Thrombo-embolie Veineuse Thrombo-embolie Veineuse et grossesse et grossesse

traitement hormonal OP, THS, SERMtraitement hormonal OP, THS, SERM

Thrombophilies et dysgravidiesThrombophilies et dysgravidies

B Delaby, J Gondry, Ph MervielB Delaby, J Gondry, Ph Merviel

CGO CHU AmiensCGO CHU Amiens

Grossesse et TEV : épidémiologie (1)Grossesse et TEV : épidémiologie (1)

Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchementsEtude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements

Incidence TEVIncidence TEV = 62 / 72 201 : = 62 / 72 201 : 8,6 / 10 000 accouchements 8,6 / 10 000 accouchements 1 / 10001 / 1000

TVP anté-natale grossesseTVP anté-natale grossesse 4141

Incidence TEV grossesse : Incidence TEV grossesse : 5,7 5,7 / 10 000 accouchements/ 10 000 accouchements

7,4 7,4 / 10 000/ 10 000 F-annéesF-années

TEV post-partumTEV post-partum 2121

Incidence TEV post-partum :Incidence TEV post-partum : 2,9 2,9 / 10 000 accouchements/ 10 000 accouchements

2525 / 10 000 / 10 000 F-annéesF-années

TEV après la sortie de l ’hôpital + + +TEV après la sortie de l ’hôpital + + +

McColl MD, Greer A McColl MD, Greer A Thromb HaemostThromb Haemost 1997;78:1183-1188 1997;78:1183-1188

RR= 3,4RR= 3,4

Grossesse et thromboses : épidémiologie (2)Grossesse et thromboses : épidémiologie (2)

Etude prospective de cohorteEtude prospective de cohorte : Finlande 1997 : : Finlande 1997 : 100 000 grossesses100 000 grossessesRegistre national sérologie anté-nataleRegistre national sérologie anté-nataleRegistre national des hospitalisationsRegistre national des hospitalisations

Incidence thromboses veineusesIncidence thromboses veineuses = 96 = 96 1 / 10001 / 1000Incidence thromboses artériellesIncidence thromboses artérielles = 11 = 11 0,1 / 10000,1 / 1000

Hiltunen L Hiltunen L ISTH ISTH 20012001

Grossesse et TEV : épidémiologie (3)Grossesse et TEV : épidémiologie (3)

EPEP : : 11èreère ou 2 ou 2èmeème cause mortalité maternelle cause mortalité maternelle

(EP, hémorragie délivrance)*(EP, hémorragie délivrance)*

Risque relatifRisque relatifTEV grossesse :TEV grossesse : 66 versusversus risque basal risque basal##

TEV post-partum : TEV post-partum : 3 - 53 - 5 versusversus grossesse grossesse$$

##Eldor 01, *Greer 99, Eldor 01, *Greer 99, §§Rand 97,Rand 97,$$Rosendaal 97Rosendaal 97

Durée du risque de TEV : Durée du risque de TEV : Délai entre accouchement et EP fataleDélai entre accouchement et EP fatale

Délai après accouchementDélai après accouchement voie bassevoie basse césariennecésarienne  

7 j7 j 2727 40 %40 % 1919 37 %37 %

8 - 14 j8 - 14 j 1414 20 %20 % 1212 23 %23 %

15 - 42 j15 - 42 j 2727 40 %40 % 2121 40 %40 %6 semaines post-partum6 semaines post-partum : EP fatale après sortie de l ’hôpital + + +: EP fatale après sortie de l ’hôpital + + +

1970 - 1987 England & Wales1970 - 1987 England & Wales Greer IA 1994Greer IA 1994

Grossesse et TEV : épidémiologie (4)Grossesse et TEV : épidémiologie (4)Facteurs de risque de TEVFacteurs de risque de TEV

--âge maternel > 30âge maternel > 30§§ - 35*° - 35*°&&ansans-parité -parité 4 4 §§°°&& , , -césarienne ° (en urgence)*-césarienne ° (en urgence)* ;; forcepsforceps&&

-hémorragie-hémorragie&& -pré-éclampsie ° -pré-éclampsie ° -vomissements*-vomissements*-chirurgie*-chirurgie*-infection°-infection°&&

-immobilisation*-immobilisation*&&

--obésité*°obésité*° -maladie intercurrente majeure°-maladie intercurrente majeure°

