aube


� Guide analyses spécialisées (CERBA)� Disponible : App store, Google play, Windows store

� Recherche : Catalogue Cerba

Guide de prélèvement

� Guide DYNALAB 2016� Projet de dématérialisation du guide de prélèvement


CDTCommission médicale du Permis de Conduire

�Contexte : Retrait de permis � lié a l’alcool : VGM, GGT, CDT

lié aux stupéfiants : urines pour cannabis, cocaïne,…

Mise en place de nouveaux tests (1/4)

� lié aux stupéfiants : urines pour cannabis, cocaïne,…

�Directives sur les processus de vérification d’identité :� prélèvement/recueil au laboratoire

� contrôle d’une pièce d’identité (numéro communiqué sur le compte-rendu de résultat)


�Biologie moléculaire� Chlamydiae et Gonocoques (10%)� HPV (Papillomavirus – coll. laboratoire AnaPath)

Mise en place de nouveaux

tests (2/4)

� HPV (Papillomavirus – coll. laboratoire AnaPath)

Validation par Eric Grandsire lors de la RICAI 2014 (Paris)

� BK et norovirus (01/15)

� Grippe (HN60) (02/15)

� Confirmation de BMR (ERG - SA) (09/15)

� Charges virales : HIV et Hépatite C (01/16)


avant maintenant

Mise en place de nouveaux tests

(3/4): la spectrométrie de masse


- Identification au plus tôt le lendemainde la détection en culture

- Résultats des identifications < 1 heure- Performances > techniques classiques- Rendu des résultats + rapide

�Procalcitonine : PCT (sept 2015)Pro-hormone secrétée au cours des syndromes infectieux par de nombreux organes (le foie, les poumons, les reins, le pancréas, l’intestin…) sous l’influence d’endotoxines ou de cytokines

� Marqueur différentiel entre inflammation et infection.

Mise en place de nouveaux

tests (4/4)

� Marqueur différentiel entre inflammation et infection.

� Marqueur d’infection bactérienne sévère, corrélé à la gravité de l’infection.

� Marqueur pronostique et d’efficacité thérapeutique au cours d’infections sévères.

� Intérêt en pédiatrie chez l’enfant fébrile et dans les infections materno-fœtales au sang du cordon.


�Procalcitonine : un marqueur précoce de l’infection

� Détection de la PCT 3 à 6 heures après une infection

� T1/2 vie = 25-30 heures. Chez les adultes, les concentrations diminuent chaque jour d’environ 50 % si l’infection bactérienne est contrôlée par un système immunitaire renforcé par un traitement antibiotique efficace … ou pas !


�Procalcitonine : Interprétation� Valeur de références

� < 0,5 ng/ml : sepsis improbable ; une infection bactérienne locale est toutefois possible.

� 0,5 à 2,0 ng/ml : infection bactérienne possible ; à interpréter en fonction du contexte clinique. En cas de suspicion d'infection, il est conseillé de renouveler ce dosage dans les 24 h.

� 2,0 à 10,0 ng/ml : infection bactérienne systémique probable.

� > 10,0 ng/ml : sepsis bactérien sévère ou choc septique.


�Procalcitonine : En pratique

� PRELEVEMENT� La PCT peut être dosée sur plasma hépariné, EDTA ou sérum.

� Aucune restriction sur la nécessité d’être à jeun, ni sur un horaire à éviter.

� Des prélèvements itératifs peuvent être nécessaires

� RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES� Age du patient ? Chez les nouveau-nés (0 à 48 heures)

� Pathologie suspectée ?

� Antibiothérapie instaurée ?


�Procalcitonine : En pratique

� CONSERVATION ET TRANSPORT� La conservation pendant 24 heures entraîne une baisse de concentration

� à température ambiante de 12 %

� à + 4 °C, de 6 % ;

� Il est recommandé de congeler rapidement le sérum à – 20 °C si le dosage est différé au-delà de 4 heures. différé au-delà de 4 heures.

� REALISATION TECHNIQUE� Après séparation sang / plasma-sérum : 20 minutes

� Rendu à J0 – H24 / J7


Questions ???


La Borreliose de Lyme

Dr Eric GRANDSIREDr Fabien CHEVRIOTDr Fabien CHEVRIOT

� Découverte : ville de Lyme, 1977� Bactérie : Borrelia

� Maladie à vecteur : Tique � Ixodes

Introduction

� Monde : �Amérique du Nord, Europe

�Incidence : 85 000-120 000

Epidémiologie

70 00020 000

� France :� Partout sauf littoral méditerranéen, Alt < 1500 m

� Pic : Est, Centre . Incidence : 43 cas / 100.000 hab

� Champagne-Ard :�Incidence : 50-100 cas/100.000 hab

� Aube : -> 150-300 nouveaux cas /an

� Borrelia�Forme hélicoïdale, mobilité ++

�Lipoprotéines : OspC DbpA VlsE OspA OspB

Agent causal

�Lien Esp Vecteur / Borrelia

�Europe : 3 esp.

