Audit de sécurité en service de ligne (LOSA) -...

Organisation de l’aviation civile internationale

Approuvé par le Secrétaire généralet publié sous son autorité

Audit de sécuritéen service de ligne

Première édition — 2002

Doc 9803AN/761

(LOSA)

Organisation de l’aviation civile internationale

Approuvé par le Secrétaire généralet publié sous son autorité

Première édition — 2002

Doc 9803AN/761

Audit de sécuritéen service de ligne

(LOSA)

AMENDEMENTS

La parution des amendements est annoncée dans le Journal de l’OACI ainsi que dansle Supplément mensuel au Catalogue des publications et des aides audiovisuelles del’OACI, que les détenteurs de la présente publication sont priés de vouloir bienconsulter. Le tableau ci-dessous est destiné à rappeler les divers amendements.

INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS

AMENDEMENTS RECTIFICATIFS

NoApplicable

leInscrit

le Par NoDate de

publicationInscrit

le Par

II

III

TABLE DES MATIÈRES

Page Page Avant-propos ...................................................................... V Sigles et abréviations.......................................................... VI Introduction ........................................................................ VII

Chapitre 1er. Concepts de base en gestion des erreurs........................................................................... 1-1 1.1 Introduction............................................................ 1-1 1.2 Contexte ................................................................. 1-1 Stratégies correctives........................................ 1-1 Stratégies correctives-proactives combinées ......................................................... 1-2 Stratégies proactives......................................... 1-5 1.3 Performances et erreurs humaines en service — Une nouvelle voie ............................... 1-5 1.4 Rôle de la culture d’entreprise............................... 1-7 1.5 Conclusion ............................................................. 1-8

Chapitre 2. Application du programme LOSA ........... 2-1 2.1 Historique du LOSA.............................................. 2-1 2.2 Le modèle de gestion de menaces et d’erreurs ............................................................. 2-1 Définition des menaces et erreurs .................... 2-2 Définitions de la réaction de l’équipage aux erreurs ........................................................ 2-4 Définitions des conséquences des erreurs........ 2-4 Situations d’aéronef indésirables ..................... 2-4 2.3 Caractéristiques de fonctionnement du LOSA................................................................ 2-5 Affectation des observateurs ............................ 2-7 Participation des équipages .............................. 2-7 2.4 Comment déterminer la portée d’un LOSA.......... 2-7 2.5 Après l’obtention des données .............................. 2-8 2.6 Rédaction du rapport ............................................. 2-8 2.7 Facteurs de succès du LOSA................................. 2-9

Chapitre 3. Le LOSA et le processus de changement pour la sécurité (SCP) ................................. 3-1 3.1 Introduction........................................................... 3-1 3.2 Une image constamment changeante ................... 3-1 3.3 Exemple de SCP dans une compagnie aérienne ................................................................. 3-3 Chapitre 4. Comment préparer un LOSA — Expérience d’US Airways................................................. 4-1 4.1 Recueillir des renseignements .............................. 4-1 4.2 Appui interservice................................................. 4-1 4.3 Comité directeur du LOSA................................... 4-1 Service de la sécurité ....................................... 4-1 Services des opérations aériennes et de la formation............................................. 4-2 Syndicat des pilotes ......................................... 4-2 4.4 Les étapes clés d’un LOSA................................... 4-2 Buts .................................................................. 4-2 Plan d’action .................................................... 4-2 4.5 Les clés d’un LOSA efficace................................ 4-4 Confidentialité et exemption de pénalités ....... 4-4 Rôle de l’observateur....................................... 4-5 4.6 Promotion du programme LOSA auprès des équipages ........................................................ 4-5

Appendice A — Exemples de formulaires utilisés dans le LOSA ........................................................ A-1

Appendice B — Exemple de lettre de présentation d’un transporteur aérien à ses équipages de conduite ......................................................................... B-1

Appendice C — Liste de textes recommandés et de documents de référence ............................................... C-1

V

AVANT-PROPOS

La sécurité de l’aviation civile est l’objectif primordial de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). Des progrès considérables ont déjà été accomplis dans ce domaine, mais bien d’autres sont encore nécessaires et réalisables. On sait de longue date que la majorité des accidents sont dus à des performances humaines qui ne sont pas optimales; on peut donc prédire que tout progrès jouera un rôle important dans l’amélio-ration de la sécurité aérienne. C’est ce qu’a reconnu l’Assemblée de l’OACI en adoptant en 1986 la Résolution A26-9, Sécurité de vol et facteurs humains; par la suite, la Commission de navigation aérienne a formulé dans le même but l’objectif suivant :

« Améliorer la sécurité de l’aviation en faisant en sorte que les États soient plus conscients de l’importance des facteurs humains dans les opérations d’aviation civile et qu’ils y soient davantage sensibilisés; cela pourra se faire en leur fournissant des textes et des mesures pratiques concernant les facteurs humains, qui auront été élaborés sur la base de l’expérience acquise dans les États, ainsi qu’en élaborant et en recommandant des modifications appropriées des textes actuels des Annexes et des autres documents qui portent sur le rôle des facteurs humains dans les environnements opérationnels actuels et futurs. L’accent sera mis en particulier sur les questions liées aux facteurs humains qui peuvent influencer la conception, l’introduction et l’utilisation en service des [futurs] systèmes CNS/ATM de l’OACI. »

Une des méthodes choisies pour donner suite à la Résolu-tion A26-9 de l’Assemblée a été la publication d’une série

d’études traitant des divers aspects des facteurs humains et de leur influence sur la sécurité de vol, et qui étaient destinées principalement à être utilisées par les États pour sensibiliser davantage leur personnel à l’influence des performances humaines sur la sécurité.

Les manuels et les études traitant des facteurs humains s’adressent aux cadres des administrations de l’aviation civile et de l’industrie du transport aérien, et notamment aux responsables de la sécurité, de la formation et de l’exploitation des transports aériens. Ils sont également destinés aux organismes de réglemen-tation, aux organismes chargés de la sécurité et des enquêtes et aux établissements de formation, ainsi qu’aux cadres supérieurs et moyens des compagnies aériennes autres que ceux des services d’exploitation.

Le présent manuel est une introduction aux dernières données à la disposition de la communauté internationale de l’aviation civile, qui portent sur la réduction des erreurs humaines et la mise au point de contre-mesures dans les contextes d’exploi-tation. Il est destiné au personnel responsable des questions de sécurité, de formation et d’exploitation dans l’industrie et dans les organismes de réglementation.

Il est prévu que le présent manuel, de type évolutif, sera tenu à jour et amendé périodiquement. Des éditions ultérieures paraîtront à mesure que l’on disposera des résultats de nouvelles recherches sur les stratégies en matière de facteurs humains et que l’on acquerra de plus en plus d’expérience de la réduction et de la gestion de l’erreur humaine dans les contextes d’exploitation.

VI

SIGLES ET ABRÉVIATIONS

ADS Surveillance dépendante automatique ATC Contrôle de la circulation aérienne CFIT Impact sans perte de contrôle CNS/ATM Communications, navigation et

surveillance/gestion du trafic aérien CPDLC Communications contrôleur-pilote par liaison

de données CRM Gestion des ressources de cockpit DFDR Enregistreur numérique de données de vol ETOPS Exploitation d’avions bimoteurs sur de grandes

distances FAA Federal Aviation Administration

(Administration fédérale de l’aviation des États-Unis)

FDA Analyse des données de vol FMS Système de gestion de vol FOQA Assurance de la qualité des opérations aériennes LOSA Audit de sécurité en service de ligne MCP Panneau de commande de mode OACI Organisation de l’aviation civile internationale QAR Enregistreur à accès rapide RTO Décollage interrompu SCP Processus de changement pour la sécurité SOP Procédure d’exploitation normalisée TEM Gestion de menaces et d’erreurs UTTEM University of Texas Threat and Error

Management (Gestion de menaces et d’erreurs — Université du Texas)

VII

INTRODUCTION

1. Le présent manuel décrit un programme visant la gestion des erreurs humaines dans les opérations aériennes, connu sous le nom d’Audit de sécurité en service de ligne (LOSA). Ce programme est envisagé comme stratégie critique d’organisation visant à mettre au point des contre-mesures à l’égard des erreurs opérationnelles. Il s’agit d’un outil organisationnel destiné à identifier les menaces à la sécurité aérienne, à réduire les risques pouvant découler de ces menaces et à mettre en œuvre des mesures facilitant la gestion des erreurs humaines dans les contextes d’exploitation. Le programme LOSA permet aux transporteurs aériens d’évaluer leur niveau de résistance aux menaces systémiques, aux risques opérationnels et aux erreurs du personnel de première ligne; il constitue ainsi une méthode raisonnée et fondée sur des données, visant à établir des priorités d’action et à les mettre en application pour renforcer la sécurité. 2. Le programme LOSA fait appel à des experts et à des observateurs spécialement formés pour recueillir des données relatives aux comportements des navigants et aux facteurs contextuels sur les vols ordinaires. Les audits sont effectués dans des conditions strictement non punitives; la responsabilité du personnel navigant n’est donc pas retenue pour les actions et les erreurs observées. Lors des audits en cours de vol, les obser-vateurs enregistrent et codent les menaces possibles à la sécurité, la façon dont ces menaces sont traitées, les erreurs qu’elles entraînent, la façon dont le personnel navigant y répond et les comportements particuliers habituellement associés aux accidents et aux incidents. 3. Le programme LOSA est étroitement lié à la formation en gestion des ressources de cockpit (CRM). Comme la CRM est essentiellement une formation de personnel d’exploitation en gestion des erreurs, les données fournies par le LOSA forment la base du recentrage ou d’une conception actualisée de la formation CRM, connue sous le nom de formation en gestion de menaces et d’erreurs (TEM). Les données LOSA fournissent également une image en temps réel de l’exploitation du système, qui peut guider des stratégies organisationnelles en matière de sécurité, de formation et d’exploitation. Une des grandes qualités du programme LOSA est de pouvoir relever des exemples de performance exceptionnelle qui peuvent être soulignés et utilisés comme modèles dans la formation. Ainsi, les interventions en formation peuvent être remodelées et renforcées en tirant parti d’une performance réussie, c’est-à-dire sous forme de rétroaction positive. Il s’agit bien là d’une première dans le domaine de

l’aviation, car l’industrie, traditionnellement, recueillait des renseignements sur les comportements humains défaillants, par exemple à l’occasion d’accidents ou d’incidents. Les données obtenues grâce au programme LOSA sont de type proactif et peuvent servir immédiatement à prévenir des événements adverses. 4. Le LOSA est un concept arrivé à maturité bien qu’encore nouveau. Il a été vraiment déployé à la suite de la First LOSA Week (première semaine LOSA) organisée par Cathay Pacific Airways à Cathay City (Hong Kong) du 12 au 14 mars 2001. Bien que mis au point initialement pour le poste de pilotage, il n’y a aucune raison pour que cette méthodologie ne puisse s’appliquer également à d’autres secteurs d’exploitation — contrôle de la circulation aérienne, maintenance, personnel de cabine et régulation. 5. Les recherches initiales et la définition du projet étaient une entreprise conjointe du Human Factors Research Project (projet de recherche sur les facteurs humains) de l’Université du Texas à Austin et de Continental Airlines, le financement étant assuré par la Federal Aviation Administration (FAA). En 1999, l’OACI a adopté le programme LOSA comme outil primaire pour la création de contre-mesures en réponse aux erreurs humaines dans les opérations aériennes; elle a mis sur pied un partenariat opérationnel avec l’Université du Texas à Austin et Continental Airlines; et elle a fait du LOSA le point central de son Programme sur la sécurité des vols et les facteurs humains pour la période 2000 à 2004. 6. En février 2002, les archives du LOSA contenaient déjà des observations portant sur plus de 2 000 vols. Ces observations avaient été faites aux États-Unis et ailleurs par quatre trans-porteurs aériens des États-Unis et quatre d’autres pays. Le nombre d’exploitants qui ont adopté le programme LOSA a augmenté constamment depuis mars 2001 et inclut d’importants transporteurs internationaux de différentes parties du monde et de cultures diverses. 7. Dans le programme LOSA, l’OACI joue un rôle dynamique : promotion du LOSA au sein de la communauté de l’aviation civile internationale, facilitation de la recherche dans le but de recueillir les données nécessaires, médiateur culturel dans les aspects inévitablement sensibles de la collecte des données et

VIII Audit de sécurité en service de ligne (LOSA)

apports d’observations multiculturelles dans les archives du LOSA. Dans le même ordre d’idées, la publication du présent manuel est un premier pas pour informer et donc favoriser les prises de conscience, au sein de la communauté internationale de l’aviation civile, au sujet du programme LOSA. 8. Le présent manuel constitue une introduction au concept, à la méthodologie et aux outils LOSA, ainsi qu’aux mesures correctives à adopter éventuellement, étant donné les données recueillies dans le cadre du programme. Il faut cependant faire ici une importante mise en garde : le présent manuel n’est pas destiné à convertir instantanément ses lecteurs en observateurs experts ou en responsables d’audits LOSA. En fait, il est forte-ment recommandé de ne pas tenter d’appliquer le programme LOSA sans une sérieuse initiation, pour les raisons suivantes : tout d’abord, les formulaires présentés à l’Appendice A y figurent à titre informatif seulement, étant donné qu’ils sont périodiquement modifiés en fonction de l’expérience acquise et des enseignements tirés des audits en cours; ensuite, une stricte formation à la méthodologie, à l’utilisation des outils LOSA et, ce qui est plus important, à la manipulation des données extrêmement sensibles recueillies lors des audits, est absolument essentielle. Enfin, il est essentiel que les données provenant des audits soient convenablement structurées. 9. En attendant d’avoir accumulé une vaste expérience en service de ligne, il est donc extrêmement souhaitable de faire coordonner la formation LOSA par l’OACI ou par les fondateurs du projet LOSA. Quand la méthodologie aura évolué pour atteindre sa pleine maturité, des partenariats plus vastes seront créés au sein de l’industrie et le programme LOSA sera mis sans restriction à la disposition de la communauté internationale de l’aviation civile. 10. Le présent manuel est composé comme suit : • Le Chapitre 1er présente un survol de la sécurité, de

l’erreur humaine et de sa gestion dans le domaine des opérations aériennes. Il présente les renseignements

contextuels nécessaires à la compréhension des bases du programme LOSA.

• Le Chapitre 2 décrit la méthodologie LOSA et constitue

un guide pour la mise en œuvre du programme par les transporteurs aériens. Il présente aussi un modèle de gestion des erreurs des équipages et propose pour ces erreurs une classification de type essentiellement opérationnel et pratique, utilisée par le LOSA.

• Le Chapitre 3 décrit le processus de changement en

matière de sécurité, qui devrait se dérouler à la suite de la mise en œuvre du LOSA.

• Le Chapitre 4 décrit l’expérience d’un transporteur aérien

lors de la mise en œuvre d’un LOSA. • L’Appendice A fournit des exemples de différents

formulaires LOSA utilisés. • L’Appendice B présente un exemple de lettre d’intro-

duction d’un transporteur aérien à son personnel navigant. • L’Appendice C présente une liste de références et de

documents dont la lecture est recommandée. 11. Le présent manuel est un document accompagnant le Manuel d’instruction sur les facteurs humains (Doc 9683). Nous remercions les organismes qui suivent pour leur collaboration dans la production du présent ouvrage : Université du Texas à Austin, Human Factors Research Project (projet de recherche sur les facteurs humains), Continental Airlines, US Airways et ALPA, International. Nous tenons à remercier spécialement le professeur Robert L. Helmreich, James Klinect et John Wilhelm de l’Université du Texas à Austin, Human Factors Research Project; les commandants Bruce Tesmer et Donald Gunther de Continental Airlines; les commandants Ron Thomas et Corkey Romeo d’US Airways; ainsi que le commandant Robert L. Sumwalt III d’US Airways et d’ALPA, International.

