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ARTÉRITE À CELLULES GÉANTES : ÉVALUATION DES
NOUVELLES OPTIONS
DE TRAITEMENT
Le présent programme d’apprentissage est destiné
exclusivement aux professionnels de la santé du Canada et
a été rendu possible grâce à l’aide financière de Hoffmann-
La Roche Limitée.
Le matériel du programme d’apprentissage ne reflète pas
nécessairement le point de vue officiel de Roche ou des
membres du groupe Roche
Comité de planification scientifique
Nader A. Khalidi, M.D., FRCPC
Professeur agrégé
Université McMaster
Hamilton (Ontario)
Volodko Bakowsky, M.D., FRCPC
Professeur agrégé
Université Dalhousie
Halifax (N.-É.)
Aurore Fifi-Mah, M.D., FRCPC
Professeure clinique adjointe
Université de Calgary
Calgary (Alberta)
Christian A. Pineau, M.D., FRCPC
Professeur agrégé
Université McGill
Montréal (Québec)
Objectifs d’apprentissage
À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de faire ce
qui suit :
1. Dépister, évaluer et diagnostiquer de manière appropriée les
patients chez qui une artérite à cellules géantes (ACG) est
soupçonnée
2. Discuter du traitement de référence et de la prise en charge
clinique de l’ACG au Canada (notamment les agents d’épargne
des stéroïdes)
3. Évaluer de façon critique les données probantes relatives aux
nouvelles options de traitement et estimer les répercussions
cliniques pour les patients atteints d’ACG
Dépister, évaluer et diagnostiquer de manière
appropriée les patients chez qui une artérite à
cellules géantes (ACG) est soupçonnée
ACG : le type le plus fréquent de vascularite
systémique primaire
• Touche les grosses et les moyennes artères2,3 de
l’organisme, y compris
1. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.
2. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245.
3. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
ACG : artérite à cellules géantes
– L’artère temporale
– L’aorte et ses branches
• Artère subclavière
• Artères carotides
• Artères vertébrales
Facteurs épidémiologiques liés à l’ACG
1. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245.
2. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
ÂGE1,2 : Survient presque exclusivement chez les patients âgés de
≥ 50 ANS
ORIGINE ETHNIQUE1,2 : Plus fréquente chez les personnes
D’ORIGINE NORD-EUROPÉENNE
SEXE1,2 :LES FEMMES SONT
de 2 à 3 FOIS plus touchées que
les hommes
Aperçu d’un cas clinique*
CRP : protéine C-réactive; VSG : vitesse de sédimentation globulaire; NOIAA : neuropathie optique ischémique
antérieure artéritique
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI PRÉSENTE UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL DROIT
TEST DIAGNOSTIQUE :
• VSG : 80 mm/heure
• CRP : 67 mg/dL
• L’examen des yeux révèle une NOIAA et une réduction de
l’acuité visuelle relative à la perception des mouvements des
mains
DIAGNOSTIC :
• Diagnostic d’artérite à cellules géantes fortement
soupçonné
• Elle signale souffrir de céphalées bitemporales depuis 2 semaines, accompagnées de douleur et de raideur dans le cou et
les épaules
• Le bilan fonctionnel révèle une faible fièvre, une fatigue et une perte de poids
• Lors de l’examen physique, on note une sensibilité du cuir chevelu dans les régions temporales et un épaississement des
artères temporales
• Aucune synovite ni sensibilité des articulations périphériques. Aucun souffle carotidien ou subclavier, tension artérielle
normale (mesure identique dans les 2 bras)
• Aucune autre particularité relevée pendant le reste de l’examen
Aperçu d’un cas clinique*
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI
PRÉSENTE UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL
DROIT
• Quels symptômes pointent vers un
diagnostic d’ACG?
DISCUSSION :
• Comment confirmez-vous le
diagnostic?
Manifestations cliniques de l’ACG
1. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245.
2. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.
3. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
ARTÉRITE
CRÂNIENNE
• Céphalée : survient
chez les deux tiers des
patients1-3
• Douleur au cuir chevelu
• Claudication de la
mâchoire : survient
chez ~50 % des
patients1-3
• Sensibilité et
épaississement des
artères temporales
• Perte de vision
temporaire ou
permanente
ARTÉRITE EXTRA-
CRÂNIENNE
• Aortite
• Anévrisme et
dissection aortiques
• Ischémie artérielle des
membres supérieurs et
inférieurs
• Insuffisance de la valve
aortique (rare)
MANIFESTATIONS
NEUROLOGIQUES
• Diplopie
• Neuropathie crânienne
• Accident vasculaire
cérébral (AVC) (rare)
MANIFESTATIONS
SYSTÉMIQUES
• Symptômes
constitutionnels
• Polymyalgie
rhumatismale (PMR)
• ~40 à 60 % des
patients atteints d’ACG
sont aussi atteints de
PMR1
Troubles visuels chez les patients atteints d’ACG
• Jusqu’à 70 % des patients atteints d’ACG présentent des troubles
visuels1
– Neuropathie optique ischémique antérieure artéritique (NOIAA)
• Principale cause de cécité : survient chez 5 à
15 % des patients2
– Neuropathie optique ischémique postérieure
(NOIP) (rare)
– Occlusion de l’artère rétinienne centrale
– Cécité transitoire
– Exsudats floconneux (micro-infarctus de
la couche de fibres nerveuses de la rétine)
– Vision double
1. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(21):376-386.
2. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.
a) Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) accompagnée
d’une enflure du disque du nerf optique
b) Occlusion de l’artère centrale
Patients non traités : la cécité peut survenir dans le
DEUXIÈME ŒIL chez jusqu’à 60 % des
patients, en l’espace de quelques jours1
a b
Le diagnostic de l’ACG
• Analyses de laboratoire : formule
sanguine complète, taux de créatinine et
d’électrolytes, tests de la fonction
hépatique, taux de CRP et VSG1
CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaire
1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597.
2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.
3. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771.
4. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
5. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.
• La sensibilité de la BAT est limitée –
jusqu’à 44 % des patients qui
obtiennent un résultat négatif reçoivent
un diagnostic clinique d’ACG2,3
• La biopsie de l’artère temporale (BAT)
est une option pour le diagnostic de
l’ACG en raison de sa grande
spécificité1-5
• Une distribution discontinue des lésions
peut entraîner un résultat négatif à la
BAT1,2
Intima
Externa
Média
Aperçu d’un cas clinique*
CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaire
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
FEMME DE 73 ANS
• Elle présente des céphalées diffuses et une claudication de la mâchoire depuis
3 semaines
• Le résultat de l’examen des artères temporales était normal
• On note une tension artérielle normale dans les 2 bras lors de l’examen physique. Le
résultat de l’auscultation cardiaque est normal, on ne signale aucun souffle vasculaire
RÉSULTATS DES ANALYSES DE LABORATOIRE :
• VSG : 78 mm/h
• CRP : 6,8 mg/dL (normal)
• Une biopsie de 5 mm de l’artère temporale droite
n’a révélé aucun trouble pertinent
• QUELLE EST LA MEILLEURE
APPROCHE POUR CETTE PATIENTE
EN MATIÈRE DE DIAGNOSTIC?
