ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUX NOTIONS DE BASE.

ANTIBIOTHERAPIE CHEZ ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUXLES PETITS ANIMAUX

NOTIONS DE BASENOTIONS DE BASE

Plan

• Buts de l'antibiothérapie

• Outils ou critères de choix d'un antibiotique

• Intérêts et dangers

• Antibiothérapie de choix dans certains cas spécifiques

• Conclusions

Antibiothérapie "petits animaux"

Carnivores Rongeurs &

lagomorphes

Reptiles

bactéries pathogènes communes

bactéries pathogènes spécifiques

sensibilité de la flore digestive +++

poïkilothermes

importance de T° ambiante

Buts de l'antibiothérapie

• Obtenir– une concentration

* efficace

* non toxique– d'un antibiotique approprié– au sein du tissu malade– suffisamment longtemps pour éliminer l'infection

Critères et outils de choix de l'antibiotique

• la cible = la bactérie– est-ce bien 1 problème bactérien ???– causes sous-jacentes et/ou aggravantes ???

coloration de Gram culture et antibiogramme

• l'outil = l'antibiotique (3° candi)– pharmaco-cinétique, -dynamique, – Toxicité, spectre – Goût

antibiogramme

• le terrain = l'animal malade et son propriétaire– l'animal

* âge, immunité, autres pathologies - « cide » ou « statique » - sensibilité, fragilité

* espèce, caractère : prise de l'antibiotique !!!!– le propriétaire

* budget, horaires, contrôle de l'animal

• vous = l'expérience– anamnèse, examens, diagnostic différentiel

diagnostic le plus précis possible

Critères et outils de choix de l'antibiotique

Intérêts et Dangers

• Dangers = toxicité– digestive

• lincosamides, macrolides : dérive de flore

• tout traitement long aux ATB

– néphrotoxicité (+/- hépatotoxicité)• aminosides : 1° intention, hydratation !!!

• sulfamidés longtemps, à fortes doses

• tétracyclines


• Toxicité– croissance

• quinolones : cartilages de croissance

• tétracyclines : fixation au calcium

– spécifiques• sulfamidés

– chat : hypersalivation

– dobermann : auto-immun (TmT long)


• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance rénale ou hépatique

• soit sans problème :

clindamycine, érythromycine, doxycycline, béta-lactames

• soit interdit car très toxique :

tétracycline, néomycine, sulfamidés si insuffisance grave

• soit adaptations :

dose dépendant : modification de fréquence

time dépendant : modification de la dose


• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance rénale : adaptation en fonction de la clearance de

la créatinine (Clcr) Clcr normale

intervalle = int. standard *

Clcr patient

aminosides, céphalo II°G, pénicilline, lincomycine

Clcr patient dose = dose standard * (<1)

Clcr normale

pénicilline

(>1)


• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance hépatique

• soit fortement déconseillés

macrolides, nitrofuranes, tétracyclines, acide nalidixique, sulfamidés, polymyxine B

• soit diminution de dose

fluoroquinolones

• soit augmentation intervalle

vancomycine

Intérêts et Dangers• Synergies : les associations tout bénéfice

– inhibition séquentielle de étapes d'une voie métabolique : • TMP + sulfamidé : ac folique

– fixation à des cibles différentes sur la bactérie• 2 béta-lactames (générations ) : la synthèse du PDG

– facilitation de l'entrée d'un ATB par l'autre : • béta-lactame + aminoside

– inhibition de l'inactivation enzymatique : • ampicilline + ac clavulanique

– prévention de l'émergence de résistance :• érythromycine + rifamycine


• Antagonismes = les mix à ne pas faire– BactériCIDES freinés par les bactérioSTATIQUES

• aminosides % tétracyclines• béta-lactames % lincosamides, macrolides• béta-lactames % tétracyclines• macrolides % lincosamides• quinolones % tétracyclines• quinolones % ac. fusidique

les Atb qui bloquent la croissance cellulaire rendent les antibiotiques actifs sur les bactéries en multiplication inefficaces


