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UNIVERSIT SAAD DAHLEB **BLIDA**DPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRELes AnomaliesDansLe Sens VerticalPropos par:Dr BOULEMKHALIPrsent par :HELAL MouludAIT HAMOU YasmineBENABIDALLAH AhlemBENDENIDINA Yasser** 2012 - 2013 **

LES ANOMALIESDANSLE SENS VERTICAL2

Plan de travailIntroductionRappel sur la croissance du massif facialLa dimension verticaleTerminologie LES ELEMENTS DE DIAGNOSTICDIAGNOSTIC DES ANOMALIESTRAITEMENT DES ANOMALIESCONCLUSIONLa face doit avoir un quilibre tant sur le plan esthtique que sur le plan fonctionnel. Les canons de la beaut ont permis, dans un premier temps, de prendre conscience de cet quilibre. Lonard de Vinci prconisait dj une forme d'analyse permettant l'artiste de crer un visage agrable. Cet quilibre, repris ensuite comme rfrence, est la rgle de la statuaire antique.

Les dysmorphose du sens vertical se dfinissent comme des troubles de proportions verticales soit par excs soit par dfaut . Il sagit danomalies pouvant impliquer la croissance des bases squelettiques, des arcades alvolo-dentaires, ou des deux a la fois. Ces anomalies du sens vertical se rencontrent rarement isoles.la majorit des auteurs fait tat de malformation associes du sens sagittal et du sens transversal .

Introduction Figure 1 Schma tir de La dimension verticale de l'tage infrieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier. Conception de l'galit entre les trois tages de la face.

Figure 2: Conception de l'galit entre les trois tages de la face. Le frontal, le nasal, le buccal. TR = Trichion, NS = Nasion cutan, SN = Point sous-nasal, ME = Point menton (Schma tir de La dimension verticale de l'tage infrieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).

Les proportions du visage par Lonard de VinciRappelsur la croissance du massif facialDfinition de la croissance:La croissance est une srie de changements anatomiques et physiologiques de la vie prnatale lage adulte.

2-Rappel sur croissance dans le sens verticalDfinition de la maturation:Cest le processus de diffrenciation des tissus grce aux quels un organe devient pleinement apte remplir sa fonction.Le type facial est rigoureusement dtermin ds la naissance au plus tard, avant la fin de la premire anne de la vie la croissance est trs rapide au dbut de la vie 78% et de la hauteur dfinitive est atteinte 5 ans il reste un ajustement possible denviron 20% entre 5 et 20 ans.

LADIMENSION VERTICALE Dimension verticale: Est la hauteur de ltage infrieur de la face, mesure entre le point sous nasale et le bord infrieur du menton.Dimension verticale occlusale:Cest la hauteur de ltage infrieure de la face pendant locclusion terminale habituel d intercuspidation. Dimension verticale de repos:Cest la hauteur de ltage infrieur de la face; la mandibule tant en position de lquilibre tonique du complexe neuromusculaire

lespace libre molaire:

Cest lespace qui spare les faces occlusaux des dents maxillaires et mandibulaires lorsque la mandibule est en quilibre musculaire1-La dimension verticaleA - Provoquant une diminution de la D.V.O.1 - Causes inhrentes au patient - infra-alvolie dentaire molaire.- interposition linguale (dglutition atypique) classe II, -abrasion par bruxisme.

2 - Causes inhrentes au patient ou au praticien - perte de molaires et de prmolaires non compense, - rsorption de l'os alvolaire du corpus chez des dents anciens.

3 - Causes imputables au praticien - reconstitutions prothtiques ayant sous valu la D.V., - les meulages occlusaux intempestifs et exagrs. Facteurs influecants la D.V.OB - Provoquant une augmentation de la D.V.O.1- Reconstitutions prothtiques augmentant la D.V.O,2- Bance antrieure par pulsion linguale3-Classe III

Signes cliniques de la rotation anterieure et posterieureinfluecants la D.V.OTerminologie de la dimension verticale : IZARD:

Au niveau des bases osseuses : infra/supra-gnathie: Insuffisance ou excs du dveloppement vertical des mchoires. Au niveau des zones alvolaires : infra/supra- alveolie

Insuffisance ou excs du dveloppement vertical de los alvolaire. Au niveau occlusal : infra/supra-clusion

3-TerminologieTerminologie des troubles verticaux des bases osseuses :

SHUDY 1963-1964 : hyper /hypo-divergence SASSOUNI 1969 : open bite/deep bite RICKETTS 1968/1970 : dolicho/mso/brachy-faciale MULLER 1970 : EVA (excs vertical antrieur) EVT (excs vertical totale) BJORK : rotation antrieure /postrieure OPDEBEECK ET BELL 1978 : long /short face syndrom (syndrome face longue et syndrome face courte)

Les lments de diagnostic INTERROGATOIREDes renseignements dordre mdical gnral ainsi que lantcdent dentaire . EXAMEN CLINIQUE : De face;On apprciera la hauteur de ltage inferieure par rapport au tage suprieure. La mesure de ces tages se fait soit directement sur le sujet laide dun pied coulisse.

