Apport de l’IRM encéphalique dans la maladie de...

Apport de l’IRM encéphalique dans la maladie de Fabry

EM KOCHEIDA, K BENISTAN, F COLAS, S MOKHTARI,F ROFFI, F PICO, J FRANC, D SAFA, D MOMPOINT, C LE BRETON, R CARLIER, D GERMAIN,C VALLEE

Service imagerie mService imagerie méédicale Pr. C. VALLEEdicale Pr. C. VALLEEAPAP--HP GHU Ouest, Hôpital Raymond PoincarHP GHU Ouest, Hôpital Raymond Poincaréé92380 GARCHES92380 GARCHESService de gService de géénnéétique mtique méédicale, Pr. D. GERMAIN, Garchesdicale, Pr. D. GERMAIN, GarchesService de neurologie, Pr. F. Pico, Hôpital Service de neurologie, Pr. F. Pico, Hôpital MignotMignot, Versailles, Versailles

PLAN• INTRODUCTION ET RAPPELS SUR LA MALADIE DE FABRY

• OBJECTIFS

• MATERIELS ET METHODES

• RESULTATS

• DISCUSSION

• CONCLUSION

MALADIE DE FABRY• Maladie de surcharge lysosomiale de transmission

génétique liée à l’X (1/15 néomutations)• Incidence = 1/40000

• prévalence = 1/100000

• Déficit en alpha-galactosidase A / Mutation gène Alpha-GAL (300 identifiées)

• Accumulation de glyco-sphingolipides(Gb3 = Globotriaosylcéramide ) dans les lysosomes de nombreux types cellulaires (cellules endothéliales +++)

MALADIE DE FABRY• CLINIQUE :

– Crises douloureuses paroxystiques : • À partir de 9 ans chez l’homme et de 16 ans chez la femme• À type de brûlures ou de picotements des paumes de main ou des

plantes des pieds pouvant irradier à la racine des membres et/ou àl’hémiface

• durant quelques minutes à plusieurs jours, • parfois associées à une fièvre, un syndrome inflammatoire, un œdème

transitoire des chevilles ou des arthralgies (Diag diff : RAA ou arthrite chronique juvénile)

• favorisés par la fatigue, l’exercice physique, le stress, les variations thermiques ou hygrométriques rapides.

– Age moyen du diagnostic = 29 ans

– Retard diagnostic : • D’environ 14 ans chez l’homme

• D’environ 17 ans chez la femme

MALADIE DE FABRY• LYSOSOMES

– Organites intra-cellulaires assurant la dégradation de produits d’endocytose ou des autophagosomes

– Pourvus d’hydrolases acides – Mutations :

• Concernant des enzymes → Lipidoses (Fabry, Gaucher, Krabbe, Niemann-Pick, Tay-sachs)

• Touchant la glycogénose → Maladie de Pompe • Protéines membranaires →Maladie de Danon)

MALADIE DE FABRY

• Transmission liée à l’X– Inactivation de l’X = Lyonisation

- Phénomène stochastique rendant relatives les notions de dominance et de récessivité

- Inactivation X paternel/maternel suit loi normale (mosaïque d’inactivation propre à chaque individu)

- Expression variable chez les femmes hétérozygotes

- Pour MF, hommes plus sévèrement atteints

MALADIE DE FABRY

• DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE – Chez l’homme : mesure de l’activité

enzymatique (substrat artificiel libérant une substance fluorescente)

– Chez la femme = Génotypage

• 2 avancées récentes :- Spectrométrie de masse- Papier filtre (accumulation substrat ou enzyme)

MALADIE DE FABRYNEUROPATHOLOGIE

Nerfs crâniens : • Cochléo-vestibulaires +++ :

- Audition ++ : - endocochléaire surtout,

- rétrocochléaire ou mixte

- Vertiges périphériques vrais ou déclenchés par mouvement, parfois associés à une hypoacousie ou des acouphènes