1-1

Chapitre 1er

CONCEPTS DE BASE EN GESTION DES ERREURS

1.1 INTRODUCTION 1.1.1 Historiquement, dans l’industrie aéronautique, les enquêtes portant sur l’impact du comportement humain sur la sécurité aéronautique reposaient sur les analyses rétrospectives d’actions du personnel navigant ayant entraîné des défaillances rares et graves. Le mode d’enquête classique consiste, pour les enquêteurs, à retracer l’événement étudié jusqu’au point où ils découvrent une action ou une décision particulière du personnel navigant, qui n’a pas eu l’effet escompté et, à ce point, d’en conclure à une erreur humaine. La faiblesse de cette méthode est que la conclusion généralement formulée est axée sur le résultat, en ne tenant guère compte des processus qui en sont la cause. Lorsqu’ils analysent des accidents et des incidents, les enquêteurs savent alors déjà que l’action ou la décision du personnel navigant était « mauvaise » ou « inappropriée », étant donné que le résultat « mauvais » est déjà inscrit dans les faits. En d’autres termes, les enquêteurs examinant le comportement humain dans des atteintes à la sécurité peuvent en tirer des conclusions rétrospectives. Par contre, le personnel en cause dans des accidents ou des incidents n’avait pas prévu ce qui arriverait au moment de choisir ce qu’il pensait être une action ou une décision « bonne » ou « appropriée » dans le but d’obtenir un « bon » résultat. 1.1.2 En matière d’aviation, la tradition veut que la sécurité soit considérée comme primordiale. Dans le même ordre d’idées, la prise de décisions dans la conduite des vols est considérée être orientée à 100 % vers la sécurité. Cet objectif, bien que hautement souhaitable, n’est pas entièrement réaliste. La prise de décisions dans un contexte opérationnel est un compromis entre des objectifs de production et de sécurité (voir la Figure 1-1). Les décisions optimales visant à satisfaire les exigences concrètes de la production dans la tâche opération-nelle en cours peuvent ne pas être toujours compatibles avec les décisions optimales à prendre pour satisfaire les exigences théoriques de la sécurité. Tous les systèmes de production — et l’aviation n’est pas une exception – entraînent une migration des comportements : à cause des nécessités de l’économie et de l’efficacité, on est obligé de fonctionner à la limite de l’espace de sécurité du système. La prise de décisions dans les contextes opérationnels se trouve à l’intersection de la production et de la sécurité et constitue donc un compromis. En effet, on peut

arguer que la marque de l’expert ne réside pas dans ses années d’expérience et de pratique de l’aviation, mais plutôt dans l’efficacité avec laquelle il maîtrise les compétences néces-saires pour gérer le compromis entre la production et la sécu-rité. Les erreurs opérationnelles ne sont pas inhérentes à une personne; c’est pourtant ce que les connaissances classiques en matière de sécurité suggèrent à l’industrie du transport aérien. Les erreurs opérationnelles sont le résultat de la mauvaise gestion ou évaluation d’une tâche ou de facteurs situationnels dans un contexte donné, cause d’un compromis boiteux entre les objectifs de la production et ceux de la sécurité. 1.1.3 Le compromis entre la production et la sécurité nécessite un équilibre complexe et délicat. En général, les humains utilisent très efficacement les mécanismes appropriés pour obtenir cet équilibre, ce dont témoigne l’extraordinaire sécurité de l’aviation. Toutefois, les humains peuvent occasionnellement mal gérer ou mal évaluer des tâches ou des facteurs situationnels et échouer dans l’équilibrage de compromis en provoquant des défaillances de la sécurité. Le nombre des compromis réussis dépasse de loin celui des compromis défaillants; c’est pourquoi, pour bien comprendre les performances humaines dans leur contexte, l’industrie a besoin d’appréhender systématiquement les mécanismes sous-jacents des compromis réussis, quand elles agissent aux limites du système, plutôt que les mécanismes des défaillances. On peut supposer qu’on arrivera à comprendre la contribution humaine aux succès et aux échecs en aviation plus facilement par l’observation des activités normales que par celle des accidents et des incidents. L’audit de sécurité en service de ligne (LOSA) est l’outil choisi par l’OACI pour analyser les activités en service normal.

1.2 CONTEXTE

Stratégies correctives Enquêtes sur les accidents 1.2.1 Les enquêtes sur les accidents sont le moyen le plus souvent utilisé, en aviation, pour documenter et comprendre le comportement humain et définir des stratégies correctives.

1-2 Audit de sécurité en service de ligne (LOSA)

Toutefois, en termes de performance humaine, les accidents donnent surtout des informations au sujet des actions et des décisions qui ont échoué, sans réaliser le compromis équilibré, évoqué ci-dessus, entre la production et la sécurité. 1.2.2 Il y a des limites aux leçons qu’on peut tirer des accidents et qui pourraient profiter aux stratégies correctives visant les performances humaines. Par exemple, il peut être possible de définir quels scénarios génériques produisent des accidents : impacts sans perte de contrôle (CFIT), décollages interrompus (RTO), intrusions sur les pistes, accidents d’approche-atterrissage, etc. De plus, on pourrait identifier le type et la fréquence des manifestations externes d’erreurs dans ces scénarios génériques producteurs d’accidents ou découvrir des lacunes spécifiques de la formation qui seraient plus particulièrement liées à des erreurs signalées. Mais on ne contemplerait ainsi que la pointe de l’iceberg. Par définition, les enquêtes sur les accidents s’intéressent aux défaillances; si l’on suit le raisonnement proposé par le LOSA, il faut s’efforcer de mieux comprendre les réussites afin de voir dans quelle mesure elles peuvent être incorporées aux stratégies correctives. 1.2.3 On ne peut prétendre pour autant que les enquêtes sur les accidents ne jouent aucun rôle évident dans le maintien de la sécurité. Ces enquêtes restent l’outil permettant de

découvrir des défaillances imprévues de la technologie ou des événements bizarres, aussi rares qu’ils puissent être. Les enquêtes sur les accidents constituent également un cadre : si l’on s’intéressait uniquement aux activités normales, c’est sans cadre de référence qu’il faudrait définir les comportements portant atteinte à la sécurité. C’est pourquoi des enquêtes convenablement orientées peuvent révéler la façon dont certains comportements peuvent se combiner à certaines circonstances pour produire des scénarios de déséquilibre et souvent de catastrophe. Il faudra donc adopter une démarche contemporaine en matière d’enquête : si les enquêtes sur les accidents se limitaient aux analyses rétrospectives dont on a parlé, leur contribution, en termes d’erreurs humaines, serait de gonfler les bases de données actuelles de l’industrie, mais leur utilité pour la sécurité serait douteuse. De plus, les informations obtenues pourraient éventuellement servir de base à des pour-suites judiciaires et à la distribution de blâmes et punitions.

Stratégies correctives-proactives combinées

Enquêtes sur les incidents 1.2.4 Le compte rendu d’incident est un outil que l’industrie aéronautique utilise de plus en plus pour obtenir des

Sécurité Production

Figure 1-1. Comportements opérationnels — Réaliser les objectifs du système

Chapitre 1er. Concepts de base en gestion des erreurs 1-3

renseignements sur les performances humaines en service. Les incidents en disent plus long sur la sécurité des systèmes que les accidents, parce qu’ils signalent des faiblesses dans l’ensemble du système avant sa défaillance. En outre, il est admis que les incidents sont des précurseurs d’accident et que N incidents d’un type donné ont lieu avant qu’un accident du même type finisse par se produire. La base de ce raisonnement remonte, il y a près de 30 ans, aux recherches sur les accidents entreprises dans différentes industries et la preuve pratique en est suffisamment ample pour justifier le bien-fondé de ces recherches. Il existe néanmoins des limites à la valeur des renseignements obtenus sur les performances humaines en service à partir de comptes rendus d’incidents.

1.2.5 En premier lieu, les comptes rendus d’incidents sont rédigés dans le jargon des aviateurs et ne décrivent donc que les manifestations externes des erreurs (par exemple : « ... mal compris la fréquence », « ... sauté une altitude » et « ... mal interprété une autorisation »). De plus, les incidents sont signalés par les personnes en cause; ils peuvent donc être biaisés et les processus ou mécanismes des erreurs signalées peuvent refléter la réalité ou ne pas la refléter. Ainsi, les systèmes de compte rendu d’incidents acceptent les erreurs humaines telles qu’elles sont présentées, ce qui oblige les analystes à les évaluer sur deux plans. Ils doivent d’abord examiner les processus ou mécanismes indiqués comme entraînant des erreurs et établir dans quelle mesure ils sont vraiment à la base des erreurs relevées. Sur cette base relativement fragile, ils doivent ensuite évaluer si les techniques de gestion des erreurs, signalées comme ayant été utilisées par le personnel navigant, ont bien interrompu l’escalade d’erreurs menant à une défaillance du système.

1.2.6 En second lieu, les comptes rendus d’incidents sont vulnérables à ce que l’on a appelé la « normalisation des déviances ». Avec le temps, le personnel navigant développe en groupe des pratiques et des raccourcis informels et spontanés permettant de contourner les lacunes dans la conception du matériel et les procédures ou politiques maladroites, incompa-tibles avec la réalité du service quotidien, et qui toutes compli-quent les tâches fonctionnelles. Ces pratiques informelles sont le produit du savoir-faire collectif et de l’expérience pratique du groupe; elles finissent par devenir des pratiques normales. Il n’en reste pas moins, cependant, qu’il s’agit d’une dérive par rapport aux procédures établies et sanctionnées par l’organi-sation, d’où le terme « normalisation des déviances ». Dans la plupart des cas, la déviance normalisée est efficace, au moins temporairement, mais elle va à l’encontre des pratiques sur lesquelles repose le fonctionnement du système. En ce sens, comme tout raccourci par rapport aux procédures normales, la déviance normalisée comporte un potentiel d’« inconvénients » imprévus, susceptibles de déclencher sans avertissement des situations d’atteinte à la sécurité. Or, étant jugés « normaux »,

ces usages et leurs côtés négatifs ne sont de toute évidence pas signalés dans les comptes rendus d’incidents. 1.2.7 La déviance normalisée est encore compliquée par le fait que même les auteurs de comptes rendus les mieux intentionnés peuvent ne pas être capables d’évaluer exactement quels sont les événements à signaler. Si le personnel d’exploitation est continuellement exposé à des pratiques de gestion « sous-normales », à de mauvaises conditions de travail ou à un équipement défectueux, comment va-t-il les identifier comme des problèmes à dénoncer? 1.2.8 Ainsi, les comptes rendus d’incidents ne peuvent révéler complètement la contribution humaine aux succès ou aux échecs en aviation et la façon dont les stratégies correctives pourraient être améliorées pour rehausser les performances humaines. Les systèmes de compte rendu d’incidents permettent certainement, plus facilement que les enquêtes sur les accidents, de comprendre comment un système fonctionne, mais le défi réel est celui de l’étape suivante — comprendre les processus à la base des erreurs humaines plutôt que d’accepter telle quelle la présentation qui en est faite. Il est essentiel d’aller au-delà des manifestations visibles de l’erreur pour mettre au point des stratégies correctives. Pour que l’industrie de l’aviation parvienne à modifier la performance du système et les performances individuelles, il faut traiter les erreurs plutôt comme des symptômes indiquant où chercher. Pour bien comprendre les mécanismes sous-jacents de l’erreur en contexte opérationnel, les failles dans le fonctionnement du système signalées dans les comptes rendus d’incidents doivent être considérées comme des symptômes de discordance dans les couches profondes de ce système. Ces discordances peuvent être des faiblesses de la formation, des interfaces déficientes entre humains et technologie, des procédures mal conçues, des pressions de l’entreprise, une médiocre « culture » de la sécurité, etc. Les données générées par les systèmes de compte rendu d’incidents ont l’avantage de prévenir à l’avance des sujets de préoccupation, mais sans donner corps à ces préoccupations proprement dites. Formation 1.2.9 L’observation des comportements en cours de formation (par exemple, pendant l’entraînement sur simulateur de vol) est un autre outil extrêmement apprécié dans l’industrie aéronautique, et permettant de comprendre les performances humaines en service. Toutefois, l’élément « production » de la prise de décision en service est absent de ces conditions d’entraînement. Alors que les comportements en service de ligne sont un compromis entre les objectifs de la production et ceux de la sécurité, les comportements en formation sont totalement biaisés en faveur de la sécurité. En termes plus simples, le compromis entre la production et la sécurité n’entre


pas en jeu dans la prise de décision en cours de formation (voir la Figure 1-2). Les comportements durant la formation sont « conformes aux règlements ». 1.2.10 Ainsi, les comportements en condition surveillée, par exemple au cours de la formation ou lors de vérifications en service, peuvent fournir une approximation de la façon dont le personnel d’exploitation se comporte lorsqu’il n’est pas surveillé. Ces observations peuvent contribuer à faire ressortir des éléments opérationnels importants tels que les problèmes de procédure significatifs. Toutefois, il serait inapproprié et sans doute risqué d’en conclure que l’observation du personnel en cours de formation peut être la clé permettant de comprendre l’erreur humaine et la prise de décision dans un contexte opérationnel en l’absence de surveillance. Sondages 1.2.11 Les questionnaires de sondage remplis par le personnel navigant peuvent également fournir de précieuses informations diagnostiques au sujet des activités quotidiennes et, par suite, au sujet des erreurs humaines. Ces questionnaires constituent un outil peu coûteux permettant d’obtenir des informations importantes au sujet de nombreux aspects de

l’organisation, y compris les impressions et points de vue du personnel navigant, la pertinence de la formation pour les activités en service, le niveau de travail en équipe et de coopération entre les divers groupes d’employés, les problèmes ou goulots d’étranglement dans les opérations courantes et les sujets de mécontentement éventuels. Les questionnaires de sondage peuvent également servir à évaluer la « culture » de sécurité. À titre d’exemple, le personnel sait-il par quel canal signaler ses préoccupations en matière de sécurité? Est-il convaincu que l’organisation réagira à l’expression de ses préoccupations? Finalement, les questionnaires de sondage peuvent servir à repérer les sujets de désaccord ou de confusion, par exemple la diversité des convictions, dans les divers groupes de la même organisation, au sujet de la bonne utilisation de procédures ou d’outils. Sur le plan négatif, les questionnaires de sondage reflètent surtout des impressions. Ils sont comparables aux comptes rendus d’incidents et donc sujets aux faiblesses inhérentes de ce système en termes de compréhension des performances et des erreurs opérationnelles. Enregistrements des données de vol 1.2.12 Les renseignements recueillis par l’enregistreur de données de vol (DFDR) et par l’enregistreur à accès rapide

SécuritéProduction

Figure 1-2. Comportements en formation — Réaliser les buts de la formation


(QAR) lors de vols normaux sont également un outil diagnostique précieux. Il existe cependant des limitations aux données recueillies par ces dispositifs. Les données de ces appareils renseignent sur la fréquence des dépassements et les endroits où ils se produisent, mais elles ne fournissent pas de renseignements sur les comportements humains qui les ont précédés. Alors que les données de ces appareils renseignent sur les problèmes systémiques possibles, les rapports des pilotes restent indispensables pour décrire le contexte dans lequel ces problèmes peuvent être entièrement diagnostiqués. 1.2.13 Quoi qu’il en soit, les données fournies par les appareils enregistreurs offrent potentiellement un rapport coût-efficacité élevé. Bien qu’ils soient sans doute sous-utilisés à cause de leur coût, ainsi que pour des raisons culturelles et juridiques, ces appareils enregistreurs peuvent aider à identifier les contextes opérationnels dans lesquels il se produit une migration des comportements vers les limites du système.

Stratégies proactives Surveillance des activités normales en service 1.2.14 Pour identifier les mécanismes de succès, dans les performances humaines, qui contribuent à la sécurité de l’avia-tion et donc à la mise au point de contre-mesures s’opposant aux erreurs humaines, la démarche proposée dans le présent manuel est centrée sur la surveillance des opérations en service normal. 1.2.15 N’importe quel vol régulier — processus normal — comporte des erreurs inévitables, quoique essentiellement sans conséquence (sélectionner de mauvaises fréquences, afficher des altitudes incorrectes, accuser réception de collationnements erronés, maltraiter des interrupteurs et manettes, etc.). Certaines erreurs sont dues à des failles dans les performances humaines alors que d’autres proviennent d’insuffisances systémiques; la plupart sont une combinaison des deux. La majorité de ces erreurs n’ont pas de conséquences négatives, car le personnel navigant utilise des stratégies d’adaptation valables et les défenses du système jouent le rôle de filet de sécurité. Pour élaborer des stratégies correctives, il faut que l’industrie aéronautique se renseigne sur les stratégies et défenses réussies plutôt que de continuer à se concentrer sur les défaillances, comme elle le fait depuis toujours. 1.2.16 Une analogie médicale aidera peut-être à illustrer le raisonnement à la base du LOSA. L’erreur humaine peut se comparer à une fièvre : c’est l’indication d’une maladie, mais non pas sa cause. La fièvre marque le début plutôt que la fin du processus diagnostique. Une surveillance périodique des vols réguliers est donc comme un examen médical annuel : il s’agit de vérifier proactivement l’état de santé du sujet dans le but

d’éviter la maladie. Une surveillance périodique des vols réguliers comporte indirectement un examen de tous les aspects du système afin d’identifier ses forces et ses faiblesses potentielles. Par ailleurs, les enquêtes sur les incidents sont semblables à une visite chez le médecin pour traiter les symptômes de problèmes peut-être graves, peut-être bénins. À titre d’exemple, une fracture nécessite une consultation médicale; le médecin réduit la fracture, mais ne tient pas nécessairement compte des causes — faiblesse des os, mauvaise alimentation, mode de vie à haut risque, etc. C’est pourquoi la réduction de la fracture ne garantit pas que le patient ne reviendra pas le mois suivant avec un autre symptôme dû à la même cause. Enfin, une enquête sur un accident est semblable à un post-mortem, l’examen effectué après le décès pour déterminer sa cause. L’autopsie révèle la nature d’une pathologie donnée, mais ne fournit aucune indication sur la prévalence des circonstances qui en sont la cause. Malheureusement, de nombreuses enquêtes sur les accidents visent à rechercher une cause primaire, la plupart du temps une « erreur du pilote », et négligent d’examiner les circonstances de l’organisation et du système qui ont préludé à la défaillance. Les enquêtes sur les accidents sont des autopsies réalisées après que le point de non-retour, dans la santé du système, a été dépassé. 1.2.17 C’est avec une unanimité croissante que l’industrie aéronautique envisage la nécessité d’adopter une attitude positive et d’anticiper plutôt que de regretter les conséquences négatives de l’erreur humaine pour la sécurité du système. C’est là un objectif sensé. La meilleure façon d’y parvenir serait de rechercher des méthodes innovatrices plutôt que de remettre à jour ou d’optimiser les méthodes du passé. Après plus de 50 ans d’enquête sur les défaillances et de surveillance des statistiques d’accidents, la prévalence inlassable des erreurs humaines affectant la sécurité aéronautique semblerait indiquer une mise en relief quelque peu erronée des performances et des erreurs humaines, à moins qu’il ne faille se persuader de l’état désespérant de la condition humaine.