-varices°-varices°-ATCD personnels ou familiaux*(1-ATCD personnels ou familiaux*(1erer degré)°, degré)°, -thrombophilies* -thrombophilies*

##Eldor 01, *Greer 99, Eldor 01, *Greer 99, §§Rand 97, °RCOG 95, Rand 97, °RCOG 95, $$Rosendaal 97, Rosendaal 97, &&Toglia 96Toglia 96

Grossesse et TEV : particularités cliniques (1)Grossesse et TEV : particularités cliniques (1)

Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97McColl 97Etude prospective : 1Etude prospective : 1erer épisode TVP durant grossesse : Hamilton épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92Ginsberg 92

Trimestre de présentation TVPTrimestre de présentation TVP : : 3ème trimestre seulement ?3ème trimestre seulement ?GlasgowGlasgow (n= 36)(n= 36) Hamilton (n=60)Hamilton (n=60)

11erer trimestre trimestre 22 %22 % 22 %22 %

22èmeème trimestre trimestre 19 %19 % 47 %47 %

33ème ème trimestretrimestre 58 %58 % 32 %32 %

En fait le risque semble augmenter En fait le risque semble augmenter

dès le début du 2ème trimestredès le début du 2ème trimestre

Grossesse et TEV : particularités cliniques (2)Grossesse et TEV : particularités cliniques (2)

Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97McColl 97

Etude prospective : 1Etude prospective : 1erer épisode TVP durant grossesse : Hamilton épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92Ginsberg 92

Membre inférieur atteintMembre inférieur atteint gauchegauche >> bilatéralbilatéral >> droitdroit

GlasgowGlasgow n=51n=51 84 %84 % -- 16%16%

Hamilton Hamilton n= 60n= 60 97 %97 % 3 %3 % 00

compression veine iliaque G par artère iliaque Dtecompression veine iliaque G par artère iliaque Dteartère ovarienne croise la veine uniquement du côté Gartère ovarienne croise la veine uniquement du côté G Greer 99Greer 99

Niveau supérieur thrombusNiveau supérieur thrombus : : Ilio-fémoralIlio-fémoral 72 % > sural 72 % > sural 9 % 9 % Greer 99Greer 99association avec circulation collatérale péri-ovarienne ou thromboseassociation avec circulation collatérale péri-ovarienne ou thrombose douleurs pelviennes douleurs pelviennes

Grossesse et TEV : particularités cliniques (3)Grossesse et TEV : particularités cliniques (3)

TV ovarienne post-partumTV ovarienne post-partum

Incidence Incidence : : 1 / 3000 accouchements1 / 3000 accouchements

1 / 9000 voie basse 1 / 9000 voie basse 1 / 800 césariennes1 / 800 césariennes

ic positific positif : scanner, IRM > écho-doppler : scanner, IRM > écho-doppler

Facteurs de risqueFacteurs de risque : infection utérine, césarienne, thrombophilie : infection utérine, césarienne, thrombophilie

Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997

Syndrome d’hyper stimulation ovarienne compliqué de thromboseSyndrome d’hyper stimulation ovarienne compliqué de thrombose

thromboses artério/veineuses rares : 30 cas rapportésthromboses artério/veineuses rares : 30 cas rapportés

sites thromboses : A cérébrales, V réseau cave sup > réseau cave infsites thromboses : A cérébrales, V réseau cave sup > réseau cave inf

induites par hyperstimulation ovariennes lors FIVinduites par hyperstimulation ovariennes lors FIV

Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00

DysgravidiesDysgravidiesThromboses placentaires Thromboses placentaires Complications obstétricales Complications obstétricales1 - 5 % des grossesses1 - 5 % des grossesses

pré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsiepré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsie

HELLP syndrome : HELLP syndrome : haemolysis, elevated liver enzymes, low plateletshaemolysis, elevated liver enzymes, low platelets

RCIU retard de croissance intra utérin, petit poids naissanceRCIU retard de croissance intra utérin, petit poids naissance

hématome rétro-placentairehématome rétro-placentaire

mort fœtale in uteromort fœtale in utero

N-Né mort-néN-Né mort-né

prématuritéprématurité

infarctus à l’examen du placenta ; écho-döppler utéro-placentaireinfarctus à l’examen du placenta ; écho-döppler utéro-placentaire