• Les dilutions à ne pas faire– Solution au dextrose

• Benzyl-pénicilline G• Ampicilline sodique

– Solution avec Ca ou Mg• Tétracyclines

• Phagocytes et antibiotiques– Concentration dans les phagocytes +++

• Macrolides (azithromycine)• Lincosamides

– Baisse d’efficacité de la phagocytose - - -• Tétracyclines• Aminosides


• Toxicité et gestation

Risqués– aminosides

– chloramphénicol

– métronidazole

– nitrofuranes

– triméthoprim

Contrindiqués– fluoroquinolones

– sulfamidés

– tétracyclines (mère et foetus)

– rifampicine

Béta-lactames = bactéricides , peu toxiques

Antibiotiques d'utilisation courante

• Spécificité de système– Vd élévés : intracellulaires

• Gram+ et Gram- : quinolones, tétracyclines, triméthoprim, chloramphénicol

• Gram+ : macrolides, lincosamides

– Anaérobies : odeur• Gram+ et Gram- : métronidazole

• Gram+ : pénicillines (vieilles), lincosamides, macrolides

– Urinaire : concentration dans l'urine• sulfamidés : aigü

• quinolones : compliqué

• nitrofuranes ≈ antiseptique

– Cutané• béta-lactames (céphalosporines, pénicillines)

Antibiothérapie : guidelines• Choix de l'antibiotique

Scientifique– Bactérie : virulence, intra-extra/cellulaire– tissus cible : Vd, barrières, vascularisation– toxicité de l'antibiotique– âge de l'animal– état immunitaire : "statique" % "cide"

Pratique– caractère et mode de vie de l'animal– budget et mode de vie du propriétaire

ENSEMBLE

• Choix de l'antibiotiqueImportance du diagnostic : bactéries ???

– Traitement empirique ?• Étiologie indéterminée

• Urgence en attendant résultat analyses

• Confirmation impossible

• Refus propriétaire

– Culture ? ..pas toujours indispensable sauf• Cause inconnue

• Condition vitale critique

• Profil d’antibiorésistance variable, échec thérapeutique, …

Antibiothérapie : guidelines• Aide au diagnostic

– aigü, 1° épisode : traitement « à l'aveugle » sur base de votre expérience clinique

– Gram : réalisable en cabinet (10 min, prix faible)• Gram+ ou Gram- : cibler • Gram+ et Gram- : large spectre OK• voir les dérives de flore si flore résidente (variée)

– Antibiogramme : utile mais plus coûteux, lent• récidive, immunodéprimé, xeme vétérinaire, échec, ..• demande min 3 jours pour avoir une réponse• limite = méthode in vitro corrélation in vivo ??

Antibiothérapie : guidelines

• Durée du traitement– minimum 5 jours

sauf génito-urinaire, ostéoarticulaire, intracellulaires, …

– amélioration clinique dans les 48 à 72h max après début du traitement ré-évaluation

– maladie chronique : continuer au min 1 à 2 semaines après disparition complète des symptômes et lésions


• Antibiothérapie rationnelle– EPA = effet post-antibiotique

• Prolongation de l’effet malgré une concentration en dessous de la CMI

– Contraintes liées à l’antibiotique• Dose-dépendant• Temps dépendant


• Antibiothérapie rationnelle

• ATB DOSE-dépendant– Hauteur du pic = 10 - 20 CMI– EPA long– Aminosides, fluoroquinolones, métronidazole– 1 fois par jour

• ATB TIME-dépendant – Fréquence d’application ≤ temps au dessus de la CMI– EPA court ou moyen– TMP-S, Tétracycline, béta-lactames, …– x fois par jour

Dose-dépendant Temps-dépendant

Concentration plasmatique

Concentration plasmatique

CMI CMI

temps temps


• Importance du pH et de l’ionisation– Ionisé : ne passe pas les memb cellulaires : LEC

– Non ionisé : passe les memb cellulaires : LEC + LICEx : base faible

plasma (7,4) lait (6,7)