• V, VII, XII par le biais d’une artère vertébrale dolicho-ectasique


Méninges : – Méningite aseptique : 3 cas de méningite

chronique lymphocytaire avec hypoglycorachie

– Dépôts au niveau des vaisseaux arachnoïdiens responsable d’une réaction inflammatoire lepto-méningée

– Hydrocéphalie : compression du V3 ou de l’aqueduc de Sylvius par un tronc basilaire dolicho-ectasique


Système nerveux central = Atteinte cérébro-vasculaire ischémique

– 20-25% patients– Jamais décrite avant 12 ans

– 1er épisode : • H = 28-34 ans • F = 40-44 ans

– Récidives 6 ans après : • H = 76% • F = 55%

– Possible syndrome pseudo-bulbaire ou démentiel– Siège

• Système vertébro-basilaire +++ – H = 67% – F = 60% (N=20%)

• Artères perforantes de petit calibre


Atteinte Atteinte ccéérréébrobro--vasculairevasculaire ::– Sténose progressive des petites artères (dépôts et

fibrose intimale secondaire)

– Voies vaso-dilatatrices non fonctionnelles

– Régulation de la perfusion cérébrale perturbée par la dysautonomie

– Remodelage artériel concentrique (Epaisseur intima-

Média), état pro-thrombotique et hyper-agrégabilitéplaquettaire

– Athérosclérose des gros troncs, embolie cardiaque, HTA rénale


Atteinte vertébro-basilaire :– Atteinte préférentielle non expliquée

– Dolicho-ectasie : Dépôts dans les cellules musculaires lisses de la paroi artérielle

- Formation de thrombus dans le tronc artériel susceptible d’emboliser

- Étirement, distorsion ou obstruction des vaisseaux naissant de l’artère dolichoectasique

Collection du Pr Pico F., Labreuche J., Hauw J.-J., Amarenco P. Dolichoectasies artérielles intracrâniennes. EMC


Atteinte des pulvinars :– 1 seule Femme dans la littérature– 30% des Hommes de plus de 50 ans– Uniquement si Cardiomyopathie ou IRC terminale – Pas de corrélation avec AVC– Augmentation du débit sanguin cérébral

– Calcifications aussi présentes dans : • encéphalopathies anoxiques • Encéphalopathie aiguë nécrosante, • Maladies de Tay-Sachs ou de Krabbe

OBJECTIFS

• Présenter les résultats préliminaires ( 50 patients) d’une étude prospective d’une cohorte non contrôlée de plus de 200 patients atteints de maladie de Fabry.

• Déterminer les principales lésions encéphaliques visualisées en IRM dans le cadre de la maladie de Fabry.

• Établir une grille de lecture pour l‘IRM dans la maladie de Fabry.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

• Lecture et analyse d’IRM encéphaliques par 2 radiologues seniors.

• Population de 50 patients atteints de maladie de Fabry suivis dans le centre national de référence.

• 36 hommes et 14 femmes.

• Age moyen 59 ans.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

• Protocole d’examen:- Séquences sagittales T1- Séquences dans le plan axial pondérées T2

FLAIR, DIFFUSION, T1, T2 écho de gradient.- Séquences 3D temps de vol avec reconstruction

du polygone de Willis.- Séquences dans le plan coronal pondérées T2- Séquence 3D Drive dans le plan axial centrée

sur les angles ponto-cérébelleux et coupes axiales en pondération T1 GADO.

PARAMÈTRES ÉTUDIÉS

• Age• Sexe• Atteinte de la substance blanche • Présence d’AVC• Hypersignal T1 des pulvinars• Dolicho-ectasies artérielles intra-craniennes• Microbleeds• Charnière cervico-occiptale• Angles ponto-cérébelleux et paquets acoustico-

véstibulaires


1- Atteinte de la substance :

On distingue 3 zones d’intérêt :• Péri ventriculaire• Profonde• Sous corticale

L’atteinte de la substance blanche était gradée en 4 stades selon la classification de FASEKAS


Classification de FASEKAS :• Substance blanche péri-ventriculaire :

– 0 = Absent, – 1 = Cornes ou Fin liseré en bandes, – 2 = Halo épais. – 3 Hyperintensités périventriculaires irrégulières s'étendant dans la substance blanche

• Substance blanche profonde : – 0 = Absent,– 1 = Anomalies Punctiformes, – 2 = Anomalies punctiformes devenant confluentes, – 3= Larges zones confluentes.

