Audit Qualité - accueil clinique notre dame...

Patrick Triadou nov 2012 1

Gestion des Risques en santé

Principes, Méthodes, Outils

Analyser et/ou Agir


Penser les RisquesDéfinitions :

Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.

Accident : évènement ou suite d’évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels.

Alerte : signal prévenant d’un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d’alerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l’existence d’un risque dont l’importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d’une étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud)



Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure.

Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d’un processus.

Incident : évènement dégradant n’entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d’être considéré comme précurseur d’accident.

Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l’occurrence des risques



Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d’un incident ou d’un accident

Sécurité : état d’esprit confiant lié au sentiment d’être à l’abri du danger, c’est également l’état résultant de l’absence de danger, c’est enfin l’organisation propre à créer cet état



Le champ lexical du domaine

Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.

Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité



Objectifs

-Sécurité des personnes

-Sécurité financière

-Préservation de l’image et de la réputation

-Sécurité juridique

-Assurabilité

- Système complexe

- Evitabilité



Risques en établissements de santé

Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique, d’une procédure); risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement

Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…)

Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…)



Sources systémiques des risques en ES

Hétérogénéité des risques

Variabilité des pratiques et standardisation minimale

Forte composante humaine avec automatisation limitée

Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre

Contrainte de service 24h/24

Régulation du flux des patients

Formation et responsabilité ; transfert de tâches



Zone desécurité

performance

Règlesprocédures

incidents

accidents



Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe

Trop d’analyse tue l’actionN’analyser que ce sur quoi on peut agir ?

le dogmatisme méthodologiquecartographie échelle 1

Les écueils



Risque acceptable :

Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l’intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias

-Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins;

-Information réglementaire du patient.

Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d’acceptabilité par la société, les professionnels, les patients

Recherche d’un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté

La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques



gravité

fréquence

Risques non acceptablesRisques acceptables

sécurité

prévention

protection



Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques

-Interruption de fonctionnement : informatique…

-Fonctionnements anormaux

-Maintenance préventive et curative

-Formation des personnels

-Notices d’utilisation

-Doublement d’équipements

-Fonctionnement sur un mode dégradé

-Alarmes, procédures sur mode dégradé

-Matériovigilance…



Systèmes complexes et défaillances : Organisation

-Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces

-Saturation de la capacité de l’établissement liée à une augmentation du flux d’activité

-Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l’organisation en place

-Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d’occurrence rare : complexité croissante des systèmes.



Systèmes complexes et défaillances : Déviance

/ normes, instructions, directives (migrations des pratiquesVue comme source de bénéfice et non comme un risqueDans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patientTolérée par hiérarchiePeut passer inaperçueContrôle de plus en plus approximatif en l’absence d’incident ou d’accidentMécanisme d’adaptation d’un système



Maîtrise des risques : Identification

Identification a priori :

Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).




Identification a priori :

Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).




Identification a posteriori :

Accidents et catastrophes = complications non évitables

Presque accidents : Accident si conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter.

Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil



Choisir

Acteurs de soins

organisation

instituion

Patient

équipe

processus



Maîtrise des risques : Identification a posteriori – méthodes

-Signalement événements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée

- Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité

-Informations sur l’ensemble de l’ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d’hygiène…)

-Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels

-Risques identifiés par démarche qualité et accréditation

-=> apprentissage organisationnel



Action précoce

Pratiques ; dérives

IncidentsPresque accidents

accidents

catastrophe

attention



Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) :

- les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec

les accidents.

- les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives.

LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES



schéma de Reason

politique

stratégie

organisation

planning

qualitégestion

précurseurs

Accident

Erreursactives

Défensesrèglesprotection

Barrières=> efficaces



1- MATERIELLES- "détrompeurs"- alarmes- check listes- contrôles, ...2- IMMATERIELLES- textes de loi- règlements- recommandations- bonnes pratiques, ...

DEFENSES



Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes)- Les erreurs d'activation de connaissance- Les erreurs de possession de connaissance



Erreur de routine

- Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors d’un contrôle conscient dans le contexte d’une activité routinière.

- Le sujet n’est pas conscient de l’existence d’un problème



Erreur d'activation de connaissance

- Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de l’existence d’un problème et cherche une solution.

- L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle.

- Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir.



Erreur de possession de connaissance

- Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre.

- L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire...



