B Misset Desc 18-06-20041 HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation...

B Misset Desc 18-06-2004 1

HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003

admises en réanimationEnquête nationale

Benoît MissetRéanimation Polyvalente

Hôpital Saint-Joseph

Paris


Chicago, July 1995


Epidémiologie

• Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000

• Urgences: étude Ile de France en cours

• Réanimation: étude nationale « coup de chaleur »


Coup de chaleur

Température centrale ≥ 40,6°C+

Manifestations neurologiquesConfusionConvulsionsTroubles de la conscienceComa

Bouchama; Intensive care med 1995


Circonstances de survenue

Coup de chaleur Classique Coup de chaleur

d ’effort


Thermorégulation

Augmentation de température (+1°C)

St° de récepteursPériphériques, hypothalamus

Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutanée

Sudation


Adaptation normale

=

Augmentation du débit cardiaque jusqu’à 20l/min

Déviation du sang vers la périphérie

Redistribution vasculaire


Environnement sec

Perte jusqu’à 600 Kcal/heure

+

Perte d’eau et de sel > 2 litres/h


Environnement humide

Moins de perte

Moins de baisse de T°C


Défaillance Multiviscérale

Déviation du sang du TD vers la périphérie

Ischémie digestive

Inflammation +++

Translocation bactérienne


Chez les enfants

Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C

Gathiram; Circ Shock 1987

Gathiram; Circ Shock 1988

Chez les athlètes

Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de l’activité musculaire maximale

Plats; J Appl Physiol 1997


IL1 IL10 IL6 TNFα…….

Réponse inflammatoire

Bouchama; NEJM 2002


Bouchama; NEJM 2002


Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70).

Yang; Am J Physiol 1999Li; Circulation 2001

Wang;Am J Med 2001

Heat Shock Proteins


Am J Med 2001


Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003

• Décès : 300 (2% des morts de la canicule)

• Survivants : 150


Part des décès hospitaliers

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003


Région Centre



Contribution des régions à la

surmortalité globale

1er au 20 août 2003



Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003

Nb de décès/j

T°Cextérieure(min/max)

1er août

28 août

12 août



Paris, août 2003

300

200

100

1/8 15/8 30/8

30°

20°15°

25°

T° 2003

T° 1999-2002Décès/j



Surmortalité par département 1er au 20 août 2003



Vagues de chaleur antérieures Année Durée T°C Surmortalité HTMC

(j.)Los Angeles 1955 9 39 946Los Angeles 1963 8 39 580New York 1972 14 34 891Saint Louis 1980 13 42 308Athènes 1987 10 44 2000 926Philadelphie 1993 8 38 118Belgique 1994 39 1226Angleterre 1995 4 35 619Chicago 1995 6 40 739 485


Enquête par questionnaire

• Critères d ’inclusion– fièvre > 40.5 °C

– Confusion, convulsions ou coma

– pas d ’autre cause que la chaleur ambiante

• Questionnaire: – 1 par service (8 questions)

– 1 par patient (37 questions)


Diffusion du questionnaire

• Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003

• Relance en Novembre– courrier– annuaire des services de réanimation 2002

• intitulés « réanimation »• >= 6 lits• sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale »• 370 services en tout


Statistiques

• Description– facteurs prédisposant aux HTMC– facteurs de gravité le premier jour– modalités thérapeutiques le premier jour

• Comparaison– vivants vs décédés


Taux de réponse à

l’enquête


Réponses

Patients Déclarés 423Réponses « complètes » 347 (82%)

ServicesOnt reçu le questionnaire: 370Ont répondu: 160 (43%)Avaient des patients « HTMC » 85 (53%)

Réponse téléphonique 204 (98%)


HTMC / million d ’habitant

>10<0.5

>5

>5

>0.5

>2

>2

>2>2

>2>0.5


Description des

patients


Données démographiques

Moy ou % Ect (Ext sup)