Un résultat négatif à une biopsie de l’artère temporale
n’écarte pas un diagnostic d’ACG
• Des échantillons d’une taille < 5 mm permettent rarement d’obtenir des
résultats positifs1
• On recommande une BAT ≥ 10 mm (EULAR/BSR)2,3
• Une biopsie controlatérale n’est pas systématiquement indiquée2,3
– Le traitement ne doit pas être reporté si l’on soupçonne une ACG2
• Si des signes cliniques ou des résultats d’analyses de laboratoire ou de
tests d’imagerie indiquent qu’un patient est atteint d’ACG, les résultats
négatifs d’une biopsie doivent être traités comme étant une confirmation
du diagnostic3
• Des techniques d’imagerie médicale peuvent appuyer davantage le
diagnostic d’ACG5
EULAR : European League Against Rheumatism; BSR : British Society for Rheumatology
1. Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.
3. Dasgupta B et al. Rheumatology 2010;49:1594-1597. 4. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.
5. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(21):376-386.
L’imagerie vasculaire peut appuyer le diagnostic d’ACG1-3
Échographie Doppler couleur :
• Examen non effractif, sensible et très spécifique1,4
− Selon des méta-analyses, l’échographie est un
test exact pour le diagnostic d’ACG (niveau de
sensibilité : 69 % à 75 %; niveau de spécificité :
82 % à 98 %)1
• On s’en sert pour déceler de l’inflammation dans les
artères temporales, axillaires et carotides3
• Un œdème inflammatoire de la paroi vasculaire
s’observe par un épaississement hypoéchogène de
la paroi (« halo »)1,4-6
• On doit envisager de l’effectuer comme examen de
premier choix, si elle est accessible4,7
• La variabilité dépendante de l’opérateur peut influer
sur les résultats1,3-5
1. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Diamantopoulos AP et al. Arthritis
Care & Research 2014;66:113-119. 4. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771. 5. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi:
10.5041/RMMJ.10262. 6. Alberts MS et al. QJM. Décembre 2007;100(12):785-9. 7. Luqmani R et al. Health Technol Assess. Novembre 2016;20(90):1-238.
a
a
b
L’imagerie vasculaire peut appuyer le diagnostic
d’ACG1-3 (suite)
IRM à haute résolution : • Elle fournit des images détaillées des parois et de la lumière des artères crâniennes superficielles, occipitales
et faciales
• On peut distinguer les segments de parois enflammés des segments non touchés
• Elle est dotée d’une sensibilité élevée, comparable à celle de l’échographie Doppler couleur en mode duplex4,5
• On peut l’utiliser comme première intervention en vue de l’établissement du diagnostic, en réservant la BAT
pour les patients dont les résultats d’IRM sont anormaux8
ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; TEP-TDM : tomographie par émission de positons et tomodensitométrie.
1. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Ball EL et al. Br J Surg. 2010;97:1765-1771. 4. van der
Schaft N et al. Erasmus J Medicine.2015; 5(1):10‒16. 5. Soussan M, et al. Medicine. 2015; 94(14):e622. 6. Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi:
10.5041/RMMJ.10262. 7. Bley TA et al. Arthritis Rheum. 2008;58:2574-8. 8. Weyand CM et al. N Engl J Med. 2014;371(1):50-7. 9. Rhéaume M et al. Arthritis
Rheumatol. 2017;69(1): 161-168.
ATDM ou ARM : • On s’en sert pour examiner la crosse de l’aorte et ses branches
• Elle permet de déceler une atteinte des gros vaisseaux
• Elle permet de déterminer l’étendue d’une atteinte artérielle, comme la présence d’une sténose ou
d’un anévrisme, chez les patients atteints d’une ACG confirmée par une biopsie
• On s’en sert pour déceler des signes de progression des lésions vasculaires
TEP-TDM (si l’examen est accessible) : • Elle permet de déceler une atteinte des gros vaisseaux dans la poitrine, le cou et l’abdomen
• Spécificité élevée en ce qui a trait au diagnostic d’ACG (91 % à 98 %), sensibilité plus faible (85 % à
90 %)4,5
Aperçu d’un cas clinique*
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaireᵼ La TEP-TDM ou l’ATDM peuvent être utilisées lorsque ces examens sont accessibles.
ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; TEP-TDM :
tomographie par émission de positons et tomodensitométrie
FEMME DE RACE BLANCHE DE 68 ANS
• Depuis 3 mois, elle présente un malaise, une myalgie dans la ceinture scapulaire et la ceinture du
membre inférieur, et des céphalées occasionnelles Elle n’a aucune maladie concomitante.
• Durant l’examen physique, on note que sa tension artérielle est de 130/80 dans son bras droit et de
110/70 dans son bras gauche; on signale un souffle subclavier du côté gauche; la palpation des
artères temporales ne révèle aucune anomalie, et l’apparence de ces dernières est normale.
RÉSULTATS DES ANALYSES DE LABORATOIRE :
• VSG : 128 mm/h
• CRP : 73 mg/dL
RÉSULTATS DE L’EXAMEN
D’IMAGERIE :
• ARMᵼ : signes de sténose de l’artère subclavière et épaississement
des parois de l’artère subclavière droite et des 2 artères carotides
DIAGNOSTIC :
• ACG
Aperçu d’un cas clinique*
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
FEMME DE RACE BLANCHE DE 68 ANS
• Depuis 3 mois, elle présente un malaise, une myalgie dans la ceinture
scapulaire et la ceinture du membre inférieur, et des céphalées occasionnelles
• Quel est le pourcentage de vos patients qui
présentent une atteinte des gros
vaisseaux?
DISCUSSION :
• Comment ces patients se comparent-ils à
ceux qui présentent une atteinte des
vaisseaux crâniens en matière de :
• Pronostic?
• Traitement?
• Résultats à long terme?
Atteinte des gros vaisseaux dans les cas d’ACG
• La TEP-FDG montre un captage dans les artères et les
vaisseaux chez 87 % des patients atteints d’ACG1
• Des anévrismes de l’aorte et des sténoses des vaisseaux
peuvent survenir2
• L’atteinte de l’aorte est associée à un risque de mortalité 2,6 fois plus élevé
– Les anévrismes de l’aorte thoracique sont 17 fois plus fréquents
– Les anévrismes de l’aorte abdominale sont 2,4 fois plus fréquents
– Les dissections aortiques peuvent survenir
1. Soussan M, et al. Medicine. 2015; 94(14):e622. 2. Nuenninghoff DM, et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 3532–7.
Aperçu d’un cas clinique*
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
FEMME DE 72 ANS DE RACE BLANCHE, QUI PRÉSENTE
UNE PERTE DE VISION DANS L’ŒIL DROIT
• Quel est le protocole clinique actuel
pour traiter cette patiente?
DISCUSSION :
• Quelles sont les restrictions des
schémas actuels?
Discuter du traitement de référence actuel et
de la prise en charge clinique de l’ACG au
Canada (notamment les agents d’épargne des
stéroïdes)
• Les glucocorticoïdes (GC) sont un élément fondamental du traitement de
l’ACG1-4
Les glucocorticoïdes : le traitement de référence actuel
de l’ACG
1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 3. Fraser JA et al. Rev Neurol Dis.
