Arthrite septique à Rhodococcus equi. A propos d'un cas
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LETTRE A L'EDITEUR M~a Mal Infect. 1992 ; 22 : 878-9 Arthrite septique h Rhodococcus equi. A propos d'un cas* J. VEDEL", P. DUPENLOUP", B. CANCET" et J.C. GAY" Rhodococcus equi (anciennement Corynebacter(um equi) germe bien connu en bact4riologie v4t4rinaire, est aussi cause d'infections humaines chez les sujets immunod4prim4s. Initialement d~crit comme appar- tenant au genre Corynebacteriurn, la composition chimique de sa paroi, avec la presence d'acide myco- lique (lui conf~rant une acido r6sistance partielle) d'acide m~xtiaminopim@lique ainsi clue son GC %, le rapprochent plut6t des genres Mycobacterium et Nocardia (5). Nous rapportons l'observation d'un cas d'arthrite septique h R. equi chez une patiente diab~tique. OBSERVATION CLINIQUE Une femme, de 50 ans, diab~tique est hospitalis~e pour une arthrite aigu~ du genou gauche. Deux s~ries de trois h~mocultures sont pratiqu~es Iors de pics f~briles (temperature comprise entre 38 ° et 39°). Le bilan biologique a r~,v~l~ un syndrome inflammatoire intense (VS ~ 110 mm h !a premiere heure), un dia- b~te non insulino-d~pendant mal ~quilibr~ (glyc~mie 14,2 millimole/l) malgr~ le traitement. Devant ce tableau est r~alis~e une ponction articulaire qui ra- m~ne un liquide trouble contenant 58 g/l de protides et 48 000 globules blancs/mm 3 dont 98 % de polynucl~aires. La recherche de microcristaux a ~t~ n~gative. Apr~s 48 h de culture est raise en ~vidence la pr~- sence d'un petit bacille ~ Gram positif, identifi~ ult~- rieurement comme R. equL Les h~mocultures prati- qu~es ont ~t~ st~riles. Dans rattente d'une identifica- tion compl~te, la patiente est trait~e quinze jours par teicoplanine (Targocid® en IV puis en IM ~ la posolo- gie de 400 rag/j) associ~e h la ciprofloxacine (Ciflox® 750 mg per os ~ la posologie de 1,5 g/j) cette der- * Rec~u le 18.12.1991. Acceptation d~finitive le 07.02.1992. "* Centre hospitalier Saint-Cyr, 2 bld Saint-Cyr, F-47307 ViUeneuve-sur-Lot cedex. nitre ~tant ensuite administr~e seule pendant un mois. En Line semaine r~volution a ~t~ favorable, la fi~vre a disparu et les signes inflammatoires au niveau du genou se sont amend~s. Radiologiquement, on ne note pas de signes d'arthrite mais seulement une arthrose f~moro-tibiale cause de douleurs chroniques du genou. II a persist~ cependant une raideur du genou pendant plusieurs mois, puis r&volution a ~t& favorable sans complication ni r~cidive. ASPECTS BACTERIOLOGIQUES II s'agit d'un petit bacille ~ Gram positif immobile, non ramifi~, non spoml~ ayant un aspect tr~s polymorphe pouvant associer en proportion variable, selon les conditions de culture, des formes bacillaires, cocco- bacillaires ou essentiellement cocco'Ides, comme clans le cas de la souche clue nous avons isol~e. Sur g~Iose au sang se d~veloppent habituellement en 24 h des colonies non h~molytiques de 1 a 2 mm de diam~tre, opaques, de teinte cr~meuse, l~g~rement convexes et mucco'Ides et prenant apr~s 48 h de pousse une coloration rose saumon caract~ristique. La souche que nous avons isol~e n'a pouss~ que difficilement en 48 h sur g~Iose chocolat et pas sur g&Iose au sang. Rhodococcus est un germe a&robie strict qui poss~de une catalase, mais pas d'oxydase, r~duit les nitrates en nitrites, poss~de aussi une ur~ase et une b~ta- galactosidase mais ne fermente pas des hydrates de carbone. DISCUSSION ET CONCLUSION Les premiers cas d~crits d,infection humaine R. equi sont survenus dans la quasi-totalit~ des cas chez des sujets pr~sentant un d~ficit s~v~re de l'immunit~ ~ m~diation cellulaire : traitement immunosuppresseur au cours de greffes d'organes (10), maladie de Hodgkin (3), lymphome non hodgkinien (10), leuc~mie aigu~ (6), enfin plus r~cemment au cours du SIDA (4, 8). 878
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L E T T R E A L ' E D I T E U R M~a Mal Infect. 1992 ; 22 : 878-9
Arthrite septique h Rhodococcus equi. A propos d'un cas*
J. VEDEL", P. DUPENLOUP", B. CANCET" et J.C. GAY"
Rhodococcus equi (anciennement Corynebacter(um equi) germe bien connu en bact4riologie v4t4rinaire, est aussi cause d'infections humaines chez les sujets immunod4prim4s. Initialement d~crit comme appar- tenant au genre Corynebacteriurn, la composition chimique de sa paroi, avec la presence d'acide myco- lique (lui conf~rant une acido r6sistance partielle) d'acide m~xtiaminopim@lique ainsi clue son GC %, le rapprochent plut6t des genres Mycobacterium et Nocardia (5).