� Zoonose transmise par une « tique dure »,

� Classification : Acariens / Ixodidés.

� 3 phases : larve, nymphe et tique adulte.

Le vecteur

� 3 phases : larve, nymphe et tique adulte.

� Hématophage

� Sensibles au dessèchement

� Mode de vie :� Sous-bois

� Ne saute pas, ne vole pas

L N A

Cycle d’infestation

� Saisonnalité : mars – novembre, pic en juillet aout

� Pas de contamination interhumaine, ni animaux domestiques

� Géographie et Hygrométrie : � sous-bois, lisières, broussailles

� Densité de gibiers

Les conditions idéales

d’infestation

� Densité de gibiers

� Densité de tiques� Est : 2-4 nymphes / 100 m2 … jusqu’à 500

� Taux d’infestation des tiques :� Nymphes : 10%

� Adultes : 18%

� Mars-Novembre

� Temps de contact avec l’hôte : > 24-36 h

� Personnes exposées :� Professionnels et dans vie courante

� Valeur diagnostique très variable

� 3 phases :

Manifestations cliniques

3 phases : � Phase 1 : phase précoce localisée,

� Phase 2 : phase précoce disséminée,

� Phase 3 : Phase tardive.

Phase précoce localisée

Nom Fq Délai Symptômes

Evocateur ++Au point de piqûreMacule érythémateuse a croissance annulaire et centrifuge

Erythème migrant

40-80%

M=7-14 j

Qq j -+rs sem.

centrifuge+/- spt pseudo-grippauxRégression en qq jours sous traitement

Ne pas confondre avec une réaction non spécifique a la piqûre (délai < 24h)

Phase précoce disséminée


Rhumato.« Arthritede Lyme »

> 50 % 2 s – 2 aMonarthrite d’apparition brusque +/- épanchementEvolution par pousséesGenou > épaule, cheville, coude

Méningoradiculites : douleurs radiculaires , sévères,

Uniquement si Phase 1 non traitée ou passée inaperçue

Neuro. 15% 5 j – 3 m

Méningoradiculites : douleurs radiculaires , sévères,résistantes aux antalgiques Méningite avec réaction lymphocytaire (LCR)Paralysie faciale

Dermato.

0-2%Rare mais caractéristique : lymphocytomePlaque infiltré ou nodule indolore de 1-5 cm, rose a brun au niveau oreille ou aréole mammaire

Cardio. Rares 4 s- 8 s Myocardite

Ophtalmo Rares Douleurs oculaires, baisse de l’acuité, diplopie

Phase tardive


Neuro. Rares > 6 mEncephalomyélites chroniques Polyneuropathies : douleurs extrémités et diminution sensibilité

Uniquement si phase 1 non traitée ou passée inaperçue

diminution sensibilité

Dermato.

Rares +rs ans

Acrodermatite chronique atrophiante : phase inflammatoire (érythème infiltré des extrémités et proche des articulations) puis atrophie cutanée définitive -> peau en « papier de cigarette »

Rhumato Rares +rs ans Idem phase 2

Diagnostic clinique difficile des phases 2 et 3Signes cliniques non-spécifiques ou passent inaperçus,

-> la maladie peut demeurer non traitée et évoluer vers des manifestations graves

Bactériologie classiqueTechniques directes

Culture• Technique de référence (laboratoires spécialisés)• Sensibilité:

Diagnostic biologique

• Sensibilité:≈ 50 % dans les biopsies d’EM≈ 17% dans le LCR

• Délai de positivité : 7 jours à 4 mois

• 95% des prélèvements positifs détectés en 4 semaines

• Aide diagnostique : formes atypiques de borréliose de Lyme

Amplification génique (PCR)

• Cibles :

Biologie moléculaireTechniques directes


• Cibles :

- Chromosomiques (rRNA, FlaB, recA, p66, hbb)

- Plasmidiques (ospA, ospB)

• PCR qualitative

• Peau, liquides et tissus articulaires, (LCR, plasma)

• Résultats rapides

Mais

• Analyse non inscrite à la NABM

• 1 seul fabricant

Amplification génique (PCR)

• Sensibilité

Biologie moléculaireTechniques directes


Érythème migrant : ≥ à la culture (50-70%)