I < NI NI < I

(Liste en fin de cours)

bactérie



• Adaptation des doses en fonction du volume de distribution– Vd faible : LEC

• Nouveau né• Oedèmes• Déshydratation

– Vd élevé : LEC + LIC• Moins vite perturbé• Déshydratation sévère



• Modalités du traitement

– Voies d’administration non conventionnelles• Nébulisation

– Voies profondes : particules de 3 à 5 m de diamètre

– 10 à 30 min, 2 à 4 fois / jour

– ATB

» Aminosides : Gram-

» Macrolides : Gram+

» Pénicillines, céphalosporines

– En parallèle au traitement systémique

• Intra-osseuse– Animaux de petite taille

– Déshydratation : accès veineux (-)

Antibiothérapie : guidelines• N. A. C. poilus : Rongeurs et lagomorphes

– TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE DE FLOREDE FLORE

– Flore digestive = équilibre fragile– dangereux :

• pénicillines, lincosamides, macrolides, +/- tétracyclines.

– moins dangereux : • sulfamidés +/- TMP, quinolones, doxycycline, (aminosides).

– probiotiques : • pourquoi pas ?• 2h entre le pro- et l'anti –biotique

Rmq : attention au lèchage

Antibiothérapie : guidelines• N. A. C. : Reptiles

– PATHOLOGIES DE CAPTIVITEPATHOLOGIES DE CAPTIVITE– Efficacité TMT augmentée par légère augmentation de T°

amb : 1 à 2 °C– Bactéries pathogènes = anciennes commensales

• Culture et antibiogramme !!!!

– Doses et fréquences de TMT très différentes des carnivores : littérature de référence espèce !!!

– injections : • moitié antérieure (syst. porto-rénal) • pas de SC chez le serpent

– per os : • si s'alimente encore seul • sinon à la sonde

http://images.google.be/imgres?imgurl=http://sxm.fauna.free.fr/Rep/R-iguana-iguana-T.JPG&imgrefurl=http://sxm.fauna.free.fr/Reptiles-fr.html&h=562&w=496&sz=73&tbnid=0v-7jI33iPIJ:&tbnh=130&tbnw=115&start=61&prev=/images%3Fq%3Diguana%2Biguana%26start%3D60%26hl%3Dfr%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN

Antibiothérapie : guidelines• Antibiothérapie pré-opératoire

conseillée dans les cas de chirurgie :– Intervention de > 2-3h – Intervention avec manipulation tissulaire importante.– Terrain contaminé : digestif, tartre, délai lésion -chirurgie– Risque conséquences graves si infection si contamination :

orthopédie, neurologie céphalosporine II ou III° génération,

1h avant per os 1/2h avant en IM à l’induction en IV 48h avant si colon : diminuer la charge bactérienne


• Antibiothérapie néo-natale

Spécificité : immaturité immunitaire et métabolique

– ATB : bactéricide et haute innocuité• Pénicillines, céphalosporines

• TMP-sulfamidés

– Administration • Infusion ou IV très lente

• Intra-osseuse

– Doses• Parentéral adulte, intervalle • Légère si ATB dans le LEC (LECNN > LECA)


• Quelques cas plus spécifiques

– morsures et abcès• Gram+ only

– macrolides : accumulation dans phagocytes, pus OK, anaérobies OK,

• suspicion Gram+ et Gram- : – amoxicilline-ac. clav ou céphalosporine

• traitement local : – investigation CE

– flush stérile et/ou antiseptique (volume )

+/- antiseptique, antibiotique local, in situ

Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques

– Péritonite, abcès abdominal :• Gram-, Anaérobies, Gram+ ATBgramme

• 2-3 sem minimum

• 1° choix : béta-lactames

• Importance des lavages abdominaux !!