1.3 PERFORMANCES ET ERREURS HUMAINES EN SERVICE — UNE NOUVELLE VOIE

1.3.1 La mise en application d’un contrôle en service exigerait de revoir les opinions prévalentes en ce qui a trait aux erreurs humaines. Par le passé, des analyses de la sécurité dans l’aviation considéraient l’erreur humaine comme une manifestation indésirable et fautive du comportement humain. Plus récemment, beaucoup de recherches de type opérationnel reposant sur la psychologie cognitive ont offert une perspective très différente sur les erreurs opérationnelles. Ces recherches démontrent, en termes pratiques, un concept fondamental de la psychologie cognitive : l’erreur est une composante normale du comportement humain. Quels que soient le nombre et la qualité


des règlements que l’industrie pourrait promulguer, quelle que soit la technologie qu’elle pourrait élaborer ou la formation qu’elle pourrait dispenser, les erreurs continueront à jouer un rôle dans les environnements opérationnels, simplement parce qu’elles constituent le revers de la cognition chez l’être humain. L’erreur est un produit inévitable de l’intelligence humaine; c’est le prix que les êtres humains paient pour être capables de « penser debout ». En termes pratiques, l’erreur est un mécanisme de conservation produit par la cognition humaine afin de laisser aux humains une souplesse suffisante pour agir dans des conditions rigoureuses pendant des périodes prolongées sans épuiser leurs « batteries » mentales. 1.3.2 Considérée comme une manifestation du compor-tement humain, l’erreur n’a rien de mauvais ou compliqué en soi. L’inconvénient, dans le domaine de l’aviation, est le fait que, dans des contextes opérationnels, l’erreur peut avoir des conséquences négatives. C’est là un point fondamental dans le domaine de l’aéronautique : si les conséquences négatives d’une erreur sont arrêtées avant qu’elles ne produisent des dommages, l’erreur restera sans gravité. Dans un contexte opérationnel, les erreurs prises à temps n’ont pas de consé-quences négatives et peuvent donc être considérées pratique-ment comme n’ayant pas eu lieu. Les remèdes, y compris les interventions dans le domaine de la formation, ne devraient pas

se limiter à éviter les erreurs, mais plutôt à les rendre visibles et à les intercepter avant qu’elles ne produisent des conséquences négatives. C’est là l’essence de la gestion des erreurs : l’erreur humaine est inévitable, mais elle peut être gérée. 1.3.3 La gestion des erreurs est au cœur même du programme LOSA et reflète le raisonnement ci-dessus. Dans ce programme, les failles dans les performances humaines et l’ubiquité des erreurs sont prises pour acquises; plutôt que de tenter d'améliorer les performances humaines, l’objectif consistera à améliorer le contexte dans lequel les humains travaillent. Le programme LOSA vise fondamentalement — par des modifications dans la conception, la certification, la formation, les procédures, la gestion et les enquêtes — à définir des contextes opérationnels, en incorporant des zones tampons ou une temporisation entre l’action erronée et le moment où les conséquences de l’erreur menacent la sécurité (voir la Figure 1-3). La zone tampon ou la temporisation permet la récupération des conséquences de l’erreur. Plus le tampon est résistant ou plus longue est la temporisation, plus seront fortes la résistance et la tolérance intrinsèque du contexte opération-nel à l’égard des conséquences négatives de l’erreur humaine. Les contextes opérationnels devraient être conçus d’une façon telle qu’ils accordent aux exécutants de première ligne une deuxième chance de récupération des conséquences des erreurs.

Figure 1-3. Illustration des erreurs opérationnelles

Menace à la sécurité

Aucuneconséquence

notable

Durée totale de l’erreur

Conséquences de l’erreur

Erreur


1.3.4 Par analogie avec les instruments de vol, on peut considérer que les performances humaines s’affichent dans trois bandes : « verte », « jaune » et « rouge ». Dans la bande verte, les exigences du contexte opérationnel sont faibles. La tâche et les facteurs situationnels sont compatibles avec les ressources cognitives, l’équipage fait très peu d’erreurs et, comme l’indique le coefficient de récupération élevé, il garde en réserve d’amples ressources cognitives lui permettant de récupérer à la suite des conséquences négatives d’erreurs. La tâche et les facteurs situationnels mettent les performances humaines dans le jaune lorsque les exigences du contexte opérationnel croissent et deviennent plus complexes et que les erreurs augmentent donc en nombre à mesure que décroît le coefficient de récupération. Si les exigences du contexte opérationnel continuent à croître jusqu’à un maximum, la tâche et les facteurs situationnels poussent les performances humaines dans le rouge, où le nombre d’erreurs croît considéra-blement et le coefficient de récupération plonge jusqu’au point de disparition du contrôle cognitif. Les ressources cognitives ne sont alors plus disponibles pour faire face à la situation; les « batteries » mentales sont totalement épuisées. 1.3.5 Cette classification des performances humaines en bandes facilite l’utilisation des données LOSA par les

organisations. À titre d’exemple, l’expression « coin cercueil » sert à décrire le point de l’enveloppe opérationnelle d’un avion à partir duquel la vitesse de décrochage (basse) et la vitesse de tremblement (haute) se confondent, où l’appareil affiche un comportement bizarre et finit par se trouver désemparé. Les tables de capacité exprimant la masse en fonction de l’altitude et de la vitesse et autres outils fournissent au personnel navigant les renseignements nécessaires pour éviter la conduite de l’appareil dans ces conditions et donc pour le maintenir dans une enveloppe opérationnelle de sécurité. Le LOSA fournit les renseignements nécessaires aux organisations pour définir la « bande verte » de la sécurité d’exploitation dans l’enveloppe des performances opérationnelles humaines, en évitant ainsi de les amener dans le « coin cercueil » de la cognition (voir la Figure 1-4).

1.4 RÔLE DE LA CULTURE D’ENTREPRISE 1.4.1 Pour comprendre comment une organisation peut mettre en œuvre efficacement des méthodes de gestion des erreurs, il faut examiner les processus quotidiens de l’organisa-tion, le type de culture d’entreprise que ces processus génèrent et l’attitude de l’organisation en matière d’erreur et de punition.

Figure 1-4. Définition de l’enveloppe

Le « coincercueil »

Faible N orm ale Élevée

Erreurs

Coefficient

Max.

derécupération

Demandeopérationnelle


On pourra ainsi évaluer l’efficacité des moyens de contrôle que l’organisation a mis en place pour que ces processus affichent la « bande verte » des performances opérationnelles humaines. Il est bon de se souvenir des points suivants : comme les humains n’évoluent pas en vase clos, leurs comportements sont modifiés par de nombreux facteurs externes; la culture d’entreprise est un contexte organisationnel qui conditionne les prises de décisions par le personnel d’exploitation; enfin, les humains affichent le genre de comportement que l’organisation encourage et qu’ils supposent donc qu’elle attend d’eux. 1.4.2 Pour conclure la présente section, il est important de souligner clairement la distinction entre les erreurs — qui sont l’effet des limitations humaines — et les infractions — qui possèdent une composante de motivation. Alors que l’erreur devrait être considérée comme l’inévitable revers de l’intel-ligence et de la flexibilité humaines, l’industrie aéronautique devant apprendre à accepter cette notion, les infractions doivent être considérées dans une perspective différente. Elles constituent un sujet de recherche devenu actuel et, en temps et lieu, l’industrie aéronautique devra peut-être modifier les attitudes prévalant à leur encontre. Toutefois, pour les besoins du présent manuel, les infractions doivent rester inadmissibles.

1.5 CONCLUSION 1.5.1 On ne peut nier que la surveillance régulière des opérations aériennes normales, à l’échelle mondiale, présente

des difficultés considérables. Des progrès importants ont été réalisés pour résoudre certaines d’entre elles. Par exemple, du point de vue méthodologique, on a résolu certains problèmes anciens concernant la définition, la classification et la normalisation des données obtenues; de plus, on s’entend généralement sur la nature des données à recueillir. Dans une perspective organisationnelle, il faut envisager l’utilisation et l’intégration de multiples outils de saisie des données — observations en service, sondages, auto-soumission de comptes rendus et moyens plus raffinés de rendre compte, systèmes d’analyse des données de vol (FDA), etc. C’est un défi pour les chercheurs que d’aider les transporteurs aériens en mettant au point des méthodes analytiques intégrant des sources de données multiples et variées. Toutefois, ce qui est important c’est que la réelle difficulté de la mise en œuvre du programme LOSA à grande échelle sera de surmonter les obstacles que présente une industrie habituée aux blâmes; cela exigera des efforts continus sur une longue période avant que la surveillance normale des opérations aériennes soit pleinement acceptée par le personnel d’exploitation dont l’appui est essentiel. 1.5.2 En dépit des difficultés et des obstacles, l’industrie aéronautique a plus à gagner à aller de l’avant en appliquant universellement le programme LOSA qu’en faisant obstacle au progrès, sous prétexte qu’on a toujours procédé différemment ou que les difficultés sont insurmontables. Les chapitres qui suivent présentent un résumé de la façon dont on pourra surmonter ces difficultés et ces obstacles.

2-1

Chapitre 2

APPLICATION DU PROGRAMME LOSA

2.1 HISTORIQUE DU LOSA 2.1.1 En 1991, le programme LOSA a été mis au point à l’Université du Texas à Austin dans le cadre d’un projet de recherche sur les facteurs humains, avec un financement de la Federal Aviation Administration – FAA (Division des facteurs humains, AAR-100). Ayant pour but d’analyser les opérations normales en service de ligne, le programme LOSA, au départ, visait essentiellement le fonctionnement de la gestion des ressources de cockpit (CRM). La raison en était que les chercheurs et les transporteurs aériens désiraient en savoir plus sur le fonctionnement réel de la CRM plutôt que de se contenter de conclusions au sujet de son efficacité à partir de données recueillies dans l’environnement de la formation, comme on le faisait jusque-là. Après un certain nombre d’audits LOSA, effectués par une dizaine de transporteurs aériens au début des années 90, il est apparu clairement que, dans la réalité, la CRM se déroulait de façon très différente de ce qu’on décrivait dans un centre de formation typique. Notamment, les nouvelles connaissances acquises au moyen de cette approche méthodo-logique de surveillance des activités normales ont non seule-ment confirmé les concepts de la CRM, mais encore promu de nouvelles façons d’évaluer les performances des équipages. 2.1.2 Après plusieurs années de développement et de mise au point, le programme LOSA est devenu une stratégie d’observation systématique en service permettant d’obtenir des données de sécurité sur le fonctionnement des opérations en vol d’un transporteur aérien. Les données produites par les obser-vations LOSA constituent des indicateurs diagnostiques des forces et des faiblesses organisationnelles dans les opérations aériennes et permettent une évaluation générale des perfor-mances du personnel navigant, que ce soit sur le plan technique ou sur le plan humain. Le LOSA est une méthodologie, basée sur les données, permettant de mettre au point des contre-mesures pour faire échec aux menaces et aux erreurs opérationnelles.

2.2 LE MODÈLE DE GESTION DE MENACES ET D’ERREURS

2.2.1 Le programme LOSA est fondé sur le modèle UTTEM (gestion de menaces et d’erreurs) de l’Université du

Texas (voir la Figure 2-1). En gros, le modèle part du principe que des menaces et des erreurs font partie intégrante des opérations en vol quotidiennes et qu’elles doivent donc être gérées. En observant la bonne ou la mauvaise gestion des menaces et des erreurs, on peut obtenir un instantané systémique des performances. Les pilotes comprennent rapidement les concepts de menaces extérieures, dès qu’on les leur explique, et l’idée de gérer ces menaces leur paraît très pertinente, bien plus que la gestion des erreurs qui conserve malgré tout une connotation négative en dépit des tentatives visant à affirmer leur ubiquité et leur nécessité pour l’intelligence et le traitement de l’information chez les humains. Ainsi, les contre-mesures à la disposition des équipages sont considérées comme des outils que les pilotes développent pour traiter ces menaces et erreurs quotidiennes. Le modèle UTTEM a été incorporé avec succès aux programmes de formation et, dans certains cas, il a remplacé la formation CRM courante*. 2.2.2 Le modèle UTTEM constitue un cadre quantifiable permettant de recueillir et de classifier les données. Parmi les questions pouvant être traitées à l’aide de ce cadre, on note les suivantes : • Quels types de menaces les équipages rencontrent-ils le

plus fréquemment? Où et quand se manifestent-elles et quels sont les types de menaces les plus difficiles à gérer?

• Quelles sont les erreurs les plus souvent commises par les

équipages, et quelles sont celles qui sont le plus difficile à gérer?

• Quels sont les répercussions des erreurs mal gérées?

Combien de ces erreurs aboutissent à une situation d’aéronef indésirable?

* On trouvera des conseils sur la formation en gestion de menaces et

d’erreurs (TEM) dans le Manuel d’instruction sur les facteurs humains (Doc 9683).


• Existe-t-il des différences importantes entre les aéroports, les flottes aériennes, les destinations ou les phases des vols pour ce qui est des menaces et des erreurs?

2.2.3 Les paragraphes qui suivent constituent un bref survol des éléments les plus importants du modèle UTTEM.

Définition des menaces et erreurs Menaces 2.2.4 Les menaces sont des circonstances externes que doit gérer le personnel de cockpit au cours de vols normaux

Figure 2-1. Modèle de gestion de menaces et d’erreurs

Menaces

Gestion des menacesSans

conséquence

Erreur de l’équipage

Réaction à uneerreur de l’équipage

Situation indésirable

d’aéronef

Réaction de l’équipage àune situation

d’aéronef indésirable

Chapitre 2. Application du programme LOSA 2-3

quotidiens. Elles accroissent la complexité opérationnelle du vol et constituent un risque pour sa sécurité à un niveau ou à un autre. Les menaces peuvent être prévisibles ou anticipées et l’équipage peut donc s’y préparer à l’avance. Les menaces peuvent aussi être imprévisibles. Lorsqu’elles se produisent soudainement ou sans avertissement, l’équipage n’a aucune possibilité de s’y préparer à l’avance. Les menaces extérieures peuvent être relativement bénignes ou graves. Les observateurs devraient relever toutes les menaces externes figurant sur la feuille de codes ou toute autre menace pouvant être considérée comme significative. 2.2.5 Les erreurs commises par le personnel hors cockpit sont considérées comme des menaces extérieures. À titre d’exemple, si le personnel de cockpit détecte une erreur de chargement du carburant faite par le personnel au sol, elle sera répertoriée comme menace extérieure et non comme erreur. L’équipage n’est pas à la source de l’erreur (bien qu’il doive la gérer, comme toute autre menace extérieure). D’autres exemples d’erreurs de personnel hors cockpit qui figureraient comme menaces extérieures sont les erreurs d’autorisation ATC découvertes par l’équipage, les erreurs dans les formalités de régulation et les erreurs de comptage de passagers par le personnel de cabine. Erreurs 2.2.6 Une erreur commise par l’équipage de cockpit se définit comme une action ou un défaut d’agir de l’équipage entraînant des écarts par rapport aux intentions ou attentes de l’organisation ou de l’équipage. Les erreurs commises dans un contexte opérationnel tendent à réduire la marge de sécurité et à augmenter la probabilité d’accidents ou d’incidents. Les erreurs peuvent se définir en termes de non-conformité aux règlements, aux procédures d’exploitation normalisées (SOP) et aux politiques ou en termes d’écarts inattendus par rapport aux attentes de l’équipage, de l’entreprise ou de l’ATC. Les erreurs observées peuvent être mineures (afficher une altitude erronée dans le panneau de commande de mode [MCP], puis la corriger rapidement) ou bien majeures (oublier une liste de vérifications essentielle). Les observateurs devraient noter toutes les erreurs du personnel de cockpit qu’ils remarquent. 2.2.7 Les exploitants établissent des SOP et des listes de vérifications constituant des normes de conduite appropriée et sûre des vols. Les instructeurs observant des écarts par rapport aux SOP ou aux listes de vérification les définissent comme des erreurs (comme le fait le LOSA). Si un membre de l’équipage ne sait pas comment exécuter une procédure de façon appropriée ou s’il est incapable de piloter l’appareil de la façon prévue, un instructeur considérera également cela comme une erreur (comme le LOSA). Les écarts par rapport aux attentes de l’ATC sont également classés comme erreurs de l’équipage; ces erreurs

comprendraient, par exemple, des écarts en altitude ou des changements de route importants effectués pour éviter des zones d’orage, sans en avertir l’ATC. Il existe, dans les SOP ainsi que dans les manuels d’exploitation, des règles qui, par exemple, spécifient les déviations admissibles autour de zones orageuses avant de devoir en avertir l’ATC; les observateurs doivent connaître ces règles et les appliquer en effectuant leurs observations. Les exploitants ont également des politiques, moins prohibitives que les procédures, dans lesquelles des modes préférés de fonctionnement sont décrits. Les pilotes peuvent transgresser des politiques sans enfreindre les SOP ou sans accroître les risques, ce qui, dans le LOSA, n’est pas défini comme une erreur. Toutefois, si l’observateur estime que la contravention à une politique augmente inutilement les risques pour la sécurité aérienne, il la définira comme une erreur. Il existe également de nombreux points de décision, au cours d’un vol normal, qui ne sont pas définis dans les SOP ou les procédures. Cependant, chaque fois que l’équipage prend une décision qui augmente inutilement le risque pour la sécurité aérienne, elle devra être notée comme erreur de l’équipage.

