L’ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE CHRONIQUE

Martineau Chloé DES 02/2013

Les enjeux

• Diagnostic difficile, fréquence en augmentation de cette pathologie méconnue

• Evolution en trois temps, angor mésentérique menant au syndrome de menace mésentérique puis à l’ischémie aiguë avec perforation, et mortalité ++

•  Importance d’un diagnostic rapide pour une revascularisation précoce.

Définition Affection consécutive à une artérite oblitérante - de plus de 50% du calibre, - de type athéromateux, inflammatoire ou radique, - touchant plus de deux axes vasculaires artériels digestifs sur trois dans 90% des cas.

Quand l’évoquer?

• Patients âgés avec FDR CV, sexe féminin (70% des cas)

• Présentant un angor

mésentérique qui associe,

- des douleurs abdominales chroniques diffuses post prandiales précoces, durant 1 à 3 heures,

- une peur alimentaire - une perte de poids voire

une dénutrition.

P. Mensink et al, Gut, 2009 O. Corcos, Colon Rectum, 2010

Quand l’évoquer?

•  Lorsque la douleur est permanente ou nocturne et insomniante, on parle de syndrome de menace mésentérique.

• Celle-ci conduira à l’ischémie intestinale aiguë, qui grève le pronostic de ces patients avec une mortalité supérieure à 70%.

O. Corcos, Colon Rectum, 2010

Comment confirmer ce diagnostic • Présomption anamnestique, • Angioscanner et ou artériographie objectivant des

lésions occlusives, d’une ou plusieurs artères digestives, Attention: Fréquence des sténoses asymptomatiques++ (20-30% des

personnes âgées) • Eliminer les autres causes de dl abdo post prandiales

pour imputer à d’eventuelles occlusions vasculaires un caractère ischémique

•  Pancréatite aiguë, pancréatite chronique, tumeur du pancréas

•  Maladie intestinale, (cancer , MICI, sténose) •  Dyspepsie non ulcéreuse

En cas d’imputabilité occlusion /douleur incertaine

• Les test fonctionnels: -  l’échographie doppler artérielle pré et post prandiale -  La tonométrie -  La saturométrie muqueuse (VLS) -  Laser doppler

La tonométrie gastro intestinale (non disponible en France)

O. Corcos, nov 2011

91/96%

Spectroscopie en lumière visible (VLS) Mesure la Saturation en oxygène des microcapillaires muqueux lors d’une endoscopie (T-Stat 303 Microvascular Tissue Oximeter, Spectros Corporation, California)

Etude sur la VLS comme outil diagnostic

Méthode: étude prospective, avec patients suspects d’IMC,

•  - VLS: oesophage, corps, antre, bulbe, duodénum/ Tonometrie gastrointestinale des 24h

•  - Puis Angioscanner ou angioIRM (gold standard)

•  - Staff multidisciplinaire avec IMC +/-, sans résultat des la VLS

Objectifs: Comparaison VLS/TM

AGA, 2009

Résultats: •  121 patients dont n=89 (74%) présentaient une

ischémie mésentérique chronique •  Cut off values SiO2: Duodénum 58%, bulbe 62%,

antre 63% •  sensibilité 90%/ Spécificité 60% de la VLS •  SiO2 < dans le groupe IMC Versus non IMC

AGA, 2009

Etude sur la VLS comme outil diagnostic

Endoscopie haute dans l’ischémie mésentérique chronique

Etude prospective, de 144 patients suspects d’IMC, Après gastroscopie, tonométrie gastrojéjunale/24h (à jeun et postprandial), angioTDM /IRM, diagnostic d’IMC chez 76 d’ entre eux,

A la gastroscopie, pour 55 patients avec IMC, on retrouve:

- Anomalies endoscopiques n=34 (62%)

- Anomalies typiques n=19 (25%)

Van Noord, Rotterdam Erasmus. DDW Chicago 2009

Nb: maladie ulcéreuse gastro duodénale récidivante HP neg, et colite droite aspécifique, doivent faire penser à une IMC si terrain vasculaire.