– Pneumonie par aspiration : • Gram+, Gram-, Anaérobies ATBgramme

• 2-3 sem minimum

• 1 sem après résolution clinique et radiologique

• erreur de lieu, vomissement per-opératoire


– Pleurésie (chat > chien)• Anaérobies, Gram+ ATBgramme

• Nocardia, Actinomyces

• 1° choix : pénicillines

• 4-6 sem

• Drainage et lavage INDISPENSABLES !!!– 2-3 fois par jour (+/- ATB, héparine)

– Volumes

» Chat, petit chien : 100 ml

» Chien moyen : 500 ml

» Gros chien : 1000 ml


• Quelques cas plus spécifiques• Infections mixtes ou polymicrobiennes

Association d’antibiotiques : couverture large

Gram+ Anaérobies Gram-aminopénicillines aminopénicillines aminosidesclindamycine clindamycine (G+)

fluoroquinolonescéphalosporines métronidazole


– Diarrhée : • vérifier qu'elle est d'origine bactérienne !!!

• Ssi signes généraux

• Amoxicilline, métronidazole

– Bouche : • pré et post détartrage

• gingivite, parodontite

• amoxicilline, ampicilline, clindamycine, métronidazole


– urinaire : cause primaire ???• Classification clinique :

– infection aiguë, simple : amoxicilline- ac clavulanique,

TMP- sulfamidés

– compliquée : fluoroquinolones

– récurrente : nitrofuranes (antiseptique)

• Classification bactériologique :

urine acide basique

bactéries Coques Bacilles Coques Bacilles

Streptocoques

Entérocoques

E. coli Staphylocoques Proteus

ATB Ampicilline

Amoxicilline

TMP-S

Enrofloxacine

Amoxi. Clav.

Céphalexine

Ampicilline

Amoxicilline


– prélèvement !!! • préciser le type de prélèvement : comptage bactérien

significativement différent selon le mode de prélèvement

– > 3 GB par champs au 400* = pathologique sur cystocenthèse

Bactéries/ml cystocenthèse sonde mid stream

Chien > 1000 > 10 000 > 100 000

Chat > 100 > 1000 > 10 000


– Infection urinaire compliquée ou prostatite• Diffusion

– Liposoluble

– pH basique

– Faible liaison aux protéines sériques

• ATB– TMP-sulfamidés - Aigü : 4 sem

– Fluoroquinolones - Chronique : 6 sem

• Suivi : culture et antibiogramme– Pendant traitement

– 1 sem après arrêt traitement

– Prélèvement par cystocentèseet


– Prostatite suite• Chronique

– TRÈS difficile à stériliser

– Gram- : TMP-S, quinolone

» Les sulfamidés ne diffusent pasdans la prostate.

– Gram+ : érythromycine, clindamycine, TMP

– Durée

» 6 sem minimum, jusque 12sem

» AVEC CASTRATION !!!!

– Si échec : thérapie suppressive

» 1* par jour à VIE

» TMP, quinolone, nitrofurantoine

» Effet secondaire : TD, TG, ….


– Génital

– Métrite • E. coli +++

• 7 à 10 jours avec hystérectomie

• 2 à 4 sem sans hystérectomie

– Pyomètre • Origine fécale et imprégnation progestéronique.

• UTI associée, très fréquent

• Antibiothérapie aggressive et longue

+ fluidothérapie

+ chirugie : amélioration de pronostic


• Quelques cas plus spécifiques INTRACELLULAIRES = TÉTRACYCLINES

– Leptospirose :• Amoxicilline (ou tétracycline ou macrolides)

• Porteurs rénaux : streptomycine

– Lyme : • Doxycycline ou

• Erythromycine, amoxicilline

– Ehrlichiose : • Imidocarb ou doxycycline

– Mycoplasma haemofelis, Rickettsia, Chlamydophila felis, mycoplasmes :

• Tétracyclines


– Neutropénie• Phase fébrile et PMN < 0,5.109 / litre

– Monitoring T° corp :

chien 39°C

chat 39,5°C

T° axillaire T° rectale – (0.5 à 1°C)

• Bactéries : Gram- >> Gram+ aéro >> Anaéro.

