Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: Lexpérience libanaise Pr Charles BADDOURA Paris – 2...

Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD:

L’expérience libanaise

Pr Charles BADDOURAParis – 2 Avril 2010

PLAN1. Le modèle libanais2. Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise (1975-1990)

• Historique• Effets sur l’armée libanaise• Effets sur la population civile• Toxicomanie au Liban• Facteurs de résistance psychologique à la guerre• Conclusion

3. Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière• Guerre et dépression• Guerre et autres troubles psychiatriques• Morbidité psychiatrique au Liban Sud• Le modèle de Gaza• Etudiants de l’AUB• Enfants, adolescents et guerre libanaise• Explosion de l'église

4. Traitement des PTSD au long cours• Traitement pharmacologique• Traitement psychosocial• Etat des lieux et prise en charge au Liban

5. Conclusion

PLAN

1. Le modèle libanais2. Santé mentale en milieu psychiatrique et

guerre civile libanaise (1975-1990)3. Impact sur la population non hospitalière4. Traitement des PTSD au long cours5. Conclusion

Le modèle Libanais

• Région conflictuelle: Le Moyen-Orient

• 10.452 km2• 4 M d’habitants• 18 communautés

différentes

Le modèle Libanais

• La guerre au Liban a débuté en 1975 et s’est achevée en 1990

• Une période « d’accalmie » entre 1991 et 2007, entrecoupée d’événements terroristes ou militaires : voitures piégées, bombardements…

• Juillet 2006: Israël lance une contre-attaque sur le Liban afin de pouvoir neutraliser les militants de « HEZBOLLAH »

Le modèle Libanais

• Ces guerres ont fait au total:– 250 000 morts– 450 000 blessés– Le nombre de mort durant ces périodes équivaut

à 9% de la population et celui des blessés et invalides à 12%.

Le modèle Libanais• 900 000 Libanais ont quitté le pays durant cette période,

soit près d’un quart de la population• Toutefois, la moitié de ces personnes est revenue au pays.• Durant ces trente et un an: les bombardements, les

voitures piégées, les tireurs embusqués… visaient les quartiers résidentiels, les écoles, les hôpitaux et les autres institutions. Ils pouvaient surprendre les citoyens en pleine activité quotidienne.

• L’imprévu quasi quotidien rendait difficile la projection dans l’avenir. Le danger faisait partie de la vie quotidienne. Les libanais étaient souvent privés de courant électrique, d’eau et d’essence.

Le modèle libanais

• Les 2 derniers conflits:– 2006: guerre et invasion israélienne

• 1.200 morts• 1.1 million déplacés

– 2007: guerre de Nahr el Bared• 1.000 morts (militaires libanais et miliciens intégristes)• 30.000 déplacés

2006: guerre et invasion israélienne

PLAN


guerre civile libanaise (1975-1990)3. Impact des différentes guerres sur la

population non hospitalière4. Traitement au long cours des PTSD5. Conclusion

PLAN

2. Santé mentale en milieu psychiatrique et guerre civile libanaise (1975-1990)

• Historique• Effets sur l’armée libanaise• Effets sur la population civile• Toxicomanie au Liban• Facteurs de résistance psychologique à la guerre• Conclusion

Santé mentale et guerre libanaise (Académie Nationale de Médecine, 1990 – Baddoura)

• Historique:– Etats confusionnels de guerre et hystérie de

conversion décrits durant la 1ère guerre mondiale– Puis apparition d’autres troubles (2ème guerre

mondiale):• Troubles psycho-somatiques• Etats psychotiques aigus• « les névroses de guerre »

Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med. 1990. 174 N4 583 - 593 Séance du 22 Mai 1990


• Au Liban, étude réalisée entre 1975 et 1987, retrouve une mosaïque de troubles:– Population militaire et milieu socio-économique bas

• Confusion d’apparition et de disparition spontanée lors du combat

• Aphasie totale et soudaine de soldats, traitée par psychothérapie de suggestion

– Tranches socio-économiques moyennes et élevées de la population

• Troubles psychosomatiques• Etats psychotiques aigus• « les névroses de guerre »

Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med. 1990.


