E. FOURATI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, F. SNENE, F .JABNOUN, F. BEN DAHMEN

Hôpital MT Maâmouri - Nabeul

OSTEOARTICULAIRE : OA N°7 

Étude rétrospective des observations de 8 patients répartis en 5 hommes et 3 femmes ayant comme âge moyen 45 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée (n=1), lupus (n=1).

Ces patients ont consulté pour douleurs de la hanche (n=8), une tuméfaction de la racine de la cuisse gauche (n=1), exploration par UIV pour lithiase (n=1), et bilan d’extension d’une tumeur pulmonaire (n=1).

Tous ont eu un cliché de bassin de face et une TDM du bassin (n=8), une échographie des parties molles pour un patient (n=1), une IRM pour trois patients (n=3).

Les diagnostics retenus:

Un ostéosarcome télangéctasique (n=1)

Une tuberculose de la hanche gauche (n=2)

Une coxapathie pagétique (n=2)

Un kyste hydatique de l’aile iliaque gauche (n=1)

Une ostéonécrose de la tête fémorale (n=2).

Femme Age: 48 ans Douleur chronique évoluant sur 3 mois avec notion de traumatisme récent. Une radiographie de bassin face faite montre:

Ostéolyse de l’aile iliaque étendue au cotyle et des

branches ilio et ischiopubiennes droites, mal limitée

sans ostéocondensation périphérique à matrice

homogène contenant de fines cloisons type IC de

Lodwick.

Multiples lésions ostéolytiques intéressant les deux ailes iliaques, l’aileron sacré gauche, le cotyle droit et les branches ilio- et ischiopubiennes. Ces lésions lysent la corticale par endroits ( ) et s’étendent au niveau du chef iliaque du psoas droit ( ). Elles présentent un matrice mixte: tissulaire et liquidienne avec des niveaux hydro-hématiques.

Devant cet aspect de lésions ostéolytiques rapidement évolutives, ont été évoquées: un ostéosarcome télangectasique et les localisations secondaires.

L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic D’ostéosarcome télangectasique.

Tumeur très agressive.

Variante rare des ostéosarcomes. Moins de 5% des ostéosarcomes.

Survient essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune.

Sa distribution est similaire à celle de l’ostéosarcome standard, les sièges les plus fréquents étant le fémur distal, la partie proximale du tibia et de l’humérus. Le pelvis, l’omoplate, le crâne et la clavicule sont rarement atteints.

Dans 90%, la lésion est métaphysaire

Radiographie standard

Purement lytique expansive, associée

à une destruction de la corticale et une

extension vers les parties molles avec

parfois une image particulière faite de

striations parallèles les unes aux

autres, cet aspect est très évocateur

du diagnostic.

La sclérose osseuse n’est pas

rencontrée dans ces lésions, la

réaction périostée, la fracture

pathologique sont également

retrouvées, mais sont plus fréquentes

dans ce type d’ostéosarcome.

Ostéolyse mal limitée associée à une rupture de la corticale par endroits.Réaction périostée type éperon de codman.

La TDM Permet de mieux visualiser les

microlacunes de la corticale et la

disparition des trabéculations de l’os

spongieux.

De préciser l’extension aux parties

molles: masse tissulaire renfermant une

hypodensité centrale kystique, qui

refoule ou envahit les muscles adjacents

De préciser l’extension tumorale au sein

de la médullaire des os longs:

Remplacement des densités graisseuses

habituelles au centre des diaphyses par

du tissu tumorale.

L’IRM

Retrouve un aspect en hypersignal central T2,

Le niveau liquide–liquide est présent dans 90% des

cas,

Cet aspect pose le problème de diagnostic différentiel

avec le kyste anévrysmal dont le rehaussement

périphérique en TDM et en IRM est absent.

Age: 50 ans

Une exploration par

UIV étant réalisée dans

le cadre d’une lithiase

du rein droit.

Sur le cliché d’UIV: une

lyse complète de la

tête fémorale gauche.