LCR de neuroborrélioses aiguës : 15-30%

Autres manifestations: 50-85 %

• Faux négatifs

Faible nombre de spirochètes dans l’échantillon

Effets inhibiteurs de PCR

• Importance des témoins et contrôles

ELISA, IFI, IC ��résultats (+) ou douteux à confirmer par Western Blot

Sérologie de dépistage

Sérologie de confirmation

Techniques indirectes


ELISA, IFI, IC ��résultats (+) ou douteux à confirmer par Western Blot

ELISA

• 1ère génération : antigènes cellulaires complets ≈ IFI

• 2ème génération : antigènes purifiés �� réactions croisées�

• 3ème génération : ajout d’Ag recombinants �� Spé et Se �

• Détection d’anticorps IgM, d’IgG dans sérum, LCR

Variabilité des trousses ELISA

Sérologie de dépistageTechniques indirectes

Sensibilité spécificité

IgG Stade 1 43-91 % >95%

Stade 2 83-94% >95%

Stade 3 92-100% >95%


0%0% 100%100%

EM NB AL, ACA

50%50%

• Sensibilité (sérum) � en quelques semaines après le début de l’infection

Globalement

Stade 3 92-100% >95%

IgM Stade 1 62-80% >95%

Stade 2 51-92% >95%

Stade 3 9-91% >95%

Sérologie de dépistageTechniques indirectes

Cinétique des anticorps


Faux positifs (réactions croisées)

• Spirochétoses, EBV, CMV, HIV, HSV, Toxoplasmose, paludisme

• Pathologies dysimmunitaires : FR, ANA

Immuno-empreinte ou western-blot (WB)

• Objective la spécificité des anticorps

• Tests maison ou commercialisés (Ag natifs ou recombinants)

Sérologie de confirmationTechniques indirectes


• Tests maison ou commercialisés (Ag natifs ou recombinants)

Critères de positivité des WB

• Interprétation selon le type et le nombre d’ Ag immunoréactifs (en général, > 2

bandes)

• Manque de standardisation : à valider par chaque laboratoire

• Norme minimale (EUCALB) : spécificité de 95%

Sérologie de confirmationTechniques indirectes

Phase précoce (Se ≤ 50%)

• IgM anti-OspC (21 kDa), Fla (41 kDa)


Phase d’état (Se �)

• IgG : quelques semaines après les IgM

• IgG anti-OspC, Fla, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa

• Grand nombre de bandes : NB tardives, AL, ACA

Recommandations pour le diagnostic

biologique en fonction des formes cliniques

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ADULTE

1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ENFANT

1re ligne

< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours

> 8 ansAmoxicilline

ouDoxycycline

50 mg/kg/j en trois prises4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise

14-21 joursDoxycycline maximum 100 mg/prise

2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,

maximum 500 mg/prise14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

Azithromycine20 mg/kg/j en une prise,

maximum 500 mg/prise10 jours

FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE

1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

à partir du 2e trimestre de grossesse

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Traitement des stades secondaire et tertiaire de la

borréliose de Lyme

Situations cliniques Options thérapeutiques

1re ligne 2e ligne

Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j14 à 21 jours

ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j14 à 21 jours

ou Ceftriaxone IV* 2 g/jou Ceftriaxone IV* 2 g/j14 à 21 jours

Autres formes de neuro-borréliosedont PF avec méningite

Ceftriaxone IV 2 g /j21 à 28 jours

Pénicilline G IV 18-24 MUI/j21 à 28 jours

ou Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Amoxicilline PO 1 g x 3/j21 à 28 jours

Arthrites récidivantesou chroniques

Doxycycline PO 200 mg/j30 à 90 jours

ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j14 à 21 jours

Suivi du traitement

� Stade primaire� Clinique� Évolution possible > un mois

� Stades secondaire et tertiaire� Stades secondaire et tertiaire� Clinique� Plusieurs semaines� Pas de contrôle sérologique� Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise

de l’antibiothérapie

Quelles sont les mesures

préventives à proposer ?

� Une piqûre de tique expose à la transmission d’agentspathogènes bactériens, viraux et parasitairespathogènes bactériens, viraux et parasitaires

� Prévention anti-tétanique

Prévention primaire

Éviter le contact avec les tiques

• Information du public, des sujets exposés et desprofessionnels de santéprofessionnels de santé• Risque et modalités de transmission de Borrelia

• Phases de développement des tiques et modalitésd’extraction

• Manifestations cliniques

• Possibilités de prévention et de traitement

Prévention primaire en zone d’endémie

� Protection mécanique � vêtements longs et fermés

� Répulsifs cutanés � sauf enfant < 30 mois

DEET (Insect Ecran®, Moustidose®, Moustifluid®,….) IR � DEET (Insect Ecran®, Moustidose®, Moustifluid®,….) IR 35/35 (Apaisyl®, Kapo®, Cinq sur Cinq®, Moustifluid®, Prebutix®,…), citriodiol (Mousticare®, Biovectrol®,….)

� Femme enceinte : IR 35/35

� Répulsifs vestimentaires � Perméthrine (sauf jeune enfant) (Insect Ecran®, Cinq sur

Cinq®,…..)