• La guerre libanaise (1975-1987) est de type:« faible intensité – forte létalité »

• Les guerres israélo-arabes:« forte intensité – faible létalité »



• Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise en période de guerre (HPC – unique hôpital psychiatrique de l’armée):


Période d’accalmie (1970-74) (n=430)

Période de guerre (1983-1987) (n=505)

Trouble de personnalité + cpt hystérique

5% 13%23% (Vietnam: 27%)

Toxicomanie 0% 3%Alcoolisme 1% 3%Psychoses aigues 3% 10%Anxiété généralisée 10% 2%Simulation 24% 2%


• Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise• Pathologies en augmentation:

– Personnalités pathologiques (5% 13% ou 23%)(aggravées par la vie militaire)

– Décompensation psychotique (3% 10%) (tolérance de l’armée vis-à-vis des psychotiques) (61% maintenus) (Marines tous reformés)

– Toxicomanie – Alcoolisme (0% 3%)(augmentation retrouvée dans la population générale)


• Problèmes psychiatriques de l’armée libanaise • Pathologies en diminution:

– Anxiété généralisée (10% 2%)(liée à l’abus de substance et à l’augmentation des décompensations aigues)

– Simulateurs (24% 2%)(sécurité financière dans l’armée)


• Comparaison Armée Libanaise vs. Marines

Baddoura C. Santé Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med. 1990.

Armée libanaise Marines

Troubles réactionnels 27% 9%

Troubles affectifs 13% 2%

Anxiété généralisée 2% 15%

PTSD 15% 65%


• Comparaison Armée Libanaise vs. Marines– Plus de troubles réactionnels (27 vs. 9%) et

affectifs (13 vs. 2%) de l’armée libanaise dus à l’effet surprise

– Plus d’anxiété généralisée chez les Marines (15 vs. 2%) avertis et préparés à la guerre

– Chiffres comparables pour les autres troubles (schizophrénie, abus de substance…)


• Comparaison Armée Libanaise vs. Marines• PTSD: moins fréquent dans l’armée libanaise (15 vs.

65%)• Du au type de guerre libanaise: « forte létalité, faible

intensité »• Exposition a la guerre avant de s’enrôler (armée libanaise)

transférés d’un environnement pacifique à une guerre violente (Marines)


• Comparaison entre Armee libanaise vs. milices (Forces Libanaises):

Armée Libanaise Milices (Forces libanaises)

Troubles réactionnels 27% 2%

Hystérie de conversion 12% 2%

Anxiété généralisée 5% 15%

Personnalité psychopathique 3% 9%


• Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises):– Plus de troubles réactionnels dans l’armée

libanaise (27 vs. 2%)

(liés à l’effet surprise – armée de métier)– Plus de crises d’hystérie dans l’armée libanaise (12

vs. 2%)

(liés aux bénéfices secondaires)


• Comparaison entre Armée libanaise vs. milices (Forces Libanaises):– Plus d’anxiété généralisée parmi les miliciens (15

vs. 5%) (chiffre semblable aux Marines) parce que préparés à la guerre

– Plus de personnalités psychopathiques (9 vs. 3%), de toxicomanies (27 vs. 3%) et d’alcoolisme (8 vs. 3%) parmi les miliciens(conduites antisociales favorisant l’enrôlement paramilitaire)


• Effet de la guerre sur la population civile:– Troubles psychotiques – troubles affectifs :

Chiffres constants– Dépression majeure augmentée au dépens des

dépressions masquées et des troubles somatiques vu l’absence des bénéfices secondaires


• Effet de la guerre sur la population civile:– Problème de réinsertion socio-professionnelle des

miliciens ayant un niveau économique bas, valorisés par le port d’arme


• Effet de la guerre sur la population civile:– Enfants demeurés au Liban jouent à la guerre:

résilience– Enfants émigrés de façon précipitée (problème

d’adaptation socio-professionnelle)

Les enfants de la guerre

Toxicomanie au Liban (Académie Nationale de Médecine, 1992 – Baddoura)