2008;5(3): 140-152. 4. Labarca C et al. Rheumatology (Oxford) 2016;55(2):347-356. 5. Wilson JC et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2017(46):650-
656.
ENVIRON 50 % des patients présentent une rechute
au cours de la 1re année, et 80 % après 5 ans4
• Le traitement par des GC entraîne une suppression rapide et efficace de
l’inflammation1-4
• La durée du traitement par des GC varie selon les patients, en raison des
rechutes durant ou après le traitement5
– Durée moyenne du traitement : 5 à 6 ans5
• Si l’on soupçonne fortement sur le plan clinique la présence d’une ACG, on doit
immédiatement instaurer un traitement par des GC pour éviter des complications
ischémiques irréversibles, avant d’effectuer une biopsie de l’artère temporale1-4
Recommandation de l’EULAR et de la BSR
La surveillance de l’activité de la maladie chez les
patients atteints d’ACG• La décision de modifier le traitement s’appuie sur les taux de marqueurs
inflammatoires1,2
– La rechute est associée à une augmentation de la VSG et du taux de CRP
• Soupçonner une rechute chez les patients qui présentent les caractéristiques
suivantes1 :– réapparition des symptômes d’ACG
– complications ischémiques
– fièvre inexpliquée
– symptômes de polymyalgie
• Envisager une imagerie des gros vaisseaux chez les patients présentant une
variation de la tension artérielle systolique > 10 mm Hg, un nouveau souffle ou
une fièvre ou une perte de poids inexpliquées2
• On doit envisager d’effectuer des examens d’imagerie à intervalles réguliers
(préoccupation relative à la progression d’un anévrisme)2
• Chez les patients symptomatiques, on doit soupçonner un autre diagnostic si le
taux de marqueurs inflammatoires est normal2
VSG : vitesse de sédimentation globulaire; CRP : protéine C-réactive
1. Dasgupta B et al. Rheumatology (Oxford) 2010. 49(8):1594-1597. 2. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23.
Poursuivre l’administration de la dose de
40 mg/jour à 60 mg/jour jusqu’à la disparition
des symptômes et jusqu’à l’obtention de
résultats normaux aux analyses de
laboratoire
(au moins 3 à 4 semaines), puis réduire
graduellement la dose :
• Réduire la dose de 10 mg toutes les
2 semaines pour atteindre 20 mg
• Réduire ensuite de 2,5 mg toutes les 2 à
4 semaines pour atteindre 10 mg
• Puis réduire de 1 mg tous les 1 à 2 mois
jusqu’à une rechute
Recommandations des lignes directrices : administration
des glucocorticoïdes chez les patients atteints d’ACG
TRAITEMENT
D’INDUCTION
TRAITEMENT
D’ENTRETIENPRISE EN CHARGE
D’UNE RECHUTE
Lignes directrices de la BSR/du BHPR
• ACG sans symptômes visuels ou
claudication de la mâchoire : 40 mg
à 60 mg de prednisolone/jour
• ACG avec claudication de la
mâchoire ou symptômes visuels
établis : 60 mg/jour
• ACG avec symptômes visuels
évolutifs : 500 mg à 1 g de
méthylprednisolone par voie i.v.
pendant 3 jours avant l’instauration
de glucocorticoïdes oraux
Lignes directrices de l’EULAR
Céphalées : utiliser la dose plus élevée
de prednisolone prise précédemment
• Claudication de la mâchoire :
60 mg/jour de prednisolone
• Symptômes oculaires : 60 mg/jour de
prednisolone ou méthylprednisolone
par voie i.v.
Dose initiale de prednisolone de 1 mg/kg/jour
(max. de 60 mg/jour)
Poursuite du traitement par la dose initiale élevée
pendant un mois, puis diminution graduelle de la
dose• Au mois 3, la dose doit être de 10 mg/jour à
15 mg/jour
Chez les patients en rémission clinique qui ont
interrompu le traitement :
• Traitement comme pour de nouveaux patients
Chez les patients toujours traités par des
glucocorticoïdes :
• Augmentation de 5 mg/jour à 10 mg/jour
• Augmentation pour atteindre la dose
d’induction complète (1 mg/kg/jour) si des
symptômes visuels ou neurologiques
apparaissent
BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme
(European League Against Rheumatism).
Manifestations indésirables liées aux glucocorticoïdes
chez les patients atteints d’ACG
des patients présentent des manifestations
indésirables liées aux glucocorticoïdes lors du
suivi à 10 ans1,5
1. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 2. Salvarani C et al. Lancet. 2008;372:234-245. 3. Landau K et al. Neuroophthalmol. 2013;33:394-400.
4. Proven A et al. Arthritis Rheum. 2003;49:703-8. 5. Unizony SH et al. Int J Rheumatol. 2013;2013:912562.
‒ Cataractes (41 %)5
‒ Fractures (38 %)5
‒ Perte osseuse/ostéoporose
‒ Nécrose avasculaire de la
hanche
‒ Infection (31 %)5
‒ Hypertension (22 %)5
‒ Diabète sucré (9 %)5
‒ Hyperglycémie
‒ Saignements gastro-
intestinaux (4 %)5
‒ Glaucome
‒ Pneumonie
‒ Dépression
‒ Psychose
LES MANIFESTATIONS INDÉSIRABLES COMPRENNENT LES SUIVANTES1-6 :
86 %
Le traitement par des glucocorticoïdes est
associé à une importante morbidité
Chaque exposition cumulative de
1 000 mg aux GC AUGMENTAIT
LE RISQUE de MI de 3 %
• Association significative entre
l’exposition accrue aux GC et le
risque de MI
– MI liées aux os (p < 0,001)
– Cataractes (p < 0,001)
– Glaucome (p = 0,005)
– Pneumonie (p < 0,003)
– Diabète sucré (p < 0,001)
Étude rétrospective de cohortes menée chez 2 497 patients atteints d’ACG
MI : manifestation indésirable; GC : glucocorticoïdes; AP : année-patient
Broder MS et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016;46:246-252.
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Exposition cumulative aux GC durant une période
d’un an après la date de référence, mg
3 000 6 000 9 000 12 000
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0
L’acide acétylsalicylique (AAS) dans le traitement
de l’ACG
• L’EULAR recommande l’utilisation d’AAS à faible dose
(75 à 150 mg/jour) chez tous les patients atteints d’ACG*1
• Dans des analyses rétrospectives, on a signalé un effet
protecteur contre les manifestations cardiovasculaires et
cérébrovasculaires associées à l’ACG1-3
• RAPPORT DE COCHRANE : Aucune donnée probante
tirée d’essais contrôlés avec randomisation (ECR) ne
permet de déterminer l’innocuité et l’efficacité de l’AAS à
faible dose comme traitement d’appoint chez les patients
atteints d’ACG4
EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme (European league against rheumatism)
* En l’absence de contre-indication
1. Mukhtyar C et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. 2. Lee MS et al. Arthritis Rheum. 2006;54:3306-9. 3. Nesher G et al. Arthritis Rheum.
2004;50: 1332-7. 4. Mollan SP et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;8:DOI: 10.1002/14651858.CD010453.pub2.