De profil : on apprciera le profil cutan, lorientation du bord infrieur de la mandibule. EXAMENS FONCTIONNELLESEXAMEN DE LA VENTILATION : Lexamen insiste vrifier le type de ventilation (nasal, orale ou mixte),a not la prsence de vgtation adnode et amygdale hypertrophies et lexistence de dviation de la cloison pour mettre en vidence une pathologie de la ventilation oral il existe plusieurs test: Le test de rosenthal Le test du miroir Reflexe narinaire :

ltroitesse des fosses nasales et lhypotonicit des ailes du nez.

Enfant respirateur oral. Noter PARAFONCTIONS

La succion de pouce Succion de la lvre inferieur Mordillement dobjets.etc

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

photos

Analyse de DOWNS : Axe-Y Cest langle NA-S-GN, sa valeur moyenne est de 593. Analyse de WENDELL WYLIE: Etudie lequilibre des deux etages de la face.

Analyses cphalomtriques Analyse de TWEED: LAngle FMA:valeur moyenne 274.DIAGNOSTIC DES ANOMALIES ANOMALIES BASALES LES EXCES VERTICAUX : L excs vertical correspondant un excs de dveloppement osseux des maxillaires dans le sens vertical avec une croissances a tendance vertical ce qui entraine une accentuation de face longue .

Examen clinique De faceDe profil

En occlusionl'occlusion labiale peut se faire grce la contraction exagre des muscles oro-faciaux, en particulier des muscles mentonniers qui prsentent alors cette surface caractristique : dite en peau d'orange . EXAMEN ENDOBUCCAL : Les perturbations entranes par les Excs Verticaux sont tellement importantes que les arcades sont trs diffrentes.

INTRA-ARCADE INTER-ARCADE Examen fonctionnel Au repos Posture linguale basse ou avec interposition au repos qui accompagne une ventilation orale. Macroglossie ventuelle.

En fonction

Les parafonctions aggravatrices.Phonation : troubles phonatoires avec chuintement antrieur. Respiration souvent buccale ou mixte.Dglutition atypique avec interposition linguale entre les arcades et contraction des muscles oro-faciaux permettant d'assurer l'occlusion labiale. la localisation de l'excs de croissance peut se situer au niveau:- De la hauteur maxillaire postrieure ou/et de la hauteur maxillaire antrieure.De la hauteur mandibulaire postrieure ou/et de la hauteur mandibulaire antrieure.

Signes tl radiographiques L'hyperdivergence peut tre associes avec :

les types squelettiques : classe I, II et III .

Bi protrusion.

Endognathie.FORME CLINIQUES ASSOCIEESFacteurs gnraux Hrditaires : Au niveau de la mandibule : corrlation pre - enfant Au niveau de la hauteur faciale : corrlation mre - enfant Facteurs locaux 1-Insertion et tonicit musculaire :

2-Activit des muscles masticateurs : lors de la dglutition une activit des muscles abaisseurs sus-hyoidiens (Genio,Stylo,Mylo-hyoidien) plus importante chez les hyperdivergent

ETIOLOGIE : Facteurs fonctionnels : 1-Les troubles respiratoires :La respiration buccale entrane un abaissement notable de la mandibule induisant une gression supplmentaire des dents. Le rsultat est une augmentation de la hauteur faciale. 2-Interposition linguale : L'association de l'interposition linguale et Excs Vertical est trs frquente.

Entre lexcs vertical antrieure et total.

Entre excs vertical antrieure et insuffisance post.

Entre excs vertical antrieure et infra-alvolie antrieure.

Entre bance fonctionnelle et squelettique.DIAGNOSTIC Diffrentiel:EXAMEN CLINIQUE :

LES INSUFFISENCES VERTICALES Il sagit dune insuffisance de croissance au niveau squelettique avec une direction a tendance horizontale correspondant une accentuation du type face courte. De face De profilEndobuccal

Au repos -Musculature trs forte -Activit importante du temporal postrieur en ICM (favorisant le bruxisme, )

Phonation perturbe: troubles d'articulation des "S" et "D" Anomalies du chemin de Fermeture frquente : Latroposition mandibulaire.