2.2.8 Les erreurs commises par l’équipage peuvent être sans conséquence, mais il faut néanmoins que l’observateur les enregistre. À titre d’exemple, une contravention à la règle du cockpit stérile peut ne pas avoir de conséquences négatives pour le vol, mais c’est une infraction aux règlements qui doit donc être relevée. En outre, les erreurs peuvent être intentionnelles ou non intentionnelles. Comme le suggère la définition, lorsqu’une action de l’équipage est appropriée ou prescrite dans les SOP, son omission peut également être définie comme erreur.

2.2.9 Un comportement inapproprié de l’équipage, qui n’enfreint pas les règlements ou les SOP (et ne porte pas atteinte à la sécurité en vol) constitue-t-il une erreur? Par exemple, les observateurs devraient-ils noter une erreur si l’équipage effectue le briefing avant départ d’une façon telle qu’il paraisse mériter la mention « compétence minimale »? La réponse est « non ». Si le briefing avant départ, médiocre ou méritant une note minimale (de même que tout autre comportement moins qu’optimal) n’est pas associé à une erreur quelconque, il ne s’agit alors pas d’une erreur et il ne devrait pas être noté dans le formulaire d’observation. 2.2.10 Le programme LOSA repose sur les cinq catégories suivantes d’erreurs d’équipage : 1. Erreur de non-conformité intentionnelle : Infraction déli-

bérée aux règles ou aux procédures d’exploitation; 2. Erreur de procédure : Écart de conformité aux règlements

ou procédures d’exploitation. L’intention était bonne mais l’exécution mauvaise. Cette catégorie inclut également les erreurs dues à un oubli de la part de l’équipage;


3. Erreur de communication : Communication erronée, mauvaise interprétation ou défaut de communiquer des renseignements pertinents entre les membres de l’équipage ou entre l’équipage et un agent externe (par exemple l’ATC ou le personnel d’exploitation au sol);

4. Erreur de compétence : Manque de connaissances ou

d’aptitudes psychomotrices (pilotage); 5. Erreur de décision opérationnelle : Erreur dans le

processus de décision qui, n’étant pas normalisée par les règlements ou les procédures d’exploitation, compromet cependant inutilement la sécurité. Pour qu’on puisse la classer parmi les erreurs de décisions opérationnelles, une des trois conditions suivantes au moins doit être remplie :

• L’équipage doit avoir eu à sa disposition d’autres

options plus prudentes dans les limites de la raison opérationnelle, et avoir décidé de ne pas les retenir;

• La décision n’a pas été verbalisée et n’a donc pas été

communiquée entre les membres de l’équipage; • L’équipage a eu le temps d’évaluer la décision, mais ne

l’a pas fait efficacement. Si l’une de ces conditions est remplie, on peut alors considérer qu’une erreur de décision opérationnelle s’est produite selon le LOSA. Exemple : décision par l’équipage de traverser une zone connue de cisaillement du vent, lors d’une approche, au lieu de la contourner.

Définitions de la réaction de l’équipage aux erreurs

2.2.11 Le programme LOSA envisage trois réactions possibles de l’équipage aux erreurs : 1. Neutraliser : Réaction active de la part de l’équipage, au

cours de laquelle une erreur est détectée et gérée de façon à aboutir à un résultat sans conséquence;

2. Exacerber : Réaction de l’équipage au cours de laquelle

une erreur est détectée et une action ou inaction de l’équipage entraîne une erreur supplémentaire, une situation d’aéronef indésirable, un incident ou un accident;

3. Omettre de réagir : Absence de réaction, de la part de

l’équipage, à une erreur dont il n’a pas tenu compte ou qu’il n’a pas détectée.

Définitions des conséquences des erreurs 2.2.12 La conséquence de l’erreur dépend de la réaction offerte par l’équipage. Le programme LOSA considère trois conséquences possibles des erreurs suivant la réaction de l’équipage : 1. Sans conséquence : Allègement du risque dû précédem-

ment à une erreur; 2. Situation d’aéronef indésirable : L’avion est mis inutile-

ment dans une situation compromise présentant un risque accru pour la sécurité;

3. Erreur supplémentaire : Conséquence due ou étroitement

liée à une erreur antérieure.

Situations d’aéronef indésirables 2.2.13 Un aéronef est en situation indésirable lorsque l’équipage met l’appareil dans une situation de risque inutile. À titre d’exemple, un écart d’altitude constitue une situation indésirable et présente un risque inutile. Une situation indésirable peut survenir à la suite d’une action ou inaction (erreur) de l’équipage. Il est important de distinguer entre l’erreur et la situation indésirable qui en résulte. Si une situation indésirable est observée, elle devrait toujours être attribuable à une erreur de l’équipage. Cette erreur peut être une communication erronée, un manque de compétence, une mauvaise prise de décision ou une infraction délibérée aux règles. 2.2.14 Des situations indésirables peuvent aussi se produire à la suite d’un mauvais fonctionnement de l’équipement ou d’erreurs de la part de tiers, par exemple, le mauvais fonctionne-ment d’un altimètre ou d’un système de gestion de vol (FMS), ou une erreur de commande de l’ATC. Cette catégorie de situations n’est pas associée à des erreurs de l’équipage et doit être classée parmi les événements externes. Réaction de l’équipage en cas de situation indésirable 2.2.15 Le programme LOSA considère trois réactions possibles de l’équipage aux situations d’aéronef indésirables : 1. Atténuer : Réaction active de l’équipage permettant d’atté-

nuer le risque en repassant de la situation indésirable à la sécurité du vol;

2. Exacerber : Attitude de l’équipage au cours de laquelle

une situation indésirable est détectée et une action ou inaction de l’équipage entraîne une erreur supplémentaire, un incident ou un accident;


3. Omettre de réagir : Absence de réaction active, de la part de l’équipage, à une situation indésirable dont il n’a pas tenu compte ou qu’il n’a pas détectée.

Définitions des conséquences des situations indésirables 2.2.16 Le programme LOSA considère trois conséquences possibles des situations d’aéronef indésirables : 1. Récupération : Résultat de l’allègement du risque causé

précédemment par une situation indésirable; 2. Fin de la situation/de l’incident/de l’accident : Conclusion

indésirable mettant fin à la séquence d’activités avec un résultat final négatif. Ce résultat peut être sans consé-quence, par exemple dans le cas d’un atterrissage long, ou bien trop à droite ou à gauche de l’axe de la piste; il peut aussi aboutir à un incident à signaler ou à un accident;

3. Erreur supplémentaire : Action ou inaction de l’équipage

étroitement liée à une autre erreur de l’équipage.

2.3 CARACTÉRISTIQUES DE FONCTIONNEMENT DU LOSA

2.3.1 Le LOSA est un programme proactif recueillant des données sur la sécurité. Les données obtenues fournissent une image diagnostique des forces et faiblesses de l’organisation, ainsi qu’une évaluation d’ensemble des performances des équipages au cours des vols normaux. L’objectif du LOSA est donc d’aider les transporteurs aériens à créer des solutions basées sur ces données dans le but d’améliorer la sécurité systémique globale. Le principe classique « mesurer-changer-remesurer » a sa pertinence, le programme LOSA indiquant l’échelle d’efficacité des changements. L’expérience montre qu’une supervision externe par des experts, particulièrement s’il s’agit d’un premier LOSA, est essentielle à son succès. 2.3.2 Le programme LOSA est défini par les dix caractéris-tiques suivantes qui, ensemble, visent à assurer l’intégrité de la méthodologie LOSA et de ses données. S’il ne présente pas ces caractéristiques, l’exercice ne relève pas du programme LOSA. 1. Observations de type « siège de service » au cours de vols

ordinaires : Les observations LOSA se limitent aux vols réguliers. Les vérifications de compétence, les séances de formation en vol ou autres vols d’entraînement sont exclus en raison du surplus de stress où se trouvent les pilotes dans ce genre de situation. La présence d’un autre

observateur à bord ne ferait qu’ajouter à un niveau de stress déjà élevé et donner une image déformée des performances. Pour que les données soient représentatives d’activités normales, les observations LOSA doivent être recueillies lors de vols réguliers et de routine.

2. Soutien combiné de la direction et des pilotes : Pour qu’un

LOSA soit un succès en tant que programme de sécurité viable, il est essentiel que la direction et les pilotes (par le biais de leur association professionnelle, si elle existe) appuient le projet. Leur soutien combiné assure contrôle et équilibre à l’audit de telle sorte que des changements, s’ils sont nécessaires, seront effectués en conséquence des renseignements obtenus. Si l’on envisage d’effectuer un LOSA, la première question que doit se poser la direction du transporteur aérien est de savoir si les pilotes sont en faveur du projet. Si la réponse est négative, le projet ne devrait pas être lancé tant que leur approbation n’est pas donnée. Cette approbation est si importante, pour éliminer les soupçons des pilotes, que la philosophie actuelle du programme LOSA est de refuser toute assistance au transporteur si une convention n’a pas été signée avant de commencer l’audit. Un comité directeur LOSA est constitué avec des représentants des deux groupes; il a la responsabilité de planifier, d’établir les échéances, d’obtenir l’appui d’observateurs et, par la suite, d’assurer la vérification des données (voir l’alinéa 8).

3. Participation volontaire de l’équipage : Le maintien de

l’intégrité du programme LOSA chez un transporteur aérien, et dans l’industrie dans son ensemble, est extrê-mement important pour son succès à long terme. Une façon d’y arriver consiste à recueillir toutes les obser-vations avec la participation d’équipages volontaires. Avant d’effectuer des observations LOSA, l’observateur doit d’abord en obtenir la permission de l’équipage qu’il doit observer. Celui-ci a le droit de la refuser sans autre explication. L’observateur n’aura plus qu’à s’adresser à un autre équipage sur un autre vol et à lui demander la permission d’effectuer ces observations. Si un transporteur aérien effectue un LOSA et reçoit un nombre inhabituel de refus des équipages à observer, il peut en déduire l’existence de problèmes critiques de confiance qu’il faudra résoudre en premier lieu.

4. Accumulation de données désidentifiées, confidentielles et

relatives à la sécurité : On demande aux observateurs LOSA de ne pas noter les noms, les numéros de vol, les dates ou autre information susceptibles de permettre l’identification d’un équipage. Cette discrétion assure un niveau de protection contre les mesures disciplinaires. Le but du LOSA est de recueillir des données sur la sécurité, et non de pénaliser des pilotes. En effet, les transporteurs aériens ne peuvent pas se permettre de gâcher une


occasion unique d’obtenir un aperçu de leurs activités internes en faisant craindre aux pilotes qu’une observation LOSA pourrait être utilisée contre eux pour des raisons disciplinaires. Si une observation LOSA devait un jour servir à des fins disciplinaires, l’acceptation du pro-gramme au sein de la compagnie aérienne serait très probablement perdue pour toujours. Plus de 6 000 obser-vations LOSA ont été effectuées par le Human Factors Research Project (projet de recherche sur les facteurs humains) de l’Université du Texas à Austin, et aucune n’a jamais été utilisée pour discipliner un pilote.

5. Outil d’observation ciblé : Actuellement, l’outil servant à

recueillir des données dans le cadre d’un LOSA est le formulaire d’observation LOSA. Il n’est pas indispen-sable, pour le transporteur aérien, d’utiliser ce formulaire, mais quel que soit le moyen utilisé pour recueillir les données, il faut qu’il cible les questions touchant les performances des navigants au cours de vols ordinaires. On trouvera à l’Appendice A un exemple de formulaire d’observation LOSA. Ce formulaire est fondé sur le modèle UTTEM et permet d’obtenir des données sur une variété de thèmes, y compris les suivants :

• Données démographiques sur le vol et l’équipage, par

exemple villes reliées, type d’avion, durée du vol, années d’expérience dans l’entreprise, années d’expé-rience dans son poste et connaissance mutuelle des membres de l’équipage;

• Description par écrit de ce que l’équipage a bien fait,

de ce qu’il a fait médiocrement et de la façon dont il a géré les menaces ou erreurs au cours de chaque phase du vol;

• Évaluation des performances en CRM (gestion des

ressources de cockpit) à l’aide de marqueurs de comportement mis au point par des chercheurs;

• Feuille de notes techniques pour les phases de descente/approche/atterrissage, soulignant le type d’approche suivi, identifiant la piste d’atterrissage et indiquant si l’équipage a bien respecté les paramètres d’approche stabilisée du transporteur aérien;

• Feuille de travail sur la gestion des menaces décrivant en détail chaque menace et la manière dont elle a été traitée;

• Feuille de travail sur la gestion des erreurs dressant la

liste des erreurs observées et décrivant comment chaque erreur a été traitée avec le résultat final;

• Entrevue avec les membres de l’équipage au cours des périodes peu chargées du vol, par exemple en croisière, pour demander aux pilotes quelles sont leurs suggestions pour améliorer la sécurité, la formation et les opérations en vol.

6. Des observateurs fiables, entraînés et compétents : Avant

tout, les LOSA sont effectués par des pilotes. Les équipes d’observation comprennent généralement des pilotes de ligne, des pilotes-instructeurs, des pilotes de sécurité, des pilotes d’encadrement, des membres de groupes de facteurs humains et des représentants du comité de sécurité de l’association des pilotes. Une autre partie de l’équipe peut comprendre des observateurs de l’extérieur qui n’ont pas de liens avec le transporteur aérien. Dans ce cas, les observateurs extérieurs sont objectifs et peuvent servir de point d’ancrage aux autres observateurs. Les observateurs extérieurs entraînés et compétents sont extrêmement précieux, notamment s’ils ont participé à des projets LOSA auprès d’autres transporteurs aériens. Il est indispensable de choisir des observateurs qui sont respectés et auxquels l’entreprise fait confiance, pour s’assurer de l’acceptation du LOSA. La sélection de bons observateurs est le filet de sécurité du programme LOSA. Avec des observateurs non motivés ou peu fiables, le LOSA serait un échec. La taille de l’équipe d’observation dépend de l’envergure du transporteur aérien, du nombre de vols à observer et du temps exigé pour effectuer les observations. Une fois les observateurs choisis, chacun est entraîné et formé à la méthodologie LOSA, y compris à l’utilisation des formulaires d’évaluation, et notamment aux concepts de gestion de menaces et d’erreurs. La formation des observateurs aux concepts et à la métho-dologie LOSA doit être telle qu’elle assure une conduite des observations la plus normalisée possible. Après leur formation, les observateurs passent quelque temps (entre un et deux mois) à observer des vols en service régulier. Le but visé est d’observer le plus grand nombre d’équi-pages et de segments possibles dans les délais imposés, étant donné les horaires des vols, la logistique et les types d’exploitation de l’échantillon.

