Approche Neurochirurgicale

Introduction

Douleur chronique réfractaireanalgésie par techniques lésionnelles ou

neuromodulatrices

Principes du traitement neurochirurgicalChronique> 3 moisPharmaco-résistant > 12 moisCaractère de l'organicité et mécanismes sous-jacents à la

douleur : détermine le choix de techniqueÉvaluation psychologiqueÉquipe multi-disciplinaiaire

TechniquesMéthodes adaptées suite aux avancées scientifiques x 20

ansLésionnelles : manière hypersélective Neuromodulation :Diminue les mécanismes générateurs de la douleur ou

augmente l'influence du système inhibiteurSNC, SNPNeurostimulation , infusion chronique de drogues dans

le LCR

Physiopathologie et anatomie de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’un tel dommage

Dimensions sensorielles, affectives ,émotionnelles et comportementales

Approche globale et personnalisée pour aboutir à un projet thérapeutique adapté

Nociception, Système de projections sensitives Douleur suite à une intégration corticale de

l’information nociceptive D.chronique : majoration anormale et prolongée de la

sensation douloureuse Influence neurophysiopathologique, thymique,

émotionnelle, motivationnelle, comportementale

Processus multi-segmentaire

Message Nociceptif Agression tissulaire Substances algogènes Fibres A delta et C Racines dorsales Faisceau spino-thalamique-tronc cérébral-thalamus VPL –insula postérieur –cortex somesthésique

primaire ( discrimination)

VPM- système limbique-hypothalamus Peur, mémorisation, fuite, immobilisation, défense,

attaque Endocrinien-neurovégétatif Hormones de stress Matrice de la douleur Zones activées en imagerie fonctionnelle par une

stimulation nociceptive

Modulation du message nociceptif Corne dorsale (Gate control theory) Interneurones inhibiteurs Equilibre A delta et C vs A beta Système inhibiteur descendant Tronc cérébral, SGPA, SGPV, thalamus , cortex Corne Dorsale Cortico-sous corticale ?

Excès Nociception Hyperactivité des fibres de petit calibre

Porte submergée

Antalgiques classiques

Interruption chirurgicale

Dysfontionnement Somato-sensoriel Déafférentation Dysfonction de la modulation physiologique Hyperactivité anormale des neurones qui ne reçoivent

plus le message sensitif normal Douleur siège dans zone dont la sensibilité est

modifiée Antidépresseur, anti-épileptique Neurostimulation

Complexité physio-pathologique Douleur nociceptive, neuropathique et mixte

Inadéquation du traitement mène à inefficacité et surconsommation médicamenteuse

Complications iatrogènes

Le bon choix au bon moment

Analyse sémiologique de la douleur chronique Minutieuse

Données sensori-discriminatives, cognitives, affectives, émotionnelles et culturelles

Choix thérapeutique adapté et efficace

Traitement MédicamenteuxExcès de Nociception 3 palliers OMS A. Non-opioides A. Opioides faibles A. Opioides forts

Douleur chronique cancéreuse Douleur chronique ‘’bénigne’’ non-cancéreuse

Traitement Médicamenteux Douleur Neuropathique Anti-épileptiques

ADTC

Opioides forts: posologie élevée, risque/bénéfice discutable

Neurochirurgie Lésionnelle Interrompre la transmission du message douloureux Différents niveaux du SNC/ SNP Interruption du faisceau spino-thalamique Anesthésie thermo-algésique contro-latérale et sous –jacente Efficace seulement pour douleur avec excès de

Nociception

Inconvénients Durée: 12-18 mois

Cancers

Retour de la douleur

Création d’une douleur neuropathique

Rarement pratiquée

Douleur Neuropathique Foyers neuronaux hyperactifs Corne dorsale= relais sensitif Douleur paroxystique violente, sensation choc

électrique Dommage nerf périphérique, plexus, racine Avulsion de plexus DREZ-otomie

Stimulation Médullaire Cordonale postérieure Circa 1970 Non-destructrice, réversible, adaptable Induction de paresthésies a/n métamères ciblés Inhibition du message nociceptif Mécanisme inconnu

Stimulation Médullaire Phase 1: électrode –test Analgésie > 50 % Phase 2: Internalisation du système Télé-commande Fréquence Voltage Largeur de l’onde de stimulation Plusieurs programmes

Indication Echec traitement médicamenteux Intolérance à médication Échec du traitement conservateur Aucune lésion chirurgicale causale Échec du traitement chirurgical

