Anorexie mentale du sujet prépubère : actualités sur le diagnostic et la prise en charge

Anne BARGIACCHIService de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpital Robert Debré, Paris

JPP 2014

Définitions � Début précoce : de 7 à 13 ans� DSM5

A. Refus de maintenir le poids au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance).

B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.

C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.

Type restrictif: Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements)

Critères diagnostiques

� Great Ormond Street HospitalA. Volonté de perdre du poids, par le biais d’un évitement alimentaire, de

vomissements provoqués, d’un exercice physique intense ou d’un abus de laxatifs

B. Cognitions anormales au regard du poids ou des formes corporellesC. Préoccupations morbides autour du poids, des formes corporelles, de

l’alimentation ou des repas.

� Spécificités chez l’enfant :

� Moins de cognitions anorexiques?� Douleurs adominales > crainte de prendre du poids� Peur de vomir peut remplacer peur de grossir� Restriction hydrique +++

Lask et al, 2007

Anorexie mentale pré-pubere

Regina C. Casper 2000Enfant

Adulte

�Prédominance des éléments comportementaux

�Importance des cognitions anorexiques

â

g

e

Les différents TCA de l’enfant

� Sélectivité alimentaire/néophobie� Alimentation restrictive (« petits

mangeurs »)� Phobie de la déglutition� Évitement alimentaire « émotionnel »� Refus alimentaire� Syndrome de refus global

Modification de la classification

rumination rumination

Trouble alimentaire

de l’enfant

Trouble des conduites

alimentaires non spécifié

Boulimie

AnorexieAnorexie

Boulimie

Binge eating disorder

Trouble alimentaire de type

sélectif ou restrictif

Épidémiologie � Prévalence : 0,2 à 0,6 % en pop. gale

� Incidence des TCA chez les enfants (TCAnos ou préoccupations corporelles > AM) :

� 1,4 à 3.01 pour 100 000 de 5 à 13 ans � 9,2 à 25,7 sur 100 000 de 10 à 14 ans

� Sex ratio : 1 à 3 garçons/10 filles

Mouren et al. 2011Madden et al. 2009Pinhas et al. 2011Nicholls et al. 2011

Étiologies

� Facteurs de risque, facteurs précipitants, facteurs pérennisants = modèle intégratif

� Facteurs biologiques, psychologiques, sociaux

� >30 FDR identifiés dans les TCA à début précoce

� Comorbidités anxieuse (TOCs+++) et dépressive

Diagnostic et évaluation� Psychiatrique et somatique +++

� Évaluation du retentissement thymique, symptômes anxieux, cognitions et comportements anorexiques, hyperactivité, hyperinvestissement scolaire…

� Recherche signes cliniques de dénutrition, déshydratation� Poids, Taille, IMC� Stade de Tanner� Recherche de signes biologiques de retentissement� ECG� Âge osseux, osétodensitométrie� Échographie pelvienne (maturation ovarienne)� IRM cérébrale� Diagnostics différentiels : dysthyroïdie, tumeurs cérébrales

(craniopharyngiome), hypercorticisme, MICI,…

PRISE EN CHARGE

� Alliance thérapeutique +++ famille « co thérapeute »� PEC multidisciplinaire : médicale, diététique,

psychologique � poids de bonne santé

qui permet la croissance et le développement pubertaire

� En ambulatoire > hospitalisation Éducation thérapeutique, approches motivationnelles, TCC

� Traitement médicamenteux ?

Évolution � Évolution globale

� 70 % d’évolution positive après 4 à 10 ans� 10 % chronicisation

� Mortalité varierait de 1,3 à 7 % (en France à 5,45 %) (suicide, dénutrition, rupture œsophagienne, accident)

� Évolution vers un autre TCA:� Boulimie, EDnos 20%

� Évolution somatique� Taille (-4cm)� Puberté (retard premières règles)� Masse osseuse

� Évolution psychiatrique� TOC, trouble anxieux (53%)� EDM, autre trouble de l’humeur (60%)

Doyen et al. 2011Russel et al. 2006

Conclusion � Y penser devant :

� Cassure courbe de croissance SP inexpliquée

� Modifications du comportement alimentaire même sans restriction évidente

� Plaintes fonctionnelles persistantes (douleurs abdo, nausées, constipation) sans étiologie organique

� Prise en charge indiquée même en l’absence d’un tableau “complet”

� Poids cible: celui qui permet de grandir et de redémarrer l’évolution pubertaire

Contacts

� AFDAS-TCA http://www.anorexieboulimie-afdas.fr/

� Réseau TCA francilien http://www.reseautca-idf.org/

� Recommandations HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_985715/anorexie-mentale-prise-en-charge

anne.bargiacchi@rdb.aphp.fr