Artériopathies des membres inferieurs chez le...

Le Doppler dans la prévention des amputations des membres chez le

diabétique

A.Khelifi, A.Akrout, E.Bellagha, A.Bellamine, C.Ramadhane, F.B.Amara, R.Bennaceur, I.Naccache, N.Mnif Service d’imagerie médicale, hôpital Charles Nicole.Tunis-Tunisie

INTRODUCTION I

L’artériopathie des membres inférieurs, complication cardiovasculaire la plus spécifiquement corrélée à l’hyperglycémie, concerne 20 % des diabétiques de type 2 après 60 ans Elle est associée à une augmentation du risque d’amputation majeure et une augmentation de la mortalité coronarienne

Le Doppler dans la prévention des amputations des membres chez le diabétique

INTRODUCTION II 1 million de diabétiques amputés par an dans le monde

L’artériopathie des membres inférieurs, est cependant la complication la plus mal évaluée dans les études de prévention et d’intervention

Le doppler artériel, avec cartographie précise des axes de jambe et de pied, est l’examen de première intention dans le diagnostic


LESIONS ARTERIELLES INCRIMINEES

Microangiopathie Rôle controversé dans les atteintes du pied

Artériosclérose - Hyperplasie intimale + dégénérescence de la média - Evolue vers la sclérose et la médiacalcose

Athérosclérose - La lésion responsable de l’ischémie - Non spécifique du diabète

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PARTICULARITES DE L’ARTERIOPATHIE

DIABETIQUE

Souvent asymptomatique

Sex ratio: ½ (1/10 AOMI non diabétique)

L’artériopathie diabétique est volontiers distale ou diffuse

Respecte souvent les artères du pied


ARTERIOPATHIE DIABETIQUE

CLINIQUE PEU FIABLE

Absence de claudication intermittente:

L’artérite diabétique est associée dans 70% des cas à la neuropathie , expliquant l’absence de claudication intermittente et de douleurs de décubitus , les troubles trophiques apparaissant d’emblée

La présence de pouls distaux n’élimine pas une AOMI sévère. La neuropathie végétative associée est responsable d’une ouverture des shunts artério-veineux


ARTERIOPATHIE DIABETIQUE

Diabétique + artériopathie des membres inférieurs

Patient à haut risque de mortalité cardiovasculaire

Patient à haut risque d’amputation majeure

Le diabète a été identifié depuis longtemps comme un facteur de risque d’amputation majeure, multipliant le risque par 15 par rapport à la population non diabétique


L’ARTERIOPATHIE DIABETIQUE


l’artériopathie joue un rôle important dans la survenue de cette complication: l’amputation

le risque d’amputation est étroitement associé en suivi prospectif à la présence d’un marqueur d’artériopathie qu’est la médiacalcose

l’artériopathie n’est associée qu’au risque d’amputation majeure qu’elle multiplie par 5,8 tandis que la neuropathie est associée au risque d’amputation mineure

OBJECTIFS

Insister sur l’urgence de l’écho Doppler dans l’exploration des artériopathies des membres inférieurs chez le diabétique

Insister sur l’importance d’un Doppler artériel de qualité dans la prise en charge de l ’artériopathie diabétique


PATIENTS ET METHODES

Etude rétrospective monocentrique incluant 300 patients hospitalisés pour pied diabétique

Le diabète type II représente 90 % avec une évolution de 10,75 ans

Les lésions du pied diabétique sont survenues sur un terrain de diabète déséquilibré (90 %).Ces lésions sont :ulcération, mal perforant plantaire, phlegmon, nécrose d’orteil et cellulite


PATIENTS ET METHODES

Tous les patients ont été explorés par écho Doppler des axes aorto-iliaques, fémoro poplités , jambiers et pédieux

Les sondes utilisées sont des sondes sectorielles profondes de 5Mhz et des sondes linéaires superficielles de 12-5Mhz

Le Doppler précise le nombre d’axes artériels sténosés ou occlus, la localisation des lésions, leur accessibilité éventuelle à un geste d’angioplastie, la qualité de la vascularisation artérielle du pied (pédieuse, plantaire interne) et donc les chances de cicatrisation


ARTERES EXPLOREES PAR L’ECHO DOPPLER


RESULTATS

Des lésions artérielles des membres inférieurs sont retrouvées chez tous les patients. Elles sont associées à des phlébites surales chez 30 patients

Les lésions artérielles retrouvées sont : une médiacalcose (100 cas), des artères jambières grêles (40), une sténose artérielle (40), une occlusion (35) et une association de plusieurs lésions (30)


RESULTATS

Un traitement médical a été institué chez tous les patients

80 patients ont eu une revascularisation chirurgicale(pontage)

L’évolution est favorable pour 278 patients, 18 sont amputés et 4 décédés


RESULTATS Le diagnostic de sténose a été retenu devant :

Des vitesses systoliques accélérées au site de la sténose avec repliement spectral