7. Centre fiable pour la conservation des données : Pour

respecter le caractère confidentiel des données, les transporteurs aériens doivent disposer d’un centre fiable. Pour l’instant, toutes les observations sont envoyées directement au projet de recherche sur les facteurs humains de l’Université du Texas à Austin, qui est chargé de la gestion des archives LOSA. On est ainsi assuré qu’aucune observation individuelle ne sera détournée ou indûment diffusée dans l’entreprise.

8. Tables rondes sur la vérification des données : Les pro-

grammes fondés sur des données, comme le programme


LOSA, exigent des procédures de gestion de la qualité des données et des vérifications d’uniformité. Dans le cas du LOSA, ces vérifications sont effectuées à l’occa-sion de tables rondes. Une table ronde consiste en trois ou quatre représentants de l’administration et d’asso-ciations de pilotes qui passent en revue les données brutes à la recherche d’inexactitudes. À titre d’exemple, un observateur peut noter une erreur de procédure pour l’omission d’effectuer une annonce d’approche pour laquelle le manuel des opérations aériennes du trans-porteur ne comporte aucune procédure écrite. Il reviendrait donc à la table ronde de détecter et éliminer cette « erreur » de la base de données. Le produit final est une base de données validées pour leur uniformité et leur exactitude conformément aux normes et aux manuels du transporteur aérien, avant toute analyse statistique.

9. Objectifs d’améliorations dérivés des données : Le produit

final d’un LOSA, ce sont les objectifs d’améliorations tirés des données. À mesure que les données s’accumulent et qu’elles sont analysées, des tendances se font jour. Certaines erreurs se produisent plus fréquemment que d’autres, certains aéroports ou événements présentent plus de problèmes que d’autres, certaines procédures d’exploitation normalisées (SOP) sont régulièrement ignorées ou modifiées et certaines manœuvres sont plus difficiles à suivre que d’autres. Ces tendances sont iden-tifiées, dans l’entreprise visée, comme objectifs d’amélio-rations LOSA. Il revient alors au transporteur de dresser un plan d’action en fonction de ces objectifs en recourant aux experts de l’entreprise pour analyser les objectifs et mettre en œuvre des stratégies de changement appropriées. Après deux ou trois ans, le transporteur peut entreprendre un autre LOSA pour vérifier si leur application a entraîné des améliorations de performances.

10. Communication des résultats aux pilotes de ligne :

Lorsqu’un LOSA prend fin, l’équipe dirigeante du transporteur et l’association des pilotes ont l’obligation d’en communiquer les résultats aux pilotes de ligne. Ceux-ci désireront voir non seulement les résultats, mais encore le plan d’amélioration dressé par la direction. Si les résultats sont communiqués de façon appropriée, l’expérience montre que les futures applications du LOSA seront bien accueillies par les pilotes et avec de meilleures chances de succès.

2.3.3 Au cours des années d’implantation, les dix caractéristiques figurant ci-dessus en sont venues à définir le programme LOSA. Qu’un transporteur aérien utilise les bons offices d’un tiers ou tente d’effectuer un LOSA par lui-même, il est fortement recommandé d’intégrer ces dix caractéristiques au processus. Depuis cinq ans, la leçon la plus précieuse que l’on ait apprise est que le succès du programme LOSA va beaucoup plus

loin que les formulaires de saisie des données. Il dépend surtout de la façon dont le projet est exécuté et perçu par les pilotes. Si un LOSA n’a pas l’appui du groupe des pilotes, ce ne sera probablement, pour le transporteur aérien, qu’un exercice inutile.

Affectation des observateurs 2.3.4 Les membres des équipes d’observateurs sont généralement censés observer des vols sur différents types d’avions. Il s’agit d’un élément important du processus d’audit pour plusieurs raisons. Tout d’abord, cette diversité a l’avantage de permettre à la fois aux pilotes de ligne et aux pilotes-instructeurs de certaines flottes de sortir de l’isolement (leur propre flotte aérienne) et de faire des comparaisons avec d’autres transporteurs. Finalement, elle aidera l’équipe dans son ensemble à se concentrer sur les facteurs humains et sur les problèmes systémiques communs plutôt que sur des problèmes intérieurs spécifiques à une entreprise. De plus, les résultats seront plus solides si les observateurs effectuent leur travail sur de nombreuses flottes aériennes plutôt que d’en observer un seul type.

Participation des équipages 2.3.5 Normalement, l’audit en service de ligne est annoncé aux membres de l’équipage par une lettre provenant du niveau le plus élevé de la direction des opérations aériennes, avec l’appui d’autres personnes compétentes telles que les chefs pilotes et les représentants de l’association des pilotes. Cette lettre décrit le but de l’audit, indique que toutes les observations excluent les pénalités et précise que toutes les données resteront strictement confidentielles. Cette lettre devrait précéder l’audit d’au moins deux semaines et les observateurs en reçoivent copie qu’ils montreront aux membres de l’équipage en cas de doute. Les données restent anonymes et les équipages reçoivent l’assurance qu’ils ne courent aucun risque disciplinaire. De plus, les membres de l’équipage devraient avoir l’option de refuser à l’observateur le droit de faire une observation pendant leur vol.

2.4 COMMENT DÉTERMINER LA PORTÉE D’UN LOSA

2.4.1 Seuls les transporteurs aériens de petite envergure, disposant d’une quantité limitée de matériel volant, trouveraient raisonnable d’effectuer un audit de toutes leurs opérations aériennes, c’est-à-dire de tous les types d’opérations et de toutes les flottes. La plupart des compagnies aériennes trouveront économique d’effectuer un LOSA sur quelques portions de leurs activités. L’expérience suggère que les pratiques des équipages


varient naturellement d’une flotte à l’autre. Le type d’activité, qu’il s’agisse de vols domestiques, internationaux, sur courte distance ou sur longue distance est également pertinent. Habi-tuellement, il est bon de faire des audits sur une combinaison de types d’activité afin de diviser l’ensemble de l’exploitation en groupes de référence utiles. 2.4.2 Idéalement, chaque équipage devrait faire l’objet d’un audit; toutefois, le plus souvent, cela s’avérera matériellement impossible ou impraticable. Dans une grande compagnie aérienne ou dans des flottes importantes, une cinquantaine d’équipages choisis au hasard fourniront des données statisti-quement valides. Pour les flottes plus petites, une trentaine d’équipages choisis au hasard fourniront des données également valides, encore que le risque de tirer des conclusions ne reflétant pas la réalité s’accroît à mesure que diminue le nombre d’équipages dans l’échantillon. Si des audits sont pratiqués sur moins de 25 équipages, les données recueillies devront être considérées comme relevant d’« études de cas » plutôt que représentant le groupe dans son ensemble. 2.4.3 Le nombre d’observateurs nécessaire dépend, comme on l’a déjà dit, de la portée d’audit visée. À titre d’exemple, un transporteur aérien peut vouloir utiliser 50 équipages dans chacune de ses deux flottes intérieures, pour un total de 100 segments. Un calcul prudent de la portée de l’audit aboutirait à deux observations intérieures par jour par observateur. Le but est ainsi exprimé en termes d’équipages observés plutôt que de segments. Si une compagnie aérienne désire effectuer l’audit d’une flotte internationale, la première étape sera de déterminer combien d’observations internationales peuvent être effectuées en un jour, ce qui dépend de la longueur des segments. Dans le cas d’un LOSA intérieur, une approximation utile indique qu’il faudrait 50 jours unitaires pour la phase audit du LOSA. Si on utilise des pilotes de ligne pendant un mois d’observations, chacun pourrait devoir passer dix jours en observations plus quatre jours en formation et déplacements, soit 14 jours par observateur. Ainsi, il faudrait quatre observateurs pour effectuer cet audit hypothétique, en satisfaisant facilement aux objectifs de l’étude. Il est important d’être prudent dans ces estimations, car il est parfois nécessaire d’observer un équipage sur plus d’un segment, comptant pour un seul équipage et non deux.

2.5 APRÈS L’OBTENTION DES DONNÉES Les données obtenues au moyen des observations doivent être « vérifiées » et préparées en vue de l’analyse; le temps que nécessite ce processus ne doit pas être sous-estimé. Une fois les différents formulaires LOSA recueillis, la compagnie aérienne est prête à se lancer dans un long processus. Il faut habituelle-ment plus de temps pour préparer les données LOSA en vue de l’analyse et des activités ultérieures que pour les recueillir. Les

étapes à suivre au cours de ce processus comprennent la saisie des données, les vérifications de la qualité et l’uniformité des données, et leur regroupement final.

2.6 RÉDACTION DU RAPPORT 2.6.1 La dernière étape du LOSA est un rapport écrit destiné à présenter les constatations d’ensemble du projet. Avec une importante base de données comme celle que génère un LOSA, on tombe facilement dans le piège de l’excès d’information. L’auteur doit être concis et ne présenter que les tendances les plus significatives à partir des données. Si le rapport ne fournit pas à la direction un diagnostic clair des faiblesses du système, afin qu’elle puisse agir, l’objectif du LOSA sera inaccompli. 2.6.2 C’est au moment de la rédaction du rapport qu’intervient la « manipulation des données ». Bien que certains types de comparaisons paraissent évidents, nombre d’analyses reposeront sur des « inspirations » ou des « théories » de l’auteur. L’utilité du résultat doit être le principe guidant cet effort. Si l’auteur sait comment se gèrent les flottes et les opérations aériennes, il peut faire des comparaisons en ce sens. Si l’auteur sait quels types de renseignements pourraient être utiles à la formation, à la sécurité ou aux opérations aériennes intérieures ou internationales, les résultats pourront être adaptés à ces aspects particuliers de l’opération. Les informations en retour fournies par les différents intervenants du transporteur aérien sont critiques au cours de cette étape de la rédaction du rapport. Les auteurs ne devraient pas hésiter à en distribuer les premières ébauches aux personnes clés à qui le programme LOSA est familier, afin de leur faire vérifier les résultats. Cette démarche non seulement aidera à valider les tendances dérivées, mais encore elle fera participer d’autres membres de l’entreprise, outre l’auteur, à l’élaboration du rapport. 2.6.3 Les constatations d’ordre général, les entrevues et les données d’observations devraient servir de fondement à l’organisation du rapport final. Un plan suggéré pour ce rapport se présente comme suit :

Introduction — Définir le LOSA et les raisons pour lesquelles il a eu lieu.

Synthèse — Inclure un résumé des principales constatations du LOSA (pas plus de deux pages).

Sommaire des chapitres — Présenter les principales consta-tations de chaque chapitre du rapport, soit :

I — Données démographiques II — Résultats des entrevues en matière de sécurité


III — Résultats – menaces externes et gestion des menaces

IV — Résultats – erreurs de l’équipage et gestion des erreurs

V — Résultats – mesures à l’encontre des menaces et des erreurs

Annexe — Inclure une liste de toutes les menaces externes et erreurs de l’équipage observées et dûment codées, avec une description par l’observateur de la bonne ou mauvaise gestion de chacune d’entre elles.

Des tableaux, schémas et explications des données devraient figurer dans chaque chapitre du rapport. 2.6.4 Il est important de se souvenir que le premier travail de l’auteur consiste à présenter les faits et à s’abstenir de faire des recommandations. Le rapport n’en sera que plus concis et objectif. Des recommandations et des solutions peuvent être données ultérieurement dans la documentation à l’appui, après que chacun aura eu le temps d’assimiler les constatations du rapport.

2.7 FACTEURS DE SUCCÈS DU LOSA On obtient les meilleurs résultats lorsqu’un LOSA est effectué dans un environnement d’ouverture et de confiance. Les pilotes de ligne doivent être convaincus qu’ils ne risquent aucune pénalité au niveau individuel, faute de quoi leur comportement ne reflétera pas la réalité quotidienne du service et le LOSA ne sera rien d’autre qu’une vérification sur place élaborée. L’expérience acquise auprès de différents transporteurs aériens montre que plusieurs stratégies sont essentielles pour que le LOSA soit une réussite riche en données. Ces stratégies sont les suivantes : • Recourir à la supervision par des tiers : Une façon

d’inspirer confiance dans le processus LOSA est de trouver un tiers neutre et crédible, éloigné de la politique et de l’histoire de la compagnie aérienne. Les données peuvent être envoyées directement à ce tiers qui sera alors chargé des analyses objectives et de la rédaction du rapport. Le projet de recherche sur les facteurs humains de l’Université du Texas à Austin, à l’heure actuelle, fait assurer cette supervision par un tiers;

• Promotion du programme LOSA : Utiliser des présen-

tations en groupe, des articles de journaux, l’expérience d’autres compagnies aériennes et les communications

entre transporteurs aériens pour discuter le but et la logis-tique d’un audit LOSA avec la direction, les pilotes et les associations de pilotes. L’expérience montre que les trans-porteurs aériens sous-estiment fréquemment la quantité d’échanges requis et doivent donc persister dans leurs efforts;

• Souligner que les observations ne peuvent pas servir à des

objectifs disciplinaires : C’est le thème clé qui doit être annoncé comme tel dans la lettre d’appui;

• Informer les organismes de réglementation de l’activité

proposée : C’est autant une question de courtoisie qu’une façon de signaler l’existence du programme LOSA;

• Choisir une équipe d’observateurs crédibles : Un

équipage en service a toujours le droit de refuser l’accès du cockpit à un observateur; c’est pourquoi l’équipe d’observateurs est vraiment efficace lorsqu’elle est composée de pilotes crédibles et bien acceptés, originaires d’une combinaison de flottes et de services (par exemple, les services de formation et de sécurité). Cette sélection a été obtenue à l’occasion d’un LOSA en demandant une liste des observateurs possibles à la direction du trans-porteur aérien et à l’association des pilotes; les pilotes dont les noms apparaissaient sur les deux listes ont alors été choisis comme acceptables pour tout le monde;

• Recourir à la méthode du « trou de souris » : Les

meilleurs observateurs apprennent à passer inaperçus et inoffensifs; dans le poste de pilotage, ils utilisent un carnet de poche pour inscrire le minimum de détails qu’ils pourront élaborer plus tard. En même temps, ils savent à quel moment il convient d’exprimer une préoccupation, sans prendre un air autoritaire;

• Communication des résultats : Ne pas attendre trop

longtemps avant d’annoncer les résultats au transporteur aérien, sinon les pilotes croiront que rien ne se fait. Un résumé de l’audit, des extraits du rapport et des statistiques pertinentes intéresseront le transporteur;

• Utilisation des données : Le LOSA produit des objectifs

d’améliorations; toutefois, c’est la compagnie aérienne qui crée le plan d’action. On peut citer le cas d’un transporteur qui a dressé ce plan en créant un comité pour chacun des principaux sujets de préoccupation; ces comités ont alors été chargés de revoir les procédures, les listes de vérifications, etc., et de mettre en œuvre les modifications appropriées.

3-1

Chapitre 3

LE LOSA ET LE PROCESSUS DE CHANGEMENT POUR LA SÉCURITÉ (SCP)

3.1 INTRODUCTION 3.1.1 Quand un transporteur aérien se lance dans un LOSA, il doit aussi s’engager à agir en fonction des résultats de l’audit. Un LOSA n’est qu’un outil servant à recueillir des données. Les données LOSA, une fois analysées, servent à justifier les changements visant à améliorer la sécurité. Il peut s’agir de changements dans les procédures, les politiques ou la philosophie d’exploitation. Ces changements peuvent toucher de multiples secteurs de l’organisation sur laquelle s’appuient les opérations aériennes. Il est essentiel que l’organisation dispose d’un processus défini pour utiliser de façon efficace les données analysées et pour gérer les changements suggérés par l’analyse des données.

3.1.2 Les données LOSA devraient être présentées au moins aux responsables des secteurs de l’exploitation, de la formation, des normes et de la sécurité, accompagnées d’une analyse explicite décrivant les problèmes reliés à chaque secteur, tels que le LOSA les a identifiés. Le rapport LOSA devrait décrire clairement les problèmes qu’exposent les données analysées, mais il ne devrait pas tenter de fournir des solutions. Celles-ci seront laissées aux compétences existant dans chacun des secteurs en question.

3.1.3 Le LOSA attire l’attention de l’organisation sur les problèmes de sécurité les plus importants dans les opérations quotidiennes et suggère les questions à poser; toutefois, il ne fournit pas de solution. Les solutions résident dans les stratégies organisationnelles. L’organisation doit évaluer les données LOSA obtenues, extraire les renseignements appropriés et effectuer les interventions nécessaires pour résoudre les problèmes ainsi identifiés. Le LOSA ne peut réaliser son plein potentiel que s’il existe un désir et une volonté de la part de l’organisation d’agir en fonction des données recueillies et des informations s’appuyant sur ces données. Sans cette étape nécessaire, les données LOSA se retrouveront avec la masse de renseignements inutilisés déjà accumulés dans toute la commu-nauté de l’aviation civile internationale.

