Antibiotiques

Pr Jean Beytout

Service des maladies infectieuses

CHU de Clermont-Ferrand

Familles d’antibiotiques• Bétalactamines

– Penicillines– Monobactam, penems– Cephalosporines (1ère, 2ème, 3ème gen.)– Inhibiteurs de bétalactamases

• Aminosides• Cyclines• Macrolides et apparentés• Phénicolés• Polymyxines• Fosfomycine, a fusidique, rifamycines• Quinolones• Glycopeptides• Sulfamides, sulfones, autres antifoliniques• Imidazolés

Bétalactamines : pénicilline G

• Bactériologie: active sur streptocoques, pneumocoques, B. diphtérique, Bacillus, méningocoques, gonocoques, tréponèmes, Borrelia, leptospires, Clostridium, Fusobacterium.

• Administration: Injectable IM/IV. Courte ½ vie.• Risques : Allergie (Quincke). Rares

phénomènes toxiques. Charge sodée à fortes doses.

• Indications: érysipèle, gangrène gazeuse, actinomycose, leptospirose.

Bétalactamines : pénicilline V

• Spectre: idem• Administré par voie orale. Posologie ne dépasse

pas 100 000 UI/kg/j (6M pour adulte): ne permet pas d’obtenir de concentrations sériques et tissulaires aussi élevées que la Pénicilline G.

• Allergie. Idem.• Indications: angine, prophylaxie des érysipèles

et des infections récidivantes à pneumocoque (splénectomisés)

Benzathine pénicilline

• Spectre: idem• Administration: Injectable exclusivement

IM. Pénicilline long retard: activité après 1 injection pendant plusieurs semaines mais concentration relativement faible…

• Allergie: idem• Indications: syphilis + gonococcie;

prévention des infections récidivantes à streptocoque ; prévention du RAA.

Bétalactamines : pénicilline M

• Produits: Méthicilline; oxacilline, cloxacilline.

• Bactériologie: Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative méthi S.

• Voie :Orale (x2/j) ou injectable IM (x 2) / IV (x 4). Absorption et diffusion médiocre.

• Allergie et toxicité (dose dépendante).• Indications: infections à staphylocoques

(méthi S = méti S)

Bétalactamines : pénicilline A

• Produits : Ampicilline. Amoxicilline (absorption+)• Bactériologie: active sur streptocoques,

pneumocoques, B. diphtérique, entérobactéries (E. coli), Bacillus, méningocoques, gonocoques, Borrelia, anaérobies.

• Voie :orale et injectable (IM/IV). Courte ½ vie (4-6 inj./j)

• Indications: angines, pneumopathies, érysipèle, méningites, pyélonéphrite, endocardite, Lyme, listériose.

• Allergie

Bétalactamines : carboxy- et uréidopénicillines

• Produits : Carbéni-, ticarcilline; piperacilline• Spectre: celui de l’ampicilline mais surtout actif

sur Pseudomonas, Burkholderia, Sténotrophomonas sensibles et anaérobies.

• Injectable IV: (x3 à 4/j).• Allergie.• Infections sévères à bacilles Gram négatif

(sensibles); traitement présomptif des péritonites post-opératoires ou empirique en hématolgie.

Bétalactamines : monobactam

• Aztréonam.• Activité sur les bactéries à Gram négatif

aérobies notamment les Pseudomonadacés.

• Injectable IM (x 1-2) < IV (x 3-4).• Allergie, troubles digestifs.• Indications: infections à bacilles à Gram –

sensibles (pyocyanique). Infections chez le neutropénique.

Bétalactamines : penems• Produits: Carbapenem: imipenem (+ cilastatine),

meropenem, ertapenem.• Spectre: la plupart des bactéries aérobies (sauf

staph.metiR, Enterococcus faecium, Listeria) et anaérobies. A nuancer suivant produits (ertapenem : enterobactéries et anaérobies)

• Voie: Injectable IM (x2) / IV (x3 à 4). Ertapenem (x1).

