Assurance étranger LMDE
1
VOTRE MODE DE PAIEMENT Je règle en une ou plusieurs fois par prélèvements. Je remplis la demande et l’autorisation de prélèvement ci-contre, je joins un Relevé d’Identité Bancaire et m’acquitte de l’acompte correspondant par chèque. Je règle en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de ................... € libellé à l’ordre de La Mutuelle des Étudiants. Je règle en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre “Paiement par carte bancaire”. Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées dans le cadre des partenariats de La Mutuelle des Étudiants, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-contre . Certaines informations peuvent être transmises à votre organisme gestionnaire d’assurance maladie dans le cadre des accords techniques sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre . Votre droit d’accès, de rectification et d’opposition à toute sollicitation commerciale prévu par la loi du 6 janvier 1978 pourra être exercé auprès de la LMDE - Service juridique - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Si vous ne souhaitez pas recevoir la revue des adhé- rents, écrivez à LMDE-Rédaction - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Pour les adhésions par correspondance, en application des dispositions des articles L.221- 18 du Code de la Mutualité et L.121-20-8 et suivants du Code de la Consommation, vous disposez d’un délai de 14 jours à compter de l’acceptation du contrat pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à : LMDE - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. J’ai pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste LMDE, de la notice de l’Assurance Matmut/SMAC, de la convention LMDE - IMA (consultables sur www.lmde.com , disponibles dans les accueils LMDE et par correspondance auprès de La Mutuelle des Étudiants - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine) et j’en accepte les dispositions. La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1 et 2, pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d’agrément accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garan- tie sera restituée au membre participant. VOTRE IDENTITÉ Mme M. Nom : .............................................................................................................……... Prénom : ............................................................................................................…... Nom marital : .................................................. Nationalité : ..................................... Téléphone * : Votre e-mail * : @ VOTRE ADRESSE EN FRANCE N° : ...................... Nom de la voie : ......................................................................... Complément d’adresse (localité...) : ............................................................................ ................................................................................................................................. Code Postal : Ville : ................................................. VOTRE LIEU D’ETUDES EN FRANCE Établissement : ......................................................................................................... Code Postal : Ville : ................................................. VOTRE ADRESSE À L’ÉTRANGER ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Ville :…………………………………….……… Pays : ................................................. En cas de changement d’adresse dans votre pays de séjour, veuillez communiquer vos nouvelles coordonnées à la LMDE. VOTRE SÉCURITÉ SOCIALE N° INSEE : La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale ? OUI NON Si non, indiquez l’adresse de votre centre : .................................................................... ................................................................................................................................. Date de naissance : / / Lieu de naissance :.....………....... Département : Pays : ................................................................................. VOTRE SEJOUR À L’ÉTRANGER Du : / / Au : / / Pays : ……….......................................................................................................... Motif du séjour : Stage obligatoire Stage conseillé Études Établissement d’études:....................................................... Ville : ............................. Je certifie que le motif de mon séjour est lié à un stage ou à mes études conformément à l’article 18 du règlement mutualiste de la LMDE, et je prends acte que la LMDE se réserve le droit de réclamer un justificatif. Sauf dérogations prévues au règlement mutualiste de la LMDE, pour tout bulletin d’adhésion signé et réceptionné avant le 1 er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l’étranger et au plus tôt le 1 er octobre 2013. Pour tout bulletin d’adhésion signé et réceptionné à compter du 1 er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l’étranger. Dans tous les cas, la date de fin de validité de la garantie ne peut être postérieure au 30 septembre 2014. Signature : (du représentant légal pour les mineurs) Fait à : ...................................................................................... le : ....../....../...... BULLETIN D’ADHÉSION PACK LMDE INTERNATIONAL Code Établissement Code Guichet N° Compte Clé RIB PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE N° d’adhérent : N° d’agence : Canal : Initiateur : Code TPE : CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N° national d’émetteur : 451971 •Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants • BP 210 • 94203 Ivry/Seine Cedex TITULAIRE DU COMPTE A DÉBITER Nom : .........................................….............. Prénom : ................................................ Adresse N° : ................ Rue : .......….......................................................................... Localité : ...............................................….................................................................... Code Postal : Ville : ........................................................ ÉTABLISSEMENT DU COMPTE A DÉBITER (COMPTE BANCAIRE) Etablissement : ............................................................................................................ Adresse N° : .............. Rue : ....................................................................................... Localité : ...................................................................................................................... Code Postal : Ville : .................................................................. J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier les prélèvements pour mon adhésion à La Mutuelle des Étudiants. DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER Faire précéder les signatures de la mention “Lu et approuvé”. À ............................................................ le ............................................................... Signature de l’adhérent : Signature du débiteur solidaire : (titulaire du compte à débiter) 9 mois ■ 360 € ■ acompte 10 € + 9 prélèvements de 38,89 € * 8 mois ■ 320 € ■ acompte 10 € + 8 prélèvements de 38,75 € * 7 mois ■ 280 € ■ acompte 10 € + 7 prélèvements de 38,57 € * 6 mois ■ 240 € ■ acompte 10 € + 6 prélèvements de 38,33 € * 5 mois ■ 200 € ■ acompte 10 € + 5 prélèvements de 38 € * 4 mois ■ 160 € ■ acompte 10 € + 4 prélèvements de 37,50 € * 3 mois ■ 120 € ■ acompte 10 € + 3 prélèvements de 36,67 € * 2 mois ■ 80 € ■ acompte 10 € + 2 prélèvements de 35 € * 1 mois ■ 40 € Durée Paiement Paiement en plusieurs fois en une fois * Les montants des prélévements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous réfèrer à votre échéancier. DURÉE CHOISIE (cochez la case correspondante) ■ 1 mois ■ 2 mois ■ 3 mois ■ 4 mois ■ 5 mois ■ 6 mois ■ 7 mois ■ 8 mois ■ 9 mois N° de carte : expire à fin : Cryptogramme : 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire Signature du titulaire de la carte bancaire : CB Nationale Visa MasterCard La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle des étudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine - Studio LMDE - 13337 - 05/13 8 I N T ● DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Nom : .........................................….............. Prénom : ................................................. Fournir obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire et l’acompte correspondant. TITULAIRE DU COMPTE A DÉBITER ■ Compte courant personnel (il peut s’agir d’un compte joint). ■ Compte courant d’un débiteur solidaire (il peut s’agir d’un compte joint). Débiteur solidaire (qui devra signer la demande et l’autorisation de prélèvement) : Nom : .......................................................... Prénom : ................................................ DÉFAUT DE PAIEMENT Je reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de ma cotisation ou d’une fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10€ par incident). Faire précéder les signatures de la mention “Lu et approuvé”. À ............................................................ le ............................................................... Signature de l’adhérent : Signature du débiteur solidaire : (titulaire du compte à débiter) Année universitaire 2013 - 2014 Bulletin d’adhésion valable jusqu’au 31/12/2013 Merci de remplir ce bulletin d’adhésion très lisiblement au stylo bille et en lettres capitales. Nom : ........................................................ Prénom : ...........................................................
Transcript of Assurance étranger LMDE
VOTRE MODE DE PAIEMENT
Je règle en une ou plusieurs fois par prélèvements. Je remplis la demande et l’autorisationde prélèvement ci-contre, je joins un Relevé d’Identité Bancaire et m’acquitte de l’acompte correspondant par chèque.Je règle en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de ................... € libellé à l’ordre de La Mutuelle des Étudiants.Je règle en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre “Paiement par carte bancaire”.
Certaines des informations ci-dessus pourront être utilisées dans le cadre des partenariats de La Mutuelle des Étudiants, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-contre . Certaines informations peuvent être transmises à votre organisme gestionnaire d’assurance maladie dans le cadre des accords techniques sauf oppositionde votre part en cochant la case ci-contre . Votre droit d’accès, de rectification et d’opposition à toute sollicitation commerciale prévu par la loi du 6janvier 1978 pourra être exercé auprès de la LMDE - Service juridique - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Si vous ne souhaitez pas recevoir la revue des adhé-rents, écrivez à LMDE-Rédaction - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Pour les adhésions par correspondance, en application des dispositions des articles L.221-18 du Code de la Mutualité et L.121-20-8 et suivants du Code de la Consommation, vous disposez d’un délai de 14 jours à compter de l’acceptation du contratpour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à : LMDE - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. J’ai pris connaissance des statutset du règlement mutualiste LMDE, de la notice de l’Assurance Matmut/SMAC, de la convention LMDE - IMA (consultables sur www.lmde.com, disponiblesdans les accueils LMDE et par correspondance auprès de La Mutuelle des Étudiants - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine) et j’en accepte les dispositions. La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1 et2, pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d’agrément accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE serontrésiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garan-tie sera restituée au membre participant.
VOTRE IDENTITÉ
Mme M.
Nom : .............................................................................................................……...
Prénom : ............................................................................................................…...
Nom marital : .................................................. Nationalité : .....................................
Téléphone* :
Votre e-mail* :
@VOTRE ADRESSE EN FRANCE
N° : ...................... Nom de la voie : .........................................................................
Complément d’adresse (localité...) : ............................................................................
.................................................................................................................................
Code Postal : Ville : .................................................
VOTRE LIEU D’ETUDES EN FRANCE
Établissement : .........................................................................................................
Code Postal : Ville : .................................................
VOTRE ADRESSE À L’ÉTRANGER
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ville :…………………………………….……… Pays : .................................................
En cas de changement d’adresse dans votre pays de séjour, veuillez communiquer vos nouvelles coordonnées à la LMDE.