3.1.4 On trouvera ci-dessous, dans le désordre, la descrip-tion de certaines des mesures typiques prévisibles, entreprises par un transporteur aérien à la suite d’un LOSA : • Modifier les procédures existantes ou en implanter de

nouvelles; • Redéfinir les philosophies et lignes directrices opéra-

tionnelles; • Prévoir une formation spécifique en gestion des erreurs et

en contre-mesures à la disposition des équipages; • Revoir les listes de vérifications pour s’assurer de la perti-

nence de leur contenu, puis diffuser des lignes directrices claires en vue de leur mise en œuvre et exécution;

• Définir les tolérances en matière d’approche stabilisée, par

opposition aux paramètres d’« approche parfaite » décrits dans les SOP existantes.

3.2 UNE IMAGE CONSTAMMENT CHANGEANTE

3.2.1 Les transporteurs aériens se soumettent continuelle-ment à des changements qui à un moment ou à un autre ont un effet sur la sécurité. Les facteurs qui caractérisent ce processus continu comprennent, entre autres : des modifications dans la réglementation (directives de navigabilité, circulaires consul-tatives, etc.); des modifications dans les systèmes utilisés dans l’espace aérien national ou international (surveillance dépen-dante automatique [ADS], liaison de données/communications contrôleur-pilote par liaison de données [CPDLC], séparation verticale réduite, exploitation des bimoteurs sur de plus longues distances [ETOPS], etc.); des modifications visant à améliorer l’efficacité d’exploitation (réduction des coûts, amélioration des


performances ponctuelles, etc.); des événements se produisant en service (déroutements, décollages interrompus, etc.); et des progrès réalisés (expansion des lignes, modernisation des flottes, nouvelles technologies, etc.).

3.2.2 Dans une compagnie aérienne, pratiquement tout le monde participe d’une façon ou d’une autre à cette évolution. À titre d’exemple, les chefs de direction et leur équipe décident d’acheter du nouveau matériel; les services commerciaux ouvrent de nouvelles lignes; l’ingénierie doit installer de nouveaux composants; les opérations aériennes doivent répondre à de nouveaux besoins en personnel et à des ajustements aux procé-dures de service; les normes de vol doivent définir de nouvelles politiques et procédures; la formation des pilotes doit acquérir de nouveaux simulateurs de vol.

3.2.3 Ces changements sont réalisés et contrôlés au moyen de mécanismes établis, officiels et non officiels, qui sont à la base des processus de modification. Les mécanismes officiels comprennent des réunions (quotidiennes, hebdomadaires, mensuelles et trimestrielles), des rapports et des examens à tous les niveaux de l’organisation. Les mécanismes non officiels comprennent les conversations, les transferts spontanés de renseignements et les échanges ayant lieu en général entre tous les membres de l’organisation. Ces deux mécanismes participent activement au maintien de l’intérêt à l’égard des changements visant la sécurité.

3.2.4 Ainsi, lorsqu’en dépit de ces mécanismes, officiels ou non, le transporteur aérien subit un accident ou un incident, la question se pose immédiatement : Qu’est-ce qui se passe « sur le terrain »? Le fait est que les modifications du système et les réactions de l’organisation à ces modifications entraînent des menaces actives et latentes pour les activités en service quoti-diennes. Ces menaces elles-mêmes changent constamment, de façon proportionnelle à l’évolution du système. Elles deviennent un terrain fertile pour les erreurs commises par les équipages. Nombre d’organisations ne sont pas informées de ces menaces actives et latentes pour un certain nombre de raisons, notamment les suivantes : • L’« image d’ensemble » des opérations aériennes change

constamment à cause de l’évolution continue de ce milieu; • Il est possible que les équipages, craignant des sanctions,

ne signalent pas les menaces; • Il est possible que les équipages ne signalent plus les

menaces parce qu’aucune suite n’est donnée à leurs comptes rendus;

• Les équipages fonctionnent sans supervision la plus

grande partie du temps;

• Les vérifications de compétences en route (performance supervisée) sont de médiocres indicateurs du compor-tement en service normal;

• La direction peut avoir des difficultés à trier, parmi les

plaintes répétitives des équipages, celles qui sont valables.

3.2.5 Les menaces actives et latentes sont les précurseurs d’accidents et d’incidents. Elles ne peuvent pas être identifiées par des enquêtes sur les accidents ou les incidents avant qu’il soit trop tard; toutefois, la plupart des menaces peuvent être repérées de façon proactive au moyen d’un LOSA (et autres programmes permettant de recueillir les données sur la sécurité, comme les analyses des données de vol) et considérées comme objectifs d’amélioration. Par exemple, à la suite d’un LOSA, un transporteur aérien pourrait identifier les objectifs suivants à améliorer : • Approches stabilisées • Listes de vérifications • Erreurs de procédure • Erreurs dues aux automatismes • Communications ATC • Guide international des opérations en vol • Autorité du commandant de bord (erreurs intentionnelles

de non-conformité)

3.2.6 Pour maintenir la sécurité dans un milieu en évolution constante, il faut recueillir des données et les analyser de façon régulière afin d’identifier les objectifs ou cibles des amélio-rations; ensuite, un processus de changement pour la sécurité (SCP) doit se dérouler pour réaliser ces améliorations. Les principales étapes d’un SCP comprennent les éléments suivants, également illustrés dans la Figure 3-1. • Mesurer (par le LOSA) pour identifier les cibles • Analyse détaillée des objectifs • Liste de changements potentiels en vue d’améliorations • Analyse des risques et priorisation des changements • Sélection et financement des changements • Mise en œuvre des changements

Chapitre 3. Le LOSA et le processus de changement pour la sécurité (SCP) 3-3

• Délai alloué pour la stabilisation des changements

• Remesurer 3.2.7 Les compagnies aériennes ont besoin d’un processus de changement bien défini, afin de conserver l’homogénéité de l’organisation pour tendre vers les mêmes objectifs de sécurité. Un SCP bien défini doit éviter à l’organisation les questions de responsabilité personnelle en spécifiant clairement qui et quoi agissent sur les opérations aériennes. Un SCP contribue aussi à renforcer la culture de la sécurité en maximisant les possibilités des programmes de sécurité courants et futurs. Enfin, un SCP constitue une approche raisonnée mettant en jeu des ressources limitées.

3.2.8 Par le passé, les SCP reposaient sur des enquêtes, à la suite d’accidents et d’incidents, ainsi que sur l’expérience et l’intuition. À l’heure actuelle, les SCP doivent être fondés sur le « flux de données », l’« accumulation massive de données » et sur l’analyse en « progression descendante ». Il est fondamental de « mesurer », car à défaut, l’organisation ne peut que deviner.

Par le passé, les SCP traitaient d’accidents. Maintenant, il faut traiter les précurseurs d’accidents.

3.3 EXEMPLE DE SCP DANS UNE COMPAGNIE AÉRIENNE

3.3.1 La présente section expose brièvement certains des résultats très positifs obtenus par un transporteur aérien, pionnier du LOSA dans l’aviation civile internationale. Les exemples donnés s’étendent sur une période de deux ans, entre 1996 et 1998, et portent sur des données globales recueillies au cours de 100 segments de vol. Pendant cette période de deux ans, 85 % des équipages observés ont fait au moins une erreur au cours d’un ou de plusieurs segments; 15 % des équipages observés ont fait entre deux et cinq erreurs. Des erreurs ont été notées sur 74 % des segments observés, avec une moyenne de deux erreurs par segment (voir au Chapitre 2 la description des catégories d’erreurs du LOSA). Ces données, assurément typiques des opérations aériennes, démontrent l’omniprésence de l’erreur

Remesurer

Mesurer

Analyse des risqueset priorisation des

changements

Liste de changementspotentiels

Analyse desobjectifs

Délai allouépour changements

Mise en œuvredes changements

Sélection et financementdes changements

LOSA

Figure 3-1. Étapes de base du processus de changement pour la sécurité


humaine dans l’aviation, tout en rejetant définitivement l’illusion de performances humaines qui seraient exemptes d’erreurs. 3.3.2 Les observations LOSA indiquaient que 85 % des erreurs commises étaient sans conséquence, d’où les deux conclusions qui suivent. Tout d’abord, l’aviation possède des défenses très fortes et très efficaces, et les données LOSA permettent de juger de façon raisonnée, s’appuyant sur des données, des moyens de défense qui fonctionnent et de ceux qui ne fonctionnent pas et de la qualité de ces moyens. Deuxiè-mement, il est apparu évident que les pilotes développent intuiti-vement des aptitudes ad hoc de gestion des erreurs et qu’il est donc essentiel de découvrir quels sont les meilleurs pilotes à cet égard, de façon à promouvoir la sécurité par des interventions organisationnelles, par exemple une amélioration de la forma-tion, des procédures ou de la conception, en tablant sur cette information « positive ». 3.3.3 Quand la compagnie aérienne a commencé ses observations de base en 1996, le coefficient d’interception des erreurs d’équipage était de 15 %, ce qui veut dire que les équipages détectaient et interceptaient seulement 15 % des erreurs qu’ils commettaient. Au bout de deux ans, après la mise en œuvre de stratégies organisationnelles visant la gestion des erreurs sur la base des données LOSA, le coefficient d’interception des erreurs d’équipage est passé à 55 % (voir la Figure 3-2). 3.3.4 Les observations de base de 1996 indiquaient l’exis-tence de problèmes dans l’exécution des listes de vérifications. À la suite d’interventions correctives, comprenant une revue des

procédures d’exploitation normalisées, de la conception des listes de vérifications ainsi que de la formation, on a constaté, dans l’exécution des listes de vérifications, une diminution des erreurs de 25 à 15 %, soit une réduction de 40 % des erreurs relatives aux listes de vérifications (voir la Figure 3-3). 3.3.5 Enfin, les observations de base de 1996 indiquaient que 34,2 % des approches ne satisfaisaient pas à toutes les exigences des critères d’approche stabilisée de l’audit, spécifiées dans les SOP du transporteur aérien. Les approches non stabi-lisées (selon des critères plus stricts que ceux de l’audit de 1996) sont tombées à 13,1 % (une diminution de 62 %) en 1998, à la suite de mesures correctives attribuables à des interventions organisationnelles. Les données obtenues par l’intermédiaire du programme FOQA (assurance de la qualité des opérations aériennes) de la compagnie aérienne sont en accord avec les données LOSA et présentent un déclin analogue pour l’année 1998. 3.3.6 Comment ces changements se produisent-ils? Grâce à l’adoption d’un SCP. Après saisie et analyse des données, le transporteur aérien a décidé de former des comités particuliers comprenant un comité des listes de vérifications et un comité des approches non stabilisées. Chaque comité a étudié les problèmes mis à jour par l’analyse des données LOSA, puis a proposé des interventions organisationnelles pour les résoudre. Ces inter-ventions comprenaient la modification des procédures existantes, la mise en œuvre de nouvelles procédures, une formation ciblée et la redéfinition des philosophies d’exploitation, entre autres choses. À titre d’exemple, les listes de vérifications ont été examinées pour vérifier la pertinence de leur contenu et des

15%

55%

0%

10%

20%

40%

50%

60%

1996 1998

30%

Figure 3-2. Coefficient d’interception des erreurs d’équipage

Chapitre 3. Le LOSA et le processus de changement pour la sécurité (SCP) 3-5

règles claires ont été promulguées pour leur mise en œuvre et leur exécution. Pour les approches stabilisées, des tolérances et des portes d’approche ont été définies, par opposition avec les paramètres d’« approche parfaite » promulgués par les SOP en vigueur à l’époque. Des lignes de conduite appropriées ont été établies pour la formation et les vérifications de compétence, en incorporant une méthodologie de gestion des erreurs dans la coordination des équipages.

3.3.7 L’amélioration de la gestion des erreurs par les équipages, le succès de la réduction des erreurs dans l’exécution des listes de vérifications et la diminution des approches non stabilisées, mentionnés ci-dessus, reflètent la réussite d’un SCP bien géré, reposant sur les données recueillies au moyen d’observations en service de ligne. Ces améliorations montrent à quel point l’analyse des données LOSA fournit l’occasion d’améliorer la sécurité et les performances humaines en service.

25%

15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1996 1998

Réductionde 40 %

Figure 3-3. Erreurs dans les listes de vérifications

4-1

Chapitre 4

COMMENT PRÉPARER UN LOSA — EXPÉRIENCE D’US AIRWAYS

Une auto-évaluation honnête et critique est l’un des plus puissants outils de gestion pour mesurer les marges de sécurité en vol.

Comité Icare de la Flight Safety Foundation Mai 1999

4.1 RECUEILLIR DES RENSEIGNEMENTS Pour déterminer si un LOSA peut être bénéfique, il est important de comprendre comment fonctionne ce programme. Le premier contact devrait être établi avec l’OACI ou l’Université du Texas à Austin, projet de recherche sur les facteurs humains. Ces deux organismes sont en mesure de fournir tous les renseignements nécessaires et de commenter les avantages tirés des LOSA déjà effectués. Ils sont aussi au courant de LOSA actuellement prévus ou entrepris par d’autres transporteurs aériens et il peut être possible d’assister aux cours de formation de ces transporteurs. Une bonne idée serait également de contacter d’autres transporteurs ayant déjà effectué un LOSA, afin de profiter de leur expérience.

4.2 APPUI INTERSERVICE 4.2.1 Lorsqu’on examine la possibilité d’effectuer un LOSA, il est conseillé de réunir les représentants d’autres services qui seraient éventuellement concernés : opérations aériennes, formation et sécurité, ainsi que des représentants du syndicat des pilotes. Si le LOSA n’a pas l’appui de tous les intéressés, son efficacité sera compromise. 4.2.2 Une importante compagnie aérienne a décidé, il y a quelques années, d’effectuer un audit de ses vols réguliers sur une base plutôt aléatoire. Cet audit n’était pas un LOSA, mais y ressemblait dans la mesure où il faisait appel à des observateurs entraînés installés dans le cockpit. Le service de la sécurité de l’entreprise administrait cet audit et les données ainsi recueillies étaient valables et importantes. Toutefois, le service des opérations aériennes et le service de la formation se sont

sentis menacés par le fait que le service de la sécurité leur dictait « ce qui n’allait pas » et ils ne se sont donc pas montrés réceptifs aux conclusions de cet audit. 4.2.3 Quelques années plus tard, le même transporteur aérien a effectué un LOSA très réussi. Cette fois, l’entreprise a bien fait comprendre que l’audit n’« appartenait » pas au service de la sécurité, mais plutôt qu’il s’agissait d’une mission commune aux opérations aériennes, à la formation, à la sécurité, ainsi qu’au syndicat des pilotes. Chacune de ces entités devenait membre du « comité directeur du LOSA ». Ce LOSA a été une réussite à de nombreux égards, mais surtout parce que, dès le départ, tous les services en cause ont participé à sa préparation et à son orientation. En bref, le programme jouissait d’un appui interservice.

4.3 COMITÉ DIRECTEUR DU LOSA 4.3.1 Cette acceptation et cet appui d’autres services sont cruciaux; c’est pourquoi il faudrait envisager de former un « comité directeur du LOSA ». Les services qui en feraient partie peuvent différer d’une organisation à l’autre, mais ce comité devrait comprendre au moins des représentants de la sécurité, des opérations aériennes, de la formation en vol et du syndicat des pilotes. Le rôle de chacun est décrit ci-dessous.

Service de la sécurité 4.3.2 L’idéal est que le service de la sécurité administre le LOSA. Il existe plusieurs raisons à cela; tout d’abord, les audits sont typiquement l’une des fonctions de la sécurité. Une autre


raison importante est que ce service a souvent la confiance des pilotes de ligne pour ce qui est de la confidentialité des informations. C’est généralement le service de la sécurité qui administre les systèmes confidentiels de compte rendu d’incidents ainsi que le programme FOQA ou les programmes de contrôle des enregistreurs de données de vol numériques.

Services des opérations aériennes et de la formation

4.3.3 Le service des opérations aériennes et le service de la formation doivent participer intégralement à la mise en œuvre d’un LOSA pour plusieurs raisons. Tout d’abord, ils sont au centre de l’opération et détiennent des renseignements de première main sur ce qui fonctionne ou ne fonctionne pas bien. Ces services sont souvent au courant de secteurs particuliers sur lesquels ils aimeraient que le LOSA se concentre. De plus, ils peuvent fournir des renseignements et des suggestions précieuses pour la bonne conduite du LOSA. Ils seront également en mesure d’aider à fournir le personnel indispensable. La raison la plus importante de leur participation est peut-être qu’en fin de compte ce sont ces services qui devront résoudre nombre de problèmes identifiés par le LOSA et en exploiter un grand nombre des avantages potentiels. Comme dans l’exemple du transporteur aérien cité ci-dessus, si ces services n’appuient pas le LOSA, les conclusions de l’audit se heurteront à une résistance possible. Par contre, s’ils jouent un rôle actif dans le processus, la mise en application des améliorations LOSA deviendra beaucoup plus probable.