Une désaturation des couleurs(aliasing) au site de sténose

Un amortissement des flux en aval de la sténose

Le diagnostic de thrombose a été retenu devant :

L’ absence de signal couleur après un un bon réglage des vitesses

Un tracé plat en mode pulsé


ECHO DOPPLER ARTERIEL NORMAL DES AMI

Remplissage couleur et spectre triphasique caractéristiques des artères des membres inférieurs ( artères destinées à un territoire de haute résistance)


LA MEDIACALCOSE

Médiacalcose diabétique avec son rail calcifié (hyper échogène linéaire) en rapport avec les calcifications de la média et de la limitante élastique interne des artères de moyen et petit calibre Ces lésions ne sont pas spécifiques de la maladie diabétique mais surviennent plus tôt et avec une fréquence accrue chez les patients en hyperglycémie chronique


LA STENOSE ARTERIELLE

Sténose serrée de L’AFSD Sténose serrée de l’artère poplité

Sténose serrée de l’artère tibiale postérieure

Sténose serrée: Aliasing (désaturation des couleurs au site de sténose) en mode couleur et accélération des vitesses avec repliement spectral en mode pulsé


LA THROMBOSE ARTERIELLE

Thrombose segmentaire du tiers moyen de l’artère tibiale postérieure avec réentrée distale rétrograde assurée par les collatérales


ARTERE GRÊLE

Artère tibiale postérieure grêle mais perméable de flux amorti


AMORTISSEMENT POST STENOTIQUE

Amortissement des flux poplité et tibial postérieur en aval d’une sténose serrée de l’artère fémorale superficielle: perte du tracé triphasique avec aspect courbe de la montée systolique et apparition d’un flux diastolique continu


DISCUSSION L’artériopathie des membres inferieurs est plus fréquente

dans la population diabétique Elle est liée à une athérosclérose précoce, aggravée par d’autres FR de risques vasculaires (tabac, HTA Hypercholestérolémie) L’atteinte artérielle est volontiers distale ou diffuse

L’artériopathie augmente le risque d’ulcération du pied, d’amputation et d’hospitalisation


DISCUSSION Avant toute amputation il faut exiger cartographie

précise des lésions vasculaires et discuter une solution de revascularisation par l’ équipe médicale, radiologique et chirurgicale

L’imagerie médicale est incontournable dans l’exploration voire le traitement de l’atteinte artérielle

L’écho doppler ,l’angioscanner et l’artériographie permettent de faire le diagnostic de l’artériopathie et de prévoir une éventuelle revascularisation


DISCUSSION L’ écho doppler, technique non vulnérante est toujours

pratiqué de première intention chez ces patients fragiles

Il permet un bilan lésionnel précis de l’aorte abdominale, des artères iliaques et des artères des membres inferieurs

L’atteinte des artères des jambes est multi segmentaire, plus fréquente et plus sévère que chez le non diabétique Paradoxalement les artères du pied sont beaucoup moins atteintes

L’ artère fémorale profonde est souvent pathologique en cas de diabète par surcharge ou sténose


DISCUSSION

Dans notre série

la médiacalcose est très fréquente

Les lésions se situent volontiers aux artères jambières

L’artère fémorale profonde est le plus souvent siège de surcharge athéromateuse que de sténose

L’ écho doppler a détecté les sténoses et les occlusions et a permis d’apprécier le caractère hémodynamiquement significatif ou non d’une sténose de même que la qualité du lit d’aval


DISCUSSION

Dans notre série L’ écho Doppler a dépisté plus facilement les lésions à

haut risque évolutif dans les zones critiques (trépieds iliaque, fémoral et jambier)

L’ écho Doppler couleur a été d’un grand apport quand les artères sont calcifiées surtout s’il n’est pas envisagé d’artériographie

L’écho Doppler intervient dans la décision thérapeutique (revascularisation ou amputation, niveau de l’amputation)


CONCLUSION L’artériopathie des membres inférieurs est la

complication la plus spécifiquement corrélée à l’hyperglycémie chez le diabétique Elle est considérée de mauvais pronostic car volontiers attribuée à une atteinte très distale parfois inaccessible à une revascularisation

L’imagerie doppler est indispensable avant toute amputation


CONCLUSION

L’écho doppler s’impose avant même l’apparition des troubles trophiques

Il entre dans le cadre d’une attitude activiste nécessaire pour obtenir chez le diabétique une augmentation du taux de sauvetage du membre et une diminution du taux de mortalité

L’ artériographie, examen invasif est nécessaire avant toute tentative de revascularisation


Q.C.M

1-Les lésions d’artériopathie diabétique sont volontiers

a : proximales

b : distales

c : diffuses

2- le premier examen à réaliser devant des troubles trophiques des membres chez le diabétique est:

a : l’artériographie

b : l’angio scanner

c : l’écho Doppler

3-Le traitement du pied diabétique est de règle:

a : l’amputation

b : la revascularisation

Q.C.M Réponses

1-b , c

2-c

3-a , b

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