Utilisation du MTX comme traitement d’appoint :
échec du traitement et rechute
MTX : méthotrexate
Hoffman GS et al. Arthritis Rheum. 2002;46:1309-18.
00
10
20
30
40
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70
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100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
77 %
58 %
p = 0,26
Mois de l’étude
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Mois de l’étude
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75 %
Placebo MTX
INCIDENCE CUMULATIVE D’ÉCHEC DU
TRAITEMENT PAR GROUPE DE TRAITEMENT
INCIDENCE CUMULATIVE D’UNE PREMIÈRE
RECHUTE PAR GROUPE DE TRAITEMENT
L’utilisation du MTX comme traitement d’appoint n’offre aucun bienfait quant à
la maîtrise de l’activité de la maladie ou à la réduction de la dose cumulative de
glucocorticoïdes
Traitement d’appoint par le MTX
IC : intervalle de confiance; MTX : méthotrexate; PBO : placebo; RRI : rapports des risques instantanés
Mahr AD et al. Arthritis Rheum. 2007;56:2789-97.
0,1 1 10
En faveur du PBOEn faveur du MTX
0,01 1 10
En faveur du PBOEn faveur du MTX
0,1
Méta-analyse : RRI relatifs à la survenue d’une première ou d’une deuxième
rechute chez des patients atteints d’ACG recevant un traitement d’appoint par le
MTX vs ceux recevant un PBO1
Le traitement d’appoint par le MTX réduit le risque de rechute et
l’exposition aux glucocorticoïdes
Risque d’une
2e rechute
MTX(n/N)
PBO(n/N) RRI (IC à 95 %) RRI (IC à 95 %)
3/12 1/91,36
(0,14-13,78)
2/21 9/210,17
(0,04-0,77)
14/51 17/470,60
(0,30-1,23)
19/84 22/770,49
(0,27-0,89)
Risque d’une
1re rechute
MTX(n/N)
PBO(n/N) RRI (IC à 95 %) RRI (IC à 95 %)
Spiera et al., 2001 6/12 3/91,28
(0,32-5,15)
Jover et al., 2001 9/21 16/210,33
(0,15-0,76)
Hoffman et al., 2002 32/51 32/470,77
(0,47-1,27)
Total 47/84 51/770,65
(0,44-0,98)
Traitement inhibiteur du facteur de nécrose
tumorale α chez les patients atteints d’ACG
* Infliximab, étanercept, adalimumab
2 f.p.s. : 2 fois par semaine
1. Hoffman GS et al. Ann Intern Med. 2007;146:621-630.
2. Martinez-Taboada et al. Ann Rheum Dis. 2008;67: 625-630.
3. Seror R et al. Ann Rheum Dis. 2014;73: 2074-2081.
Il n’existe aucune donnée probante convaincante confirmant qu’un
traitement anti-TNFα offre un bienfait supplémentaire comparativement à la
prednisone en monothérapie chez les patients atteints d’ACG1-3*
20
40
60
80
100
030 9060 120 150 180 210 240 270 300 330 360 3900
Pati
en
ts n
’ayan
t p
as
pré
sen
té d
e r
ech
ute
, %
Temps (jours)
p = 0,561
Placebo
Infliximab à 5 mg/kg
28 27 27 26 16 928
16 16 16 16 13 416
20
40
60
80
100
Pati
en
ts (
%)
ch
ez q
ui
l’acti
vit
é d
e l
a
mala
die
est
maît
risée s
an
s s
téro
ïdes
0 21 3 5 7 9 12
Temps (mois)
Placebo
Étanercept à 25 mg 2 f.p.s.
p = n.s.
Patients à risque, n
Placebo
Infliximab
Traitement inhibiteur du facteur de nécrose
tumorale α chez les patients atteints d’ACG
* Infliximab, étanercept, adalimumab
1. Hoffman GS et al. Ann Intern Med. 2007;146:621-630.
2. Martinez-Taboada et al. Ann Rheum Dis. 2008;67: 625-630.
3. Seror R et al. Ann Rheum Dis. 2014;73: 2074-2081.
Il n’existe aucune donnée probante convaincante confirmant qu’un
traitement anti-TNFα offre un bienfait supplémentaire comparativement à la
prednisone en monothérapie chez les patients atteints d’ACG1-3*
0,25
0,50
0,75
1,00
0,00
Tau
x d
e p
ati
en
ts e
n r
ém
issio
n
0 10 20 30 40 50 60
Temps (semaines)
Placebo
Adalimumab à 40 mg toutes les 2 sem.
p = 0,46
Aperçu d’un cas clinique*
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
PATIENTE ET FACTEURS CLINIQUES
• La patiente a des antécédents de diabète sucré?
• La patiente est atteinte de glaucome?
• La patiente est atteinte d’ostéoporose?
QUE FAIRE SI :
• Quel effet ces facteurs auraient-ils sur
votre approche relative à la prise en charge
de cette patiente?
Évaluer de façon critique les données probantes
relatives aux nouvelles options de traitement et
estimer les répercussions cliniques pour les
patients atteints d’ACG
Connaissances approfondies sur la
physiopathologie de l’ACG
IL-1β : interleukine-1 bêta; IL-6 : interleukine-6; IL-17 : interleukine-17; IL-21 : interleukine-21; IL-22 : interleukine-22; IL-23 : interleukine-23;
TH17 : lymphocytes T auxiliaires 17; Treg : lymphocytes T régulateurs; CCL20 : ligand de chimiokine 20 à motif C-C; lymphocytes NK :
lymphocytes tueurs naturels; lymphocytes T CD8+ : lymphocytes T surexprimant la classe de différenciation 8.
Adapté de : Weyand CM et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(12): 731-740.
Le groupe de cytokines IL-6-IL-17 chez les patients
atteints d’ACG
Treg
TH17
IL-1ß
IL-6
IL-23
IL-21
Cytokines
inflammatoires
Déstabilisation
IL-17
IL-21
IL-22
CCL20
CYTOKINE
EFFECTRICECELLULES CIBLES PROCESSUS
Recrutement de cellules
inflammatoires
Activation des médiateurs de
l’inflammation
Différenciation
cytotoxique
Réaction de phase aiguë
Recrutement des cellules
dendritiques et des
lymphocytes T
Macrophage Neutrophile
Cellule endothéliale Fibroblaste
Lymphocyte NK Lymphocyte T CD8+
Hépatocyte
Cellule dendritique Lymphocyte T
Connaissances approfondies sur la physiopathologie
de l’ACG• Rôle de l’IL-6
– Elle stimule les hépatocytes pour augmenter la VSG et le taux de CRP
– On croit qu’elle joue un rôle essentiel en favorisant le passage d’une inflammation aiguë à une
inflammation chronique
– On a trouvé des taux élevés d’IL-6 dans les artères enflammées et dans la circulation périphérique
des patients atteints d’ACG
• Rôle des TH1 et des TH17
– On a noté une activité accrue des TH1 et des TH17 dans le sang et les tissus vasculaires des patients
atteints d’ACG
– Les GC sont efficaces pour atténuer le signal des TH17, mais n’inhibent pas l’activité des TH1
– Les anticorps anti-IL-12 et anti-IL-23 pourraient inhiber simultanément les voies de signalisation des
TH1 et des TH17
• Rôle des lymphocytes T
– Les lymphocytes T jouent un rôle clé dans la survenue des manifestations systémiques et
vasculaires liées à l’ACG
– Le CTLA-4 exprimé à la surface des lymphocytes T agit comme un point de contrôle immunitaire, en
se liant aux CD80/86 sur les cellules présentatrices d’antigène; il empêche ainsi l’activation des
lymphocytes T
IL-6 : interleukine-6; CTLA-4 : antigène 4 associé aux lymphocytes T cytotoxiques; IL-12 : interleukine-12; IL-23 : interleukine-23
Roberts J et al. Ther Adv Chronic Dis. 2017(8): 69-79.
