ASFE, l'assurance santé sans frontièresassurance-expatriation.com/assurance/asfe_2007.pdf ·...

ASFE, l'assurance santé sans frontières

www.asfe-expat.com

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• Brochure ASFE-6 21/12/06 16:07 Page 2

" La santé est au cœur de vos préoccupations,

elle est au cœur de notre offre "

En tant qu’expatrié, vous ne bénéficiez plus du régime de Sécurité socialefrançais. Or le coût des soins de santé est très variable d’un pays à un autre,et peut être parfois bien supérieur à celui supporté par une mutuelle en France.

C’est pourquoi l'ASFE vous propose des solutions d'assurance santé qui

vous permettent de conserver un niveau de remboursement équivalent

à vos habitudes françaises.

Notre statut d'association, regroupant un grand nombre d'adhérents, nouspermet de mutualiser les risques et donc d'obtenir les meilleurs tarifs auprèsdes organismes d'assurance et d'assistance les plus compétents.

L'ASFE a confié sa gestion à Mobility Benefits, leader européen de la

protection sociale des expatriés avec plus de 130 000 bénéficiaires dans

le monde.

Certifié ISO 9001 : 2000, ce gestionnaire apporte à l'ASFE et ses membresun service personnalisé et de qualité.Son équipe multiculturelle et multilingue, plus de 30 nationalités et 20 languesparlées, connaît parfaitement les systèmes de santé étrangers et gère lesremboursements de soins du monde entier dans plus de 110 devises.

95% des adhérents nous recommanderaient à d’autres expatriés !

(source : enquête de satisfaction 2005)

2 L'assurance Santé sans Frontières


Ces assurances vous couvrent vous et votre famille : conjoint, concubinet enfants (jusqu’à 20 ans en complément CFE, ou jusqu’à 25 ans s'ilspoursuivent des études pour les contrats au 1er Euro).

Bon à savoir

L'assurance Santé sans Frontières

Une Solution d’assurance santéadaptée à votre situation

Quel que soit votre statut, l’ASFE vous propose

une solution pour le remboursement de vos soins

de santé à l’étranger et en France.

Vous êtes adhérent à la Caisse des Français de l’Etranger (CFE), salarié ounon, détaché d'une entreprise ou étudiant ? Nos assurances santé complémentaires vous sont destinées.

Vous êtes expatrié ou impatrié non bénéficiaire de la CFE ou de la Sécuritésociale ?Nos assurances santé complètes, dites "au 1er

€", sont faites pour vous.

Des garanties en plus

Avec l'ASFE, vous êtes couvert :

- pour tous vos soins de santé lors de vos retours en France et lors de vosdéplacements dans un pays de la même zone géographique que celle devotre pays d'expatriation ;

- en cas d'urgence lors de vos déplacements dans un pays en dehors devotre zone géographique, pour des séjours de courte durée.

Nos offres santé incluent automatiquement une protection juridique.

Nos forfaits complètent les garanties santé avec l’assistance médicale /

rapatriement et la responsabilité civile.

Nos menus sont complets et incluent également de la prévoyance.

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Une offre santé adaptéeaux coûts médicaux devotre pays d'expatriation

Comment choisir l’assurance

la mieux adaptée à votre situation ?

Reportez-vous aux fiches produits à la fin de cette brochure.

Votre pays d’expatriation correspond à une couleur de zone

géographique. Selon la zone, vous avez accès à une ou plusieurs

couvertures santé.

Si différentes offres correspondent à votre zone, vous pourrez choisir selonvotre besoin et votre situation, la couverture santé conseillée ou, pour plusde confort et de meilleurs remboursements, une couverture supérieure.

Bon à savoir



Le coût des soins de santé varie selon les pays.

Pour vous offrir, où que vous soyez, le meilleur

rapport qualité/prix, nous avons adapté notre offre

à 3 grandes zones géographiques.

zone A = Monde entier hors pays de la zone B & C (pays àcoût médical inférieur ou égal à la France)

zone B = Arabie Saoudite, Australie, Bahreïn, Brésil, Brunei,Emirats Arabes Unis, Hong-Kong, Israël, Italie,Japon, Liban, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande,Oman, Polynésie, Qatar, Royaume-Uni, Russie, Singapour,Suisse, Taiwan (pays à coût médical supérieur à la France)

zone C = Canada et USA (pays à coût médical très supérieur à la France)

Zone A

Zone B

Zone C

O F F R E S S A N T É



Des garanties immédiates

Dès le 1er jour qui suit l'acceptation de votre adhésion, vous êtes garantis*en cas de soins ou d'hospitalisation suite à un accident ou une maladieinfectieuse (appendicite, grippe).