Découverte fortuite d’une formation hétérogène de l’os

iliaque gauche avec ostéocondensation médullaire et

épaississement cortical, s’associant à un épaississement

hétérogène des parties molles adjacentes délimitant de

multiples collection intéressant les muscles petits et

moyens fessiers s’étendant en avant et en bas vers le

muscle sartorius et droit fémoral. Ostéolyse mal limitée de

la tête fémorale ave rupture de la corticale sans réaction

périostée, associée à un épanchement intra-articulaire et

une condensation du toit du cotyle gauche. Une ostéo-

arthrite tuberculeuse a été suspectée vu les antécédents

du patient.

L’atteinte ostéo-articulaire représente environ 30% des

tuberculoses extra-pulmonaires.

Cependant, l’atteinte ostéo-articulaire périphérique représente

1 à 5 % de la tuberculose maladie.

Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la

corticothérapie, le Virus de l’immunodéficience humaine.

On distingue deux formes:

- L’ostéo-arthrite

- L’ostéite

OSTEOARTHRITE:

Stade de début:

– La radiographie peut être normale

– Hyper transparence osseuse des

épiphyses

– Tuméfaction synoviale.

Stade avancé:

– Erosions osseuses marginales puis

centrales.

– Pincement global de l'interligne

articulaire)

– L'ostéocondensation et la réaction

périostée sont possibles mais rares.

Raréfaction osseuse de la tête et du col du fémur.• Pincement global de l’interligne articulaire ( )• Erosion centrale de la tête fémorale ( )• Effacement de la lame osseuse sous chondrale: tête et toit de cotyle.

L’évolution radiologique se fait:

En l’absence de traitement, vers la destruction de l’os sous-chondral et du cartilage puis vers l’ankylose articulaire.

Sous traitement, vers l’arrêt des signes de destruction et l’apparition de signes de construction à type de condensation et d’ostéophytes.

Important épaississement synovial en hypo

ou isosignal T1, hypersignal T2 avec

rehaussement précoce et hétérogène.

Epanchement articulaire.

Erosions osseuses

Amincissement localisé ou global du

cartilage

Abcès des parties molles.

Typiquement une ostéolyse bien limitée,

excentrée avec condensation périphérique en

plage inconstante.

Epaississement cortical, parfois isolé.

R. périostée, inconstante

Rupture ou irrégularités de la corticale

Séquestre osseux (non spécifique)

Opacité +/- des calcifications des parties molles.

Abcès ou granulome intra-osseux:› En hypo signal T1 dans 80 % des cas.› En T2, en hyposignal , en signal intermédiaire ou

d'aspect mixte en anneau.› Son rehaussement est variable, homogène ou

hétérogène, parfois annulaire. Œdème médullaire périphérique en hypo T1

hyper T2 La rupture corticale Abcès des parties molles. Séquestre: en hyposignal T1 et T2 L’extension transphysaire, caractéristique de

l’ostéomyélite mais non spécifique de la tuberculose.

Elle permet:

- Une analyse fine des modifications osseuses

(ostéolyse, ostéosclérose, périostose,

séquestre) et de leur étendue.

- Une étude des parties molles, pouvant

montrer un abcès froid et ou des

calcifications très évocatrices.

Patient âgé de 50 ans qui se présente

pour douleur de la hanche sans

antécédent pathologique particulier.

Un élargissement des ailes iliaques

Un épaississement cortical des lignes ilio-

pubiennes et ilio-ischiatiques.

Une désorganisation de la trame osseuse

Une protrusion acétabulaire

Ostéodystrophie bénigne affectant un ou plusieurs os,

d’évolution lente, d’étiologie inconnue, caractérisée par une

accélération du remodelage osseux et une hypervascularisation.

3% de la population de plus de 40 ans

Prévalence augmente avec le vieillissement

10% des patients de plus de 80 ans

H>F sex-ratio (1,1-1,19).

Grandes variations géographiques

Patients plus âgés, formes monostotiques plus fréquentes.

• Complications: osseuses, articulaires,

neurologiques

• Dégénérescence sarcomateuse exceptionnelle (<

1%)

• Diagnostic radiologique.

Tous les os mais surtout le squelette axial

Bassin (70%)

Rachis (50%): L (58%), Th (45%), C (14%)

Crâne (40%)

Os longs

– Fémur (54%), tibia (32%), humérus

– Début épiphysaire ou métaphysaire

– Extension progressive vers autre épiphyse

Trame osseuse

hétérogène,

désorganisée et

corticale épaisse

Elargissement de

l’os.