Indication Échec traitement médicamenteux conventionnel Équipe pluri-disciplinaire expérimentée Prise en charge GLOBALE du problème douloureux Évaluation psychologique Indispensable Objectif réaliste-analgésie et fonctionnalité

Grade de recommandation traitement chirurgical de Douleur chronique

Technique Indications Code recommandation EFNS

Stimulation Médullaire Lombosciatalgie chroniquePrédominance neuropathiqueSyndrome douloureux complexe régionalAutres douleurs neuropathiques Membres

B

A

C

Grade de Recommandation Tecnique Indications Grade EFNS

Stimulation Corticale Post-ACVD.Hémifaciale neuropathique

B

Stimulation Nerveuse Périphérique

D.Neuropathiques tronculaires limitées

C

DREZotomie Avulsion plexus brachail C

Morphine intrathécale D. Cancéreuse D. Non -cancéreuse

BC

Ziconotide intrathécal D. Neuropathique C

Gradation desrecommandations� Grade A: haut niveau de preuve◦ Essais randomisés de forte puissance, méta-analyses� Grade B: niveau de preuve intermédiaire◦ Essais randomisés de faible puissance, étudesnon randomisées bien menées, études decohorte� Grade C: niveau de preuve faible◦ Cas témoins, séries de cas, étudesrétrospectives� Accord professionnel� Sources:◦ Recommandations SFETD◦ Recommandations EFNS (Brainin 2004)

Douleur Neuropathique Thalamotomie Médiane stéréotaxique

Foyer hyperactif thalamique

Douleur neuropathique centrale

Syndrome douloureux complexe régional

SM: amélioration 3.5 sur EVA 1/3 : très améliorés 95%: prêt à refaire chirurgie Mieux que médicament et kiné

Lombalgies chroniques post-opératoires

Lésions radiculaires partielles SM: 60% succès > 1 an Préférable à nouvelle chirurgie avec instrumentation

(North) >>> traitement pharmacologique optimisé

Neuropathies Périphériques

Lésion traumatique, diabète, post-zoster, post amputation

SM: 50% efficacité Aucune efficacité de SM : section médullaire complète,

avulsion plexus( dégénérescence wallérienne) + D. Centrale générée au-dessus de la zone de stimulation (pe. ACV)

Complications de la SM

Dysfonctionnement de matériel ( autre Cx) Infection superficielle : 4.5 % Infection profonde : 1% Aucune complication grave (Turner)

� Neurostimulation médullaire

◦ Grade B dans les lomboradiculalgieschroniques post-opératoires

◦ Grade C pour les autres DN périphériques

Conclusion SM Risque/ bénéfice favorable Population avec échec de toutes les autres modalités

antalgiques La plupart des agences de santé:+ pour LBF et CRPS,

autres indications varient selon pays Amélioration fonctionnelle + Reprise activité

professionnelle: très faible! Délai très long avant SM ? SÉLECTION

Stimulation Corticale

Cortex moteur pré-central Mécanisme inhibiteur de la douleur Thalamus, cortical , médullaire Absence de paresthésies Électrode épidurale Amélioration > 50% chez ½ patients (2009)

SCM- Indications

Douleur neuropathique non-traitable avec SM

ACV, hémicorps, douleur faciale persistante après avulsion dentaire, trauma facial, thermo-coagulation excessive du ganglion de Gasser, tumeur de la base du crâne.

SCM Sélection

RTMS- stimulation magnétique trans-crânienne Stimulation répétitive trans-crânienne Caractère prédictif (2014 Andre) Préambule à visée pronostique

SCM Complications

Rare Infection: 3 % Hémorragie épidurale Crise épileptique

SNP Stimulation nerveuse périphérique Electrode au contact du nerf lésé Paresthésies ressenties Amélioration > 50 % chez 30 à 70 % pts N. Occipital, N. Arnold, migraine chronique, algie

vasculaire de la face, céphalées primaires Complications similaires

Administration Intrathécale Echec ou intolérance des antalgiques Forte concentration dans le LCR Morphine et zicotonide Bupivacaine, clonidine,fentanyl, baclofen Douleur chronique MI et tronc Cathéter lombaire ( ventriculaire) Réservoir ( 3-4 sem)

IIT Morphine: amélioration douleur cancéreuse 30 %, baisse de 2-3 points sur EVA

Efficacité aléatoire dans douleur bénigne neuropathique

Complications: obstruction, plicature, migration , déconnexion , dysfonction de pompe, fuite LCR, infection

ITT- Morphine- Effets Indésirables

Prurit, nausée/vomissement, dépression respiratoire,rétention urinaire,déficit cognitif

