8/16/2019 Attestation Du Bénéfice d'Une Couverture Médicale 310-1-25

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غ ا ة ا د س ة ا د ه ATTESTATION DU BENEFICE D’UNE

COUVERTURE MEDICALE

ؤ اDirection des Assurés

Réf. : 310-1-25: ع ر ج

Cadre à remplir par le demandeur ب ب ط ح ف ص ر ط ط إ

Nature de la pension : : ش ط ا

Vieillesse Invalidité ا ا Survivant Retraite anticipée ا ـ ـ ـ ـ ـ ا ـ ـ ـ

N° d’immatricul ation : : ل ج م ا ق ر

N°Carte d’Identité Nationale : : ط ق ا ا م ق ر

Nom et prénom : ي ئ م ا س :ا ي و ا

Adresse : ………………………………………………………… ..……………………………………………………… ………………………………………………………… ..………………………………………………………

………………………………………………………… ..………………………………………………………

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Cadre à remplir par l’organisme assurant la couverture médicale غ ا س ا ف ا ر ط ط إ

Mutuelle ـ ـ ـ Caisse interne ـ ـ ـ ا ق د و ـ Compagnie d’assurance ـ ـ ـ ـ ـ ـ ا ـ ش

Dénomination de l’organisme assureur :……………………………………… ..……… ………… .…… .….………… : ـ ـ ـ ـ ـ ـ ؤ ـ ـ ـ ـ ا ـ ـ ـ ؤ ـ ـ ـ ـ ا…………………………………………………………………………………………………………………….……………… .…….…………………………………

N° d’adhésion / N° de police :……………………………………………………... …… .…..…....……… ...………… : ـ ـ ـ ـ ـ ا ـ ـ ث ـ و / ر ط ا ـ ـ ـ ا ر

Date de validité : ………………………………………………………………………………………...……... …… .…..…....……… ...………… : ح خ ا ر

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ع ق س ا مو خت ا Visa et Cachet de l’organisme assureur

Article 114 de loi n° 65-00A titre transitoire, et pendant une période de cinq ans renouvelable, à compter de la date de

publication des décrets réglementaires de la présente loi, les organismes publics ou privésqui, à cette date, assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit aumoyen de contrats groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soitdans le cadre de caisses internes, peuvent continuer à assurer cette couverture, sous réservede fournir la preuve de l'existence de cette couverture à la CNSS ou à la CNOPS, selon le cas,et ce, selon les modalités fixées par voie réglementaire.

Dans ce cas, la couverture doit s'appliquer à l'ensemble des salariés y compris les salariésnouvellement recrutés au cours de la période de transition, ainsi que, le cas échéant, lestitulaires de pensions bénéficiant déjà de cette couverture.

A l'expiration de ce délai, les employeurs précités sont tenus de procéder à leur affiliation età l'immatriculation de leurs salariés et, le cas échéant, des titulaires de pensions ayant

bénéficié de la couverture précitée, au régime de l'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ou par la CNOPS, selon le cas.

Dans tous les cas, sont conservés les droits acquis par les bénéficiaires desdits régimes, tant pour la partie prenant en charge les cotisations que pour le taux de couverture dont ils bénéficient.

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Indice de révision : 02