Dédifférenciation

cortico-médullaire

Cotyle et/ou tête

fémorale

Protrusion acétabulaire

Coxa vara

Pincement supéro-

interne ou global

Ostéophytose minime

Femme âgée de 40 ans qui se présente pour tuméfaction de la cuisse gauche.

Radiographie standard:

Ostéolyse bien limitée de l’aile iliaque gauche type IB de LODWICK

TDM:

Une ostéolyse de l’aile iliaque gauche avec rupture par endroits de la

corticale et envahissement des parties molles.

Il s’y associe une formation bien limitée ovalaire de la racine de la

cuisse siège d un décollement de membrane évoquant un kyste

hydatique.

2ème pic de fréquence (16%) après l’atteinte

rachidienne .

L’atteinte osseuse hydatique rare n’excédant pas

les 2% de l’ensemble des localisations

hydatiques même dans les régions endémiques

et s’associe à un kyste viscéral dans 12 à 25%

des cas.

Hydatidose iliaque atteint les ailes iliaques

principalement.

Radiographie standard:

- Vaste plage d’ostéolyse uni ou multiloculaire à limites nettes ou flous réalisant l’aspect en nid d’abeille.

- l’articulation coxo-fémorale est souvent envahie

- l’atteinte des articulations sacro-iliaques et branches ischio-et iliopubiennes est moins fréquente .

TDM : - Une ostéolyse agressive avec rupture

de la corticale

- Une collection ossifluente au niveau des parties molles.

La localisation du kyste hydatique

musculaire primitive est rare malgré la grande fréquence de l’hydatidose dans notre pays, sa fréquence varie entre 1 et 5%.

Homme âgé de 50 ans, aux antécédents de lupus traité par corticothérapie;

Douleur de la hanche gauche de type mécanique.

Absence d’anomalie de la tête fémorale droite

Perte de sphéricité de la tête fémorale gauche (stade III de FICAT) évoquant une ostéonécrose de la tête fémorale

TDM:- Un méplat de la tête

fémorale gauche avec une fracture sous chondrale ( )

Une IRM ayant montré une anomalie des deux têtes fémorales à type d’hyper signal T2 du spongieux (œdème médullaire ), un liseré de démarcation de la tête fémorale gauche concave se raccordant à la lame osseuse sous chondrale il est hypoT1, HyperT2 se rehaussant après gadolinium.

Deux zones nécrotiques des deux versants antéropostérieurs des deux têtes fémorales en hypoT1 et hypoT2.

Un épanchement intra-articulaire bilatéral.

Elle correspond à la mort cellulaire des

différents composants de l’os (moelle et

travées osseuses)

Facteurs favorisants: traumatisme,

barotraumatisme, drépanocytose

homozygote, éthylisme ..

4 stades radiologiques selon FICAT: Stade 0: Hanche asymptomatique, radiographie

normale, ONTF controlatérale, Stade 1: Hanche symptomatique radiographie

normale Stade 2: Anomalie de la trame osseuse de la tête

fémorale sans perte de la sphéricité: raréfaction osseuse localisée ostéocondensation en bande, arciforme ou en

plage à la périphérie de la zone nécrosée; un mélange de raréfaction osseuse et

d’ostéocondensation Stade 3: Perte de la sphéricité de la tête par

enfoncement du foyer nécrotique Signe de la coquille d’œuf (dissection sous chondrale)

avec ou sans enfoncement de la tête fémorale. Stade 4: Stade 3 avec coxarthrose.

Liseré de démarcation: signe majeur de l’ONTF.

Zone nécrotique délimitée par le liseré

d’étendue variable mais le plus souvent située à la partie antéro-supérieure de la tête fémorale de signal hétérogène.

Œdème médullaire péri-lésionnel qui se rehausse après gadolinium.

Un épanchement intra-articulaire.

L’imagerie basée principalement sur les

radiographies simples et l’IRM, joue un rôle

considérable dans l’orientation diagnostique

de la douleur de la hanche à côté des

éléments clinico-épidémiologiques.