Hyperalgésie, tolérance Abaissement du seuil ressenti de la douleur Augmentation des doses au bout de quelques semaines

ITT- Ziconotide

Non-opiacé Extrait de venin Corne postérieure Canaux calciques V-dépendant type N Efficacité modérée dans douleur neuropathique

intense et chronique 0.5 à 2 points sur EVA

IIT-Ziconotide

Période de titration lente Fenêtre thérapeutique étroite Sx psychiatriques: hallucination, paranoia, délire Troubles cérébelleux, vestibulaires, nausées, Hypotension orthostatique, rétention urinaire, Élévation CPK

Névralgie Faciale Essentielle Unilatérale, intense, paroxysme, éclair 80% vasculaire , artère> veine Nerf V, citerne ponto-cérébelleuse Hyperexcitabilité Dx clinique Limitée territoire du V Zone gachette RMN

Névralgie faciale essentielle

Médical: tegretol , baclofen, oxcarbamazepine

Chirurgical (3): Lésion sélective du ganglion de Gasser Rhizotomie MVD(décompression vasculaire micro-chirurgicale) radiochirurgie

Techniques lésionnelles per-cutanées

Destruction sélective des fibres nociceptives du nerf V-RF/ micro-ballonnet

Ganglion Gasser, foramen ovale

Névralgie faciale secondaire

SEP Tumeur centrale Tumeur périphérique

Lésions percutanées du nerf V Destruction sélective des fibres nociceptives Portion rétro-gassérienne Lésion thermique / micro-ballonnet Foramen ovale V3 sous scopie Thermo-coagulation amène hypoesthésie Contre-indiquée dans névralgie V1 ( kératite) Ballonnet: moins hypoesthésie, plus récidive

Névralgie du Trijumeau

Lésions percutanées du nerf V

Succès: 80 % Complications: récidive ( 14-50%) Hypoesthésie faciale Anesthesia dolorosa: exceptionnelle Parésie du masseter: exceptionnelle, transitoire

Décompression Vasculaire Micro-chirurgicale

Conflit vasculo-nerveux résolu Dissection sous microscope angle ponto cérébelleux 80 % succès , risques plus élevés Réservée aux patients plus jeunes

MVD

Radiochirurgie du nerf V

Irradiation focale stéréotaxique Cadre Gamma Knife Succès similaire à tech.percutanées Risque faible d’hypoesthésie faciale et d’anesthésie

douloureuse

Gamma Knife

Indications

Âge physiologique Topographie de la douleur Antécédent de traitement chirurgical Sévérité Choix du patient Disponibilité du traitement

Ablation chirurgicale

Cordotomie Myélotomie DREZotomie Tronc cérébral-tractotomie Intracrânienne- thalamotomie Périphérique

Cordotomie

Interruption du tractus spino-thalamique Indications limitées Survie limitée ( cancer) , douleur unilatérale sévère Échec au traitement médicamenteux Douleur cancéreuse réfractaire au traitement

médical

Cordotomie- Buts

Améliorer la qualité de vie Capacité d’interagir avec son entourage Réduire le temps en contact avec les intervenants de la

santé Moins embarrassant , pas anesthésie générale Percutanée, courte hospitalisation

Cordotomie

Plus efficace dans les douleurs nociceptives Analgésie ad C5 Douleur unilatérale/ bilatérale Pauvre réponse avec douleur périnéale et axiale Percutanée vs ouverte Complications: apnée, hypotension, faiblesse, troubles

sphinctériens

Cordotomie

Myélotomie Commissurale, centrale, extra-lemniscale, Douleur bilatérale, abdominale , pelvienne Une seule procédure, 3 niveaux plus hauts Microscope, ligne médiane, 6-7 mm x 2.5-10 cm 90 % ad 50% Nociceptive, cancer Complications: faiblesse, trouble sphinctérien, dysesthesies

Myélotomie stéréotaxique extra -Lemniscale

Voie médiane péri-centrale C1 (Hitchcock) CT guidance ( Kanpolat) Ax locale Stimulation per-opératoire, O-Atlas RF-lesion

Myélotomie Médiane limitée

Douleur bilatérale bas du corps T9-10, 70 % succès Un seul segment ( Gildenberg) 6 mm x 1-2 mm Détruire la voie péricentrale Voie viscérale de la douleur: colonne dorsale médiane Myélotomie ponctuée ( T8-10 vs T1)

Indications

Échec/ incapacité approche intratécale Surtout si survie limitée Dimension économique Dimension personnelle

