Best of «12 mois d’infections fongiques » En 4 articles et un supplément de CMI

JRPI 1/10/2013

Best of «12 mois d’infections fongiques»

En 4 articles et un supplément de CMI

S. AlfandariInfectiologie/Hygiène - CH TourcoingInfectiologie – Maladies du Sang CHRU Lille

www.infectio-lille.com

Déclaration d’intérêts potentiels

Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins

Critères pour débuter un AF en hémato

Essai australien multicentrique (six hôpitaux), entre 2005 et 2009◦ Allogreffes LAM.

Deux groupes randomisés, ouverts: ◦ Stratégie "standard":

TDM si fièvre + fibroscopie pour prélèvements et/ ou biopsie◦ Stratégie « marqueurs »:

PCR temps réel et Ag antigénémie aspergillaire 2/sem. (Modification définitions par inclusion PCR comme critère mycologique)

TDM si positivité. Pas d’AF si négativité biomarqueurs et TDM (même si fièvre)

◦ Suivi de 26 semaines ou jusqu'au décès. Objectif principal:

◦ Fréquence AF empiriques dans les 2 groupes. Objectifs secondaires

◦ Mortalité/incidence IFI/toxicité

Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519


Critères pour débuter un AF en hémato: Stratégie « marqueurs »

Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats

◦ 240 patients inclus. ◦ Traitement empirique

32% des patients du groupe "standard" 15% du groupe "biomarqueurs".

◦ Mortalité Fongique identique: 5% vs 5% Toute cause NS: 15% (standard) vs 10% (marqueurs)

◦ IFI: Prouvée: identiques (4 vs 5%) Probables (14%) ou possibles (5%): que dans le groupe marqueurs.

(résultats id dans le groupe « standard » sur tests à posteriori)◦ Toxicité

Pas de différence


Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats

Résultats similaires si prophylaxie AF


Incidence IFI Standard Marqueurs pFluco ou itra 1/94 (1%) 16/95 (17%) <0·0001

Vorico ou posaco 0/22 1/19 (5%) 0·67

Fluco 0/45 5/40 (13%) 0·02

Itra, vorico, ou posaco 1/71 (1%) 12/74 (16%) 0·002

Allogreffe 0/92 16/99 (16%) <0·0001

LAM 1/30 (3%) 1/19 (5%) 1·0

Critères pour débuter un AF en hémato: Conclusion

Culture peu rentable Besoin PCR standardisée Intérêt stratégie marqueurs


Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant

37 soldats US blessés en Afghanistan 6/09-12/10◦ Frequence max:

3,5% des evacuations sanitaires et 8% des admissions en réa◦ Mines artisanales:

Blast: plaies souillées, contamination via environnement Traumatisme des extrémités:

◦ Amputations membre: 78,4%◦ Amputations multiples: 67,6%◦ Lésions génito-périnéales: 67,6%

Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441


37 patients / 54 plaies◦ Bactéries ou levures sur 100% plaies◦ Moisissures: chez 31 patients et sur 42 plaies

Mucorales 25%, Aspergillus 29%, Fusarium 13%

Plaies nécrotiques Pas d’atteinte à distance hormis abdo par contiguité Pas de différence clinique selon pathogène ou selon

classification de l’IFI




IFI prouvée N=20 (54,1%) Angio-invasion de tissus viables en histologie

IFI probable N=4 (10,8%) Invasion de tissu viables, sans angio-invasion

IFI possible N=13 (35,1%) Culture positive et histologie non faite ou négative



Prouvée ou Probable (n = 24)

Possible (n = 13)

Temps médian Temps avant diagnostic 10 (8–14) 9 (6–13) Délai diagnosit - 1er AF 4 (2–7) 4 (1–7) Durée AF 34 (16–46) 19 (13–27)Antifongiques % ; durée AmB-L 91.7; 22 61.5; 18 Voriconazole 83.3; 11.5 61.5; 14.5 Posaconazole 54.2; 16 23.1; 16 Echinocandine 37.5; 6 38.5; 13 Association 79.2 46.2Devenir DC No. (%) 4 (16.7) 1 (7.7) J Hospitalisation 69 (43–99) 56 (43–73) J réa 2 (2–11) 3 (2–10)


Conclusions:◦ Blessures infectées à filamenteux /terrain inhabituel dans IFI◦ Grande série◦ Région agricole, saison : FDR ?◦ Rôle transfusions massives: surcharge Fer ?◦ Pronostic :

Dg précoce : anapath+++ (IFI et angioinvasion ≠colonisation) + culture (espèce)

TT chirurgical lourd : débridements larges et répétés, amputations TT antifongique empirique puis adapté au germe : AMB, azolés


Place des fongémies dans les bactériémies nosocomiales en réanimation

Etude prospective 1156 patients / 162 services / 24 pays ◦ France 206 patients

« Vrais » patients de réa◦ IGS2: 50◦ 76% bactériémies nosocomiales

Fongémies: ◦ 7,8% épisodes / 7,4% ensemble ◦ 7ème position ◦ Variations selon pays: 0 à 12,9% (France 7,2%)

DC J28: ◦ 40,8% si fongémie ◦ 35,7% pour population globale (NS)

Tabah et al. Int Care Med 2012;38:1930.

Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans

Suivi des candidémies primitives ◦ Réseau d’hôpitaux volontaires Allemands 2006 à 2011.◦ 682 réanimations / 2,2 millions séjours et 8 millions JH◦ 205 services participant 6 ans: résultats similaires à l’ensemble

575/6666 bactériémies nosocomiales à Candida (66% C. albicans)◦ Fréquence relative Candida albicans / non albicans stable

Candida : ◦ 4ème pathogène le plus fréquent = 6,5% des bactériémies nosocomiales. ◦ après SCN, entérocoques et SA

Mortalité brute:◦ Candida était au second rang (23,9%) après P. aeruginosa (24,5%)◦ C. non albicans associés à plus forte mortalité (29,7%).

Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans

Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)

Densité d’incidence stable:

Toutes: 0,06-0,09/1000 JH

Sur KT: 0.07-0.12/ 1000 JKT

Fréq /patient stable: (~0,3/1000)

Procédures diagnostiques (Cuenca-Estrella et al)◦ Hémoculture ++◦ Tests ag/ac ou BD-G: recommandés (50-70% performance)

Adulte non neutropénique (Cornely et al)◦ Prophylaxie: chir abdo ET perfor recurrente ET fuite anastomose◦ Préemptif: réa et fièvre persistante ou BDG: faible reco◦ Curatif: HC+: candines 1ère ligne – ETO et FO

Pédiatriques (Hope et al) Hémopathies malignes/greffe CS (Ullmann et al) VIH (Lortholary et al)

Recommandations Candida ESCMID 2012

Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)

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