• Etude rétrospective évaluant l’évolution de la toxicomanie à travers les années de guerre

• 990 toxicomanes hospitalisés a l’HPC• 7 périodes durant la guerre

Baddoura C. Sante Mentale et guerre libanaise. Bull. Acad. Natle. Med. 1992. 176 N9 1505 - 1515 Séance du 15 Décembre 1992


• 7 périodes durant la guerre:Périodes de guerre Années

1ere période 1973-1974 Pré-guerre

2e periode 1976-1977 Début de la guerre civile et de la violence

3e période 1979-1980 Tension et stress sous les bombardements

4e periode 1984-1985 Prévalence des migrations

5e période 1986-1987 Crise économique

6e période 1989-1990 Les deux années de guerre successives

7e période 1991 Post-guerre (paix?)


• Nombre de toxicomanes:Année 1ère admission Réadmission Total

1973-1974 23 34 57

1976-1977 30 15 45

1979-1980 76 76 152

1984-1985 71 62 133

1986-1987 133 102 235

1989-1990 123 82 205

1991 85 78 163


• Deux pics:– Première augmentation:1979-80 (57152) (tension

et stress)– Deuxième augmentation entre 1986-87 (152 235)

(Crise économique)• Les périodes de stress continu comme l’instabilité

et le pessimisme ambiant de 79 ou la crise économique de 86-87 ont un plus grand impact que l’escalade militaire de 75 et les déplacements démographiques de 84 (le contraire pour l’alcoolisme)

• Causes de l’expansion des toxicomanies– Danger, peur et insécurité– Crise économique et déplacements– Utilisation des drogues lors des combats– Laxisme des valeurs morales et sociales– Accès facile et prix accessibles


Facteurs de résistance psychologique à la guerre (Baddoura -1990)

• Facteurs contribuant à la bonne résistance psychologique des libanais:1. Nature de la guerre

• La guerre libanaise a été une guerre hautement létale mais peu intense

• Contraste avec les guerres peu létales mais très intenses comme la guerre israélo-égyptienne des 6 jours


2. FatalismeLe concept arabe de fatalisme envers la mort joue un rôle en diminuant le stress de la mort des camarades ou des membres de la famille

3. Expression des émotions en public– Il y a plus de tolérance de la culture libanaise vis-à-

vis de l’expression des émotions en public parmi les hommes et les femmes.

– Des soldats très endurcis pleurent sans retenue en public sur le tombeau de leurs compagnons ou de leur chef


4. Endurance– Les libanais sont très endurants vis-à-vis de

l’occupation et de la guerre– Ils rebâtissent leurs maisons après les

bombardements même si elles risquent d’être détruites à nouveau

– Il ya une acceptation du fait existentiel de la guerre comme faisant partie de leur histoire


5. Structure familiale– La solidité de la structure familiale a permis aux

soldats qui étaient des « temps partiel » de retrouver au sein de leur famille, le confort, l’attention et le support psychosocial qui leur a permis de supporter le stress de la guerre

– Les psychiatres américains, après de longues recherches, avaient préconisé pour les combattants du Vietnam cette formule du « part-timer » existant spontanément au Liban


6. Valorisation des combattants– Il existe au Liban une valorisation des combattants

comme étant des défenseurs de la communauté, de la famille, de la religion.

– Des études faites auprès des survivants de la guerre du Vietnam ont montré que ce qui est traumatisant sur le plan psychique, est la présence de sentiments de démoralisation, de dépersonnalisation et de déshumanisation, plutôt que la guerre ou la mort en elles-mêmes

– Aucun de ses sentiments n’a existé chez les libanais au cours de la guerre


• Conclusion concernant la guerre civile (1975-1990)– L’expérience libanaise nous pousse à considérer

que la guerre n’est pas nécessairement dévastatrice sur le plan psychologique

– L’effet de la guerre diffère selon le type de maladie mentale

– Elle peut même améliorer l’état de certains sujets anxieux


• Conclusion concernant la guerre civile (1975-1990):On peut dans l’ensemble conclure que grâce à leur culture traditionnelle et aux caractéristiques du conflit, les libanais ont bien résisté sur le plan psychique à la guerre civile

