Assistance circulatoire en pédiatrie Qu’attend t’on d’une ...´mes-Univer... · SAMU Sûrs...
Transcript of Assistance circulatoire en pédiatrie Qu’attend t’on d’une ...´mes-Univer... · SAMU Sûrs...
Philippe PouardUnité de Réanimation, Anesthésie et CEC
Centre de référence des Malformations Cardiaques Congénitales Complexes
Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades, Paris
Assistance circulatoire en pédiatrie Qu’attend t’on d’une assistance
circulatoire?
• Assistance en vue d’une restauration
• Assistance en attente de transplantation
• Définitive ?
• 1970 First VA ECMO for cardiac support (Baffes TG)
• 1976 VA ECMO with centrifugal pump
• 1980 VAD with centrifugal pump
• 1990 Pulsatile Pediatric VAD– Excor Berlin heart (FDA approval 2005-2011)
– Medos HIA
• Developpment of several centrifugal pump and axial pump for uni and biventricular assist.
NECKER 2005
1973
Oxygenator
Assistances circulatoires mécaniques
en pédiatrie
• ECMO VA avec pompes occlusives ou centrifuges
• Assistance ventriculaire paracorporelle par pompes centrifuges
• Assistance ventriculaire paracorporelle par dispositif pulsé
• LVAD par pompes axiales ou centrifuges implantables
• Application of mechanical circulatory
support in pediatric cardiac surgery
varies between institutions based on
manpower availability, financial
support, philosophy and ethical view
towards ECLS utilization
De nombreuses indications
�Défaillance post cardiotomie: rare
• Traitment palliatif des VU (Norwood)
• Echec de sevrage de CEC
• Sd de bas débit post opératoire réfractaire
�Cardiomyopathies Aigues ou chroniques
• CMD
• Myocardites
• Intoxication
• Arythmies
�ECMO de sauvetage sur Arrêt circulatoire
�Défaillance VD sur crise d’HTAP
�7500 pediatric patients supported with cardiac ECMO (3400 neonates) (ELSO registry 2009
�1120 implantation d’ Berlin Hearts pédiatrique
�1500- 2200 patients pédiatriques en liste d’attente => seulement 347-480 transplantés
Assistances mécaniques(Necker)
• Systématiques en cas de bas débit réfractaire
• 2011: 792 pts en CEC + 2012 (July) 570 patients
• 1362 pts = 11 ECMO post opératoire 0,8%
• 8 sortis de l’hôpital
• En augmentation
EVALUATION DE LA FONCTION MYOCARDIQUE
Données d’imagerie Evaluation fonction VD
Imagerie préopératoireMais pour le VD :
• TAPSE et Sa dépendants conditions de charge,
des atcd chirurgicaux et de la déformation du
VD
• Dans les cardiopathies à contraintes
volumique opérées ou native TAPSE et Sa non
corrélées à FEVD
• Les volumes 3D par la technique Ventripoint
bien corrélés à la FEVD IRM
Evaluation fonction VG
• BNP
• FE
• FR
• Indice de Tei
Tissue Doppler Septal Tei Index Indicates Severity of Illness in Pediatric Patients With Congestive Heart Failure.