Nous rappor tons l 'observation d'un cas d'arthrite septique h R. equi chez une patiente diab~tique.
OBSERVATION CLINIQUE
Une femme, de 50 ans, diab~tique est hospitalis~e pour une arthrite aigu~ du genou gauche. Deux s~ries de trois h~mocultures sont pratiqu~es Iors de pics f~briles (temperature comprise entre 38 ° et 39°). Le bilan biologique a r~,v~l~ un syndrome inflammatoire intense (VS ~ 110 mm h !a premiere heure), un dia- b~te non insulino-d~pendant mal ~quilibr~ (glyc~mie 14,2 millimole/l) malgr~ le traitement. Devant ce tableau est r~alis~e une ponction articulaire qui ra- m~ne un liquide trouble contenant 58 g/l de protides et 48 000 globules b l ancs /mm 3 dont 98 % de polynucl~aires. La recherche de microcristaux a ~t~ n~gative.
Apr~s 48 h de culture est raise en ~vidence la pr~- sence d'un petit bacille ~ Gram positif, identifi~ ult~- rieurement comme R. equL Les h~mocultures prati- qu~es ont ~t~ st~riles. Dans rattente d'une identifica- tion compl~te, la patiente est trait~e quinze jours par teicoplanine (Targocid® en IV puis en IM ~ la posolo- gie de 400 rag/j) associ~e h la ciprofloxacine (Ciflox® 750 mg per os ~ la posologie de 1,5 g/j) cette der-
* Rec~u le 18.12.1991. Acceptation d~finitive le 07.02.1992. "* Centre hospitalier Saint-Cyr, 2 bld Saint-Cyr, F-47307 ViUeneuve-sur-Lot cedex.
nitre ~tant ensuite administr~e seule pendant un mois. En Line semaine r~volution a ~t~ favorable, la fi~vre a disparu et les signes inflammatoires au niveau du genou se sont amend~s. Radiologiquement, on ne note pas de signes d'arthrite mais seulement une arthrose f~moro-tibiale cause de douleurs chroniques du genou. II a persist~ cependant une raideur du genou pendant plusieurs mois, puis r&volution a ~t& favorable sans complication ni r~cidive.
ASPECTS BACTERIOLOGIQUES
II s'agit d'un petit bacille ~ Gram positif immobile, non ramifi~, non spoml~ ayant un aspect tr~s polymorphe pouvant associer en proportion variable, selon les conditions de culture, des formes bacillaires, cocco- bacillaires ou essentiellement cocco'Ides, comme clans le cas de la souche clue nous avons isol~e. Sur g~Iose au sang se d~veloppent habituellement en 24 h des colonies non h~molytiques de 1 a 2 mm de diam~tre, opaques, de teinte cr~meuse, l~g~rement convexes et mucco'Ides et prenant apr~s 48 h de pousse une coloration rose saumon caract~ristique. La souche que nous avons isol~e n'a pouss~ que difficilement en 48 h sur g~Iose chocolat et pas sur g&Iose au sang.
Rhodococcus est un germe a&robie strict qui poss~de une catalase, mais pas d'oxydase, r~duit les nitrates en nitrites, poss~de aussi une ur~ase et une b~ta- galactosidase mais ne fermente pas des hydrates de carbone.