PLAN




PLAN

3. Impact des différentes guerres sur la population non hospitalière

• Guerre et dépression• Guerre et autres troubles psychiatriques• Morbidité psychiatrique au Liban Sud• Le modèle de Gaza• Etudiants de l’AUB• Enfants, adolescents et guerre libanaise• Explosion dans une eglise

Impact sur la population générale

• Quelques travaux de recherche sur la population civile (enfants, adolescents et adultes) exposée à la guerre mais sans hospitalisation en milieu psychiatrique

Population civile exposée à la guerre

Impact de la guerre libanaise sur la dépression (Karam – 1998)

• 658 sujets exposés aux guerres libanaises• 18 – 65 ans• 4 communautés libanaises différentes

• Episode Dépressif Majeur: 16.3 – 41.9%

• Facteurs prédictifs d’un Episode Dépressif Majeur– ATCD de dépression “pré-guerre”– Importance de l’exposition à la guerre

Karam EG et al. Major depression and external stressors: the Lebanon Wars. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998

Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre

(Karam – 2008) (1)

• 2857 adultes libanais

• WHO Composite International Diagnostic Interview 3.0.

• Prevalence troubles DSM IV: 25.8%– Troubles anxieux: 16.7%– Troubles de l’humeur: 12.6%– Tr du contrôle des impulsions: 4.4%– Abus de substance: 2.2%

Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med. 2008.

Prévalence des pathologies mentales de la population exposée à la guerre

(Karam - 2008) (2)

• Exposition à la guerre:• risque tr anxieux (OR: 5.92)• risque tr humeur (OR: 3.32)• risque tr contrôle des impulsions (OR: 12.72)

• Faible taux de consultations spécialisées• Délai de consultation: 6 a 28 ans après le début des

troubles!

Karam EG et al. Lifetime prevalence of mental disorders in Lebanon: first onset, treatment, and exposure to war. PLoS Med. 2008.

Morbidité psychiatrique au Liban Sud (Farhood - 2006)

• Etude menée au Liban sud• 97.7% ont vécu des évènements de guerre

traumatiques• Harvard Trauma Questionnaire and General

Health Questionnaire (GHQ-28)• Prévalence du PTSD : 29.3%

Farhood L et al. Exposure to war-related traumatic events, prevalence of PTSD, and general psychiatric morbidity in a civilian population from Southern Lebanon. J Transcult Nurs. 2006

Enfant de la guerre

Parents et enfant de la guerre

Effet de l’exposition à la guerre chez les parents et enfants de Gaza

(Thabet - 2008)

• Etude faite dans la bande de Gaza durant la période des combats

• 100 familles:• 200 parents• 197 enfants âgés entre 9 et 18 ans

• Objectif: établir une relation entre les expériences traumatiques et le développement d’un PTSD et de symptômes anxieux chez des enfants compares à l’état de leurs parents

Thabet AA et al. Exposure to war trauma and PTSD among parents and children in the Gaza strip. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008 Jun;17(4):191-9


(Thabet - 2008)

• Echelles de mesure:– Traumatismes: Gaza Traumatic Checklist– PTSD: Children's Revised Impact of Events Scale,

PTSD Checklist for parents– Anxiété: Revised Children's Manifest Anxiety

Scale, Taylor Manifest Anxiety Scale for parents


(Thabet - 2008)

• Résultats:– Plus de PTSD et d’anxiété parmi les parents et les

enfants traumatisés– Les scores de PTSD et d’anxiété étaient plus corrélés

au traumatisme chez les enfants que chez les parents– Les scores de PTSD et d’anxiété des enfants sont

associés significativement à la réponse émotionnelle des parents


(Thabet - 2008)

• Conclusions:• L’exposition aux traumas de guerre affecte les parents et

les enfants dont les réponses émotionnelles sont inter-reliées

• Les interventions générales et spécifiques doivent cibler les familles

Trauma de guerre et stress chez les étudiants de l’AUB

(Abu-Saba – 1999)

• 1.268 étudiants de l’AUB• 400 ont vécu des traumatismes de guerre• Evaluation de:

• Niveau d’anxiété• PTSD• Dépression

• des scores associée aux traumatismes de guerre• Anxiété: ♀ > ♂• PTSD et Dépression: ♀ = ♂

Abu-Saba MB, War-related trauma and stress characteristics of American University of Beirut students. J Trauma Stress. 1999 Jan;12(1):201-7.