Sanchez Mejia AA, Simpson KE, Hildebolt CF, Pahl E, Matthews KL, Rainey CA, Canter CE, Jay PY, Johnson MC. Pediatr Cardiol. 2013 Sep 24
� ECMOASSISTANCE PAR POMPE CENTRIFUGEASSISTANCE VENTRICULAIRE PULSÉE AUTRES
ECMO
Principales differences avec la CEC• Assistance de longue durée• Absence de contact air sang• Surfaces non biologiques plus petites• Absence d’aspirateurs • Existence d’un débit pulmonaire
• Adult 35 yo, take down of a Fontan (TA) for a TCPA. 12h CPB
• 22/03 /2012
• EOS
•
12 yo child , DCM20/3/2012 ECMO29 /3 Waiting list EOS
3 do ASO with Intramural single coronaryLV dysfunction27/03/2012 Lilliput ECMO
My first ECMO 1982
Jones - Gibbon - KirklinHart-Lung Machine
Pour une ECMO facile
• Choix des canules
• Choix des sites de canulation
• Gestion de l’hémostase
débit necessaire
Circuit ECMO veino-artérielle
1/ 1/ «« NouveautNouveautééss »» en ECMO VAen ECMO VACircuits
• Un échangeur gazeux
• Une canule et une ligne artérielle avec Pression
• Une canule veineuse et une ligne veineuse avec
Capteurs
• Lignes et canules adaptés au débit (écho)
• Possibilité de faire une CIA ou de mettre une
décharge gauche
• Pompe centrifuge (nb de tours fixe, le débit varie)
• Portable (Scanner, transport)
Les systèmes doivent être
� Transportables :
Scanner
SAMU
� Sûrs et monitorés
Gaz du sang
Pression
NIRS
� De faibles volumes: de 100 à 450 ml
� Peu consommateurs de produits sanguin:
Volume
Coating
� Non toxiques : élimination du PVC
Coated Hollow FiberCoated Hollow FiberStandard Hollow FiberStandard Hollow Fiber
Membranes en silicone Membranes en polyméthylpentène
Durée de vie des membranes ����
Echanges gazeux aussi performants
���� surface d’échange
���� résistance au débit sanguin
���� volume sanguin d’amorçage
Sorin Maquet
Medos
La durée de vie de la membrane
dépend plus :
du patient
de la gestion de l’hémostase
de l’expérience de l’équipe,
(IDE+++)
Pompes
Maquet
Sorin
Medos
PediVas
Tuyaux � Le moins de raccords possible
� Eviter les « cul de sacs ( pont clampés)
� Parois toxiques
• Dioxine, DEHP, (di-etilhesilphtalate) migration dés le priming
–interaction système Immunologique
–Lésions foie rein, testicules( infertilité masculine)
– Polyolefin : une solution possible
�Pas de PVC
� Pas de phtalates
�Excellente résistance (i.e. roller clamp resistant)
�Excellente flexibilité
�Faible absorption de drogues
�Facilement stérilisable
•
Canules
ECMO VA
Toujours avec coating.
Artèrielles:Ao Trans thoracique si sortie de CECCarotide droite (obligatoire en néonat)Artère fémorale (circulation terminale�)De 6 à 18 Fr
VeineusesVeine jugulaire interne ou fémorale ou les deuxOD transthoraciqueDe 10 à 28 Fr
Choix des canules selon la taille des vaisseaux (echo doppler)
Et percutanées:Artèrielles: 15 à 23 frVeineuses 15 à 19 fr
Circuit et Amorçage
• Composition du priming : CG avec héparine 100 ui/CG bicarb 13 ml /CG, Ca 2ml/CG
• Instabilité hémodynamique fréquente au départ car chute des hormones et catécholamines (cortisol, T3, T4, TSH, Glucagon) et (ad et Nad), diminuée si priming au sang Agus MS ASAIO J 2004
From the ICU to the OR
Heart TX after
7 days on ECMO (DCM)
From the ICU to the OR
Heart TX after
7 days on ECMO
• Hémostase
• Anti Xa vs ACT
• Amélioration du monitoring ( Platelet mapping, AT, TEG)
• Substitution agressive mais lente et bien évaluée
• Monitoring de l’oxygénation:
–Régionale: NIRS cérébrale et locale (membre, rein)
–Globale : SvO2
Améliorations autour de l’ECMO
Autour de l’ECMO
• Maintien de la normothermie
• Sédation : midazolam, morphiniques, titration/BIS
• Si insuffisance rénale => CVVH> UF
• Nursing ++++++
• Ventilation : VT < 5 ml/kg , FiO2 30%, 6/min, PEP
< 4-5, PI < 15 mmHg Surtout si ECMO VA
• Nutrition parentérale + Insuline ( pas NEDC)
• Pas d’ATB prophylactiques
But: pH 7,4. PaO2 80-100 mmHg et PaC0: 40 45 mmHg
SvO2> 65%, lactates <2mmol/l, courbe artérielle pulsée
ELEMENT INDISPENSABLE quelque soit le type d’assistance
•Position des canules