Maîtrise des risques : défenses en profondeur

-Résilience d’un système lors de la conception et au cours de sa vie

-Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation)

-Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement…..

-Hiérarchies des défenses

-Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises



Maîtrise des risques : traitement des risques et financement

Prévention et récupération (dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l’évènement redouté) : diminuer la fréquence Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risquePrévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparationAtténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives



Management du risque : initiation de la démarche

-Affirmer l’importance de la sécurité dans la politique de l’institution

-Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels

-Définir les règles institutionnelles pour la partage de l’information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d’évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés



Management du risque :

structuration de la démarche

-Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle)

-Déploiement par secteurs d’activité : rôle de l’encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements)

programme de gestion des risques

Connaissance des risques; Actions par secteurs d’activité; Évaluation

suivi et résultats attendus

gestion de crise



observer

$

agir

évaluer

financer Charge de travail

art / science / business


Méthodes - Exemples



Penser les Risques

Catastrophe

Accident

Presque accident

Précurseur

Evénements indésirables

Incident

Dysfonctionnement


Penser les RisquesMaîtrise des risques : Analyse des risques

- Fréquence, gravité

- Identification des causes racines en plus des causes immédiates

(communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue)

gravité

fréquence

Visualisation de la hiérarchisation


Des méthodespour chaque étape


Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1)

Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercherdu projet problèmes problème problème l’existant les causes

OUTILS Tour de table + ++ Remue – Méninges + ++QQOQCP + +Fiche projet ++Diagramme de Pareto ++ +Diagramme causess-effets ++Logigramme ++ ++ Questionnaire +


Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2)

Etapes Trouver Mettre en oeuvre Suivre les Pérenniserdu projet les solutions les solutions résultats

OUTILS Tour de table ++ Remue – Méninges ++ QQOQCP + Fiche projet ++Diagramme de Pareto ++ ++Diagramme causess-effets ++Logigramme ++ ++ Questionnaire


diagramme de Pareto

IndicationVisualiser l’importance relative des causes d’un problèmeDéfinir un ordre de priorité pour une aide à la décisionPré requis à la mise en œuvreAvoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectifMéthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d’événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observésVeiller à l’indépendance des familles d’évènements identifiésTraiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés


diagramme de Pareto

Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus gravesDéfinir l’effet sur lequel on veut agir (fréquence d’apparition ? coûts ?)Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentairesNe pas confondre le diagramme de Pareto avec l’analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets)Illustration : à partir de tableaux de relevé d’anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées )


diagramme de Pareto

Anomalies Nombre PourcentageBavures (peinture, finition) 463 69Craquelures (après séchage) 157 23Produit incomplet 32 5Manque (documentation jointe) 11 2Autre 7 1Total 670 100


Outils usuels - Pareto

Programme opératoire du bloc

100%

50

0A B C D E F G H

Causes de dysfonctionnement :A,B,C,D,E,F,G,H


diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)

Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la rechercheConseils pratiquesPeu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l’important est de ne rien oublierL’importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l’objet d’une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires



IndicationIdentifier les causes principales d’un problèmePermettre de mieux saisir l’ensemble d’un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspectsPré requis à la mise en œuvreL'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problèmeMéthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité)Rechercher les causes susceptibles d’expliquer l’effet étudiéClasser les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel)



Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d’un personnel nouveau au sein d’un service



MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d ’embauche. Présentation du NA à l’équipe et vice versa. Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe. Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …). Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?)

METHODE. Présentation du service, du projet d’établissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l’organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.)

MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc.

MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil. Un NA placé en « binôme »

MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement

MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence d’un matériel de démonstration pour formation

EFFET ETUDIEUne prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins


Outils usuels - Causes - Effets

Intervention bloc opératoire

Intervention

Planning opératoire

Existe fiable diffusé actualisé

Patient

Prémédication Dossier médicalConsultation anesthésiste

Urgence

Matériel

Stérile Préparation Maintenance

Transport

BrancardageÉtat du patient

Organisation

Urgences Durée des interventions


Analyse rétrospectiveAccident

Enquête en équipe

Faits et chronologie

Analyse des défaillances

Défaillances actives•Routines•Règles•Connaissances

Défaillances latentes

•Personnel•Equipement•Procedures•PolitiqueCan J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122

Mesurescorrectives


Arbre des défaillances

Définir des scénarios d’accident


Penser les RisquesQuelques méthodes

1. Analyse Préliminaire des Risques (APR)

2. Arbre des Défaillances (causes possibles d’une défaillance : et/ou)

3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE)

4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

5. HAACCP


Penser les Risques

Analyse Préliminaire des Risques (APR)

Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité d’occurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et d’évaluer la gravité des conséquences.