DREZ-otomie

Dorsal Root Entry zone Théorie du portillon Saindou- 1972 Nashold- 1974- RF Levy-Laser Kandel- US

DREZ

Indications Cancer: Pancoast, thorax, abdomen Avulsion Plexus Brachial Lésions queue de cheval / moelle épinière Traumatiques, < conus medullaris Lésions des nerfs périphériques réfractaires à neurostimulation ( paroxystique, allodynie)CausalgiePropriétés tactiles et proprioceptices affectées

Indications

Douleur post herpétique Douleur fantôme / moignon Douleur occipitale- C2-3 Douleur secondaire état spastique post paralysie

Tronc Cérébral Tractotomie du mésencéphale DREZ noyau caudal Douleur nociceptive , cancer cou-tête > C5, unilatérale et bilatérale Tasker : 74% analgésie Atlas cérébral, 5mm sous commmissure postérieure et

5-10 mm latérale

Tractotomie du Mésencéphale

DREZ Noyau Caudalis Jonction bulbaire Analgésie territoire V, VI, IX, X Préservation réflexe cornéen Uni-bilatéral Cancer, traumatique, post herpétique, ACV etc...

réfractaire Moins risque anesthesia dolorosa

DREZ noyau Caudalis

Complications Ataxie Parésie Méningite Surdité Suicide Nashold

Ablation Intra-Crânienne Thalamotomie médiane Radiothalamotomie Cingulotomie Hypophysectomie Indication limitée Douleur nociceptive , neuropathique Nociceptive, cancer Approche spinale impossible

Thalamotomie Médiale Stéréotaxie Ax. Locale Atlas – ligne commissures antérieure et postérieure Microstimulation Lésion RF ou radiochirurgie Succès do.nociceptive> neuropathique Complications rares

Radiothalamotomie

Gamma knife Young 60-70% analgésie Ultra-sons focalisés de Haute intensité

Cadre Stéréotaxique

Thalamotomie Stéréotaxique

Cingulotomie Stéréotaxie RMN Micro-électrode Bilatérale 7mm latérale Toit ventricules Cancer, LBF, arachnoidite Complications: 40% convulsions Ballantine, WilKinson

Hypophysectomie Cancer hormono-dependant Trans-nasale Alcohol/ chirurgical Analgésie < 4mois Complications: diabète, fistule LCR, parésie oculo-

motrice, baisse vision Stéréotaxie

Cancer Hormonodépendant

Ablation nerf périphérique

Neurectomie Rhizotomie dorsale Ganglionectomie dorsale Sympathectomie Dénervation facettaire

Neurectomie périphérique Trauma Douleur locale( nocicepteur) Douleur distale ( dommage intrinsèque) Bloc loco-régional : analgésie complète Tinel + Douleur sur territoire nerveux unique Succès : 50-60% Douleur moignon, douleur nerf sensitif pur N. Occcipital, ilio-inguinal, fémoro-cutané latéral, V

Sympathectomie

Thoracique/ splanchnique / lombaire Efficacité variable > 1 an : - Innervation croisée : - Regénération nerveuse > 1 an Récurrence douleur contra-latérale

Rhizotomie Dorsale Efficacité relative Chevauchement dermatomes 30% input sensitif a/n corne antérieure! Cancer facial( V, IX, X, C1 à C4) Tumeur cervico-thoracique ( C8 à T4) Pancoast Tumeur bassin( S2-3 -4 bilatérale) si fonctions

sphinctériennes atteintes seulement Aucun rôle dans LBF

Rhizotomie Dorsale

Ganglionectomie Dorsale Chirurgie épargne ouverture de la dura Moins longue , moins complication Cou, tronc, abdomen ( C1-4, T1-T12, L1-2) Perte tact et proprioception : pas faire pour douleur

des extrémités Bloc nerveux sélectif : 100 % soulagement Névralgie occipitale réfractaire, Douleur post –thoracotomie, post –laparotomie Cancer thorax + bassin( atteinte sphinctérienne) 25 à 72 % succès

Rhizotomie Facettaire LBF Branche médiane Innervation facette double Dénervation doit se faire à deux niveaux/ facette Syndrome facettaire frustre, pas irradiation, pas

Valsalva Bloc sélectif BM pré-requis RF, cryo-ablation 35-45 % à 2 ans

ConcclusionRôle de neurochirurgie ablative limité au cas réfractaire

Douleur nociceptive réfractaireLésion / neurostimulation en amont du site responsable

Équilibre entre analgésie et qualité de vieSélection

Approche multi-disciplianireObjectif en mois/années

Échec de neuromodulationException névralgie du V