•Evaluation VG/VD•Dilatation OG Décharge
•Contractilité - Récupération
•Thrombus
•Epanchement•Ouverture des valves - Shunt
AIDE démarrage et sevrageDe l’Assistance circulatoire
RVAD et ETT en rRVAD et ETT en rééanimationanimation
Echographie et assistance
OGOG
VGVG
Anneau MitralAnneau Mitral
Valve MitraleValve Mitrale
Pilier ischPilier ischéémiquemique
Valve MitraleValve Mitrale
CanuleCanule
ALCAPA ALCAPA -- LVADLVAD
Echographie et assistance
ALCAPA ALCAPA -- LVADLVAD
VGVG
OGOG
ETT aprETT aprèès mobilisation s mobilisation
canule OGcanule OG
Anneau MitralAnneau Mitral
Valve MitraleValve Mitrale
CanuleCanule
Echographie et assistance
Sevrage de lSevrage de l’’assistanceassistance
Phase de Stabilisation Phase de Stabilisation
HHéémodynamiquemodynamique
==
Maintien du dMaintien du déébit stable au bit stable au
moins pendant 24 heuresmoins pendant 24 heures
DDéébit dbit d’’assistance pulsassistance pulséé et infet inféérieur au drieur au déébit thbit thééoriqueorique
Echographie cardiaque répétée
Critères de récupération
CritCritèères de rres de réécupcupéérationration
–– CritCritèères res ééchographiques et Test de remplissage chographiques et Test de remplissage
–– AmAméélioration de la pulsatilitlioration de la pulsatilitéé de la courbe artde la courbe artéériellerielle
–– AssociAssociéée e àà une augmentation de la contractilitune augmentation de la contractilitéé du ventricule du ventricule
considconsidéérréé
–– Fonction ventriculaire, ouverture valveFonction ventriculaire, ouverture valve……
–– Diminution des pressions de remplissages Diminution des pressions de remplissages àà ddéébit constant bit constant
dd’’assistanceassistance
–– Diminution du support inotrope positifDiminution du support inotrope positif
–– Recherche de variation spontanRecherche de variation spontanéée de de de déébit : Ambit : Amééliorationlioration
–– Valeur et cinValeur et cinéétique de la Troponine ICtique de la Troponine IC
Diminution progressive du dDiminution progressive du déébit jusqubit jusqu’’àà un dun déébit minimum (100 bit minimum (100
ml/min) avant arrml/min) avant arrêt complet assistance êt complet assistance
Fermeture sternale Fermeture sternale àà distancedistance
2/ 2/ Centrifugal paracorporeal
ventricular assist device
Right VADRight VAD
Left VADLeft VAD
Assistance Gauche Assistance Gauche -- GaucheGauche
OGOG VGVG AorteAorteououSiteSite
CanulationCanulation
Pompe Centrifuge Pompe Centrifuge
Canulation pointe VG impossibleCanulation pointe VG impossibleAbsence de canule adaptAbsence de canule adaptéée e
Assistance Droite Assistance Droite -- DroiteDroite
ODOD VDVD APAPououSiteSite
CanulationCanulation
Pompe CentrifugePompe Centrifuge
Canulation pointe VD impossibleCanulation pointe VD impossibleAbsence de canule adaptAbsence de canule adaptéée e
Assistance BiventriculaireAssistance Biventriculaire
SiteSiteCanulationCanulation
Pompe CentrifugePompe Centrifuge
ODOD VDVD APAP OGOG VGVG AoAo
++
RA CannulaRA CannulaPA cannulaPA cannula
Ligne APLigne AP
Right Ventricular
Assist
After Heart TX with
PHT Ao Cannula
LA Cannula Ao Cannula
LA Canula
Centrifugal Pump
ALCAPA, 4,5 kg Left ventricular assist
Implantable centrifugal pump:
HeartWare LVAD
Intracorporeal centrifugal pump:
Heart Ware
42 Kg child
Bridge to TX 7days
3/ Assistance ventriculaire pulsatile
• Excor Berlin Heart
• Medos HIA
• Enfants plus grands : Thoratec, Abiomed,
Diagnosis EXCOR® Pediatric patients worldwide (n=1120)
Pre-operation conditions:
� Most frequent Diagnosis:
50% DCMP
�29% emergency patients
�NYHA Level IV: 94%
�33% on MCS
�Mean Cardiac Index:
2.1 l/min/m2
�Mean Cardiac Output:
1.9 l/min
�LVEF: 19.4%
Case report : Medos bi VADCase report : Medos bi VAD
•• Child Child -- 5 years 5 years •• End stage cardiomyopathyEnd stage cardiomyopathy•• BiVAD Assist (MBiVAD Assist (Méédosdos®®))•• Bridge to TXBridge to TX•• 2 months2 months•• Heart TX Heart TX
Assistance gche: Berlin
Heart
Assistance droite:
iNO, Sildenafil
Levosimendan.