Étude GiACTA : efficacité et innocuité du tocilizumab
chez les patients atteints d’artérite à cellules géantes
R
1:1:2:1
Sem. 52
Critère d’évaluation principal
Sem. 156
TCZ en
mode
ouvert en
cas de
poussée
FIN
DE
L’É
TU
DE
Population de l’étude(N = 251)
• Âge ≥ 50 ans
• ACG évolutive confirmée par
biopsie de l’artère temporale ou
par examen d’imagerie en
coupes transversales, et
augmentation établie des
valeurs des réactifs de phase
aiguë attribuable à l’ACG
• Stratification des patients
randomisés selon la dose de
prednisone initiale (≤ 30 ou
> 30 mg/jour)
Placebo s.c. + dose dégressive de pred.
(26 sem.)
(PBO + 26; n = 50)
Placebo s.c. + dose dégressive de pred.
(52 sem.)
(PBO + 52; n = 50)
TCZ à 162 mg 1 f.p.s. + dose dégressive de
pred. (26 sem.)
(TCZ 1 f.p.s.; n = 100)
TCZ à 162 mg toutes les 2 sem. + dose
dégressive de pred. (26 sem.)
(TCZ toutes les 2 sem.; n = 50)
Étude de phase III internationale, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo
• Critère d’évaluation principal : TCZ + prednisone (26 sem.) vs prednisone seule (26 sem.) : rémission soutenue de la
semaine 12 à la semaine 52 ET adhésion au schéma dégressif de prednisone défini dans le protocole
• Principaux critères d’évaluation secondaires : TCZ + prednisone (26 sem.) vs prednisone (52 sem.) : rémission soutenue de la
semaine 12 à la semaine 52 ET adhésion au schéma dégressif de prednisone défini dans le protocole
• Autres critères d’évaluation secondaires : délai avant une poussée, utilisation cumulative de glucocorticoïdes, qualité de vie,
innocuité
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : rémission soutenue
1417,6
5653,1
0
20
40
60
80
100
PBO + prednisone
26 sem.
(n = 50)
PBO + prednisone
52 sem.
(n = 51)
Tocilizumab
une fois par semaine
par voie s.c.
(n = 100)
Tocilizumab
toutes les
2 semaines par
voie s.c.
(n = 49)
p < 0,0001
p < 0,0001
p < 0,0001
p = 0,0002
Pati
en
ts e
n r
ém
issio
n s
ou
ten
ue,
%
PBO : placebo
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Analyse de sensibilité : effet du taux de CRP
14,017,6
56,053,1
0
20
40
60
80
100
20,0
33,3
59,055,1
p < 0,0001
p = 0,0004
p = 0,003
p = 0,0292
Pati
en
ts e
n r
ém
iss
ion
so
ute
nu
e, % PBO + 26 PBO + 52 TCZ 1 f.p.s. TCZ toutes les 2 sem.
n = 50 51 100 49 n = 50 51 100 49
Y compris les cas où le taux de CRP n’a PAS modifié le résultat
principal
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : délai avant une première poussée
suivant la rémission clinique
Zone où la
dose dégr.
de pred.
(26 sem.)
atteint
0 mg/j
TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 100)
PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 50)
PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 51)
TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem. (n = 49)
Censurées
0
0
20
40
60
80
100
Pati
en
ts s
an
s p
ou
ssée d
e l’A
CG
, %
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Temps, semaines
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : délai avant la première poussée –
patients présentant une première apparition de la
maladie
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0
20
40
60
80
100
Temps, semaines
Pati
en
ts s
an
s p
ou
ssée d
e l’A
CG
, %
TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 47)
PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 23)
PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 23)
TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem. (n = 26)
Censurées
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : délai avant la première poussée –
patients présentant une maladie récidivante
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0
20
40
60
80
100
Temps, semaines
Pati
en
ts s
an
s p
ou
ssée d
e l’A
CG
, %
TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 53)
PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 27)
PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 28)
TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem. (n = 23)
Censurées
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : réduction des doses cumulatives de
prednisone
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Temps, semaines
Do
se c
um
ula
tive d
e g
luco
co
rtic
oïd
es, m
g
4 000
3 000
2 000
1 000
0
PBO 1 f.p.s + 26 sem. (n = 50)
PBO 1 f.p.s + 52 sem. (n = 51)
TCZ 1 f.p.s + 26 sem. (n = 100)
TCZ toutes les 2 sem. + 26 sem.
(n = 49)
Dose cumulative réelle à la
sem. 52, mg
PBO + 26
n = 50
PBO + 52
n = 51
TCZ 1 f.p.s.
n = 100
TCZ toutes les
2 sem.
n = 49
Médiane 3 296 3 818 1 862 1 862
TCZ : tocilizumab; PBO : placebo; 1 f.p.s. : une fois par semaine
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
Tocilizumab : aperçu de l’innocuité
* On n’a signalé aucune perforation gastro-intestinale ni aucun décès. † Les valeurs rapportées sont tirées de l’ensemble de la population de l’essai; on a inclus les valeurs de
50 patients dans le groupe sous tocilizumab administré toutes les 2 semaines (c.-à-d. y compris le patient qui n’a pas reçu le tocilizumab). ‡ Les valeurs correspondent à des
poussées d’ACG qui répondaient aux critères permettant de les signaler comme des manifestations indésirables graves (critères définis dans le protocole). § Ce patient a
présenté une neuropathie optique ischémique antérieure après la randomisation. ¶ Les valeurs correspondent aux manifestations signalées chez au moins 1 % des patients dans
l’ensemble. Les patients pourraient avoir présenté plusieurs manifestations indésirables n’appartenant pas toutes à la même classe. ‖ Une patiente du groupe sous tocilizumab
administré toutes les 2 semaines a présenté un adénome ovarien bénin.
Stone JH et al. N Engl J Med. 2017;377:317-28.
TCZ
1 fois par
sem.
(N = 100)
TCZ
toutes les 2 sem.
(N = 49)
Placebo
+ dose dégr.
(26 sem.)
(N = 50)
Placebo
+ dose dégr.
(52 sem.)