• Substance blanche sous-corticale : – 0 = Absent, – 1 = Punctiformes, – 2 = Points Multiples, – 3 = Diffus.

Atteinte de la substance blanche péri-ventriculaire de stade 2 et profonde de stade 2

coupe axiale T2 Flair

Leucopathie avec atteinte substance blanche profonde de stade 2 et atteinte sous corticale de stade 1


Leucopathie avec atteinte de la substance blanche profonde de stade 3



2- Accidents vasculaires cérébraux :– Type :

• Lacunaire

• Ischémique• hémorragique

– Nombre : • absent, • entre 1 et 3, • plus de 3.

– Territoires atteints

– Présence de Microbleeds

Lacune frontale droite : lésion liquidienne entourée de zone de gliose chez un patient âgé de 53ans Notez l’atteinte de la substance blanche sous corticale et profonde

coupe axiale FLAIR

AVC lacunaire thalamique gauche (flèche) chez une femme de 51 ans

coupe axiale FLAIR cartographie ADC

AVC hémorragique Microbleeds localisés au niveau des noyaux gris centraux sous forme d’hyposignaux sur les séquencesT2*

T2 écho de gradient

AVC hémorragique hématome de l’hémisphère cérébelleux gauche en hyposignal sur la séquence

T2 écho de gradient


3- Dolicho Tronc Basilaire:• Une approche semi quantitative a été réalisée, compte

tenu de l’absence de définition clairement établie dans la littérature du dolichotronc basilaire

• Une analyse subjective a été réalisée par 2 radiologues, suivie de mesures objectives du plus grand diamètre du tronc basilaire et le diagnostic de dolichitronc basilaire était retenu devant un diamètre supérieur à 4.3mm.

Dolichotronc basilaire aspect scanographique (A) et IRM (B)Sur coupe sagittale T1, compressif sur la jonction bulbo-protuberentielle

Collection du Pr Pico F., Labreuche J., Hauw J.-J., Amarenco P. Dolichoectasies artérielles intracrâniennes. EMC

Dolicho-tronc basilaire visualisé sur séquences en temps de vol avec reconstructionÉctasie du tronc basilaire avec un diamètre supérieur à 6mm sur coupe axiale T1


4- Hypersignal T1 des pulvinars:

A Burlina J Neurol. 2008 May;255(5):738-44. Epub 2008 Feb 26

RÉSULTATS

RÉSULTATS

• Atteinte de la substance blanche :– L’atteinte de la substance blanche périventriculaire a été retrouvée dans

40% des cas : • 15 F1(1 Fasekas),• 2 F2 (2 Fasekas),• 3 F3 (3 Fasekas),

– L’atteinte de la substance blanche sous corticale a été retrouvée dans 30% des cas :

• 12 F 1• 3 F 2,• 0 F 3,

– L’atteinte de la substance blanche profonde a été retrouvée dans 38% :• 10 F1 • 6F2 • 3 F3

FASEKAS 1 FASEKAS 2 FASEKAS 3 AGE minimal et moyenne

SEXE

SB SOUS CORTICALE 12

( 5 femmes) 3 0 42 ans

Moy 56,8 5 femmes

SB PROFONDE 10 ( 5 femmes)

6( 2 femmes)

3 37 ansMoy 60,6

7 femmes

SB PERIVENTRICU-LAIRE

15 (5femmes)

2 3 (1femme)