Syndicat des pilotes 4.3.4 L’importance de faire participer le syndicat des pilotes et d’obtenir son appui ne doit pas être négligée. Si les pilotes de ligne savent que leur syndicat appuie cette entreprise, ils accepteront beaucoup plus facilement les observations en vol. De plus, s’ils pensent qu’il s’agit d’un processus auquel ils peuvent donner leur appui, ils exprimeront leurs opinions et leurs préoccupations en matière de sécurité de façon beaucoup plus libre et sincère. Par contre, si les pilotes considèrent le LOSA comme un outil de gestion destiné à les espionner, les résultats ne seront guère productifs. Le syndicat des pilotes peut aussi aider à diffuser les résultats obtenus et informer les pilotes au sujet des décisions prises par l’entreprise à la suite du LOSA. On peut espérer que le syndicat sera d’accord avec les améliorations proposées et les appuiera.

4.4 LES ÉTAPES CLÉS D’UN LOSA 4.4.1 Pour aider à concentrer l’attention sur le processus, le comité directeur du LOSA devrait tout d’abord examiner les

problèmes déjà repérés par les services en cause. Muni de ces informations, le comité peut alors décider de ce qu’il espère obtenir du LOSA et s’en servir pour définir des buts et un plan d’action. Il faut se souvenir que les buts et le plan d’action devront peut-être être modifiés suivant les constatations faites au cours du LOSA.

Buts 4.4.2 Le comité directeur du LOSA devrait se réunir pour déterminer ce qu’il désire obtenir du LOSA. Cela peut varier d’une compagnie aérienne à l’autre, mais voici les buts définis par une d’elles : • Renforcer la prise de conscience des questions de

sécurité par les pilotes de ligne • Obtenir des données brutes sur la façon dont les

équipages gèrent les menaces et les erreurs • Mesurer et documenter le déroulement des vols — Ce qui fonctionne bien — Ce qui ne fonctionne pas bien • Fournir des renseignements en retour au système, afin de

pouvoir l’améliorer • Informer les utilisateurs des RAISONS pour lesquelles

des améliorations sont faites, notamment si ces amé-liorations résultent de renseignements fournis par les usagers

• Surveiller les résultats des améliorations LOSA

4.4.3 L’un des transporteurs aériens a indiqué carrément vouloir que les pilotes de ligne soient les « clients » du LOSA, ce qui veut dire que, quels que soient les problèmes identifiés, l’entreprise s’efforcerait de les corriger pour rendre le système plus sécuritaire et plus efficace pour les pilotes.

Plan d’action 4.4.4 La Figure 4-1 comporte un diagramme des principales étapes d’un LOSA. Les étapes 1 à 6 sont décrites ci-dessous. On notera que les observations tirées du LOSA ne constituent pas la fin de l’exercice mais, en fait, qu’elles ne forment qu’une partie de tout le processus visant à améliorer la sécurité du système dans l’entreprise. Les étapes 7 à 9 ont déjà été décrites dans le présent manuel.

Chapitre 4. Comment préparer un LOSA — Expérience d’US Airways 4-3

Figure 4-1. Principales étapes du LOSA

ÉTAPE 5: Établir le calendrierdes audits, choisir les observateurs et établir le calendrier de la formation

ÉTAPE 8: Assurer un retourd’information au système et apporter

des améliorations au système

ÉTAPE 9: Améliorer politiques,procédures, et sécurité de

l’environnement opérationneldu pilote de ligne

ÉTAPE 4: Déterminer le nombrede segments à observer

ÉTAPE 6: Formerdes observateurs

ÉTAPE 7: Analyser les constatationsde l’audit

AUDIT

ÉTAPE 3: Établir les objectifs

ÉTAPE 2: Recueillir desrenseignements

ÉTAPE 1: Constituer l’équiped’audit initiale

SÉCURITÉD’EXPLOITATION

AMÉLIORÉE!

Mettre au point des formulairesde saisie des données et

la formation des observateurs

Améliorer, au besoin, les formulairesde saisie des données

Remettre au courant les observateurs


Étape 1 : Constituer l’équipe d’audit initiale Cette équipe peut être la même que le comité directeur du LOSA ou comprendre simplement quelques personnes clés chargées de tenir le comité au courant. Étape 2 : Recueillir des renseignements Pour réaliser un LOSA, l’équipe de préparation initiale doit comprendre comment les audits LOSA se sont déroulés jusque-là et savoir quels en ont été les avantages. Il faudrait donc qu’elle recueille des renseignements sur le processus LOSA. Étape 3 : Établir les objectifs Pour que le LOSA soit efficace, il est bon de se concentrer sur quelques-uns uns de ses aspects particuliers. Une erreur souvent faite consiste à tenter d’en faire trop à la fois. Ce faisant, l’effort peut être énorme et les résultats des données peuvent être écrasants. Une approche plus pratique consiste à se concentrer étroitement sur quelques observations particulières. Certains aéroports présentent-ils plus de risques ou de menaces que les autres? Certaines flottes aériennes présentent-elles un plus grand nombre de contacts queue-sol? Les approches non stabilisées constituent-elles un problème dans votre organisation? Les décisions concernant les choses à observer devraient reposer sur des données et non uniquement sur des impressions. Par exemple, si un transporteur aérien a eu recours à un programme FOQA ou a utilisé un système confidentiel de compte rendu d’incidents, ce serait là d’excellentes sources pour aider à repérer dans quels secteurs les efforts devraient se concentrer. On se souviendra que le programme LOSA n’est pas conçu pour examiner toute l’exploitation de la compagnie aérienne, mais seulement pour obtenir un échantillonnage représentatif ou une « tranche » des activités. Un grand transporteur international a décidé de concentrer son premier LOSA sur ses vols intérieurs, tout en prévoyant effectuer ultérieurement un LOSA axé sur ses vols internationaux. Étape 4 : Déterminer le nombre de segments à observer Le nombre de vols à observer est fonction du nombre de personnes retenues comme observateurs LOSA. Il faut également envisager la nécessité de recueillir suffisamment de données pour obtenir un échantillon statistiquement valable de l’exploitation. Des statisticiens du projet de recherche sur les facteurs humains de l’Université du Texas à Austin ont déterminé, par exemple, que si une compagnie aérienne désire évaluer un aéroport particulier, elle devra alors observer au moins dix vols arrivant à

cet aéroport et en partant. Pour une exploitation ou une flotte particulière, le LOSA devrait observer au moins 50 vols. Étape 5 : Établir le calendrier des audits, choisir les observateurs et établir le calendrier de la formation Suivant l’envergure des activités du transporteur aérien, un LOSA peut durer de trois à huit semaines. Les observations LOSA ne devraient pas s’étendre sur une période trop longue. L’objectif est de recueillir les données nécessaires pour examiner un secteur donné de l’exploitation. Si les observations s’étendent sur une trop longue période, il est probable que l’effort se diluera. La qualité des données recueillies dépend entièrement de la personne qui les recueille; c’est pourquoi il faut choisir soigneusement les observateurs LOSA. Un bon observateur LOSA est une personne à laquelle les procédures et activités de la compagnie aérienne sont familières. Les observateurs devraient pouvoir occuper le siège de service du poste de pilotage pour recueillir leurs données, mais ils éviteront de se comporter de façon importune et autoritaire. Étape 6 : Former des observateurs La formation d’observateur LOSA prend généralement deux jours. Pendant cette période, les observateurs devraient avoir l’occasion de remplir des formulaires d’observation LOSA en utilisant des exemples proposés à titre d’exercices. De plus, lorsque l’audit en service aura débuté, il sera bon d’assurer un suivi périodique des observateurs de façon à leur indiquer ce qu’ils font bien et les aider s’ils ont besoin de s’améliorer.

4.5 LES CLÉS D’UN LOSA EFFICACE 4.5.1 Si un LOSA est convenablement effectué, le transporteur aérien en retirera une multitude d’informations au sujet des menaces et des erreurs auxquelles font face les équipages au cours de leurs activités quotidiennes. D’après l’expérience d’US Airways, deux éléments clés déterminent la qualité des données obtenues : l’attitude de l’entreprise en matière de confidentialité et d’exemption de pénalités, et les observateurs proprement dits.

Confidentialité et exemption de pénalités 4.5.2 Il est bien dans la nature humaine de se comporter différemment lorsqu’on sait que l’on est observé; les trans-porteurs aériens possèdent beaucoup de renseignements sur la façon dont les équipages se comportent sur le simulateur et lors des vérifications de compétence en vol. Un LOSA a pour but de

Chapitre 4. Comment préparer un LOSA — Expérience d’US Airways 4-5

recueillir des données au sujet des opérations aériennes que l’on ne pourrait pas obtenir autrement. 4.5.3 Pour faciliter l’observation du comportement naturel des équipages, les transporteurs aériens doivent promouvoir le programme LOSA comme exempt de pénalités. Ainsi, les données des observations LOSA ne sont pas utilisées pour discipliner un pilote. À titre d’exemple, si un observateur LOSA constate qu’un équipage dévie de façon non intentionnelle de l’altitude assignée, l’observateur n’utilisera pas ce renseignement d’une façon qui pourrait pénaliser l’équipage. 4.5.4 La notion d’exemption de pénalités paraît inquiétante à certaines compagnies aériennes. Pour effectuer un LOSA, l’entreprise devrait au minimum convenir que les données de vol LOSA resteront confidentielles et non identifiées. Les formu-laires LOSA ne doivent pas contenir de renseignements pouvant retracer un vol ou un équipage donné. 4.5.5 Cela ne veut pas dire que les résultats d’ensemble du programme LOSA d’un transporteur aérien ne devraient pas être publiés. En fait, dès que le LOSA est entièrement terminé, on recommande à l’entreprise d’en communiquer les résultats à ses pilotes. Toutefois, les résultats d’un vol donné ne devraient en aucun cas être divulgués et un équipage ne devrait jamais être pénalisé pour des fautes survenues au cours d’un vol LOSA.

Rôle de l’observateur 4.5.6 Comme on l’a dit ci-dessus, les observateurs LOSA jouent un rôle clé pour l’efficacité de l’audit. S’ils étaient perçus comme menaçant la carrière des pilotes observés, alors ceux-ci

pourraient ne pas se comporter de la même manière que lorsque les observateurs sont considérés comme chargés simplement de recueillir des données pour aider à améliorer les activités de l’entreprise. 4.5.7 Certaines compagnies aériennes utilisent l’analogie suivante : les observateurs LOSA devraient se cacher dans un « trou de souris », ce qui veut dire qu’ils ne devraient pas se mêler des activités de l’équipage. Les observateurs devraient créer un environnement dans lequel les membres de l’équipage réalisent à peine qu’ils sont observés. Il est impératif que les équipages n’aient pas l’impression d’être soumis à une vérification de compétence. Si le transporteur aérien utilise des instructeurs et pilotes-inspecteurs comme observateurs LOSA, ceux-ci devront faire un effort conscient pour sortir de leur rôle habituel d’évaluateurs. Les observateurs LOSA doivent bien comprendre que leur rôle se limite à recueillir des données, et non pas à discipliner ou critiquer les équipages.

4.6 PROMOTION DU PROGRAMME LOSA AUPRÈS DES ÉQUIPAGES

Avant qu’une compagnie aérienne commence un LOSA, il est fortement recommandé que ce programme soit largement publicisé. Des articles publiés dans le journal de l’entreprise traitant de sécurité peuvent aider beaucoup à améliorer l’acceptation du LOSA par les pilotes. Il existe une façon de promouvoir un LOSA qu’il ne faut pas négliger; il s’agit d’une lettre signée conjointement par la direction de l’entreprise et les représentants du syndicat. Voir un exemple de cette lettre à l’Appendice B.

A-14 Audit de sécurité en service de ligne (LOSA)

Copyright © 2002 The University of Texas at Austin. Tous droits réservés.

Codes d’erreurs — Non-conformité intentionnelle

Erreurs poste de pilotage stérile 100 Violation du poste de pilotage stérile Erreurs d’annonce 104 Omettre les annonces au décollage (vitesses verticales) 105 Omettre les annonces de montée ou de descente 106 Omettre les annonces d’approche Erreurs — Équipage à ATC 109 Écarts d’altitude sans autorisation ATC 110 Écarts de route ou de cap sans autorisation ATC

(plus de 20 degrés) 111 Utilisation d’une terminologie non standard avec ATC 112 Omettre l’indication de position à ATC 113 Omettre l’indication d’environnement non-radar à ATC 114 Omettre des indicatifs d’appel à ATC Erreurs — Liste de vérifications 120 Liste de vérifications exécutée de mémoire 121 Fin de liste de vérifications non indiquée 122 Liste de vérifications non terminée 123 Utilisation d’un protocole de liste de vérifications non

standard (utilisation de réponses non standard) 124 Liste de vérifications omise 125 Liste de vérifications exécutée individuellement — sans

appel ni réponse 126 Omettre une liste de vérifications d’urgence 127 Liste de vérifications sur initiative personnelle — non

annoncée par le pilote aux commandes 128 Liste de vérifications sur initiative personnelle — non

annoncée par le commandant 129 Liste de vérifications effectuée tard ou au mauvais moment Erreurs de contre-vérification 140 Omettre de contre-vérifier le MCP/les changements de

l’avertisseur d’altitude 141 Omettre de contre-vérifier, avant exécution, les

changements sur FMC/CDU 142 Omettre de contre-vérifier les réglages d’altimètre

Erreurs sur avertissements impératifs 160 Omettre de répondre aux avertissements du GPWS 161 Omettre de répondre aux avertissements du TCAS 162 Omettre de répondre aux avertissements de survitesse

Erreurs briefing 170 Omettre le briefing au décollage 171 Omettre le briefing à l’approche 172 Omettre le briefing aux agents de bord (seulement pour

le premier trajet ou en cas de changement d’équipage) 173 Omettre le briefing réacteurs arrêtés 179 Omettre intentionnellement d’armer les déporteurs sol

Erreurs approche 180 Omettre d’effectuer une remise des gaz après avoir

dépassé les bases indiquées dans la procédure pour une approche instable

181 Écarts de vitesse sans autorisation ATC 183 Vol intentionnellement au-dessous de l’alignement

de descente 184 Le pilote aux commandes effectue ses propres réglages

de commande en vol

Erreurs — Automatismes et réglage d’instruments 185 Le pilote aux commandes effectue ses propres

changements de MCP 186 Le pilote aux commandes effectue ses propres

changements de FMC 187 Omettre de régler l’avertisseur d’altitude 189 Réglage des altimètres avant l’altitude de transition 190 Utilisation d’équipement marqué inopérant

Erreurs — Autres défauts de conformité 195 Roulage au sol sans signaleur en bout d’aile 196 Pilotage de l’avion avec élément de LME non résolu 199 Autres erreurs par non-conformité ne figurant pas

dans le répertoire des codes

Appendice A. Exemples de formulaires utilisés dans le LOSA A-15


Codes d’erreurs — Procédures

Erreurs — Liste de vérifications 200 Oubli d’un élément de la liste de vérifications 201 Erreur de liste de vérifications 202 Liste de vérifications tardive ou au mauvais moment 203 Oubli d’annoncer une liste de vérifications 206 Mauvaise réponse à un appel sur la liste de vérifications

(c.-à-d. élément non vérifié, mais avec réponse « vérifié ») 207 Omettre d’indiquer la fin d’une liste de vérifications 209 Liste de vérifications omise 233 Liste de vérifications d’urgence omise

Erreurs — Instruments ou panneau principal 210 Réglage erroné de l’altimètre 211 Réglage erroné des curseurs (c.-à-d. vitesse vraie ou

altimètre) 212 Omettre de régler l’avertisseur d’altitude 213 Omettre de contre-vérifier les réglages d’altimètre 214 Omettre de contre-vérifier l’avertisseur d’altitude

Erreurs — Manettes et interrupteurs 215 Omettre de déployer les volets à temps 216 Omettre de rentrer les volets à temps 217 Erreur de réglage des sélecteurs de données 218 Omettre de laisser sortis les inverseurs de poussée 219 Omettre d’abaisser le train à temps 220 Omettre de remonter le train à temps 221 Omettre de déployer les aérofreins à l’atterrissage 222 Omettre de rentrer les aérofreins 223 Omettre d’actionner les inverseurs de poussée

d’atterrissage 224 Omettre de rentrer les inverseurs de poussée après

l’atterrissage 225 Omettre d’allumer les feux d’atterrissage 226 Erreur de réglage commande de carburant 227 Omettre d’enclencher le TCAS 228 Omettre d’allumer le signal d’attache des ceintures de

sécurité 229 Omettre d’armer les déporteurs sol 230 Omettre d’enclencher les groupes (absence de

pressurisation) 231 Mauvaise configuration de panneau lors de la mise

en marche des réacteurs 278 Mauvais réglage de puissance pour le décollage 279 Mauvais réglage du freinage automatique 232 Autres réglages incorrects d’interrupteur ou de manette