(N = 51)
Durée de la participation à l’essai (année-patient) 92,9 45,6 47,4 48,1
Patients ayant présenté ≥ 1 manifestation indésirable, nbre
(%)
98 (98) 47 (96) 48 (96) 47 (92)
Manifestations indésirables
Nbre de manifestations 810 432 470 486
Patients présentant ≥ 1 infection, nbre (%)
Toutes
Graves
75 (75)
7 (7)
36 (73)
2 (4)
38 (76)
2 (4)
33 (65)
6 (12)
Patients qui se sont retirés de l’essai en raison de
manifestations indésirables, nbre (%)†
6 (6) 3 (6) 2 (4) 0
Patients présentant une réaction au point d’injection, nbre (%) 7 (7) 7 (14) 5 (10) 1 (2)
Poussée d’ACG signalée comme une manifestation
indésirable grave, nbre (%)‡
1 (1) 1 (2)§ 1 (2) 1 (2)
Patients ayant présenté ≥ 1 manifestation indésirable grave,
nbre (%)
Toutes
Selon la classe de système organique¶
Infections et infestations
Troubles vasculaires
Troubles respiratoires, thoraciques ou médiastinaux
Lésions, intoxications et complications liées à
l’intervention
Troubles du système nerveux
Troubles cardiaques
Troubles musculo-squelettiques et des tissus conjonctifs
Troubles gastro-intestinaux
Cancer
15 (15)
7 (7)
4 (4)
2 (2)
3 (3)
1 (1)
2 (2)
1 (1)
1 (1)
0
7 (14)
2 (4)
2 (4)
1 (2)
1 (2)
1 (2)
0
0
0
0‖
11 (22)
2 (4)
2 (4)
2 (4)
1 (2)
2 (4)
0
1 (2)
2 (4)
1 (2)
13 (25)
6 (12)
1 (2)
2 (4)
0
1 (2)
2 (4)
2 (4)
0
1 (2)
Tocilizumab : indication et posologie
▪ ACTEMRA (tocilizumab) est indiqué pour le traitement de l’artérite à cellules
géantes (ACG) chez les patients adultes
▪ Posologie recommandée chez les adultes (présentation s.c. seulement) :
– La dose recommandée d’ACTEMRA est de 162 mg administrés une fois par semaine
sous forme d’injection sous-cutanée, en association avec un traitement par
glucocorticoïdes à dose décroissante
– Une dose de 162 mg administrée une fois toutes les deux semaines sous forme
d’injection sous-cutanée, en association avec un traitement par glucocorticoïdes à dose
décroissante peut être prescrite en fonction de la situation clinique
▪ ACTEMRA peut être utilisé en monothérapie après l’arrêt des
glucocorticoïdes
▪ Un ajustement posologique pourra être requis pour la prise en charge des
anomalies dans les résultats des épreuves de laboratoire liées à la dose,
notamment les élévations des enzymes hépatiques, la neutropénie et la
thrombopénie
Monographie d’Actemra. Hoffmann-La Roche Limitée.
Mississauga (Ontario). 27 octobre 2017.
Abatacept : efficacité et innocuité chez les
patients atteints d’ACG
Critère d’évaluation principal : durée de la rémission (survie sans récidive [SSR])
Langford CA et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:837-845.
Étude de retrait multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo
Population de
l’étude(N = 49)
• ACG récemment
diagnostiquée ou
récidivante
Abatacept à 10 mg/kg
par voie i.v. les jours 1,
15, 29 et à la
semaine 8 + 40 à
60 mg/jour de
prednisone (dose
dégressive de
prednisone standard)
Sem. 12
Rémission
R
1:1
Abatacept à 10 mg/kg par
voie i.v. tous les
28 jours + dose dégressive
de prednisone
N = 20
Placebo tous les
28 jours + dose dégressive
de prednisone
N = 21
Sem. 28
Arrêt de la
prednisone
Abatacept : survie sans récidive
Langford CA et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:837-845.
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0 10 20 30 40
20
21
17
16
11
6
11
5
9
5
8
4
7
2
7
1
5 3 3 Abatacept
Placebo
Nombre de patients à risque :
Valeur p = 0,049 (test de Mantel-Haenszel unilatéral)
Abatacept
Placebo
4
1,0
Po
urc
en
tag
e (
san
s r
écid
ive)
Mois
SURVIE SANS RÉCIDIVE AVEC L’ABATACEPT
COMPARATIVEMENT AU PLACEBO CHEZ LES PATIENTS
ATTEINTS D’ACG
Abatacept : aperçu de l’innocuité
• On n’a observé aucune différence entre les groupes de
traitement quant à la fréquence ou à la gravité des
manifestations indésirables, y compris le taux d’infections
ou le taux de manifestations indésirables graves
• Trois patients ont présenté des affections malignes
(2 dans le groupe sous abatacept et 1 dans le
groupe placebo)
• Aucun décès n’est survenu durant l’étude
Langford CA et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:837-845.
Ustekinumab : efficacité et innocuité chez les patients
atteints d’ACG
Efficacité
• La dose médiane (EIQ) de stéroïdes a considérablement diminué, passant de 15 mg à 5 mg (p = 0,002)
• Examen d’imagerie de suivi pour la vascularite des gros vaisseaux : on a observé une atténuation de
l’épaississement des parois chez les 7 patients, sans nouvelle sténose ou nouvel anévrisme
Innocuité
• Aucune récidive de l’ACG n’est survenue durant le traitement
• Onze manifestations indésirables ont été signalées
• Trois patients ont cessé de recevoir l’ustekinumab en raison de manifestations indésirables ou par préférence
personnelle
• Par la suite, 2 patients ont présenté des poussées de PMR
GC : glucocorticoïdes; EIQ : écart interquartile; MI : manifestation indésirable
Conway R et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68 (suppl 10).
Population de l’étude(N = 25)
• Patients atteints d’ACG
réfractaire
• Incapacité à réduire les doses de
GC et d’un autre
immunosuppresseur (médiane)
de manière significative
• Taux médian (EIQ) de 2 récidives
antérieures de l’ACG
• Au total, 84 % des patients ont
présenté d’importantes MI liées
aux GC
Étude prospective ouverte
Ustekinumab administré par
voie sous-cutanée : 90 mg aux
semaines 1 et 4, puis toutes les
12 semaines
Durée médiane du
traitement par l’ustekinumab au
dernier suivi : 15 mois
Nouveaux agents : essais de phase II/III
www.clinicaltrials.gov
Type d’étude Population Posologie et administration Critère d’évaluation
Baricitinib
inhibiteur de
JAK1/JAK2
N = 15
NCT03026504
Étude pilote de phase II,
ouverte et menée dans
un seul établissement
ACG récidivante :
Patients atteints d’ACG
évolutive, présentant une
rechute dans les
6 semaines précédant le
début de l’étude
Baricitinib à 4 milligrammes par voie
orale une fois par jour pendant
52 semaines + dose dégressive
standard d’un glucocorticoïde
Critère d’évaluation
principal : pourcentage de
sujets présentant des
manifestations indésirables à
la semaine 52
Sirukumab
Anticorps monoclonal
entièrement humain
dirigé contre
l’interleukine
N = 204
NCT02531633
Étude de phase III
randomisée, à double
insu, contrôlée par
placebo et avec
groupes parallèles
Patients ayant reçu un
diagnostic d’ACG et
présentant une maladie
évolutive dans les
6 semaines précédant le
début de l’étude
Partie A : traitement expérimental
Sirukumab à 100 mg par voie s.c.