Pertes fœtales inexpliquéesPertes fœtales inexpliquéesavortements tardifs 2avortements tardifs 2èmeème trimestre trimestre

avortements précoces récidivants (avortements précoces récidivants ( 3) 1 3) 1erer trimestre trimestre

Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999

Thrombophilies

Génotypes impliqués : mère et foetus

Dysgravidies : épidémiologieDysgravidies : épidémiologie

Etude prospective de cohorteEtude prospective de cohorte : Finlande 1997 : : Finlande 1997 : 100 000 grossesses100 000 grossesses

Registre national sérologie anté-nataleRegistre national sérologie anté-natale

Registre national des hospitalisationsRegistre national des hospitalisations

Incidence fausses couchesIncidence fausses couches = 1189 = 1189 12 / 1000 12 / 1000

Incidence pré-éclampsiesIncidence pré-éclampsies = 1074 = 1074 11 / 100011 / 1000

Incidence éclampsiesIncidence éclampsies = 20 = 20 0,2 / 10000,2 / 1000

Incidence N-Né mort-nésIncidence N-Né mort-nés = 223 = 223 2 / 10002 / 1000Hiltunen L Hiltunen L ISTH ISTH 20012001

Contraception oestro-progestative OII/PContraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVet risque de TEV

chez F apparemment en bonne santé (1)chez F apparemment en bonne santé (1)

OII/P “minidosées” : 2OII/P “minidosées” : 2èmeème génération : génération : 30 - 40 µg éthynil-oestradiol30 - 40 µg éthynil-oestradiol

Risque relatifRisque relatif : : 3 - 63 - 6 versusversus risque basal risque basal

Risque absoluRisque absolu : : 3 - 43 - 4 / 10 000 / 10 000 années-F sous OII/P années-F sous OII/P versusversus 1/10 0001/10 000 basal basal

Risque accru persistant ; maximum 1Risque accru persistant ; maximum 1èreère année ; risque cesse arrêt OII/P année ; risque cesse arrêt OII/P

OII/P “3OII/P “3èmeème génération” : progestatifs : génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène désogestrel, gestodène

Risque relatifRisque relatif : : 6 - 106 - 10 versusversus risque basal risque basal

Risque absoluRisque absolu : : 1 / 10001 / 1000 années-F durant 1 années-F durant 1èreère année annéeRosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001

Contraception oestro-progestative OII/PContraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVet risque de TEV

chez F apparemment en bonne santé (2)chez F apparemment en bonne santé (2)

OII/P “3OII/P “3èmeème génération” : progestatifs : génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène désogestrel, gestodène 33èmeème G : G : désogestrel, gestodènedésogestrel, gestodène versusversus 2 2èmeème G : G : lévonorgestrel, norgestrellévonorgestrel, norgestrel

Risque relatifRisque relatif : : 1,4 - 41,4 - 4 méta-analyse IC 95 % méta-analyse IC 95 % [1,6 – 3,2]*[1,6 – 3,2]*

OII/P contenant cyprotéroneOII/P contenant cyprotérone

Risque relatif (OR)Risque relatif (OR) : : 3 - 43 - 4 versus OII/P 2 versus OII/P 2èmeème G contenant lévonorgestrel G contenant lévonorgestrel

Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001

Contraception oestro-progestative OII/PContraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVet risque de TEV

chez F apparemment en bonne santé (3)chez F apparemment en bonne santé (3)Risque TEVRisque TEV

F 15 - 44 ans apparemment en bonne santéF 15 - 44 ans apparemment en bonne santé 0,5 0,5 1 1 /10 000 F-an /10 000 F-an

F sous contraceptionF sous contraception

éthinylestradiol < 50 µg + levonorgestrel éthinylestradiol < 50 µg + levonorgestrel 22 /10 000 F-an /10 000 F-an

éthinylestradiol > 20 µg + désogestrel ou gestogène éthinylestradiol > 20 µg + désogestrel ou gestogène 3 3 4 4 /10 000 F-an /10 000 F-an

GrossesseGrossesse 66 /10 000 grossesses /10 000 grossesses

EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01

Contraception OII/P Contraception OII/P Thrombophilies : Thrombophilies : Risque de TEVRisque de TEV

Incidence TVP per 10 000 F-annéesIncidence TVP per 10 000 F-années Risque relatifRisque relatif