Des délais de carence sont cependant appliqués sur certains soins. Vous êtescouvert :

Après 3 mois, pour des soins courants non urgents (vaccins, bilanssanguins...), une hospitalisation et des soins dentaires, sauf en casd'accident ;

Après 9 mois, pour les prothèses (y compris dentaire, orthodontie, fraisd'optique…) et les cures thermales ;

Après 10 mois, pour une maternité.

Des remboursements sans plafond annuel,des garanties sans limite d’âge

Nos garanties n’ont pas de plafond annuel sur le cumul global de vos

remboursements.

De plus, sur certains de nos produits, vous bénéficiez d’un remboursement

intégral de vos frais d’hospitalisation.

Vous pouvez adhérer à nos contrats jusqu’à l’âge de 60 ans.Après 60 ans, vous continuerez évidemment à bénéficier d’une couverturesanté, à des conditions spécifiques (nous consulter).

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Si vous justifiez d’une assurance santé équivalente antérieure datantde moins d'un mois, les délais ci-dessus sont supprimés, sauf pourla maternité.

Bon à savoir

A T O U T S

* Sous réserve de demande d'informations complémentaires à l'étude de votre questionnaire médical.




Une gestion simple quivous laisse l'esprit libre

A votre écoute dans le monde entier...

24h/24, vous pouvez nous joindre pour toute demande via nos 3 centres

de gestion situés à Calgary (Canada), Paris (France) et Dubaï (Emirats

Arabes Unis).Nos équipes multiculturelles connaissent parfaitement votre contrat et lessystèmes de soins locaux.Des médecins-conseils et un dentiste sont également à votre dispositionpour des conseils médicaux.

Des remboursements rapides

Nous vous remboursons par chèque ou par virement bancaire, dans la

devise et sur le compte bancaire de votre choix, en France ou à l’étranger.Pour les contrats en complément de la CFE, vous n’avez rien à nousadresser : une fois votre dossier transmis par la CFE, nous le traitons dansles 48 heures.Pour les contrats au 1er Euro, nous traiterons votre dossier dans les72 heures suivant la réception de votre demande de remboursement.

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Une prise en charge de vos soins

Nous effectuons la prise en charge de vos frais en cas d'hospitalisation

ou de soins de santé supérieurs à 400 € / US$ (médecins, examens,chirurgie ambulatoire, chimiothérapie, cliniques…).La carte ASFE, remise lors devotre adhésion, est votre sésamemédical, elle facilite votre prise en

charge partout dans le monde.

Pour les expatriés aux Etats-Unis,nous vous remettons une cartespécifique vous permettant debénéficier du Tiers Payant dans denombreuses pharmacies.

Le suivi de vos remboursements

Nous vous envoyons un décompte vous permettant de connaître le détail devos remboursements.Vous pouvez aussi le consulter directement sur notre site Internet sécurisé.Vous êtes également informé par e-mail de l’arrivée d’un nouveau

décompte de remboursement.

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En ligne sur www.asfe-expat.com, vous complétez et imprimezdirectement votre demande de remboursement.

Bon à savoir

G E S T I O N


Voici nos offres, y souscrire est simple

Par courrier,

1. Remplissez, datez et signez le bulletin d’adhésion et lequestionnaire médical.

2. Joignez à l’ensemble :une copie recto verso de votre carte d’identité ou de votre passeport ;l’attestation de votre précédente mutuelle, afin de supprimer lesdélais de carence ;l’autorisation de prélèvement automatique (compte en France), remplie,datée et signée et accompagnée de votre RIB pour vos cotisations ;ou, si vous n’optez pas pour le prélèvement, un chèque à l’ordre del’ASFE, d’un montant correspondant à un trimestre de cotisation.un RIB ou un IBAN (compte en France ou à l'étranger) pour vosremboursements ASFE.un certificat de scolarité pour vos enfants de 20 à 25 ans si voussouscrivez à un contrat 1er Euro.

3. Mettez le questionnaire médical dans l’enveloppe prévue àcet effet "A l’attention du Médecin Conseil" accompagné sibesoin des précisions nécessaires.

4. Adressez le tout à :

ASFE - Service Adhésion

82, rue Villeneuve - 92587 CLICHY cedex - France

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Notre association s'est rapprochée du leader

Europ Assistance pour vous proposer une garantie

assistance médicale et rapatriement, indispensable

lorsqu’on est loin de son pays d'origine.