• Allergie. Cytolyse.• Indications: Infections sévères documentées.

Présomption d’infection à Pseudomonas (neutropéniques, immunodéprimés). Infections à anaérobies (ertapenem).

Bétalactamines : céphalosporines 1ère gen

• Spectre: streptocoques A, C, G…; staphylocoques metiS; entérobactéries (E. coli) sensibles.

• Administration: – PO: cefalexine; cefradine; cefatrizine; cefaclor (LP),

cefadroxil – IM, IV: cefalotine, cefapirine; cefazoline (CS1 à

longue ½ vie: intérêt pour prophylaxie).• Reaction: Allergie• Indications: traitement des angines, infections

respiratoires et urinaires à bactéries sensibles. Antibioprophylaxie / chirurgie propre pour formes injectables.

Bétalactamines : céphalosporines 2ème gen

• Spectre : activité étendue aux entérobactéries (KES mais espèces résistantes).– + staphylocoques: cefamandol, cefuroxime

(streptocoques, Haemophilus)– + anaérobies: cefoxitine, cefotetan

• Voies : Injectables IM/IV (avec vie + longue => x3 ou 4) ou orale (cefuroxime – axétil)

• Réactions: Allergies• Indications: infections ORL (cefuroxime)

respiratoires, urinaires ou digestives sur antibiogramme; antibioprophylaxie en chirurgie propre (cefuroxime, cefamandol) et contaminée (cefoxitine, cefotetan)

Bétalactamines : céphalosporines 3ème gen

• Spectre: étendu aux entérobactéries résistantes, à Haemophilus R, gonocoques,méningocoques – + streptocoques: céfotaxime; ceftriaxone; céfépime;

céfixime; cefpodoxime; cefotiam.– + Pseudomonas: ceftazidime

• Voies: Injectables: ½ vie courte (céfotaxime, ceftazidime); longue (ceftriaxone); intermédiaire (céfépime). PO: céfixime; cefpodoxime; cefotiam.

• Allergie.• Indications: suivant bactéries. Inf. respiratoires. Inf.

urinaires; uréthrites (ceftriaxon; céfixime). Méningites (ceftriaxone; céfotaxime). Purpura fulminans (ceftriaxone).

Bétalactamines inhibitrices de béta-lactamases

• Mode d’action : suppression de l’activité des bétalactamases de nombreuses bactéries (entérobactéries, Haemophilus, staphylocoques, anaérobies) ; en servant de substrat (inhibiteurs suicides): permet de restaurer l’activité de la bétalactamine à laquelle ils sont associés

• Voie: PO/IM/IV acide clavulanique (amoxy.-clav.; ticar-clav.); IV tazobactam (piper.+ tazo).

• Réactions : Allergie; troubles digestifs (amoxy-clav orale)• Indications: bactériologiques; infections respiratoires

hautes et basses (bronchites, abcès pulmonaires); otites; infections urinaires; infections digestives; abcès sous-cutanés.

Aminosides (points communs)

• Structure: sucres aminés avec un noyau central aminocyclitol: les chaînes latérales déterminent les activités spécifiques de chaque aminoside.

• Activité: inhibition de la synthèse des protéines. Bactéricides.

• Voie: Injectables IM/IV. Non absorbés par voie orale (décontamination digestive). Usage local…

• Diffusion médiocre.• Toxicité: Néphrotoxicité. Ototoxicité.• Dosages.• A utiliser en association (+ bétalactamines,…)

Gentamycine, nétilmycine• Spectre :Sensibles: staphylocoques, Listeria

Variables; entérobactéries,… Résistant: streptocoques, Pseudomonas.Antibiogramme utile. Synergique / bétalactam sur streptocoques.

• Modalités d’utilisation: – utiliser de préférence en association– 1 à 2 injections par jour. Perf continue.– Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant

d’adapter la posologie.• Indications : septicémies à staphylocoques ou

autres bactéries sensibles, endocardites (strepto), septicémies et méningites à Listéria.

