Bénédicte Breton DES déc. 2010

Indications hystérectomie totale

BénignesFibromeAdénomyoseMénométrorragies après échec d’un traitement

médicamenteuxAlgies chroniques pelviennes

SuspectesHyperplasie endométrialeDysplasies cervicales

Indications voie laparotomique

Difficulté de réaliser une autre voie d’abord :Volume utérin > 12 SA (fibrome, adénomyose)Interventions antérieures : risque adhérentiel,

cicatrice médianeExpérience de l’opérateur

Contexte d’urgencePathologie maligne nécessitant une

exploration abdominaleChoix secondaire pour la chirurgie bénigne

de l’utérus

Voie d’abordMédiane sous ombilicale : historique. A utiliser si

antériorité ou volume utérin très importantPfannenstiel : plus esthétique, exposition

suffisante le plus souventMini-laparotomie : incision transversale

suspubienne de 3 à 6 cm et mise en place d’un écarteur abdominal auto statique de type Mobius.Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total

hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study

with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo : Pas de différence significative en terme de complication.

Anatomie utérusSuspension et vascularisation utérine :

Ligament rondLigament utéro-ovarienArtère utérineLigament utéro-sacréArtère cervico-vaginale

Suspension et vascularisation ovarienne :Ligament lombo-ovarien

Repérage de l’uretère : Cheminement à la face postérieure du ligament largeCroisement avec l’artère utérine à 1.5 cm du dôme

vaginal

Anatomie utérus

Anatomie utérus

Installation - Exposition Position de la patiente en décubitus dorsalIncision transversale basse adaptéeExploration cavité abdominaleRefoulement des anses par des champs

abdominauxExploration du pelvis , analyse des lésions

macroscopiquesLibération des adhérences éventuelles

Technique chirurgicalePédicule utéro annexiel et ligament rond

Mise en place d’une pince de Kocher au ras de l’utérus, prenant la trompe, le ligament rond et le ligament utéro-ovarien

Incision punctiforme du ligament large sous le pédicule annexiel

Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le ligament rond : section et ligature au Vicryl bobine 1.0

Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le pédicule annexiel : section et ligature au Vicryl bobine 1.0

Technique chirurgicaleIncision du ligament

largeIncision aux ciseaux de

Mayo en antérieur après décollement ciseaux fermés du ligament large jusqu’au cul de sac vésico utérin, après repérage de l’uretère

Répétition des gestes en controlatéralLes deux incisions du

ligament large se rejoignent en avant de l’utérus.

Technique chirurgicaleClivage vésico utérin

Traction de l’utérus par les pinces de Kocher bilatérales

Section des tractus tendus avec hémostase concomittante

Refoulement de la vessie au doigt ou aux ciseaux fermés dans le plan de clivage le plus atraumatique possible

Section du péritoine postérieur

Technique chirurgicalePédicules utérins

Amincissement et repérage des artères utérinesTraction sur l’utérus par l’aide opératoire pour

augmenter l’éloignement de l’uretèreMise en place d’une pince de Jean-Louis Faure

à 1.5 cm au dessus de l’extrémité du col utérin, mordant sur l’isthme utérin, et d’une éventuelle pince sur le retour vasculaire.

Section entre les deux pinces et ligature du pédicule utérin par un fil serti de Vicryl 1.0 (nœud de meunier)

Répétition controlatérale.

Technique chirurgicaleHystérectomie intrafasciale

Montée de la pièce opératoire par section progressive du fascia entre le vagin et le col

Traction soutenue sur l’utérusJusqu’à obtention d’un rapprochement

suffisant de l’extrémité inférieure du col utérin pour l’ouverture vaginale.

Technique chirurgicalePédicule cervico-vaginal

Mise sur pince de Kocher, section et ligature au Vicryl bobine 1.0 des pédicules cervico-vaginaux bilatéraux.

Possibilité de ligature première au Vicryl serti 1.0 et ligature.

Ligature et section des ligaments utéro-sacrésSection du vagin et retrait de la pièce

opératoireCompresse bétadinée dans le vagin

Technique chirurgicaleFermeture du vagin

Deux fils d’angle vaginal au Vicryl 1.0 sertiGodronnage de la berge vaginale possible : surjet ou

points séparés en X visant à une meilleure hémostase, notamment par la prise soigneuse de la tranche muqueuse dans le godronnage

Suture des deux berges par un surjet ou des points séparés

Vérification de l’hémostase, notamment des différents pédicules éventuellement laissés sur pince, et lavage au sérum tiède.

Fermeture des différents plans jusqu’au plan cutané

Variations techniques Annexectomie bilatérale

Ligature des ligaments lombo-ovariens à la place des ligaments utéro-ovariens et des trompes.

Ouverture du ligament large en dehors, au dessus du pôle supérieur de l’ovaire

Repérage des uretères Indication : patiente ménopausée ++, antécédent familiaux,

endométriose Hystérectomie subtotale

Ne doit plus être réalisée en routine (balance bénéfice / risque par rapport au cancer du col)

Extra ou intrafasciale Intra en cas de pathologie bénigne (diminution des plaies vésicales et des saignements per opératoire) Extra en cas de pathologie maligne

Variations instrumentalesUtilisation de la pince coagulation-section

Liga Sure®Réduction du temps opératoireRisque de lâchage de suture en cas de

mauvaise utilisation Double ligature des pédicules ?

ComplicationsPer opératoire

HémorragiquesUrologiques : plaie vésicale ou urétéraleDigestives : en cas d’adhérences postérieures

Post-opératoireInfectieuses : abcès pariétal ou profondHémorragiques : tranche vaginaleUrologiques : plaie non vue, fistule vasico-

vaginale ou urétéro-vaginale

BibliographiePratique chirurgicale en gynécologie

obstétrique J Lansac Masson 2004• Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total

hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study

with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo

• Atlas d’anatomie humaine, NETTER