37 ansMoy 55,3

6 femmes

RÉSULTATS

Tableau 1 : répartition des atteintes de la substance blanche

RÉSULTATS

• Accidents vasculaires cérébraux : 10 Patients (20%) présentaient des AVC

- 7 lacunaires- 2 hémorragiques- 2 ischémiques - 1 microbleeds

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 Patient 10

Age 55 51 53 33 53 62 53 42 60 70

Type Lacunaire Lacunaire thalamique

Lacunairehémorragique

Cérébelleuxpontique

Lacunaire hémorragique

lacunaire lacunaire et profondD tronc basilaire

lacunaire Lacunaire et profondDT basilaire

lacunaire

Atteinte SB + + + - + + + + + +

RÉSULTATS

Tableau 2 : accidents vasculaires cérébraux en fonction âge et atteinte de la substance blanche

RÉSULTATS

• 20% des AVC (2/10) ont été observés chez des femmes âgées de 51 ans et 60 ans.

• 20% des AVC (2/10) ont été observés chez 2 hommes de moins de 50 ans dont un homme de 33ans avec un AVC protubérantiel et cérébelleux.

• Seul le patient de 33 ans présentait un AVC sans aucune leucopathie détectée.

RÉSULTATS

Dolichotronc basilaire : 2/50• Homme de 53 ans avec atteinte de la substance

blanche profonde sous corticale et périventriculaire associée à de multiples AVC

• Femme de 60 ans avec également une atteinte de la substance blanche et un AVC bulbo-protubérantiel et cérébelleux droit

Dolichotronc basilaire avec AVC lacunaires chez un patient de 53ans : (T1 sagittale) associant un aspect élargi du tronc basilaire , bifurcation du tronc basilaire située au dessus de la citerne inter pédonculaire, notez des lacunes localisées au niveau de la protubérance par atteinte des vaisseaux perforants

Femme de 60 ans avec dolicho-tronc basilaire associé à des AVC bulbaire cérébelleux droit et thalamique droit avec de multiples lésions de la substance blanche séquences T1 dans le plan sagittal.

Même patiente de 60ans ( coupes axiales FlAIR) avec méga tronc basilaire exerçant un effet de masse sur l’hémisphère cérébelleux droit ainsi que le IVèmeventricule, AVC ischémique cérébelleux droit entouré de gliose

Même patiente de 60 ans, notez l’atteinte de la substance blanche profonde et sous corticale associée à un AVC lacunaire du thalamus droit et frontal gauche

Même patiente de 60ans en coupe coronale T2, multiples lésions de la substance blanche associées à un aspect de dolicho tronc basilaire qui dépasse latéralement la paroi postérieure de la selle turcique (Dorsum saele)

RÉSULTATS

Atteinte de la charnière cervico-occipitale :

– 1 malformation de Chiari type 1, chez un homme de 36 ans avec discrète atteinte de la substance blanche isolée.

– 1 poche arachnoïdienne retro-cérébelleuse (PARC) est observée chez un homme de 55ans qui avait une leucopathie profonde Fasekas 3

Homme de 55 ans Atteinte de la charnière cervico-occipitale sur coupes sagittales T1 et T2: Poche arachnoïdienne rétro-cérébelleuse (PARC) ou kyste arachnoïdien rétro cérébelleux (le vermis est présent mais refoulé vers l’avant sans kyste du IV ventricule, la tente du cervelet n’est pas soulevée).

Même patient de 55 ans avec poche arachnoïdienne rétro-cérébelleuse, notez les lésions de la substance blanche profonde et sous corticale sur lesséquences FLAIR dans le plan axial.

Homme de 36ans Atteinte de la charnière cervico-occipitale à type de malformation de Chiari type 1 ( sagittal T1) avec discrète atteinte de la substance blanche profonde (axial FLAIR).

RÉSULTATS

HYPERSIGNAL T1 DES PULVINARS Il n’a pas été retrouvé d’hypersignal des pulvinars sur les séquences lors de la lecture des 50 IRM de la cohorte.