Tobramycine

• Spectre: Sensibles: PseudomonasRésistants: streptocoques

Variables: entérobactéries, staphylocoquesAntibiogramme nécessaire

• Modalités d’utilisation:– A utiliser de préférence en association– 1 à 2 injections par jour– Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant

d’adapter la posologie.

• Indications: infections à Pseudomonas sensibles

Amikacine• Spectre: espèce sensibles: entérobactéries,

mycobactéries. Résistants: streptocoques. Variables: Pseudomonas, staphylocoquesAntibiogramme nécessaire

• Modalités d’utilisation:– A utiliser de préférence en association– 1 à 2 injections par jour– Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant

d’adapter la posologie.• Indications: neutropénies, infections en

réanimation; tuberculose et infections à mycobactéries atypiques.

Cyclines (caractères communs)• Structure : Antibiotiques comportant le noyau

naphtacène + radicaux différents suivant les tétracyclines. Les T. naturelles initiales, à demi-vie courte ont laissé place au cyclines synthétiques à durée de vie plus longue et activité élargie. Plus récemment glycilcycline.

• Propriétés pharmacologiques: Utilisation orale; excellente diffusion intratissulaire et intracellulaire.

• Spectre large: bactéries intracellulaires et extracellulaires. Bactériostatiques.

• EI: Troubles digestifs. Vertiges. Dermotoxicité. Photosensibilité. Pb ostéo et odontogénèse.

Doxycycline et minocycline

• Bactériologie : Actifs/Intracellulaires: brucelles,mycoplasmes, chlamydiae, rickettsies, mais aussi Yersiniae, Borrelia et leptospires, tréponèmes, anaérobies + paludisme.

Pour minocycline: staphylocoques• Bonne absorption orale• Excellente diffusion• Indications: Traitement de nombreuses

infections à bactéries intracellulaires ou à germes spécifiques: zoonoses, peste; IST; acné. Paludisme.

Tigécycline

• Spectre: cocci à Gram +, entérobactéries, anaérobies.

• Injectable. Bonne diffusion.

• Indications:– infections de la peau et des tissus mous; – infections intra-abdominales

Macrolides (caractères communs)

• Structure: comportent un noyau lactone.• Mode d’action : Ils agissent sur la synthèse des

protéines en se fixant sur la sous-unité 16S des ribosomes bactériens.

• Spectre: Activité sur Gram+ aérobies (strepto, staphylo meti-S, pneumo, entéro), Haemophilus, Campylobacter, quelques entérobactéries, certains anaérobies, les intracellulaires (légionelles, mycoplasmes, chlamydiae, mycobactéries), toxoplasme

• Bactériostatiques

Macrolides (suite)

• Administration orale, rarement IV• Absorption variable suivant molécules; diffusion

tissulaire, pénétration macrophagique élevée; élimination hépato-biliaire. Pharmacocinétique et ½ vie variable.

• EI: digestifs; conduction ventriculaire; induct enzymatique.

• Indications variables suivant les molécules: infections resp (hautes); IST; dermato; digestives (ulcère GD); toxoplasmose.

Erythromycine, rovamycine, josamycine, roxythromycine.

• Administration orale (2 à 3x) pour toutes et IV (2x) pour erythromycine et rovamycine.

• Indications: – angines,– bronchites,– pneumonies atypiques, légionelles (formes IV)– coqueluche (traitement et prévention),– infections urogénitales à Chlamydia, mycoplasme,– infections cutanées…– toxoplasmose (rovamycine)

Clarithromycine, azithromycine

• Spectre élargi: bactéries intracellulaires• Administration orale exclusive. Longue ½ vie

pour l’azithromycine.• Indications:

– Angines,– Infections respiratoires– Uréthrites (azithromycine)– Infections à mycobactéries atypiques

(clarithromycine) et prévention (azithro = Azadose*)– Ulcère gastro à Helicobacter pylori (clarithromycine)– Maladie des griffes du chat (azithromycine)

Apparentés / macrolides : kétolides

• Dérivé de l’érythromycine: télithromycine.• Spectre incluant les pneumocoques (y compris

résistant à péni. et macrolides).• Administré per os, bonne biodisponibilité et

longue ½ vie permettant 1 prise/jour.• EI: Troubles digestifs. Allongement QT• Indications:

– Exacerbations des bronchites– Pneumonies communautaires– Sinusites

Oxazolidinone

• Le linézolide est un nouvel antibiotique qui inhibe la synthèse ribosomale des protéines des bactéries à Gram +.