Bjornsson et al, J Gastrointest Surg, 2012

Siege des sténoses

• Fréquence aussi de sténose mono tronculaire symptomatique, chez des patients jeune avec le syndrome de compression de l’artère coeliaque, ou chez ceux avec chirurgie antérieure.

Van Noord et al, Best Pract Res Clin Gastroenterology, 2009 F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2012

Etiologies • Athéromateuse (96,8%) • Syndrome du ligament arqué du diaphragme (1,9%) compression extrinsèque anatomiquement fréquente, réalisant un conflit entre le tronc coeliaque (et parfois l’AMS) et le ligament arqué du diaphragme

• Artérite inflammatoire (maladie de Takayashu) et dysplasie fibromusculaire (0,8%) • Anévrisme aortique (0,3%) • Artérite radique secondaire à une irradiation en Y inversé

Van Noord et al, Best Pract Res Clin Gastroenterology, 2009

F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013

Ttt IMC •  Indications: - Sténoses symptomatiques -  Ischémie aiguë

• Techniques -  Ttt endovasculaire: angioplastie et stent (70,94%),

angioplastie seule (29,06%), se developpe++ -  Ttt chirurgical: pontage vasculaire (81,7%),

endartèriectomie (15,91%), réimplantation, et patching

Tallarina et al, Journal vasc Surg, 2013

Choix de la technique • Ttt endovasculaire: - Sténose courte et accessible +/- unique - Patient peu opérable (score de comorbidité élevé) Complications: ischémie distale, dissection, thrombose sur

stent, hématome au point de ponction, allergie pdc. • Ttt chirurgical: - Patient à faible risque opératoire - Sténose longue ou inaccessible - Si chirurgie des artères rénales ou de l’aorte nécessaire Complications: infectieuse, hémorragique, anesthésique

Comparaison des 2 techniques Méta analyse concernant 43 études rétrospectives menées entre 1986 et 2010, sur 1795 patients soit 2504 vaisseaux occlus, dans le cadre des ischémies mésenteriques chroniques.

F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013

Comparaison des 2 techniques

F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013

Ttt endovasculaire Ttt chirurgical

Mortalité 3,56% 7,23% p<0,001

Morbidité 13,23% 33,06% p< 0,001

Succès technique 93,24% 95,08% P<0,01

Nombre de vaisseaux revascularisés/patient

1,28 1,58 p< 0,001

Durée du séjour 4,42 jours 18,27 jours p< 0,001

Récidive des symptômes

21,35% 10,2% p< 0,001

Perméabilité à 5ans 49,12% 80,93% P<0,01

Comparaison des 2 techniques • Pas de différence sur la survie pendant 5 ans

F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013

Arbre décisionnel technique de revascularisation

Lésions non accessibles par voie radiologique

Lésions accessibles

Chirurgie Radiologie

interventionnelle

Patient: - Peu de comorbidités - Espérance de vie sup à 5ans

Patient: - avec comorbidités - Espérance de vie inf à 5ans

Dénutri ?

non

oui

Sd de menace ?

non

Renutrition

oui

Renutrition selon degré d’urgence

Récidive des symptômes

Prévention primaire et secondaire • Pas de recommandation claire, mais principe de maladie

athéromateuse diffuse, donc:

- Antiagrégants plaquettaires, - Statines -  IEC et Béta bloquants (à discuter)

- Contrôle fdr cardiovasculaires (Arrêt du tabac++, prise en

charge d’un diabète, d’une HTA, de dyslipidémie, mode de vie)

Kikano et al, Mayo Clinic Proc, 2007

Conclusion • Pathologie du gastroentérologue peu connue, de plus en

plus fréquente, touchant surtout le patient athéromateux • Avec symptomatologie typique: l’angor mésentérique • Risque: IMA avec mortalité 90% • Motivant la réalisation d’un angioscanner, retrouvant

des sténoses partielles ou totales d’au moins 2 des trois axes vasculaires digestifs principaux

•  Le traitement passe par une revascularisation

•  Radiologique: urgence, patient grave, dénutrition, comorbidités •  Chirurgicale: A froid, peu de comorbidité, pas de dénutrition,

inaccessible par voie radiologique