Votre protection et celle des vôtres doivent être complètes

Cette garantie prend en charge votre transfert médical dans un établissement adapté de votre paysd’expatriation ou dans un pays voisin mieux équipé du point de vue médical. Elle permet aussi de bénéficierd’un billet de transport afin de vous rendre, vous et votre famille, auprès d’un de vos proches en casd’hospitalisation imprévue ou de décès.

Pour bénéficier de l’assistance médicale et du rapatriement,

choisissez nos forfaits.

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Assistance médicale / rapatriement

• Assistance 4/01/07 17:31 Page 1

Responsabilité civile / Protection juridique


L'assurance responsabilité civile

En France, l'assurance Responsabilité Civile est le plus souvent incluse dans votre contrat d'assurancehabitation, mais ce n’est pas forcément le cas dans l’assurance habitation que vous souscrirez dans votrepays d’expatriation.Acquérir une assurance responsabilité civile monde entier coûte cher et son prix varie en fonction des pays,or elle peut vous aider dans des situations délicates, surtout dans les pays connus pour être procéduriers.

La garantie Responsabilité Civile de l'ASFE vous couvre en cas de dommage corporel, matériel etimmatériel consécutif causé aux tiers lorsque vous êtes à l'étranger.

Pour bénéficier de la responsabilité civile, choisissez nos offres simples

en complément de la CFE ou nos forfaits au 1er Euro.

La protection juridique

Dans la vie courante, les causes de conflits sont nombreuses… même si ces litiges ne sont pas toujoursgraves, ils perturbent bien souvent votre tranquillité et empoisonnent votre quotidien.

Un litige administratif vous opposant à l’Etat d’expatriation ? Un cas de procédure pénale ? un litige survotre habitation en France ? un problème avec l’administration fiscale française ? un préjudice sur vosbiens personnels ?...24H/24, 7j/7, l’assurance Protection Juridique de l’ASFE met à votre disposition les moyens juridiques etfinanciers nécessaires pour vous renseigner au regard de la loi française, vous faire assister et vousdéfendre afin de faire valoir vos droits.

La protection juridique est automatiquement

incluse dans toutes nos offres.

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Nature des garanties limites franchiseToutes garanties confondues 1 524 490 €• dont dommages corporels et immatériels

1 524 490 € par sinistre néantconsécutifs à dommages corporels

• dont autres dommages 762 245 € par sinistre- dommages matériels 762 245 € par sinistre 153 € par sinistre- dommages immatériels consécutifs 304 898 € par sinistre

• dont défense incluse dans la garantie mise en jeu néant

Associez la responsabilité civile et la protection juridique

à vos garanties santé

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• Assistance 4/01/07 17:31 Page 2


Parce qu’un accident ou une maladie peut générer

beaucoup plus que des frais de santé, nous vous conseillons

d’opter pour nos solutions de prévoyance.

Elles vous permettent de maintenir votre niveau de vie en cas

d’arrêt de travail ou d’invalidité, ou encore éviter, en cas de décès,

que vos proches soient démunis financièrement.

Nos menus, réservés au moins de 55 ans, incluent

automatiquement les garanties de prévoyance suivantes :

Vous pouvez également choisir de souscrire nos garanties

de prévoyance à la carte (souscription jusqu'à 60 ans -

les garanties restant acquises jusqu'à 65 ans) :

Un capital décès ou invalidité, sur-mesure

En cas de décès de l’adhérent avant ses 65 ans, le capital souscrit est versé au bénéficiaire désigné.En cas d’Invalidité Absolue et Définitive survenant avant les 60 ans de l’adhérent et qui nécessitel’assistance constante d’une tierce personne pour les actes de la vie courante, le capital décès souscrit luiest versé par anticipation.Si le décès ou l’invalidité sont consécutifs à un accident, le capital est doublé.

Capital souscrit : minimum 30 490 € - maximum 304 900 €.

Exemple : pour un capital de 15 245 x 8 = 121 960 €, doublé à 243 920 € en cas d’accident, un adhérent demoins de 50 ans a une cotisation trimestrielle de 27,44 € x 8 = 219,52 €

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Prévoyance

Adulte seul Famille• un capital décès de 7 622,45 € 76 224,50 €• un capital Invalidité Absolue et Définitive de 76 224,50 € 76 224,50 €• un capital Infirmité Permanente par Accident de 76 224,50 € 152 449 €• des indemnités journalières et une rente invalidité de 45,75 € par jour 45,75 € par jour

Cotisations trimestrielles par tranche de 15 245 €– de 50 ans : 27,44 € + de 50 ans : 38,87 €

• Prevoyance 4/01/07 17:23 Page 1


Une rente éducation pour vos enfants

En cas de décès de l’adhérent avant ses 65 ans, une rente annuelle progressive avec l’âge de l’enfant estversée à chaque enfant en fonction de son âge, jusqu’à ses 21 ans ou 25 ans en cas d’études.