Erreurs — Panneau de commandes de mode 234 Omettre de contre-vérifier les modifications de

MCP/avertisseur d’altitude 235 Sélection du mauvais réglage d’altitude MCP 236 Sélection du mauvais réglage de vitesse verticale MCP 237 Sélection du mauvais réglage de vitesse MCP 238 Sélection du mauvais réglage de route MCP 239 Sélection du mauvais réglage de cap MCP 240 Mauvais réglage sur le pilote automatique MCP ou

commande directeur de vol 241 Mauvais mode MCP exécuté 242 Mauvais mode MCP laissé enclenché

243 Commande manuelle alors que le mode MCP est enclenché

244 Omettre d’exécuter un mode MCP lorsque nécessaire 245 Mauvais réglage de sélection de navigation MCP

(commande NAV/GPS/ILS/VOR) 246 Le pilote aux commandes fait ses propres changements

MCP 247 Mauvais réglage MCP sur le sélecteur automanette Erreurs — Ordinateur de gestion de vol/panneau de commande et d’affichage 249 Omettre de contre-vérifier les modifications/la position du

FMC/CDU 250 Mauvais point de cheminement/réglage de route entrés

dans le FMC 251 Omettre d’exécuter un mode FMC lorsque nécessaire 252 Mode erroné exécuté dans le FMC 253 Mode erroné laissé engagé dans le FMC 254 Position courante erronée entrée dans le FMC 255 Calcul erroné des masses/du centrage entré dans le

FMC 256 Réglage erroné de vitesse entré dans le FMC 257 Le pilote aux commandes fait ses propres changements

sur FMC 258 Mauvais format FMC pour les entrées 205 Mauvaise approche sélectionnée dans le FMC 204 Autres entrées/réglages erronés sur CDU 259 Erreur de fréquence radio de navigation Erreurs — Radio 260 Fréquence ATIS erronée choisie 261 Fréquence ATC erronée choisie 262 Erreur d’affichage transpondeur Erreurs — Documentation 263 Information ATIS fautive enregistrée 264 Information piste fautive enregistrée 265 Vitesses verticales fautives enregistrées 266 Données de masse et de centrage fautives enregistrées 267 Données de carburant fautives enregistrées 268 Éléments manquants dans la documentation (plan de vol,

NOTAM ou autorisation de partir) 269 Éléments mal interprétés dans la documentation (plan de

vol, NOTAM ou autorisation de partir) 270 Erreur de calcul de durée dans le plan de vol 271 Erreur d’autorisation enregistrée Erreurs — Annonces de vive voix 275 Omettre des annonces de décollage (c.-à-d. vitesses

verticales) 276 Omettre des annonces de montée ou de descente 277 Omettre des annonces d’approche Erreur — Séquence d’exécution 280 Exécution des procédures correctes hors séquence Erreurs — Pilotage 281 Déviation latérale non intentionnelle



282 Écart vertical non intentionnel 286 Écart de vitesse non intentionnel Erreurs — Navigation au sol 283 Tourner ou tenter de tourner sur une mauvaise piste 284 Tourner ou tenter de tourner par erreur sur une aire de

trafic, une voie de circulation ou un poste de stationnement 287 Se mettre en position ou tenter de se mettre en position

sur la mauvaise piste 288 Se mettre en position ou tenter de se mettre en position

hors de l’axe de la piste 289 Omettre d’exécuter une remise des gaz après avoir

dépasser les bases indiquées dans la procédure pour une approche instable

290 Manquer la piste 291 Manquer la voie de circulation 292 Manquer le poste de stationnement

Erreurs — Avertissements impératifs 293 Défaut de répondre aux avertissements du GPWS 294 Défaut de répondre aux avertissements du TCAS

Erreurs — Briefing 272 Briefing incomplet aux agents de bord 273 Briefing de croisière incomplet 274 Briefing d’approche incomplet 295 Omettre le briefing de décollage 296 Omettre le briefing d’approche 297 Omettre le briefing aux agents de bord 298 Omettre le briefing réacteurs arrêtés

Autres erreurs de procédures 299 Autres erreurs de procédures ne figurant pas

dans le répertoire

Appendice A. Exemples de formulaires utilisés dans le LOSA A-17


Codes d’erreurs — Communications

Erreurs — Équipage à ATC 300 Erreur dans les collationnements à ATC 301 Appels ATC manqués 302 Omettre d’indiquer des indicatifs d’appel à ATC 303 Défaut de collationnements à ATC 305 Omettre l’indication de position à ATC 306 Omettre l’indication d’environnement non-radar à ATC 307 Interprétation erronée des instructions ATC 309 Omission d’appel ATC par l’équipage 310 Omettre l’instruction d’attendre en retrait Erreurs — Équipage à équipage 319 Indication d’aéroport erronée 320 Indication de voie de circulation erronée

321 Indication de piste erronée 322 Annonces de décollage erronées 323 Annonces de montée et de descente erronées 324 Annonces d’approche erronées 325 Erreur d’indication de poste de stationnement assigné 335 Défaut de communication à l’équipage entraînant un

défaut d’interprétation 336 Indication erronée de procédures réacteurs arrêtés Autres erreurs de communications 350 Mauvaise interprétation des données ATIS 399 Autres erreurs de communications ne figurant pas

dans le répertoire

Codes d’erreurs — Compétences

400 Manque de connaissance des systèmes 401 Manque de connaissance des automatismes 402 Manque de compétence du pilotage 403 Manque de connaissance en communications avec l’ATC 404 Manque de connaissance des procédures 405 Manque de connaissance de la météorologie

406 Manque de connaissance de la terminologie ATC standard 407 Manque de connaissance des communications avec la

compagnie (affectation de postes de stationnement) 499 Autres erreurs en matière de connaissance ou de

compétence ne figurant pas dans le répertoire



Codes d’erreurs — Décisions opérationnelles

Erreurs — Descente et approche 500 Défaut d’exécuter une remise des gaz avant d’atteindre

les bases indiquées dans les procédures 501 Manœuvre exécutée inutilement bas à l’approche 502 Écart d’approche (latérale ou verticale) par choix 503 Décision tardive de commencer la descente 520 Piloter à la limite de l’enveloppe de performance

(sans marge d’erreur) Erreurs de navigation 510 Traverser une zone de mauvais temps connue,

augmentant inutilement les risques (c.-à-d. orages ou cisaillement du vent)

512 Décision de ne pas naviguer à l’altitude assignée 513 Décision de naviguer en suivant une route ou un cap

incorrects 514 Décision de naviguer sans autorisation du sol 521 Vitesse trop élevée pour l’environnement de service Erreurs ATC 530 Acceptation d’instructions ATC augmentant inutilement

le risque 531 Faire à l’ATC une demande augmentant inutilement

le risque 532 Omettre de vérifier les instructions ATC 533 Écart d’altitude sans en notifier l’ATC 534 Déviation de route ou de cap sans l’autorisation ATC 535 Acceptation d’une manœuvre à vue dans des conditions

non visuelles

Erreurs — Échanges entre membres d’équipage 540 Conversations non essentielles à des moments

inappropriés Erreurs d’automatismes 550 Excès de confiance envers le FMC — utilisé à des

moments inappropriés 551 Manque de confiance envers le FMC — non utilisé au

moment nécessaire 552 Utilisation du FMC têtes basses 553 Omission volontaire des données du FMC

(par exemple les vents) Erreurs — Instruments 560 Défaut d’utiliser le radar météorologique Erreurs — Listes de vérifications 570 Omettre de remplir une liste de vérifications au moment

voulu (c.-à-d. après la liste de vérifications au décollage) Erreurs — Documents 590 Omettre de contre-vérifier la documentation ou les

papiers Autres erreurs — Décisions opérationnelles 599 Autres erreurs dans les décisions opérationnelles,

ne figurant pas dans le répertoire



LOSA — Équipage

Questionnaire d’entrevue

1. Formation a) Y a-t-il une différence entre la formation que vous avez reçue et la façon dont les choses se déroulent réellement en

services de ligne? b) Dans ce cas, pourquoi? 2. Normalisation a) Dans quelle mesure les autres équipages avec lesquels vous volez sont-ils normalisés? b) S’il existe un défaut de normalisation, à votre avis quelles sont les raisons de non-conformité par rapport aux

procédures? 3. Automatismes a) Quelles sont les principales « attrapes » des automatismes dans cet avion? 4. Amélioration générale de la sécurité — préoccupations et suggestions en matière d’amélioration a) Opérations aériennes b) Régulation des vols c) Aéroports et contrôle de la circulation aérienne d) Procédures d’exploitation normalisées

B-1

Appendice B

EXEMPLE DE LETTRE DE PRÉSENTATION D’UN TRANSPORTEUR AÉRIEN

À SES ÉQUIPAGES DE CONDUITE

Destinataires : Pilotes d’US Airways Expéditeurs : Commandant Ed Bular Directeur principal, Opérations aériennes Commandant Ron Schilling Directeur, Formation et normes de vol Commandant Pete Eichenlaub Directeur, Sécurité en vol et assurance de la qualité — US Airways Commandant Terry McVenes Président, Comité central de la sécurité aérienne — ALPA Objet : Audit de sécurité en service de ligne (LOSA) Date : 1er octobre 2000 À partir de la mi-octobre et pendant environ cinq semaines, US Airways effectuera un audit de sécurité en service de ligne (LOSA). Dans ce but, nous emploierons des pilotes d’US Airways comme observateurs utilisant les strapontins des postes de pilotage, ainsi que trois observateurs fournis par le Programme de recherche sur les facteurs humains de l’Université du Texas (autrement dit le « NASA/UT Aerospace Crew Research Project »). Les observations LOSA sont exemptes de pénalité; toutes les données seront de nature confidentielle et désidentifiées. Les données LOSA sont remises directement au Programme de recherche de l’Université du Texas pour être intégrées et analysées. Soyez assurés que ces observations ne sont pas des vérifications. Il est possible que certains observateurs LOSA soient des pilotes inspecteurs d’US Airways, mais leur rôle ne sera pas de critiquer votre performance — leur mission sera d’être des observateurs discrets et de remplir des formulaires de collecte de données à la fin de chaque vol. Il y a quelque temps, il a été décidé que l’utilisateur final de l’audit serait le pilote de ligne d’US Airways. C’est pourquoi l’audit devrait nous aider à identifier les problèmes de façon à ce que nous puissions les corriger et rendre votre travail plus facile. Vous avez probablement déjà vu une procédure qui aurait pu être mieux faite, mais vous ne saviez pas comment la faire modifier par le système. Certaines procédures permettent-elles mieux que d’autres d’éviter, d’intercepter et de réduire les erreurs? Le programme LOSA devrait nous aider à identifier les forces et les faiblesses de nos procédures de vol; munie de ces renseignements, la direction s’engage à effectuer les changements nécessaires pour améliorer de façon continue notre façon de faire les choses. En bref, nous allons entreprendre un LOSA pour améliorer le système afin de mieux vous appuyer. Une fois l’audit terminé, nous vous dirons comment il s’est déroulé et comment nous avons l’intention d’effectuer les changements.

B-2 Audit de sécurité en service de ligne (LOSA)

Outre les pilotes d’US Airways qui serviront d’observateurs LOSA, nous avons aussi l’intention d’utiliser trois observateurs du Programme de recherche en facteurs humains de l’Université du Texas. Ces personnes sont des observateurs LOSA très expérimentés qui travaillent au programme de l’Université du Texas depuis plusieurs années. Il s’agit de John Bell, de Roy Butler et de James Klinect; vous pourrez vérifier leurs titres de compétence en leur demandant de présenter une copie de leur autorisation d’observateur de la FAA. Nous vous prions de bien vouloir faire preuve de votre habituelle courtoisie professionnelle à l’égard de l’équipe d’observateurs LOSA et nous vous remercions d’avance de votre collaboration sans faille. Commandant Ed Bular Directeur principal, Opérations aériennes Commandant Ron Schilling Directeur, Formation et normes de vol Commandant Pete Eichenlaub Directeur, Sécurité en vol et assurance de la qualité — US Airways Commandant Terry McVenes Président, Comité central de la sécurité aérienne — ALPA

C-1

Appendice C

LISTE DE TEXTES RECOMMANDÉS ET DE DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

AMALBERTI, R. La conduite de systèmes à risques. Presses Universitaires de France, Paris, 1996. FLIN, R. et L. MARTIN. « Behavioural markers for crew resource management ». Civil Aviation Authority Paper 98005. Université d’Aberdeen, Londres, 1998. HARLE, P. G. « Organizational and Management Factors: A Case Study ». In International Civil Aviation Organization (Ed.), Report of the Seventh ICAO Flight Safety and Human Factors Regional Seminar, Addis Ababa, Ethiopia, 18–21 October 1994. Montréal, Canada, 1994, p. 75–86. HELMREICH, R. L., R. E. BUTLER, W. R. TAGGART et J. A. WILHELM. « Behavioral markers in accidents and incidents: Reference list. » NASA/UT/FAA Technical Report 95-1. Université du Texas à Austin, Austin, Texas, 1995. HELMREICH, R. L. et H. C. FOUSHEE. « Why Crew Resource Management? Empirical and Theoretical Bases of Human Factors Training in Aviation ». In E. Wiener, B. Kanki et R. Helmreich (Eds.), Cockpit Resource Management. Academic Press, San Diego, Californie, 1993, p. 3–45. HELMREICH, R. L., J. R. KLINECT et J. A. WILHELM. « Models of Event, error, and response in flight operations ». In R. S. Jensen (Réd.), Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation Psychology. Université d’État de l’Ohio, Columbus, Ohio, 1999, p. 124–129. HELMREICH, R. L. et A. C. MERRITT. Culture at Work in Aviation and Medicine: National, Organizational, and Professional Influences. Ashgate Publishing, Aldershot, Royaume-Uni, 1998. HELMREICH, R. L., A. C. MERRITT, et J. A. WILHELM. « The evolution of Crew Resource Management Training in commercial aviation ». International Journal of Aviation Psychology, 9(1) (1999), p. 19–32. HELMREICH, R. L. et J. A. WILHELM. « Outcomes of Crew Resource Management Training ». International Journal of Aviation Psychology, 1(4) (1991), p. 287–300. HELMREICH, R. L., J. A. WILHELM, J. R. KLINECT et A. C. MERRITT. « Culture, error, and Crew Resource Management ». In E. SALAS, C. A. BOWERS, et E. EDENS (Réd.), Applying resource management in organizations: A guide for professionals. Erlbaum (In press) Hillsdale, New Jersey. JOHNSTON, A. N. « Blame, Punishment and Risk Management. » In C. HOOD, D. JONES, N. PIDGEON et B. TURNER (Réd.), Accident and Design. University College Press, Londres, Royaume-Uni, 1996, p. 72–83. KLEIN, G. A, J. ORASANU, R. CALDERWOOD et C. E. ZSAMBOK. Decision making in action: Models and methods. Ablex Publishing Corporation, Norwood, New Jersey, 1993.

C-2 Audit de sécurité en service de ligne (LOSA)

KLINECT, J. R., J. A. WILHELM et R. L. HELMREICH. « Event and Error Management: Data from Line Operations Safety Audits ». In Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation Psychology. Université d’État de l’Ohio, 1999, p. 130–136. LAW, J. R., et J. A. WILHELM. « Ratings of CRM skill markers in domestic and international operations: A first look ». In Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology. Université d’État de l’Ohio, Columbus, Ohio, 1995. MAURINO, D. E, J. REASON, A. N. JOHNSTON et R. LEE. Beyond Aviation Human Factors. Averbury Technical, Hants, Royaume-Uni, 1995. ORGANISATION DE L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE. Facteurs humains. Étude no 10 — Les facteurs humains, la gestion et l’organisation (Circulaire 247), Montréal, Canada, 1993. PARIÈS, J. « Evolution of the aviation safety paradigm: Towards systemic causality and proactive actions ». In B. HAYWARD et H. LOWE (Réd.), Proceedings of the 1995 Australian Aviation Psychology Symposium. Averbury Technical, Hants, Royaume-Uni, 1996, p. 39–49. REASON, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Averbury Technical, Hants, Royaume-Uni, 1998. TAGGART, W. R. « The NASA/UT/FAA Line/LOS checklist: Assessing system safety and crew performance ». In Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology. Université d’État de l’Ohio, Columbus, Ohio, 1995. VAUGHAN, D. The Challenger launch decision. The University of Chicago Press, Chicago, États-Unis, 1996. WOODS, D. D., L. J. JOHANNESEN, R. I. COOK et N. B. SARTER. Behind human error: Cognitive systems, computers and hindsight. Crew Systems Ergonomics Information Analysis Center (CSERIAC), Wright-Patterson Air Force Base, Ohio, 1994.

— FIN —

Audit de sécurité en service de ligne (LOSA) -...

Documents

Transcript of Audit de sécurité en service de ligne (LOSA) -...