Les enfants de la guerre

Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise

(Karam – 2008) (1)

• 2500 élèves libanais • 6 villages du sud liban• exposés à la guerre de 2006• 2 groupes

Karam EG et al.Effectiveness and specificity of a classroom-based group intervention in children and adolescents exposed to war in Lebanon. World Psychiatry. 2008

Enfants et Adolescents exposés à la guerre libanaise

(Karam – 2008) (2)

• Intervention: stratégies de coping par TCC• Evaluation

– 1 mois– 1 an

• Evaluation des troubles: Dépression majeure, Anxiété Sociale, PTSD

• Pic à 1mois après la guerre• Pas de différence avec le groupe contrôle même après

intervention

Civils libanais ayant vécu une explosion d’église

(Farhood – 2003)

• Echantillon:– 33 victimes– 30 membres de la famille– 30 voisins

• A 1 an, l’ensemble des échantillons:– 17.2% PTSD– 41.9% dépression

Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

Explosion dans une église

Civils libanais ayant vécu une explosion d’église

(Farhood – 2003)

• Groupe victimes:– 39% PTSD– 51% dépression– 45% détérioration de l’état de santé

• Victimes: 7.35 fois plus de visites de médecins que l’ensemble de l’échantillon

• 2.62 fois plus de risque dépressif chez les femmes

Farhood LF, Noureddine SN. PTSD, depression, and health status in Lebanese civilians exposed to a church explosion. Int J Psychiatry Med. 2003

PLAN

1. Le modèle libanais2. Sante mentale en milieu psychiatrique et



TRT au long cours du PTSD• Traitement pharmacologique• Traitement psychosocial• Etat des lieux et prise en charge au Liban

Traitement des PTSD au long coursTRT pharmacologique

• Antidépresseurs– Tricycliques– IMAO– SSRI et autres agents sérotoninergiques


• Stabilisateurs de l’humeur• Agents inhibiteurs adrénergiques• Benzodiazépines• Antipsychotiques


TCA• Effets modérés avec amytriptilline• Peu ou pas d’effet avec imipramine ou

desipramine• Efficaces sur les symptômes d’agitation et de

réminiscence mais pas sur le cpt d’évitement• Peu utilisés car effets anticholinergiques et

cardiotoxicitéFrank 1988 – Davidson 1990


IMAO

• Plus efficaces que TCA (Southwick 1994)• Phenelzine: efficacité 82% vs 45% avec TCA• Mais restrictions et effets secondaires importants.• Non utilisé en 1ère ligne

• potentiel d’efficacité du Moclobemide (IMAO reversible) dans PTSD secondaire aux abus physiques et sexuels (Neal et al. 1997).


SSRI

• Efficacité prouvée de:– sertraline (Brady 2000 - Zohar et al. 2002)– paroxetine (Marshall 2001)– fluoxetine (van der Kolk et al. 1994)– fluvoxamine (Marmar et al. 1996)– citalopram (Seedat et al. 2002)


SSRI

• Sertraline et paroxetine sont les seuls approuvés par la FDA

• efficacité pour les symptômes de reviviscence, état d’alerte, et évitement (Zohar 2002)

• Amélioration des symptômes en 4-6 semaines• Durée 1 an


Autres AD

• Trazodone• Nefazodone• Mirtazapine


Stabilisateurs de l’humeur• Molécules utilisées: carbamazepine, valproate,

topiramate, lamotrigine, gabapentin, et lithium• Carbamazepine:

– propriétés antikindling– Diminue la reviviscence, l’insomnie, l’état d’alerte,

l’impulsivité et les cpts violents (Keck 1992, Looff 1995)


Stabilisateurs de l’humeur

• Lithium:– Amélioration des symptômes d’alerte– TRT adjuvant pour la colère et l’irritabilité (Forster

et al. 1995).