toutes les 2 semaines pendant
52 semaines + dose dég. prédéfinie de
prednisone par voie orale (pendant
3 mois ou 6 mois)
Sirukumab à 50 mg par voie s.c. toutes
les 4 semaines pendant 52 semaines +
dose dég. prédéfinie de prednisone par
voie orale (pendant 6 mois)
Partie B : traitement ouvert
Sirukumab à 100 mg par voie s.c.
toutes les 2 semaines pendant une
durée maximale de 52 semaines
Critère d’évaluation
principal : proportion de
patients présentant une
rémission soutenue à la
semaine 52
Ustekinumab
Anticorps monoclonal
humanisé inhibiteur de
l’interleukine-12 et de
l’interleukine-23
N = 20
NCT02955147
Étude ouverte de
phase I/II – modèle
d’intervention : un seul
groupe de traitement
Patients présentant une
première apparition
d’ACG évolutive, ou
présentant une récidive
d’ACG évolutive
Ustekinumab à 90 mg administré par
voie s.c. au début de l’étude, puis aux
semaines 4, 12, 20, 28, 36 et 44 +
Réduction graduelle de la dose de
prednisone pendant 6 mois selon des
calendriers prédéterminés; doses
initiales de 60 mg, 40 mg ou 20 mg
Critère d’évaluation
principal :
pourcentage de patients
ayant obtenu une rémission
sans glucocorticoïdes à la
semaine 52
Aperçu d’un cas clinique*
CRP = protéine C réactive; VSG = vitesse de sédimentation globulaire
* Cas clinique présenté à titre indicatif; non représentatif d’un patient réel.
LA PRISE EN CHARGE DES RECHUTES DURANT LE
TRAITEMENT
• Comment prendriez-vous en charge cette
patiente?
• La patiente est de retour dans votre cabinet pour un
examen de routine
• Voici les médicaments qu’elle prend actuellement :• 5 mg/jour de prednisone
• AAS à faible dose (81 mg) par jour
• Biphosphonate, calcium et vitamine D
• La patiente a mentionné que les céphalées bitemporales sont
réapparues, ainsi que la douleur et la raideur dans son cou et ses
épaules
• La VSG et le taux de CRP ont augmenté, alors qu’ils étaient
normaux auparavant
Recommandations des lignes directrices pour la
prise en charge des rechutes chez les patients
atteints d’ACG
• Céphalées : utiliser la dose plus élevée de prednisolone prise précédemment
• Claudication de la mâchoire : 60 mg/jour de prednisolone
• Symptômes visuels : 60 mg/jour de prednisolone ou méthylprednisolone par
voie i.v.
Patients en rémission clinique qui ont interrompu le traitement :
• Traitement comme pour de nouveaux patients
Patients prenant encore des glucocorticoïdes :
• Augmentation de 5 mg/jour à 10 mg/jour
• Augmentation jusqu’à la dose d’induction (1 mg/kg/jour) si des symptômes
visuels ou neurologiques apparaissent
LIGNES DIRECTRICES DE LA BSR/du BHPR
LIGNES DIRECTRICES DE L’EULAR
BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le
rhumatisme (European League Against Rheumatism).
Recommandations pratiques : diagnostic, traitement et
surveillance de l’ACG
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT OPPORTUNS
• L’ACG est une maladie hétérogène dont le tableau clinique est variable. La rapidité et la précision du
diagnostic sont essentielles.
• Les lignes directrices de l’EULAR et de la BSR soulignent le besoin d’une détection et d’un traitement
précoces
• Un traitement par des glucocorticoïdes doit être instauré dès qu’on soupçonne la présence d’une
ACG– L’ajout d’AAS à faible dose protège contre la survenue de manifestations cardiovasculaires et cérébrovasculaires
– Il faut prendre des mesures de prévention en ce qui concerne l’administration des glucocorticoïdes et de l’AAS
OPTIMISATION DE L’ORIENTATION DES PATIENTS ATTEINTS D’ACG
• On recommande d’orienter tous les patients atteints d’ACG vers un spécialiste afin qu’ils subissent
une évaluation
AGENTS D’ÉPARGNE DES STÉROÏDES
• Ils permettent de prévenir la morbidité liée à la maladie et au traitement
NOUVEAUX AGENTS
• Le tocilizumab a été approuvé par Santé Canada pour le traitement de l’ACG
• Des agents à l’étude promettent d’offrir des options thérapeutiques supplémentaires aux bons
patients
BSR : British Society for Rheumatology; BHPR : British Health Professionals in Rheumatology; EULAR : Ligue européenne contre le
rhumatisme (European League Against Rheumatism).
DIAPOSITIVES DE RÉSERVE
Date, année
Critères de classification de l’ACG proposés par
l’American College of Rheumatology en 1990
• Âge au moment de l’apparition de la maladie ≥ 50 ans
• Céphalée d’apparition récente
• Anomalie de l’artère temporale : sensibilité à la palpation ou
pulsation amoindrie
• VSG ≥ 50 mm/h
• Résultats anormaux de la biopsie de l’artère : vascularite avec
cellules mononuclées ou inflammation granulomateuse,
généralement accompagnée de cellules géantes
VSG : vitesse de sédimentation globulaire
Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
Au moins 3 des 5 critères doivent être respectés, ce qui correspond à une
sensibilité de 93 % et une spécificité de 91 %, comparativement aux
paramètres d’autres vascularites
Critères diagnostiques de l’ACG utilisés au
cours de l’étude GiACTA
• Âge ≥ 50 ans
• Antécédents de VSG ≥ 50 mm/h
• Au moins une des caractéristiques suivantes :
– Symptômes crâniens sans équivoque d’ACG (apparition nouvelle de
céphalées localisées, sensibilité du cuir chevelu ou de l’artère temporale,
perte de vision liée à une ischémie ou douleurs inexpliquées à la bouche ou
à la mâchoire lors de la mastication)
– Symptômes sans équivoque de PMR (douleur à la ceinture scapulaire ou à
la ceinture du membre inférieur associée à une raideur inflammatoire)
• Et au moins un des éléments suivants :
– Biopsie de l’artère temporale présentant des caractéristiques de l’ACG
– Signes de vascularite des gros vaisseaux observés à l’angiographie ou aux
examens d’imagerie en coupes transversales, comme l’ARM, l’ATDM ou la
TEP-TDMARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; PMR : polymyalgie rhumatismale; TEP-TDM :
tomographie par émission de positons et tomodensitométrie; VSG : vitesse de sédimentation globulaire
Unizony SH et al. Int J Rheumatol. 2013;2013:912562.
Algorithme diagnostique proposé relatif à l’ACG
ARM : angiographie par résonance magnétique; ATDM : angiographie par tomodensitométrie; ÉGDC : échographie Doppler couleur; TEP-TDM : tomographie par
émission de positons et tomodensitométrie * Particulièrement dans le cas d’un résultat négatif à une biopsie d’une longueur inférieure à 5 mm. ** Seulement dans
les cas où tous les tests diagnostiques accessibles ont été réalisés et où les autres diagnostics ont été raisonnablement écartés.
Adapté de : Calvo Romero JM. Rev Clin Esp. 2015;215:331-337.