Penser les RisquesAnalyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

Analyse prévisionnelle de la fiabilité

Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité

Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle : produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive)

Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins).

Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles d’apparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre d’actions correctives



Analyse de processus

Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance

Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles

Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F …

Gravité : critères des effets sur le patient et sur l’organisation du service avec note de 1 à 10 par exp.

Fréquence avec note de 1 à 10



En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel

Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation


Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL

AMDEC, exp transfusion sanguine


AMDEC, exp transfusion sanguine

Identification des défaillances

redoutées

Actions

Evaluation des défaillances redoutées

Défaillances critiques

Fonctionnement prévu

Fonctionnement optimisé


OpérationsModes de

défaillance potentielle

Effets CausesContrôles

actuels ou envisagés

Cotation

O D G C

Réception des demandes de PSL

Mauvaise appréciation du degré de l’urgence

Retard à la transfusion du malade

Mauvais tri des demandes

MOP DIS 123PRO DIS 104MOP DIS 013

2 10 8 160

Non prise en compte de la commande d ’un dépôt ou d ’un site

Commande non prête à l’arrivée du coursier

Mauvais tri des demandes 8 10 2 160

Non prise en compte de l’absence des prélèvements


Absence ou mauvaise vérification

PRO DIS 016 1 10 4 40

Contrôle de conformité Mauvais contrôle de conformité


Absence ou défaillance du contrôle

MOP DIS 117 & 115PRO IHC 002 2 8 4 64

Enregistrement des prescriptions

Erreur lors de l’enregistrement

Retard à la transfusion du malade Interruption par

événement extérieur ou

Défaillance de la vigilance

P DIS 014MOP DIS 100, 124,

125 & 0362 1 4 8

Choix d’un mauvais dossier

Erreur d ’attribution d ’une demande

PRO IHC 007MOP DIS 100 1 8 10 80

Transmission des prélèvements pour IHE

Retard à la transmission de demande IHE

Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence

Mauvaise organisation du poste ou du sce

IndicateursPRO IHC 002 1 10 8 40

Contrôles informatiques avant délivrance

Mauvais contrôle ou absence


Absence de transformation LMT

PRO DIS 016

2 1 4 8

Absence de cohérence avec IHE

1 1 4 4

Erreur ou absence de saisie des consignes transf.

Risque d’ EIR Défaut de vigilance MOP DIS 100 8 4 10 320


Sélection des PSL Mauvaise sélection de PSL

Risque d’ EIROu effet sur stock Défaut de vigilance

MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 & 119, PRO 053, LMT

2 4 8 64

Vérification du Stock PSL non disponiblesRetard à la transfusion du malade ou EIR

Stock mal suivi ou insuffisant

PRO DIS 100MOP DIS 103 2 4 8 32

Contrôle de la sélectionAbsence ou défaillance du contrôle

Retard à la transfusion du malade ou EIR

Absence de contrôle

MOP DIS 109 & 048, LMT 1 2 8 16

Délivrance informatique Absence de délivrance

Retard à la livraison

Interruption par évènement extérieur

MOP DIS 011 1 1 4 4

Mise à disposition & conditionnement

Mauvais conditionnement

Dégradation des PSL ou risque d ’EIR

Défaut de vigilance MOP DIS 122 8 8 10 640


Penser les RisquesHazard Analysis – Critical Point (HACCP)

Développée initialement dans le secteur agroalimentaire

Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis

Repose sur la notion de points critiques : « toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis »

Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour d’autres risques

Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à l’AMDEC avec calcul de criticité.



Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives.