Agents inhibiteurs adrénergiques• Le dysfonctionnement adrénergique a été

identifié comme biomarqueur du ASD et du PTSD (Southwick et al. 1999).

• Propranolol (Vaiva et al. 2003)– ↓ la consolidation mnésique des expériences

émotionnelles – Effet positif dans les interventions post

traumatiques rapides


Agents inhibiteurs adrénergiques

• Clonidine (Kinzie et Leung 1989): Diminution du cpt impulsif, et amélioration du sommeil

• Prazosin: (Raskind 2003): Moins de reviviscence, d’évitement et amélioration du sommeil


Benzodiazepines• Efficacité limitée• Pas de diminution des symptômes du PTSD

(Braun 1990)


Antipsychotiques

• Prescrits si association du PTSD à des symptômes dissociatifs ou à un cpt désorganisé ou agressif

• Risperidone (Hamner 2003): amélioration de l’irritabilité et des symptômes psychotiques


Antipsychotiques

• Olanzapine: (Stein 2002) utilisation comme traitement adjuvant des PTSD associé à une dépression avec tr du sommeil

• Quetiapine: (Hamner 2003): utilisation comme traitement adjuvant des PTSD

Traitement des PTSD au long coursTRT psychosocial

• Thérapies cognitivo-comportementales• Hypnose• Traitement psychodynamique• Thérapie de groupe• Thérapie familiale


TCC

• Combinaison de plusieurs techniques: psychoéducation, relaxation, gestion du stress, restructuration cognitive, exposition imaginaire et in vivo avec prévention des rechutes (Bryant et Harvey 2000).


TCC

TCC avec désensibilisation systématique par exposition

• Une des techniques thérapeutiques les plus étudiées

• Grande efficacité dans PTSD et comorbidités associées


TCCGestion du stress et de l’anxiété dans le PTSD• Plusieurs programmes de biofeedback,

relaxation, restructuration cognitive, arrêt de la pensée

• Se focalise sur la gestion du stress plutôt que sur le changement de l’expérience traumatique


TCC

Réalité virtuelle et PTSD• Réalité virtuelle engendrée par ordinateur

ex. “guerre virtuelle””, “reconstitution du 11 septembre”

• Résultats favorables et prometteurs (Rothbaum et al. 2001)


TCC“Eye Movement Desensitization and Reprocessing”

et PTSD (Shapiro 1995)• Thérapie par exposition avec composante

cognitive accompagnée de mvts saccadés des yeux• Répétition des séquences jusqu’ à diminution du

niveau d’anxiété• Efficacité à 6 mois comparable aux SSRI (Goldstein

2007)


Hypnose

• Utilisation limitée dans les PTSD• La dissociation hypnotique facilite la

séparation entre détresse somatique et psychologique par la relaxation

• Meilleure reconstruction mnésique et acceptation du traumatisme (Spiegel 1989).


TRT psychodynamique

• Peu d’études randomisées contrôlées• Renforce les mécanismes de défense et de

coping (Horowitz et al. 1986).


TRT psychodynamique

• Rôles– Met l’accent sur le transfert et le contre-transfert– Favorise l’expression et le support– Aborde la sécurité du patient– Se focalise sur le trauma et les schémas cognitifs

associes


Thérapies de groupe – thérapies familiales

• Dvlpt des thérapies de groupe dans les années 70 suite au sentiment “d’isolement” décrit par les victimes de traumas

• Groupes à orientations multiples: TCC, psychodynamique


Thérapies de groupe – thérapies familiales

• Thérapie familiale– rôle de psychoéducation– Expression du non-dit familial– Meilleure tolérance (Rosenheck et al. 1998).