Exemple : pour une rente égale à 4 fois la base, un adhérent de 45 ans avec 2 enfants a une cotisationtrimestrielle de 22,87 € x 4 x 2 = 182,96 €La rente versée à chaque enfant sera de 4 x 762,25 = 3 049 € jusqu’à 11 ans, 3 049 x 2 = 6 098 € entre 11 et18 ans et 3 049 x 3 = 9 147 € ensuite.

Un capital infirmité permanente pour réorganiser votre vie

En cas d’Infirmité Permanente par Accident, avec un taux d’infirmité d’au moins 20 %, l’adhérent perçoitune fraction du capital souscrit égale à son taux d’infirmité.

Capital souscrit : minimum 60 980 € - maximum 304 900 €

Exemple : pour un capital de 152 450 €, un adhérent de 45 ans a une cotisation trimestrielle de4,57 € x 10 = 45,70 €.En cas d’Infirmité Permanente de 80%, un capital de 121 960 € (152 450 x 0,8) lui est versé.

Des indemnités journalières ou une rente d’invaliditépour passer un mauvais cap

En cas d’incapacité physique totale de travailler, des indemnités journalières sont versées à partir du 31ème

jour d'arrêt. Si l’incapacité est reconnue permanente, une rente est servie, fonction du taux d’invalidité etdu montant des indemnités choisies. Cette garantie, réservée aux adhérents ayant une activitéprofessionnelle, nécessite la souscription d’un capital décès égal au minimum à 1 000 fois l’indemnitéjournalière choisie.

L’indemnité journalière peut être librement souscrite par tranche de 15,24 € entre 15,24 € et 76,20 €(sous réserve de compatibilité avec vos revenus professionnels).

Exemple : pour une indemnité journalière de 60,96 €, un adhérent de 45 ans a une cotisation trimestriellede 38,87 € x 4 = 155,48 €. En cas d’arrêt de travail entre le 1er mars et le 15 mai, des indemnités journalièreslui sont versées à partir du 31 mars.

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Les rentes versées évoluent entre 1 fois et 5 fois la base• jusqu’à 11 ans entre 762,25 €/an et 3 811,25 €/an• entre 11 et 18 ans entre 1 524,50 €/an et 7 622,50 €/an• au-delà de 18 ans entre 2 286,75 €/an et 11 433,68 €/an

La rente peut être souscrite entre 1 et 5 fois la rente de base de 762,25 €.

Cotisations trimestrielles par enfant pour 1 fois la rente de base de 762,25 €– de 50 ans : 22,87 € + de 50 ans : 34,30 €

• Prevoyance 4/01/07 17:23 Page 2


Offre conseillée pour les soins engagés dans les pays à coût

médical inférieur à la France et minimum pour les pays de la zone B.

INDICE 30 est une formule souple comprenant une base pour vos

soins indispensables et une option vous apportant plus de confort.

Soins et prothèsesdentaires*

Orthodontie jusqu'à 16 ans*Autres prothèses*Frais d’optiqueMaternité*

100 % des frais réels limité à 200 € par prothèselimité à : • 800 € la 1ère et la 2ème années

• 1 200 € à partir de la 3èmepar an et par bénéficiaire

100 % des frais réels limité à 600 € par an (maxi 3 ans)100 % des frais réels limité à 500 € par prothèse (sans hospitalisation)L’ensemble, lunettes et lentilles, limité à 200 € par an et par bénéficiaire Forfait de 2 500 € ou 4 000 € en cas de césarienne

INDICE 30

A S S U R A N C E S A N T É C O M P L È T E A U 1 e r€ U R O

Niveau de remboursement pour les soins effectués à l’étranger et en FranceLimité à 300.000 € par an et par personne

OPTION

Vous devez faire votre choix entre le régime de base seul ou le régime de base + optionau moment de votre affiliation. Les garanties s’appliqueront à l’ensemble des bénéficiaires.

Vous pourrez modifier votre choix ultérieurement en cas d’évolution de votre situation de famille ou de votre zone d’expatriation (voir les modalités dans les conditions générales).