• Actif sur staphylocoques métiR et entérocoques (même résistants à la vanco); pneumocoques (peniR); mycobactéries.

• Voie : PO/IV: très bonne biodisponibilité• Myélotoxicité cumulative• Indications: pneumonies, infections cutanées et

sous-cutanées; infections à bactéries G+ résistantes (seulement sensibles au linézolide).

Apparenté / macrolides : Synergistines

• Associe 2 streptogramines (polypeptides). • Activité sur strepto, staphylo, pneumo,

entérocoques, Haemophilus.• Administré

– PO: pristinamycine (2 à 3 prises/j)– IV: quinupristine / dalfopristine (3 perf/j)

• EI: Troubles digestifs fréquents• Indications:

– infections à staphylocoques,– infections peau et tissus mous, – Respiratoire (?)

Apparenté / macrolides : lincosamides

• Produits :Lincomycine, clindamicine• Activité sur strepto, staphylocoques, anaérobies.

Clindamycine active sur toxoplasme.• Posologie : Lincomycine IV (3x/j). Clindamycine

PO et IV (2 – 3x/j).• EI: roubles digestifs: colite pseudo-

membraneuse• Indications:

– Infections à staphylocoques, à anaérobies– Infections cutanées: hypodermites nécrosantes– Toxoplasmose cérébrale (clindamycine)

Phénicolés• Molécules simples: noyau aromatique avec un radical

nitré (chloramphénicol) ou méthylsulfonyl (thiamphénicol)• Bactériostatique: se fixe sur la sous-unité 50S du

ribosome. Actif sur strepto, staph, Neisseriae, Haemophilus, entérobactéries, anaérobies.

• Voies: PO, IM, IV• Excellente diffusion (tissu cérébral)• Effets adverses: aplasie (chloram) ou insuf. médullaire

(thiamphénicol). Grey syndrome.• Indications:

– Abcès du cerveau– Méningites à Haemophilus ou à méningocoque (PVD)– Typhoïdes

Polymyxines

• Structure : Les polymyxines sont des polypeptides agissant sur la membrane externe des BGN.

• Action: Actives sur certaines entérobactéries, les Pyocyaniques et les Acinetobacter.

• Pas d’absorption digestive ou muqueuse. Injectables (IM/IV) avec colistine. Topique.

• Toxicité rénale et auditive.• Indications: infections systémiques sur antibiogramme

(infections à pyocyanique); aérosols dans mucoviscidoses et bronchites chroniques; décontamination digestive sélective.

Acide fusidique• Structure-activité: Molécule lipidique #

cholestérol. Inhibe l’élongation de la chaîne protéique au niveau du ribosome.

• Spectre: Actif sur les bactéries à Gram + aérobies (sauf strepto)et anaérobies.

• Bonne diffusion (tissus gras; os)• Voies: Orale, IV, topique.• EI: troubles digestifs; ictère cholostatique.• Indications:

– infections systémiques à staphylocoques (metiR) et bactéries sensibles en association (PO/IV).

– Colites pseudo-membraneuses (forme orale).– Infections cutanées (traitement local)

Fosfomycine

• Petite molécule inhibant la synthèse du peptidoglycane. Bactéricide. Actif sur bactéries Gram+ (staphylocoques…) et Gram- (entérobactéries et pyocyaniques). Résistance acquises.

• Excellente diffusion• PO. IV en perf de longue durée• Apport sodé important• Indications:

– Infections systémiques à bactéries sensible (IV).– Infections urinaires basses (PO)

Rifamycines

• Antibiotiques inhibant le fonctionnement de l’ADN bactérien. Bactéricides.