PTSD – Combinaison thérapeutique

• Début rapide de la prise en charge pharmacologique corrélé à :– Meilleure réponse– Moins de rechutes

• Association à l’EMDR et/ou thérapie cognitive diminue les effets néfastes au long cours

Goldstein. NLBC Legal Update. Long term treatment for PTSD. 2007

L’expérience libanaise: Rôle des CMP au Liban

Historique Avril 1996

Historique

• Opération « raisins de la colère » 11-27 avril 1996 600 raids aériens >25’000 obus d’artillerie lourde 200 morts (Qana) 400 blessés >500’000 déplacés

Historique

• « Raisins de la colère »

• Visite du président Chirac

• Envoi de 2 missions humanitaires

• Création du CENTRE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE D'ACCUEIL DE L'ENFANT DE LA GUERRE ET DE SA FAMILLE

Historique

• Partenariat entre le ministère de la santé libanais et le service de l'action humanitaire française.

CMP Beyrouth

CMP Nabatieh

CMP Tyr

Historique

• 1998: fin du financement français. • L’état libanais ne prend pas le relais.• Absence de financement alors que les CMP

rencontrent un succès croissant.• 1999: création de L’APEG (association pour la

protection de l’enfant de la guerre) afin d’assurer le fonctionnement des centres par d’autres sources de financement.

CMP Tripoli

CMP Zahleh

Spécificité des CMP de l’APEG

• 7 centres• Présence sur une grande

partie du territoire• Régions « périphériques »• Gratuité des soins• Approche

multidisciplinaire• Toutes tranches d’âge• Toutes pathologies

Spécificité des CMP de l’APEG

• Vocation thérapeutique• Information et

sensibilisation• Soutien et conseil• Expertises juridiques• Activités récréationelles• Equipe:

3 psychiatres 6 psychologues 1 assistante sociale 1 secrétaire

Bilan Clinique et Epidemiologique du CMP

CMP 1996-2009quelques chiffres

• >20’000 consultations psychiatriques et psychologiques

• 49% ♂ 51% ♀• Ages: 1-81 ans. Moyenne: 19,5 ans• Visites aux écoles: >6500 élèves approchés• 700 visites a domicile (A.S.)• 1 à 2 évènements récréatifs / an

E. Sassine 2009

Diagnostics retrouvés• 28, 8%Problèmes Scolaires ( PS )• 18,5% Troubles Anxieux ( TA )• 17,6% Troubles de l’Humeur ( TH )• 6,6% Troubles du Langage ( TL )• 4,9% Retard Mental ( RM )• 4,5% Enurésie et/ou Encoprésie ( EE )• 4,3% Troubles Psychotiques ( TP )• 4,1% Troubles du Comportement ( TC )• 1,4% Déficit de l’Attention - Hyperactivité ( DAH )• 0,4% Toxicomanie ( TX )

E. Sassine, 2009

Troubles Anxieux( 18,5% )

• 7,1% Trouble Anxieux Généralisé• 4,8% PTSD• 4% Trouble Panique• 1% Phobie Sociale• 0,8% Trouble Obsessionnel-Compulsif• 0,4% Angoisse de Séparation• 0,2% Hypochondrie • 0,2% Phobie Simple

E. Sassine, 2009

Troubles de l’Humeur17,6%

• 16,8% Dépression Unipolaire• 0,8%Trouble Bipolaire ( PMD )

E. Sassine, 2009

• Troubles de l’humeur: Episode dépressif

• Troubles Anxieux Trouble anxieux généralisé Angoisse de séparation Etat de stress post-traumatique (PTSD)

Les Troubles Psychiques liés à la Guerre

Diagnostics / Centre• Beyroutho 13,7% Troubles Anxieux ( 0,65% PTSD )o 11,7% Troubles de l’Humeur ( Depression )o 4,5% Troubles Psychotiques

• Nabatieho 19,5% Troubles Anxieux ( 2,9% PTSD )o 21,7% Troubles de l’Humeur ( Depression )o 4,3% Troubles Psychotiques

• Tyro 20,3% Troubles Anxieux ( 8,58% PTSD )o 17,1% Troubles de l’Humeur ( Dépression )o 4% Troubles Psychotiques E. Sassine, 2009