Sexe Masculin 55%

Age 65.6 +-17

Entrée « directe » 92%

DMS réa 10.3 +-20

DMS hôpital 18.0 +-31

Survie hôpital 37.4%


La plupart vivaient à leur domicile

Domicile 78 %

Institution 17 %

SDF 5 %


Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC

(%)Dépendance Fonctionnelle 27 58 %

Tranquillisant 26

Path Psychiatrique 23

Path Neurologique 21 67 %

Alcoolisme 19

Atropinique 8

ICG 17 30 %

Diurétique 17

I Resp C 11


Gravité aiguë

Moyenne Ectype

T°C 41.9 +-0.9

Coma (Glagow) 5.7 +-3.2

TP 46% +-24%

Plaquettes 99.000 +-108.000

Créatinine 207 +-171

SAPS II 70 +-21


Séquelles probables(à travailler)

Décédés (12 apres un mois) 63%

Survivants hospit. <1 mois 30%

Survivants hospit. > 1 mois 7%


Vivants versus

DécédésAnalyse univariée


SurvieDonnées quantitatives (Mann-Whitney U)

Décédés Vivants p

216 129Age 69 63 0.03

T°C maxi 42.0 41.6 0.0001

Coma (Glasgow) 5.1 6.8 0.0001

NorAdré (mg/h) 2.48 0.5 0.0001

TP (%) 39 58 0.0001

Plaquettes 84.000 118.000 0.008

Créatinine 236 154 0.0001

SAPS 2 80 54 0.0001


SurvieDonnées qualitatives (Chi-2 & Fisher)

Décédés Vivants p

Lieu de découverte Institution Voie publique 0.001

ICG préexistante 29 % 9 % 0.0001

Diurétiques 27 % 14 % 0.004

Patho Psy 23 % 39 % 0.002

Alcoolisme 15 % 29 % 0.02

Psychotropes 31% 42 % 0.03

Antidépresseurs 7 % 15 % 0.03

Réa « Climatisée » 40 % 55 % 0.008


Survie: ce qui n ’est pas différent

•Sexe, type de domicile, dépendance

•CPK

•Patho Neuro préexistante

•Ins Respiratoire Chronique


Vivants versus

DécédésAnalyse multivariée


Prédiction du décèsRégression logistique

OR IC [95%] p

SAPS 2 10-4

Institutionnalisé 4.37 [1.2-6.5] 0.001

Voie Publique 0.23 [0.07-0.75]

T°C à J0 0.04

TP 0.002

Creatinine 0.008

Pas de Clim ’ 3.75 [1.62-8.67] 0.001


Conclusion

• Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?)– mais « SMR » nettement inférieur à 1


Conclusion de l ’enquête

• La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité …


Canicule Les mesures inadaptées :

• maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées,

• utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée,

• utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs,

• faire boire à outrance.


Conclusion

• Le coup de chaleur impose – le refroidissement – la réanimation des défaillances vitales

• Le refroidissement n ’est pas efficace– sans ambiance climatisée– ou sans couvertures refroidissantes


Travaux à faire, en vrac

• Analyser les HTMC « pré-hospitaliers »

• Organisation des services l’été en zone urbaine

• Susceptibilité génétique

• Profil de la réaction inflammatoire

• Préciser les séquelles cliniques

• Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations

• (Installer la clim)


Remerciements

• O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane

• SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec

• SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant


La Clim ’ réduit la mortalité

Avec Sans

n 134 248SAPS 2 68.9 71.2

% Décès 53 % 67 %

Mort Prédite 66 % 70 %

SMR 0.80 0.96

% Vivants hospit. > 30 j 8% 6%


« Jeunes » sans pathologies associées

(7 à 77 ans)

n Age (ext.)

Vivants 9 (31%) 48 (12- 74)

Décédés 20 (69%) 55 (36-70)


Lieu de découverte

% % décès

Domicile 47 % 63%

Voie Publique 33 % 49%

Institution 29 % 78 %

[hôpital 12 %] p=0.02

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