Prévention secondaire

Détection et retrait rapide d’une ou plusieurs tiques

• Examen minutieux du revêtement cutané

• Extraire la tique par une technique mécanique• Extraire la tique par une technique mécanique

(risque de transmission existe dès les premières heuresd’attachement et s’accroît avec le temps, élevé si > 48 h)

• Éviter les substances « chimiques »

(risque de régurgitation)

• Désinfecter le site de la piqûre

• Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant

EXTRACTION D’UNE TIQUE

Prévention secondaire en zone d’endémie

antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas recommandée

• Risque élevé• Risque élevé• piqûres multiples• long délai d’attachement• fort taux d’infestation des tiques

• Modalités• Doxycycline PO : 200 mg monodose• ( ou Amoxicilline PO : 3 g/j 10 à 14 j)

Prévention secondaire en zone d’endémie

antibioprophylaxie

� Situations particulières� Femme enceinte

� Amoxicilline PO : 3 g/j 10 j

� Enfant âgé < 8 ans� Amoxicilline PO : 50 mg/kg/j 10 j

� Immunodéprimé� Amoxicilline PO : 3 g/j 10 – 21 j

� Doxycycline PO : 200 mg monodose

Focus sur les évènements indésirables

en 2015

Isabelle HILD-

Dynalab

Taux : 1,20 % des dossiers enregistrés

Les évènements indésirables pré-analytiques,

sources d’appels du laboratoire

4% 2015

2014 - 1%

19 NOVEMBRE 2015

36%

43%

17%

4%

PRELEVEMENTS

ADMINISTRATIF

IDENTIFICATION

DIVERS

2015

Evènements indésirables

pré-analytiques relatifs au

Prélèvement

36%

43%

17%4%

PRELEVEMENTS

ADMINISTRATIF

IDENTIFICATION

DIVERS

2015

39%6%4%

2% 39 % Manque tube

24% Volume insuffuisant pour totalité des analyses

24%

18%

7%totalité des analyses18% Récipient non conforme

7% Délai trop long

6% Echantillon coagulé

4% Prélèvement à faire au laboratoire 2% Flacon trop rempli

Evènements indésirables pré-analytiques

relatifs au Délai d’acheminement

Proportion de dossiers avec le code DELAI : 7 %

� Information non transmise principalement pour

Urines� Urines

� Ecbu,

� Ecouvillons

� …

� � Mettre l’indication sur les contenants/récipients l’heure de recueil

Evènements indésirables

pré-analytiques relatifs

à l’Administratif

36%

43%

17%4%

PRELEVEMENTS

ADMINISTRATIF

IDENTIFICATION

DIVERS

2015

4,2%3,8%

2,2% 1,5% 0,3% 0,3% 60 % HbA1C datant de moins de 3 mois 28% Préleveur non connu

59,6%

28,1%

4% Adresse non communiquée

4% Ordonnance non communiquée 2 % Date de naissance

1,5% Prescripteur non indiqué

0,3% Renseignements insuffisants pour prise en charge 0,3% Date ou heure de prélèvement non indiquée

�A1C : Recommandation HAS d’effectuer les bilans tous les 3 mois

�Préleveur non connu : �nom et prénom indiqués en majuscule

sur la fiche de transmission

Evènements Indésirables

pré-analytiques de type

« Identification» (472)

36%

43%

17%4%

PRELEVEMENTS

ADMINISTRATIF

IDENTIFICATION

DIVERS

2015

8%

1% 57% Prélèvement non identifié18% Absence identification

57%18%

16%

18% Absence identification prélèvement16% Identification erronée

8% Identification incomplète du prélèvement 1% Absence identification groupe sanguin

Rappel sur les Groupes Sanguins / RAI Effectuer 2 prélèvement distincts -> 2 boites

Identification du préleveur /� date et heure de prélèvement

�1ère détermination : Prélever 1 tube EDTA et 1 tube SEC

�2ème détermination : Prélever 1 tube EDTA

Identification des tubes prélevés : Nom de NAISSANCE, Identification des tubes prélevés : Nom de NAISSANCE, Nom marital ou usuel, Prénom, Date de Naissance – Sexe

� Informations complémentaires :

Adresse du patient - téléphone (fixe et/ou portable)

Un contrôle d’identité du patient est effectué au moment du prélèvement

Un tube transmis au laboratoire non identifié n’est pas analysé.

TOUTE AIGUILLE DOIT ÊTRE ÉLIMINÉE EN CONTAINER DE

TYPE DASRI

Rappel sécurité

TYPE DASRI

Son élimination ainsi que celle des matériels contaminés doit

être effectuée dans un container adapté et conforme à la

législation,au moment du prélèvement

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