• Traitement – Arrêt chimiothérapie (si en cours)

– Antibiotiques

aminosides ou + pénicillines ou

fluoroquinolones céphalosporines

céphalosporines II° ou III° G


– Neutropénie

Numération en PMN / l

Degré

< 2 . 109 Légère

< 1 . 109 Moyenne

< 0,5 . 109 Sévère

< 0,2 . 109 Grave

Durée

< 7j

7 à 14j

> 14j


• Traitements additionnels

– Retrait des tissus abîmés si possible• Pus, nécrose, CE

• Flush, débridement, …

– Corticothérapie • Déconseillée sauf en cas de

– Septicémie, endotoxémie sévère

– Infection locale mais sévère et étendue : éviter le largage d’enzymes par les GB

– SNC : lutter contre l’œdème

– Prurit incontrôlable : auto-mutilation, recontamination

Conclusions

• Importance primordiale :– trouver la cause primaire : rarement bactéries– aspect judicieux de l'antibiothérapie ??– cibler le mieux possible

usage raisonné et raisonnable des antibiotiques

Conclusions

• Aspect pratique– rapport in vitro (labo.) % in vivo (clinique)– difficultés et causes d'échec

• choix du traitement = vous• prise du traitement = propriétaire... et son animal !• suivi du traitement = vous

adaptation du traitement aux :*mode de vie du propiétaire*caractère de l'animal

convaincre le propriétaire de l'intérêt du

traitement : MOTIVé !!!

Familles d'antibiotiques et leurs cibles (cours 3° candi)

• synthèse de la paroi : bactéries en multiplication– béta-lactames (pénicillines et céphalosporines)– bacitracine

• membranes : Gram-– polymixines

• ADN (synthèse ou fonctionnement)– quinolones - nitro-imidazoles– TMP – sulfamidés - novobiocine– nitrofuranes

• synthèse protéique– aminosides - tétracyclines– macrolides et lincosamides - chloramphénicol

antibiotiques d'utilisation courante•Antibiotique(s) •Doses/ kg PV •Voies •Fréquence(s)

•penicilline benzathine

•40000 UI ou 30 mg

•IM •72h

•amoxicilline • 10 à 20 mg•7 mg

•PO•SC, IM, IV

•8 à 12h•12h

•Amoxicilline-•clavulanate

•12.5 à 25 mg•10 à 20 mg

•PO•SC, IM

•8 à 12h•24h

•ampicilline •20 à 30 mg•10 à 20 mg

•PO•SC, IM, IV

•8h•8h

•cephalexine •20 à 40 mg •PO •8 à 12h

•cefazoline •20 à 30 mg •SC, IM, IV •6 à 8h

•cefoperazone •20 à 30 mg •SC, IM, IV •8 à 12h

•gentamicine •6.6 mg •SC, IM, IV •24h

•kanamycine •10 mg•30 mg

•PO•SC, IM, IV

•6h•24h

•neomycine •10 mg •PO •6h

antibiotiques d'utilisation courante•Antibiotique(s) •Dose / kg PV •Voies •Fréquence(s)

•enrofloxacine •2.5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •12 à 24h

•marbofloxacine •2 à 4 mg •PO •24h

•chlortetracycline •20 mg •PO •8h

•doxycycline •5 à 10 mg •PO, IV •12h

•oxytetracycline •20 mg•10 mg

•PO•IM, IV

•8h•12h

•clindamycine •5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •8 à 12h

•erythromycine •10 à 20 mg •PO •8 à 12h

•lincomycine •10 à 20 mg•10 à 20 mg

•PO•IM, IV

•8 à 12h•12 à 24h

•sulfadiazine •50 à 100 mg •double 1° prise CN

•PO, IV •12h

•sulfadimethoxine •25 mg, •double 1° prise CN

•PO, SC, IM, IV •24h

•metranidazole •10 mg •PO, SC, IV •8h

Antibiothérapie rationnelle

Importance du pH et de l’ionisation• Bases faibles

Aminosides (grosse molécule)MacrolidesChlor / Flor - phénicolTriméthoprim

• Acides faiblesBeta-lactames : pénicillines, céphalosporinesSulfamidés

• AmphotèresQuinolonesTétracyclines

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