2 classes de points critiques :

- niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à l’autoclave permettant l’élimination complète des contaminations microbiologiques)

- niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains)



Risques Points critiques Option de maîtriseExcrétion de germes femmes porteuses de dépistage systématique

Pathogènes par le lait maladies infectieuses

(sida, hépatite B)

Contamination du lait propreté du sein avant lavage à l’eau et au savon

par la peau extraction du lait séchage avec un linge propre

Contamination du lait

Par les tubulures de propreté des tubulures tubulures à usage unique

la pompe

Développement de durée de stockage date et heure d’extraction

•Germes dans le température de stockage contrôle de température

réfrigérateur


Penser les RisquesAnalyse systémique d’un accident ( les barrières de Reason)

Erreurs latentesconceptionorganisation

Erreurs patentesActes risqués du personnel

Défenses en profondeurHabitudes, routines,Manque de moyen

PMT incompletPression de productionManque de formationBurn outAbsentéisme

Auto détection , récupérationOrganisation collectiveProcédure de contrôle

Accident


Penser les RisquesCulture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement

1. Au-delà du recueil d’incidents

2. Retour d’expérience : analyse d’événements, d’incidents et d’accidents pour développer une conscience collective du risque

3. Analyse détaillée de cas > statistiques

4. Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances

5. Partage des résultats de l’analyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel

6. Explications et responsabilisation > sanctions

7. Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon

Culture et Pratiques


Penser les RisquesCadre d’analyse des facteurs influençant les pratiques

Types Facteurs Exemples

Institution économie, règlement stratégies contradictoires

Organisation finance, structure manque de procédures

Travail compétences, effectif charge de travail

Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com.

Individu connaissance, compétence manque

Tâche disponibilités des protocoles

Patients état de santé, communication


Penser les RisquesIndicateurs et évolution des pratiques

Indicateurs = représentations a priori des risques

Modèle de reconduction : futur répète le passé

Modèle d’action : éclaire domaines sur lesquels on agit

Modèle centré sur l’opérateur et sa pratique

Fonctionnement du système sociotechnique reste dans l’ombre :

- Changements, innovations, domaines où il est difficile d’agir

- organisation globale du bloc, procédures administratives d’achat de matériel, maintenance


Penser les RisquesMigrations des pratiques

Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs

Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs.

Pratiques illégales devenues normales pour le système

Discours inefficaces sur l’ancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde

Pas d’indicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel)

Les migrations concernent tous les personnels


Penser les RisquesStabilisation des migrations des pratiques

Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite

Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées

Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction –économie / ligne de production => retard moyen acceptable)


Penser les RisquesMigrations continues des pratiques => évaluation continue

Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services)

Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer l’institution : assurance qualité, nouveaux indicateurs

Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs


Penser les RisquesQue faire ?

Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes

Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires…en pensant à la culture sécurité

Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement d’outil

Pas de refuge dans la technicisation avec retour d’expérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux


Penser les RisquesMieux utiliser l’existant

Utiliser les sources actuelles disponibles de retour d’expérience sans attendre la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats d’inspection, de visite d’accréditation, contacts informels avec collègues

Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé

Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème)

Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital)


Penser les RisquesMieux utiliser l’existant

Bon niveau de traitement de l’information : plainte, accident, déclaration de vigilance…

Relais d’analyse d’incidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité.

Plan d’action coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de l’ES (direction, fédérations/ services,UF)

Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise

Démarche coordonnée avec la politique qualité

Satisfactions des patients


Penser les RisquesMissions de la cellule de gestion des risques

Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, l’évaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de l’ES

Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à l’exploitation de l’information

Coordonner la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute l’information remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque

Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons

Recommandations


Penser les RisquesRecommandations pour l’avenir

Historiquement, mise en place d’une sécurité réglementée, cloisonnée

Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique

Echange, formation et responsabilisation

Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori)

Culture de sécurité : penser qu’un évènement indésirable peut être évité;

ne pas banaliser l’incident ou l’accident

Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques

Technique : document ANAES


Penser les Risques

Les étapes de la gestion des risques

1. Identifier les risques a priori et a posteriori

2. Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences

3. Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût

4. Élaborer et mettre en œuvre des plans d’action : faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de l’institution à mobiliser les acteurs)

5. Suivi et évaluation


Penser les RisquesEnjeux de la gestion des risques

Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002)

Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales

Culture d’évaluation de la qualité

Performance hospitalière

Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts

Management

Synergie des démarches qualité et de gestion des risques


Penser les RisquesPilotage

Engagement et soutien fort de la direction, identification d’un gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme

Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique

Système d’information pour le suivi, communication

Organisation transversale

Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés…), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN….) avec échelon décisionnel et programme


Penser les RisquesDonnées sur les risques

- Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA)

- En France : études épidémiologiques,

données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites d’intubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) « accidents de la vie hospitalière » dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations –portes, ascenseurs…); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé.

données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance…

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