Diagnostics / Centre

13.7

19.520.3

0.652.9

8.58

11.7

21.7

17.1Beyrouth

Nabatieh

Tyr

Tr Anxieux PTSD Tr Humeur

E. Sassine, 2009


• CMP Nabatieh• Traumatisme « chronique »

(proximité de la zone de sécurité, opérations militaires quasi-quotidiennes >15ans…)

• Variabilité des symptômes (TH, TA…)


• CMP Tyr• Traumatisme aigu

(Qana)• Prévalence de PTSD plus

élevée que dans les autres centres


• 1 PTSD Beyrouth

• 4 PTSD Nabatieh

• 13 PTSD Tyr

• 1 Dépression Beyrouth

• 2 Dépression Nabatieh

• 1,5 Dépression Tyr

TRAUMATISME AIGU

PTSD

STRESS CHRONIQUESTRESS CHRONIQUE

VARIABILITE DES SYMPTOMES VARIABILITE DES SYMPTOMES (Dépression)(Dépression)

Sur un plan cognitif

• STRESS CHRONIQUE

• « Learned helplessness » (résignation apprise)

• Dépression

• TRAUMATISME AIGU

• Déficience émotionelle et cognitive dans l’appréhension du trauma

• PTSD

Traitements

• 50,8% Traitements non-pharmacologiques

• 49,2% Traitements pharmacologiques

Traitements non-pharmacologiques

• Suivi Psychologique• Psychothérapie• Orthophonie• Conseils Educatifs• Groupe d’Expression• Consultations Parents/Enfants• Suivi Social

Traitements pharmacologiques

• 16% Anti-dépresseurs ISRS• 15,5% Anti-dépresseurs Tricycliques• 9% Neuroleptiques• 3,6% Benzodiazépines • 3% Autres Anxiolytiques• 0,9% Psychostimulants• 0,6% Autres Anti-dépresseurs• 0,6% Thymorégulateurs

CMP: l’expérience libanaise , en 10 lignes

• 7 centres à travers le Liban• >20’000 consultations• Information et sensibilisation• Gratuité des soins• Approche multidisciplinaire• Tout âges • Toutes pathologies• Trauma aigu PTSD• Stress chronique Dépression et autres• Carence de l’état… Souci permanent de financement

PLAN




CONCLUSION

• Différences entre milieu intra- et extra-hospitalier (PTSD, dépression)– Dépistage par questionnaire des Pathologies

extra-hospitalières sans consultation – Pathologies extra-hospitalières plus légères vs.

Pathologies intra-hospitalières plus lourdes nécessitant traitement

– Pathologies extra-hospitalières ciblées sur population à risque

CONCLUSION

• Différences entre milieu intra- et extra-hospitalier (PTSD, dépression)– PTSD et tr de l’adaptation ne nécessitent pas

nécessairement une hospitalisation– Erreur d’évaluation: diagnostic par excès avec

questionnaires en extra-hospitalier– Automédication courante sans consultation

psychiatrique en population générale

CONCLUSION

• Les guerres ayant succédé la guerre civile ont été plus nefastes car:– Plus courtes– Plus violentes– Difficultés d’adaptation– Pertes matérielles– Dommages physiques

CONCLUSION

• Les évènements isolés ont entrainé plus de dégâts psychologiques parce que:– En période d’accalmie– Non prévisibles– Pas de cible précise – agressivité gratuite

CONCLUSION

• L’expérience libanaise n’est-elle pas une preuve de résilience?

• La résilience étant la capacité à se développer quand même, dans des environnements qui auraient dû être délabrants

CONCLUSION

La résilience des libanais est définie ici comme leur capacité à confronter des états de stress importants en mettant en jeu des mécanismes adaptatifs leur permettant non seulement de «tenir le coup» mais de rebondir en tirant un certain profit de leur situation

…résilience

Printemps de BeyrouthPrintemps de Beyrouth

« Tomber a été inventé pour se relever. Malheur à ceux qui ne

tombent jamais. »Félix Leclerc

Aspects cliniques et thérapeutiques du PTSD: Lexpérience libanaise Pr Charles BADDOURA Paris – 2...

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