Hospitalisation médicaleet chirurgicale*(Hospitalisation en servicepsychiatrie non couverte)Consultations et visitesgénéralistes/spécialistes*Examens et soins médicaux< 24h en établissementhospitalierAuxiliaires médicauxet actes de spécialistesnon médecins*Analyses, Radiologie*Frais pharmaceutiques

100 % des frais réels (chambre semi-privée et transport en ambulance inclus)• 30 € / jour maxi pour la personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans

100 % des frais réels limité à 80 € par acte (psychiatres non couverts)

100 % des frais réels limité à 700 € par acte

100 % des frais limité à 30 € par acte

100 % des frais réels limité à 200 € par acte.90 % des frais réels limité aux médicaments remboursables par la Sécuritésociale Française

REGIME DE BASE

Les dépenses retenues pour le calcul de notre remboursement sont limitées au coût raisonnable et habituel du pays dans lequel les soins sont dispensés.

* Ces actes sont soumis à accord préalable

}

Zone AZone BZone 2Zone 3

• Indice30 1Euro*** 16/04/07 16:32 Page 1


A S S U R A N C E S A N T É C O M P L È T E A U 1 e r€ U R O

Tarifs santé simple

Santé protection juridique droit associatif++

>

Contrat n° 210/842 250 souscrit auprès de GAN Eurocourtage Vie, entreprise régie par le Code des Assurances

Cotisations trimestrielles 2007

RÉGIME DE BASE + OPTIONZone A

Zone B

RÉGIME DE BASEZone A

Age -26 26-35 36-45 46-55 56-65 -26 26-35 36-45 46-55 56-65

Individuel 131,25 € 162,25 € 214,75 € 283,75 € 423,75 € 230,00 € 285,75 € 378,75 € 506,25 € 757,25 €

Famille 254,75 € 470,75 € 567,00 € 725,00 € 1 006,25 € 452,50 € 842,25 € 1 010,00 € 1 303,75 € 1 807,50 €

Individuel 162,25 € 200,75 € 266,50 € 352,25 € 527,50 € 285,75 € 355,50 € 472,00 € 630,50 € 944,75 €

Famille 316,50 € 586,50 € 706,50 € 904,00 € 1 256,25 € 563,75 € 1 050,75 € 1 260,75 € 1 627,25 € 2 258,00 €

Zone B

Tarifs forfait

Santé protection juridique droit associatif

responsabilité civile assistance médicale / rapatriement++++

>



Zone B


Age -26 26-35 36-45 46-55 56-65 -26 26-35 36-45 46-55 56-65

Individuel 191,25 € 222,25 € 309,25 € 378,25 € 518,25 € 290,00 € 345,75 € 473,25 € 600,75 € 851,75 €

Famille 355,25 € 571,25 € 727,50 € 885,50 € 1 166,75 € 553,00 € 942,75 € 1 170,50 € 1 464,25 € 1 968,00 €

Individuel 222,25 € 260,75 € 361,00 € 446,75 € 622,00 € 345,75 € 415,50 € 566,50 € 725,00 € 1 039,25 €

Famille 417,00 € 687,00 € 867,00 € 1 064,50 € 1 416,75 € 664,25 € 1 151,25 € 1 421,25 € 1 787,75 € 2 418,50 €

Zone B

Tarifs menu


responsabilité civile assistance médicale / rapatriement

prévoyance+++

++

>



Zone B


Age -26 26-35 36-45 46-55 -26 26-35 36-45 46-55

Individuel 344,50 € 375,50 € 462,50 € 531,50 € 443,25 € 499,00 € 626,50 € 754,00 €

Famille 609,00 € 825,00 € 981,25 € 1 139,25 € 806,75 € 1 196,50 € 1 424,25 € 1 718,00 €

Individuel 375,50 € 414,00 € 514,25 € 600,00 € 499,00 € 568,75 € 719,75 € 878,25 €

Famille 670,75 € 940,75 € 1 120,75 € 1 318,25 € 918,00 € 1 405,00 € 1 675,00 € 2 041,50 €

Zone B

• Indice30 1Euro*** 16/04/07 16:32 Page 2


Offre conseillée pour les soins engagés dans les pays à coût médical

inférieur à la France et minimum pour les pays de la zone B.

INDICE 30 est une formule souple comprenant une base pour vos

soins indispensables et une option vous apportant plus de confort.