Facteur V LeidenFacteur V Leiden [[F 15 - 49 ans]F 15 - 49 ans]basal basal 0,8 / 10 0000,8 / 10 000 11

OII/POII/P 3 / 10 0003 / 10 000 44

V Leiden hétérozygoteV Leiden hétérozygote 6 / 10 0006 / 10 000 77

OII/P + V LeidenOII/P + V Leiden 28,528,5 / 10 000 / 10 000 3535

Facteur II G20210AFacteur II G20210Abasalbasal 11

G20210A hétérozygoteG20210A hétérozygote 2 - 4 2 - 4

OII/P + II G20210AOII/P + II G20210A 1616

Vandenbroucke JP Vandenbroucke JP N Engl J MedN Engl J Med 2001;344:1527-1535 2001;344:1527-1535

Traitement hormonal substitutif ménopauseTraitement hormonal substitutif ménopauseet risque de TEVet risque de TEV

chez F apparemment en bonne santéchez F apparemment en bonne santéRisque relatifRisque relatif : : 2 - 3,52 - 3,5 versusversus risque basal risque basal

Augmentation du Risque AbsoluAugmentation du Risque Absolu lié THS chez lié THS chez âge > 50 ans âge > 50 ans

22 / 10 000 / 10 000 /années sous THS /années sous THS versusversus risque basal risque basal

Risque accru persistant ; maximum 1Risque accru persistant ; maximum 1èreère année année

OestrogènesOestrogènes per os ; trans dermiqueper os ; trans dermique

oestrogènes conjugués équins ; oestradioloestrogènes conjugués équins ; oestradiolManson 2001, Rosendaal 2001Manson 2001, Rosendaal 2001

Essai randomisé THS chez F ATCD TEV : essai EVTETEssai randomisé THS chez F ATCD TEV : essai EVTETrécidive TEVrécidive TEV sous THS : sous THS : 8,5 % / an8,5 % / an versusversus 1,1 %/an1,1 %/an sous sous

placeboplacebo

Hoibraaten E Hoibraaten E Thromb HaemostThromb Haemost 2000;84:961-967 2000;84:961-967

THS THS Thrombophilies : Thrombophilies : Risque de TEVRisque de TEV

Risque relatifRisque relatif

Facteur V LeidenFacteur V Leiden

basal basal 11

THSTHS 33

V Leiden hétérozygoteV Leiden hétérozygote 44

THS + V LeidenTHS + V Leiden 1515

Rosendaal FR Rosendaal FR J Thromb HaemostJ Thromb Haemost 2003;1:1371-1380 2003;1:1371-1380

SERM SERM Selective oestrogen receptor modulatorsSelective oestrogen receptor modulators

et risque de TEVet risque de TEV

Tamoxifène, RaloxifèneTamoxifène, RaloxifèneIndications : K du sein, ostéoporose : prévention et traitementIndications : K du sein, ostéoporose : prévention et traitement

Essai MORE 1999* : Raloxifène Essai MORE 1999* : Raloxifène 7705 F ménopausées 7705 F ménopausées médiane de suivi : 40 mois médiane de suivi : 40 mois

Risque relatif TEV :Risque relatif TEV : 3,13,1 [1,5 – 6,2][1,5 – 6,2] Raloxifène Raloxifène versusversus Placebo Placebo

Riggs 2003, Peverill 2003, Brincat 1999, *Cummings Riggs 2003, Peverill 2003, Brincat 1999, *Cummings 19991999

Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (1)Risque Relatif, Risque Attribuable (1)Prévalence pop généralePrévalence pop générale RR de TEVRR de TEV RA RA

populationpopulation

GrossesseGrossesse 5% 5% 4 4 10-15%10-15%

Accouchement,PPAccouchement,PP 1%1% 1414 12%12%

OII/POII/P 40%40% 4 4 50-67%50-67%

THSTHS 25-40%25-40% 4 4 40-50%40-50%

p : prévalence dans la population généralep : prévalence dans la population générale

RR : risque relatifRR : risque relatif

p (RR - 1)p (RR - 1) 0,4 x 30,4 x 3RA : risque attribuable =RA : risque attribuable = == = = 54 %54 %

1 + p (RR - 1)1 + p (RR - 1) 1 + 0,4 x 31 + 0,4 x 3