VOTRE SÉCURITÉ SOCIALE
N° INSEE :
La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale ? OUI NON
Si non, indiquez l’adresse de votre centre : ....................................................................
.................................................................................................................................
Date de naissance : / / Lieu de naissance :.....……….......
Département : Pays : .................................................................................
VOTRE SEJOUR À L’ÉTRANGER
Du : / / Au : / /
Pays : ………..........................................................................................................
Motif du séjour : Stage obligatoire Stage conseillé Études
Établissement d’études:....................................................... Ville : .............................Je certifie que le motif de mon séjour est lié à un stage ou à mes études conformément à l’article 18 du règlement mutualiste de la LMDE, et je prendsacte que la LMDE se réserve le droit de réclamer un justificatif. Sauf dérogations prévues au règlement mutualiste de la LMDE, pour tout bulletin d’adhésion signé et réceptionné avant le 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l’étranger et au plus tôtle 1er octobre 2013. Pour tout bulletin d’adhésion signé et réceptionné à compter du 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet à la date dedébut du séjour à l’étranger. Dans tous les cas, la date de fin de validité de la garantie ne peut être postérieure au 30 septembre 2014.
Signature :(du représentant légal pour les mineurs)
Fait à : ......................................................................................
le : ....../....../......
BULLETIN D’ADHÉSION PACK LMDE INTERNATIONAL
Code Établissement Code Guichet N° Compte Clé RIB
PA I E M E N T PA R C A R T E B A N C A I R E
N° d’adhérent :
N° d’agence :
Canal : Initiateur :
Code TPE :
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS
A U T O R I S AT I O N D E P R É L È V E M E N TN° national d’émetteur : 451971 •Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants • BP 210 • 94203 Ivry/Seine Cedex
TITULAIRE DU COMPTE A DÉBITER
Nom : .........................................….............. Prénom : ................................................
Adresse N° : ................ Rue : .......…..........................................................................
Localité : ...............................................…....................................................................
Code Postal : Ville : ........................................................
ÉTABLISSEMENT DU COMPTE A DÉBITER (COMPTE BANCAIRE)
Etablissement : ............................................................................................................
Adresse N° : .............. Rue : .......................................................................................
Localité : ......................................................................................................................
Code Postal : Ville : ..................................................................
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier les prélèvements pour mon adhésionà La Mutuelle des Étudiants.
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
Faire précéder les signatures de la mention “Lu et approuvé”.
À ............................................................ le ............................................................... Signature de l’adhérent : Signature du débiteur solidaire :
(titulaire du compte à débiter)
9 mois �� 360 € �� acompte 10 € + 9 prélèvements de 38,89 €*
8 mois �� 320 € �� acompte 10 € + 8 prélèvements de 38,75 €*
7 mois �� 280 € �� acompte 10 € + 7 prélèvements de 38,57 €*
6 mois �� 240 € �� acompte 10 € + 6 prélèvements de 38,33 €*
5 mois �� 200 € �� acompte 10 € + 5 prélèvements de 38 €*
4 mois �� 160 € �� acompte 10 € + 4 prélèvements de 37,50 €*
3 mois �� 120 € �� acompte 10 € + 3 prélèvements de 36,67 €*
2 mois �� 80 € �� acompte 10 € + 2 prélèvements de 35 €*
1 mois �� 40 €
Durée Paiement Paiement en plusieurs foisen une fois
*Les montants des prélévements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous réfèrer à votre échéancier.
D U R É E C H O I S I E (cochez la case correspondante)
�� 1 mois �� 2 mois �� 3 mois �� 4 mois �� 5 mois
�� 6 mois �� 7 mois �� 8 mois �� 9 mois
N° de carte :
expire à fin : Cryptogramme :3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire
Signature du titulaire de la carte bancaire :
CB Nationale Visa MasterCard
La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle des étudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine - Studio LMDE - 13337 - 05/13
8 I N T
�
D E M A N D E D E P R É L È V E M E N T
Nom : .........................................….............. Prénom : .................................................
Fournir obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaireet l’acompte correspondant.
TITULAIRE DU COMPTE A DÉBITER
�� Compte courant personnel (il peut s’agir d’un compte joint).
�� Compte courant d’un débiteur solidaire (il peut s’agir d’un compte joint).
Débiteur solidaire (qui devra signer la demande et l’autorisation de prélèvement) :
Nom : .......................................................... Prénom : ................................................
DÉFAUT DE PAIEMENTJe reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de macotisation ou d’une fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10€ par incident).
Faire précéder les signatures de la mention “Lu et approuvé”.
À ............................................................ le ............................................................... Signature de l’adhérent : Signature du débiteur solidaire :
(titulaire du compte à débiter)
Année universitaire 2013 - 2014Bulletin d’adhésion valable
jusqu’au 31/12/2013
Merci de remplir ce bulletin d’adhésion très lisiblement au stylo bille et en lettres capitales.
Nom : ........................................................ Prénom : ...........................................................