ANGLES PONTO-CÉRÉBELLEUX : Il n’a pas été objectivé d’atteinte visible sur les séquence 3D Drive ou de prise de contraste sur les angles ponto-cérébelleux.

DISCUSSION

• Le Pulvinar sign n’a pas été retrouvé dans notre étude• Résultats concordants avec ceux de l’étude de Fellgiebel et

al qui ne retrouvait aucun hypersignal des pulvinars sur une cohorte de 27 patients atteints de maladie de Fabry.

• Plusieurs auteurs ont rapporté un hypersignal T1 des pulvinars,

• Burlina et al ont observé ce signe chez 5 patients sur une série de 50 patients atteints de maladie de Fabry dont 19 hommes.

• Moore et Takanashi objectivaient 29 patients avec ce signe sur un total de 104 patients atteints de maladie de Fabry.

A Burlina J Neurol. 2008 May;255(5):738-44. Epub 2008 Feb 26

DISCUSSION

• On observe que l’IRM était normale : – chez 27 patients sur 50 dont 21 hommes et 6 femmes. – Ces hommes étaient âgés de 15 et 43 ans alors que les

femmes étaient âgées de 15 et 46 ans.

• L’atteinte de la substance blanche a été retrouvée chez 15 hommes et 8 femmes.

• 8 AVC ont été retrouvés chez les hommes et il n’y avait que 2 AVC chez les femmes.

• L’atteinte encéphalique détectée en IRM est plus précoce et plus importante chez l’homme que chez la femme ce qui concorde avec les données de la maladie.

DISCUSSION

• En 1998, Crutchfield et al ont trouvé sur 50 patients (6-63ans) suivis durant 4 ans, les résultats suivants : – L’IRM était Normale H = 25%, F = 40% – Et 55% des patients avec des lésions en T2 présentaient :

• Pour 76% d’entre eux une atteinte de la substance blanche péri-ventriculaire

• Pour 47% d’entre eux une atteinte des noyaux gris centraux

• Pour 35% d’entre eux une atteinte du tronc cérébral ou du cervelet

– Seuls 37.5% de ces patients ont présenté une symptomatologie neurovasculaire

DISCUSSION

• Le plus jeune patient ayant une IRM pathologique était âgé de 33 ans et présentait un AVC pontique sans atteinte de la substance blanche

• La leucopathie a été détectée à partir de 39 ans dans notre série

• Dans l’étude de Crutchfield :– Les lésions de la substance blanche étaient visibles à partir

de 40.9 ans – alors que les lésions de la substance grise l’étaient à partir

de 47.7 ans.– Atteinte constante après 54 ans

CONCLUSION

Les résultats préliminaires de cette étude permettent donc : – de cerner les différentes atteintes neurologiques

centrales objectivées en IRM dans la maladie de Fabry

– de dresser une grille de lecture permettant : • une gestion rigoureuse du déroulement de l’examen IRM

à l’aide d’un protocole d’examen adapté• et permettant une analyse optimale des différents signes

associés à cette pathologie.

CONCLUSION

Il faut bien analyser les points suivants:

- Charnière cervico-occipitale- Atteinte de la substance blanche : leucopathie- Rechercher une dolicho artère intra-crânienne

surtout tronc basilaire et ses complications- Rechercher les AVC de la circulation postérieure - L’hypersignal T1 des pulvinars- Microbleeds

UN CAS RECENT !!!!

• Exploration IRM du 22 octobre

• Ne faisant pas partie de l’étude décrite ci-dessus

• Patient de 50 ans

Hypersignal T1 des pulvinars

Leucopathie interessant la substance blanche profonde (F2) et sous corticale (F1)

Calcifications probables des pallidums et des noyaux dentelés A distinguer des micro-bleedsIntérêt du scanner complémentaire pour la caractérisation

Post traitement permettant la mesuredu diamètre effectif du tronc basilaire

Sera étudié dans la poursuite de l’étude

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