Soins et prothèsesdentaires*

Orthodontie jusqu'à 16 ans*Autres prothèses*Frais d’optiqueMaternité*

100 % des frais réels limité à 200 € par prothèselimité à : • 800 € la 1ère et la 2ème années

• 1 200 € à partir de la 3èmepar an et par bénéficiaire

100 % des frais réels limité à 600 € par an (maxi 3 ans)100 % des frais réels limité à 500 € par prothèse (sans hospitalisation)L’ensemble, lunettes et lentilles, limité à 200 € par an et par bénéficiaire Forfait de 2 500 € ou 4 000 € en cas de césarienne

INDICE 30

A S S U R A N C E S A N T É E N C O M P L É M E N T D E L A C F E

Les remboursements de l’ASFE complètent ceux de la CFE dans la limite des montants indiqués ci-dessousLimité à 300.000 € par an et par personne

OPTION

Vous devez faire votre choix entre le régime de base seul ou le régime de base + optionau moment de votre affiliation. Les garanties s’appliqueront à l’ensemble des bénéficiaires.

Vous pourrez modifier votre choix ultérieurement en cas d’évolution de votre situation de familleou de votre zone d’expatriation (voir les modalités dans les conditions générales).

Hospitalisation médicaleet chirurgicale*(Hospitalisation en servicepsychiatrie non couverte)Consultations et visitesgénéralistes/spécialistes*Examens et soins médicaux< 24h en établissementhospitalierAuxiliaires médicauxet actes de spécialistesnon médecins*Analyses, Radiologie*Frais pharmaceutiques

100 % des frais réels (chambre semi-privée et transport en ambulance inclus)• 30 € / jour maxi pour la personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans

100 % des frais réels limité à 80 € par acte (psychiatres non couverts)

100 % des frais réels limité à 700 € par acte

100 % des frais limité à 30 € par acte

100 % des frais réels limité à 200 € par acte.90 % des frais réels limité aux médicaments remboursables par la CFE

REGIME DE BASE

Les dépenses retenues pour le calcul de notre remboursement sont limitées au coût raisonnable et habituel du pays dans lequel les soins sont dispensés.

* Ces actes sont soumis à accord préalable

}

Zone AZone BZone 2Zone 3

• Indice30 CFE*** 16/04/07 16:32 Page 1


A S S U R A N C E S A N T É E N C O M P L É M E N T D E L A C F E

Tarifs santé simple

Santé protection juridique droit associatif++

>

Contrat n° 210/842 250 / 1000 souscrit auprès de GAN Eurocourtage Vie, entreprise régie par le Code des Assurances



Zone B


Age -26 26-35 36-45 46-55 56-65 -26 26-35 36-45 46-55 56-65

Individuel 74,25 € 91,00 € 119,25 € 156,25 € 231,75 € 127,50 € 157,50 € 207,50 € 276,00 € 411,25 €

Famille 127,50 € 232,00 € 308,75 € 355,25 € 491,50 € 223,25 € 412,00 € 493,50 € 635,75 € 880,00 €

Individuel 99,25 € 122,00 € 161,00 € 211,75 € 315,50 € 187,50 € 232,50 € 307,50 € 410,00 € 613,25 €

Famille 174,00 € 319,25 € 384,00 € 490,25 € 680,00 € 337,00 € 625,50 € 750,00 € 967,00 € 1 340,50 €

Zone B

Tarifs forfait


responsabilité civile assistance médicale / rapatriement++++

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Zone B


Age -26 26-35 36-45 46-55 56-65 -26 26-35 36-45 46-55 56-65

Individuel 134,25 € 151,00 € 213,75 € 250,75 € 326,25 € 187,50 € 217,50 € 302,00 € 370,50 € 505,75 €

Famille 228,00 € 332,50 € 469,25 € 515,75 € 652,00 € 323,75 € 512,50 € 654,00 € 796,25 € 1 040,50 €

Individuel 159,25 € 182,00 € 255,50 € 306,25 € 410,00 € 247,50 € 292,50 € 402,00 € 504,50 € 707,75 €

Famille 274,50 € 419,75 € 544,50 € 650,75 € 840,50 € 437,50 € 726,00 € 910,50 € 1 127,50 € 1 501,00 €

Zone B

Tarifs menu


responsabilité civile assistance médicale / rapatriement

prévoyance+++

++

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Zone B


Age -26 26-35 36-45 46-55 -26 26-35 36-45 46-55

Individuel 287,50 € 304,25 € 367,00 € 404,00 € 340,75 € 370,75 € 455,25 € 523,75 €