Cardiomyopathie
Dilatée
Timo (Berlin) Age distribution of EXCOR®
Pediatric patients worldwide (n=1156)
Patients characteristics of EXCOR® Pediatric worldwide
(n=1156)Patient characteristics EXCOR® Pediatric worldwide
Mean age (range) 4.7 years (2 days – 17 years)
Sex47% female
53% male
Type of support:
LVAD
BVAD
RVAD
58%
41%
1%
Mean time on device (range) 79.5 days (0 – 902 days)
1-year survival EXCOR®
Pediatric worldwide (n=1176)1-year survival 75%
1-year survival EXCOR® Pediatric worldwide LVAD vs BVAD
(n=1147)1-year survival LVAD 80%
BVAD 69%
Autour de l’assistance pulsatile
• Extubation rapide
• Nutrition orale rapide
• Levé rapide
• Absence d’ Antibioprophyllaxie
Stiller B
N England J Med 2012 9; 367(6):532-41
Pulsatile VAD + Oxygenator
Luis Garcia-guereta et al J Heart Lung Transplant , 2009;28:740-2
Successful use of the total artificial heart in the failing fontan
circulation.
Rossano JW, Goldberg DJ, Fuller S, Ravishankar C, Montenegro LM,
Gaynor JW Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4):1438-40
Depuis 4 Ans
Choix de la technique
ECMO VA VAD
Mise en place rapide
Absence de ventriculotomie
Assistance respiratoire possible
Pansements simples
Surveillance rigoureuse mais simple
Très bon marché
Abords difficiles
Nutrition parentérale
Sédation
Intubation petit
Durée limitée
décharge gauche ??
Pulsée et bonne décharge Gauche
Extubation rapide
Alimentation orale rapide
Levé et marche rapides
Absence ATB prophylaxie
Longue Durée
Tjrs intra-thoracique ± CEC
Pas d’assistance respiratoire
Pansements long et complexes
Surveillance plaquettes difficile
Coût
Centrimag®, Heartware®, Berlin heart®
Mechanical circulatory support in children with cardiac disease. Duncan BW, Hraska V, Jonas RA, Wessel DL, Del Nido PJ,
Laussen PC, Mayer JE, Lapierre RA, Wilson JM. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Mar;117(3):529-42.
Résumé
• Support mécanique de courte durée ou attente de restauration : ECMO
• Support mécanique de longue durée ou attente de TX : VAD pulsatile ou non
• La prise en charge autour de l’assistance mécanique est aussi important que le système lui même
L’HÉMOSTASE
Prior to ECMO
• Balanced hemostasis• Do not add heparin until bleeding is stopped• Perfect surgical hemostasis on canulation sites• Ca, pH , temperature
toutes les 4 heures, réaliser : TP, TCA, Fibrinogène, anti-Xa
Fréquence de dosage des autres analyses :
ATIII : toutes les 12 heures
DDimères : si TQ, FBG et plaquettes stables : 1 fois par jour
FII, V, VII+X : 1 fois par jour si TP < 70% et stable.
Davantage si TP < 70% et baisse de plus de 5%.
Numération plaquettaire : toutes les 8 heures
Bilan d’hémostase
Basic Anticoagulation• Heparin 50 UI/kg and 20-60 UI /kg/h • Post surgical : neutralization and no heparin
until no bleeding.• Keep :
–Hb 12 g, –Fibrinogene > 1g –Platelets > 100 000–AT 100% –PT > 80% –Anti Xa between 0.25- 0.35 U
Coagulopathy
• Dilution• Consumption • Activation • Fibrinolysis• Platelet dysfunction• HIT• Worsenning of coagulopathy prior to ECMOManagement and monitoring of anticoagulation for children undergoing cardiopulmonary bypass in cardiac surgery.Gruenwald CE, Extra Corpor Technol. 2010 Mar;42(1):9-19
Coagulation and hemodilution
• The initiation of CPB results in :
– A 50% decrease in circulating coagulation factors and antithrombin III levels.
– A reduction by 70% of platelet counts Chan AK Thrombosis Haemost 1977, Kern F Ann Thorac Surg 1992, Guay J Ann Thorac Surg 1996
– This suggests that the coagulation system of a neonate undergoing ECMO is profoundly and globally effected by hemodilution
Williams GD, Factors associated with blood loss and blood product transfusions: a multivariate analysis in children after open-heart surgery. Anesth Analg 1999Miller BE ,.Predicting and treating coagulopathies after cardiopulmonary bypass in children. Anesth Analg 1997
Activation
• Generation of free thrombin :–Activation Tissular Factor–Activation FXII –Activation Fibrinolysis (contact, thrombin)
Coagulation factors consumption Coagulation factors consumption