• Actifs sur bactéries aérobies à Gram+ (strepto, staph) sur Neisseria, Haemophilus et bactéries intracellulaires (Mycobactéries, brucelles, légionelles). Résist. par mut. chromosomique.

• Excellente diffusion. Métabolisme hépatique.• Effets adverses: allergie; toxicité hépatique. Interactions.• Indications:

– infections à staphylocoques (association);– brucellose, légionellose;– tuberculose, infections à mycobactéries atypiques (rifabutine).

Quinolones

• Modalités d’action: molécules agissant sur des enzymes qui permettent l’élongation de l’ADN nécessaire à la replication des bactéries. Bactéricide. Résistance chromosomique.

• Spectre:– 1ère génération (nalidixique, pipémidique…):

entérobactéries;– 2ème gén (fluoroquinolones) entérobactéries (spectre

élargi), méningo, gono , Haemophilus, staphylocoques, pneumocoques (levo, moxi) pyocyaniques (cipro), Légionelles, Chlamydiae, brucelles, mycobactéries, anaérobies (moxifloxacine).

Quinolones (suite)• Pharmacocinétique: 1ère gén: PO élimination

rapide; très faible biodisponibilité; 2ème gen (PO/IV) longue ½ vie; concentration sérique, tissulaire et cellulaire élevée; élimination dans urines.

• EI: photoxicité, tendinite, neurotox; QT• Indications:

– infections ur basses (1ère gen) et hautes (2ème gen);– infections systémiques à bactéries sensibles;– infections génitales et IST;– infections digestives;– infections respiratoires (lévofloxacine et moxifloxacine)– Infections à bactéries IC + mycobactéries atypiques,– Infections à anérobies (moxifloxacine)

Glycopeptides• Mode d’action: Molécules interférant avec la

synthèse du peptidoglycane des bactéries à Gram positif. Bactéricide.

• Actif sur staphylo, strepto, pneumo, entérocoques, Clostridium (difficile), Listeria…

• Voies: Non absorbable PO. IV; diffusion médiocre; élimination urinaire.

• EI: toxicité rénale (vanco > targo) et auditive.• Indications: septicémies, endocardites, méningites

à CG+ résistants aux bétalactams ou en 1ère intention ; colites pseudo-membraneuses à C. difficile (PO).

Sulfamides, sulfones, pyriméthamine, triméthoprime.

• Activité: Antifoliques et antifoliniques ; souvent associés (cotrimoxazole…)

• Spectre: Activité sur de nombreux organismes: entérobactéries, méningocoques, pneumocoques, intracellulaires dont Mycobactéries atypiques, lèpre, Coxiella, Plasmodium, toxoplasme, Pneumocystis…

• Pharmaco: Très grande diffusion; demi-vie très variable d’un produit à un autre.

• EI: Allergie. Lyell. Toxicité rénale. Anémie hémolytique.

Sulfamides et antifoliniques• En fonction de la pharmacocinétique

– Sulfamides urinaires– Sulfamides intestinaux– Sulfamides à demi-vie courte: sulfadiazine– Demi-vie moyenne: sulfaméthoxazole-triméthoprime– Longue ½ vie: sulfadoxine-pyriméthamine

• Indications– Infections urinaires– Infections digestives (typhoïde)– Infections cutanées, infections localisées à bactéries

sensibles (ostéites)– Paludisme– Toxoplasmose– Pneumocystose

Imidazolés

• Structure/activité: 5-nitroimidazolés. Oxydants. Inhibition de la synthèse de l’ADN.

• Spectre: Actif sur la plupart des bactéries anaérobies (sauf Actinomyces et Propionibacterium) et sur amibes, Giardia, Trichomonas…

• Voie: PO/IV: demi-vie et biodisponibilité variables. Excellente diffusion.

• EI: Troubles digestifs• Indications:

– infections à anaérobies,– infections digestives et génitales (vaginites),– amoebose (tissulaires),– lambliase,– trichomonose