Famille 481,75 € 586,25 € 723,00 € 769,50 € 577,50 € 766,25 € 907,75 € 1 050,00 €

Individuel 312,50 € 335,25 € 408,75 € 459,50 € 400,75 € 445,75 € 555,25 € 657,75 €

Famille 528,25 € 673,50 € 798,25 € 904,50 € 691,25 € 979,75 € 1 164,25 € 1 381,25 €

Zone B

• Indice30 CFE*** 16/04/07 16:32 Page 2

L’adhérent

Madame Mademoiselle Monsieur

Nom ______________________________________________________________ Prénom _____________________________________________

Né(e) le |____|____| |____|____| |____|____|____|____| Nationalité ____________________________________________________________

Profession _________________________________________________________

N° de Sécurité sociale |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____| |____|____|____| |____|____|

Adhérent CFE oui non Autre, précisez _________________________________________________________________

Tél. domicile _______________________________________________Tél. mobile_________________________________________________

Email où recevoir vos alertes de remboursement et de cotisation :

_______________________________________________________________ @ _________________________________________________________

Adresse d’expédition des décomptes de remboursement _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Nom et adresse d’expédition des appels de cotisation (si différente de l'adresse ci-dessus) _________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Autre(s) personne(s) à assurer (sous réserve d'acceptation)

* jusqu’à 20 ans pour les contrats en complément CFE ou jusqu’à 25 ans s’ils poursuivent des études pour les contrats au 1er Euro.

Date d’effet souhaitée de l’adhésion (sous réserve d'acceptation de votre dossier)

Le 1er jour qui suit la réception du bulletin d’adhésion à l’ASFE

Le 1er jour du mois suivant sa réception

Une date ultérieure : |____|____| / |____|____| / 2 0 0 |____|

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L’adhérent

et les bénéficiaires

Conjoint |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

1 |___|___| |___|___| |___|___|___|___|Enfant à

2 |___|___| |___|___| |___|___|___|___|charge*

3 |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Bulletin d’adhésion

nom, prénom sexe date de naissance

• Bulltin Adhésion 16/04/07 13:39 Page 1

Cabinet Bonnefoy 75008 0000 50663


Les garanties choisies

• votre couverture individuelle 1 adulte + 1 enfant familiale• votre pays d’expatriation : ___________________________________________________________________________________________

• votre âge moins de 26 ans entre 26 et 35 ans entre 36 et 40 ans entre 41 et 45 ansentre 46 et 50 ans entre 51 et 55 ans entre 56 et 60 ans entre 61 et 75 ans

• votre garantie

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• périodicité de paiement des cotisationsannuellesemestrielletrimestrielle, par prélèvement sur compte en France

• mode de règlementpar prélèvement automatique sur un compte bancaire en France par chèque à l’ordre de l’ASFE

Je donne mandat à l’ASFE pour choisir les organismes qu’elle aura sélectionnés au mieux de mes intérêts et me représenter auprès deceux-ci. J’autorise Mobility Benefits à recevoir pour mon compte les décomptes de remboursement de la CFE et à percevoir directementde la CFE ou de la Sécurité sociale le remboursement des frais d’hospitalisation pour lesquels j’ai bénéficié du tiers-payant. Je déclareavoir pris connaissance des dispositions contractuelles relatives à la désignation des bénéficiaires spécifiques aux garanties prévoyancefigurant au contrat ainsi que des articles L. 132-9-1 et A. 132-9 du code des assurances issus de la loi n°2005-1564 du 15 décembre 2005.

À _____________________________________________ le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Signature de l'adhérent précédée de la mention « lu et approuvé ».

MINI MAPS €

MAPS 1 €

Assurance en Indice 30 base €

complément Indice 30 base + option €

CFE MAPS 2 €

MAPS 2+ €

MAPS 3 €

TC 100 €

Assurance Indice 30 base €

au 1er€uro Indice 30 base + option €

ASU 90 €

ASU 100 €

Vos garanties prévoyance à la carte Montant choisi Cotisation trimestrielle

capital décès ou Invalidité Absolueet Définitive doublé en cas d’accident

€

rente éducation nombre d’enfant : |___|___| par an €

capital Infirmité Permanente par Accident €

indemnités journalières / rente d’invalidité par an €

Total €2

Bénéficiaire(s) en cas de souscription d’un capital décès (à la carte ou dans le menu)1. Je désigne comme bénéficiaire mon conjoint non divorcé, non séparé par un jugement définitif, à

défaut mes enfants survivants, par parts égales entre eux, à défaut mes parents par parts égales entreeux ou au survivant d’entre eux, à défaut mes héritiers par parts égales entre eux.