Soupçons cliniques d’ACG
Résultat positif à la
biopsie
Résultat négatif à la
biopsie
Diagnostic confirmé Soupçons cliniques
importants
Soupçons cliniques
faibles
ÉGDC
ATDM/ARM
TEP-TDM
Biopsie
controlatérale de
l’artère temporale
> 10 mm*
Traitement et
évaluation de la
réponse clinique et
analytique**
Diagnostic
écarté
Résultat négatif à la
biopsie
Algorithme diagnostique proposé relatif à l’ACG
Soupçons cliniques d’ACG
Faibles ou modérés
Résultat négatif à la
biopsie
Élevés
Échographie :Présence d’un halo = ACG
Si aucun halo, poursuivre avec l’algorithme
IRM d’une artère du cuir
chevelu
Traitement en
fonction du
diagnostic posé par
le médecin
Résultat normal
à l’IRM
Résultat
anormal
à l’IRM
Biopsie de l’artère
temporale
Résultat négatif
à la BATRésultats positifs
à la BAT
Aucune ACG
Établissement d’un
autre diagnostic
Traitement en tant
qu’ACG
avec résultat négatif
à la BAT
Traitement
de l’ACG
McMaster GCA Working Group (non publié) – Rheaume, Khalidi, Pagnoux, Rebello
Suggestion pour les lignes directrices de la BSR
ÉG : échographie
* Envisager d’effectuer une TEP-TDM ou un autre examen en cas d’incertitudes ou de présence de symptômes constitutionnels graves
Duftner C. Southend GCA/PMR/LVV Workshop, mars 2016.
Soupçons cliniques d’ACG
EFFECTUER UNE ÉCHOGRAPHIE*
Probabilité clinique
faibleÉlevésProbabilité clinique
modérée
Probabilité clinique
élevée
ACG
écartéeEffectuer
une
biopsie
Effectuer
une
biopsie
ACG
confirmée
Effectuer
une
biopsie
ACG
confirmée
ÉG - ÉG +/± ÉG -/± ÉG + ÉG -/± ÉG +
Affections à considérer dans le cadre du
diagnostic différentiel de l’ACG
• Sinusite
• Affections dentaires et temporo-mandibulaires
• Neuropathie optique ischémique antérieure non
artéritique
• Thyroïdite subaiguë
• Infections chroniques (endocardite infectieuse, etc.)
• Névralgie faciale
• Affection maligne
• Maladie cardiovasculaire athérosclérotique
Nesher G et al. Rambam Maimonides Med J. 2016;7. doi: 10.5041/RMMJ.10262.
Abatacept : manifestations indésirables graves
observées au cours de l’étude*
* Les valeurs correspondent au nombre de manifestations indésirables graves (somme de 23 manifestations survenues chez 15 patients). On n’a
observé aucune différence significative entre les groupes quant aux valeurs p.
Langford CA et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:837-845.
Sans
randomisation
(n = 8)
Abatacept
(n = 20)
Placebo
(n = 21)
Diarrhée (3 mois après la prise d’abatacept)
Syncope, mélæna (3 mois après la prise d’abatacept)
Infection urinaire (4 mois après la prise d’abatacept)
Thrombose veineuse profonde (6 mois après la prise d’abatacept)
Hématome associé à la prise d’un anticoagulant (6 mois après la prise d’abatacept)
Zona
Carcinome épidermoïde
Diarrhée/déshydratation
Diverticulite
Hyperglycémie
Chirurgie rachidienne
Syncope
Occlusion d’une branche de l’artère rétinienne
Perte partielle de la vue
Décollement de la rétine
Sevrage des narcotiques
Maladie pulmonaire obstructive chronique
Dyspnée
Carcinome transitionnel
Carcinome de l’endomètre
Déséquilibre des taux urinaires d’électrolytes
Arthroplastie du genou
Thrombose veineuse profonde à la suite d’une arthroplastie du genou
1
1
1
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
1
1
-
-
-
1
1
1
-
-
-
1
1
-
1
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
1
1
1
-
-
-
1
1
1
-
-
1
-
-
Tocilizumab : caractéristiques démographiques et pathologiques
des patients au départ*
Les valeurs plus ou moins sont des moyennes ± É-T. Aucune différence significative n’a été observée dans les quatre groupes de l’étude. † La race a été signalée par les
patients et confirmée par les investigateurs durant la sélection. ‡ L’indice de masse corporelle est le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille exprimée en mètres. § Les signes et symptômes crâniens étaient les suivants : apparition de céphalées localisées, sensibilité du cuir chevelu, sensibilité de l’artère temporale, pulsation amoindrie, ou
claudication de la mâchoire ou de la bouche. ¶ Les symptômes de polymyalgie rhumatismale étaient les suivants : raideur matinale ou douleur dans l’épaule ou la ceinture du
membre inférieur. ‖ Le diagnostic aurait pu être fondé sur l’un des deux (ou les deux) types d’évaluation.
Stone JH, et al. N Engl J Med 2017;377:317-28.
TCZ
1 fois par
sem.
(N = 100)
TCZ
toutes les 2 sem.
(N = 49)
Placebo
+ dose dégr.
(26 sem.)
(N = 50)
Placebo
+ dose dégr.
(52 sem.)
(N = 51)
Âge, ans 69,5 ± 8,5 69,4 ± 8,2 69,3 ± 8,1 67,8 ± 7,7
Sexe féminin, nbre (%) 78 (78) 35 (70) 38 (76) 37 (73)
Race, nbre (%)†
Asiatique
Noire
Autre
Blanche
Inconnue
0
1 (1)
1 (1)
97 (97)
1 (1)
1 (2)
0
1 (2)
47 (94)
1 (2)
0
0
0
50 (100)
0
0
2 (4)
0
49 (96)
0
Poids, kg 69,8 ± 13,8 70,8 ± 16,1 70,1 ± 15,8 73,1 ± 15,3
Indice de masse corporelle‡ 26,0 ± 4,4 26,0 ± 6,2 25,7 ± 4,5 25,8 ± 4,1
Artérite à cellules géantes, nbre (%)
Nouvellement diagnostiquée
Récidivante
47 (47)
53 (53)
26 (52)
24 (48)
23 (46)
27 (54)
23 (45)
28 (55)
Dose de prednisone, nbre (%)
≤ 30 mg/jour
> 30 mg/jour
52 (52)
48 (48)
25 (50)
25 (50)
27 (54)
23 (46)
26 (51)
25 (49)
Durée de la maladie, jours 307 ± 564 258 ± 501 365 ± 570 255 ± 436
Signes et symptômes crâniens, nbre (%)§ 78 (78) 41 (82) 40 (80) 40 (78)
Symptômes de polymyalgie rhumatismale, nbre (%)¶ 59 (59) 32 (64) 30 (60) 35 (69)
Vitesse de sédimentation globulaire, mm/h 24,6 ± 18,7 20,8 ± 18,1 28,8 ± 25,4 24,2 ± 18,2
Diagnostic, nbre (%)‖
Résultat positif à la biopsie de l’artère temporale
Résultat positif à l’imagerie
57 (57)
50 (50)
34 (68)
23 (46)
36 (72)
19 (38)
29 (57)
23 (45)