DISCUSSION ET CONCLUSION
Les premiers cas d~crits d,infection humaine R. equi sont survenus dans la quasi-totalit~ des cas chez des sujets pr~sentant un d~ficit s~v~re de l ' immunit~ ~ m~dia t ion cel lulaire : t r a i t ement immunosuppresseur au cours de greffes d'organes (10), maladie de Hodgk in (3), l y m p h o m e non hodgkinien (10), leuc~mie aigu~ (6), enfin plus r~cemment au cours du SIDA (4, 8).
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Dans le cas rapport~ ici il s'agit d'une arthrite septique due a R. equi survenue chez une patiente de 50 ans dont le seul facteur pouvant favoriser une infection est un diab~te mal aquilibr6. Le mode de contami- nation n'a pu etre clairement mis en (~vidence. En effet, elle ne pr~sentait aucun signe d'atteinte pulmo- naire, ni aucun signe pouvant faire avoquer un point de d~part digestif ; les deux saries de trois h6mo- cultures pratiqu~es ont ~t6 n~gatives ; enfin il n'y a pas de notion de piq0re ni de contage avec les ani- maux traditionneUement infect6s par R. equi. Seule une importante arthrose f6moro-tibiale interne chez une femme diabatique en surcharge pondarale aurait pu constituer un point d'appel ~ une infection du genou.
Les atteintes pulmonaires sont les plus fr6quentes, se caract~risant par un dabut progressif avec fi~vre et toux. II s'agit de broncho-pneumopathies suppuratives d'avolution chronique. Les localisations extra-pulmo- naires sont rares, essentieUement digestives a type de lymphad~nite m~sentarique, exceptionnellement c~r~brales (abc6s du cerveau), cutan~es ou osseuses.
L'inhalation du germe repr6sente le principal mode de contamination. Selon des ~tudes faites par des v~t~rinaires, R. equi survit et se multiplie au sein des macrophages grace ~ une inhibition du ph~nom~ne de fusion phago-lysosomiale (7). Cependant, de rares cas d'infections sans atteinte pulmonaire ont ~t~ d~crits (ad~nopathies r6trop~riton6ales, abc~s du psoas (4)). Un cas d'infection par R. equi d'une plaie
au niveau du genou a 6t~ dacrit chez un jeune gargon non immunod~prim~ ayant fait une chute dans la rue provoquant une large plaie sous le genou (9). Le mode de contamination directement par le sol est dans ce cas manifeste. Un cas d'arthrite septique et d'ost~omy~lite dO a un germe identifi~ initialement comme une Nocardia puis comme un Rhodococcus (bien que ne correspondant exactement a aucune des esp~ces de Rhodococcus d~crites) a ~.t~. rapport~ (2). Enfin, plusieurs cas d'arthrite septique chez des patients immunod~prim~s dos 8 des germes ~tiquet~s "Corynebacterium like" ont ~t~ d~crits (1).
Au point de vue th~rapeutique, il s'agit d'un germe d'~radication difficile, probablement du fair de sa persistance au sein des cellules phagocytaires. II est souhaitable d'utiliser une association d'antibiotiques synergiques ayant une bonne diffusion intra-ceUulaire et pendant un temps assez prolongS. Les traitements les plus f r a q u e m m e n t e m p l o y a s a s s o c i e n t arythromycine et rifamycine mais les aminosides, les t~tracyclines, les sulfamides et la vancomycine peuvent 0.tre employ~s. L'efficacit6 respective des diff~rents types d'antibiotiques est difficile a appracier en raison du faible nombre d'atudes publi6es.
C o m p t e t enu de la diversi t~ de l ' express ion pathog~nique de cette bact~rie, il convient d'etre prudent Iors de l'isolement dun bacille coryn~forme, d'une hamoculture ou de tout autre pral~vement biologique et de ne pas consid~rer systamatiquement ce type de germe comme un contaminant.
S U M M A R Y SEPTIC ARTHRITIS DUE TO RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus equi is a rather unusual organism in human pathology and particularly in its extra pulmonary Iocalizations. We describe the case of an septic arthritis that occurred to a diabetic woman. The issue under prolonged antibiotic therapy as been favorable.
Key-words : Rhodococcus equi- Septic arthritis.
M o t s d 6 s : Rhodococcus equi - Arthrite septique.
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