2. Je désigne comme bénéficiaire(s) : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

TOTAL GENERAL + 21

santé simple forfait menu (< 55 ans) Cotisation trimestrielle 1

• Bulltin Adhésion 16/04/07 13:39 Page 2


1. Prénom / Nom

2. Taille (cm)

3. Poids (Kg)

4. Êtes-vous actuellement en arrêt maladie ?

5. Avez-vous eu au cours des 3 dernières annéesun arrêt médical supérieur à 30 jours ?

6. Avez-vous subi au cours des 10 dernièresannées une ou plusieurs interventionschirurgicales (sauf ablation de l’appendicite,des amygdales, des végétations ou de lavésicule biliaire) ?

7. Devez-vous prochainement subir uneintervention ?

8. Avez-vous séjourné au cours des 10 dernièresannées dans un hôpital, une clinique, unemaison de santé ou un établissement thermal ?

9. Devez-vous le faire prochainement ?

10. Avez-vous été atteint au cours des 10dernières années de maladies, affections ouaccidents ayant entraîné une surveillancemédicale de plus de 30 jours ?

11. Êtes-vous actuellement sous surveillancemédicale (traitements, soins médicaux) et/ouprenez-vous des médicaments prescrits parun médecin (autre que contraceptifs) ?

12. Bénéficiez-vous avant cette adhésion d’uneprise en charge à 100 % pour raisonmédicale par la Sécurité sociale ?

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Questionnaire médical

adhérent conjoint enfant 1 enfant 2 enfant 3

Veuillez répondre à toutes les questions et apportez les précisions demandées si nécessaires

• Questionaire médical 4/01/07 17:32 Page 1


En cas de réponse positive à l’une des questions ci-dessus pour vous ou l’un des vôtres, merci d’apportertoutes les précisions utiles (date, motif, suite ou séquelle, nature du traitement, durée…) sur un feuilletcomplémentaire daté et signé. Glissez le questionnaire médical dans l'enveloppe prévue à cet effet et joignez-la à votre bulletin d'adhésion.

Je soussigné certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions de ce formulaire, n’avoir riendéclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les Assureurs de l’Association (étant entendu queles articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances prescrivent la nullité de l’assurance et la réductiondes garanties s’il est fait la preuve d’une fausse déclaration).

À _____________________________________________ le |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Signature de l'adhérentprécédée de la mention « lu et approuvé ».

Après acceptation de l’Assureur (sachant qu’en fonction de vos déclarations et des garanties souhaitées, il peut vous être demandédes pièces médicales complémentaires), vous recevrez un certificat d’assurance qui vous donnera les conditions de garanties etde cotisations qui vous sont applicables : à ce certificat seront jointes les conditions générales correspondant à votre contrat.

13. Avez-vous subi, au cours des 5 dernièresannées, des tests biologiques et/ousérologiques qui se soient révélés anormaux ?

14. Bénéficiez-vous d’une pension d’invaliditémilitaire ou civile supérieure à 15 % ?

15. Êtes-vous en cours ou en prévision d’untraitement dentaire ?

16. Consommez-vous : - plus de 10 cigarettes par jour ?- plus de 2 verres de vin (ou équivalent)

par jour ?

17. Consommez-vous ou avez-vous déjàconsommé des stupéfiants (marijuana,haschich…) ?- Si vous avez arrêté, depuis quelle date ?

18. Avez-vous déjà suivi une psychothérapieou consulté un psychiatre ?- Si oui, quand ?

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

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OuiNon

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OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

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OuiNon

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OuiNon

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OuiNon

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OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

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OuiNon

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OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

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OuiNon

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adhérent conjoint enfant 1 enfant 2 enfant 3

• Questionaire médical 4/01/07 17:32 Page 2

Autorisation de prélèvement automatique (sur un compte en France uniquement) J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet tous les montants des cotisations dues au créancier désigné ci -dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent directement avec le créancier. La présente autorisation est valable jusqu’à annulation de ma part en temps voulu au créancier.

NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER MOBILITY SAINT-HONORE

28 rue de Mogador - 75009 Paris – FRANCE

NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU

COMPTE Á DÉBITER COMPTE Á DÉBITER

Établissement Guichet N° de compte Clé RIB

DATE SIGNATURE OBLIGATOIRE

#

N° NATIONAL D’ÉMETTEUR 460359

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