Examen fonctionnel

Signes tl radiographiques

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE -Hrditaire +++. -rle de lenveloppe musculaire : Sassouni, dans le cas du type deep bite: - la chane verticale postrieur est puissante. -La sangle ptrygo-massterine est large, stend en avant des dernire molaires, dont elle assure le contrle vertical en limitant leur gression. Muller, une forte activit musculaire du faisceau antrieur de temporal peu tre lorigine dune diminution de la hauteur faciale. Diagnostic Diffrentiel:CLII/2.

Infra-alvolie M.

Supra-alvolie incisives.ANOMALIES DENTO-ALVEOLAIRES La face harmonieuse ou courte. Prsence de stomion avec quelquefois une version de la lvre inf avec sillon labio Mentonnier marqu. Profil droit ou lgrement concave.

Il sagit dun excs de dveloppement vertical de la rgion alvolaire antrieur, caractris par un recouvrement excessif des incisives Signes faciaux SUPRA-ALVEOLIE ANTERIEURE le recouvrement incisif est excessif. les bords libres des incisifs inferieurs en ICM peuvent rentrer en contacte avec le cingulum des incisives suprieurs ,ou avec les papilles rtro incisives dans les cas de supraclusion vraie. De mme les incisives suprieurs peuvent buter sur les collets vestibulaires inf. La courbe de Spee, peut tre normale ou inverse au maxillaire . espace libre molaire est gnralement augment.

Signes occlusaux: -FMA est souvent diminu. -I/ F normal ou diminu. -i/m normal ou diminu. -Les lvres sont gnralement en retrait par rapport la ligne E. Signes tl radiographiquesDiagnostique tiologiqueLes causes dentairesLes causes alvolairesLes causes basalesMauvaise apposition des incisives suprieures.Augmentation anormale de langulation corono-radiculaire des incisives suprieures.Croissance vertical de bloc incisive exagrs.biretro-alveolie ou biproalveolie.Infra-alveolie molaires.Manque de contact entre les blocs incisives antagonistes lies une anomalie osseuse tel que: La rtro-mandibulie.Dveloppement vertical infrieur la moyenne de los alvolaire postrieure.CLII/2.

Deep bite squelettique.

Supraposition isole due labsence de dents antagoniste (gression)

Infra alveolie molaire due une microdontie ou linterposition des joues ou de la langue.

Bi-retroalveolie DC DIFFERENTIEL hauteur de ltage infrieur de la face normale. Tonicit labiale diminue. Bance labiale. Profil droit ou convexe. Contraction excessive de la houppe du menton lors de la fermeture buccale. Sourire dent. Incisives >peu ou pas visibles.

INFRA-ALVEOLIE ANTERIEURE: Il sagit dune insuffisance de dveloppement vertical de la rgion alvolaire antrieure, caractrise par une insuffisance ou une absence de recouvrement incisif (appel aussi Bance antrieure). Signes faciaux :

Over bite nul ou ngatif. Bance antrieur. Souvent proalvolie uni ou bi maxillaires. Bords libres des incisives nest pas fonctionnels. courbe de Spee exagr au maxillaire superieur. pro glissement mandibulaire en raison dabsence de guide antrieur.

Signes occlusaux ; Signes tl radiographiquesEtage infrieur de la face normal. Axe Y, FMA : normal. I/F: augment. I/m: augment. I/i: diminu. Dglutition infantile. Respiration buccale avec langue basse. Habitudes dformantes : succion du pouce, de la lvre inf Signes fonctionnels : Ltiologie est le plus souvent dorigine fonctionnelle : Immaturit des fonctions orofaciales .

( pathologies musculaires, myopathies... ou retard d'volution psychique) Au niveau local, c'est trs souvent en rapport avec un dfaut de comportement de la langue : langue protrusive (dglutition, phonation, position de repos) due a une obstruction de la ventulation; interposition latral de la langue .

Succion digitale

difficult biologique de la formation de los alvolaire(atrophie).

ETIOLOGIE Pro alvolie ou biproalveolie.

Dysplasie coronaire.Diagnostic differentielleEspace Libre Molaire augment. (4 6 mm) Supra clusie incisive. Courbe de Spee inverse au max et exagre la mandibule.

Infraclusion ou bance latraleSignes faciaux Signes occlusauxtage infrieur diminu. angle goniaque ferm. Microdentie molaires. interposition linguale : on retrouve les empreintes des dents sur les bords latraux de la langue. interposition jugale : par tic de succion ou de mordillement jugale. Signes fonctionnels Diagnostique tiologique Elle est dOrigine fonctionnelle Par interposition linguale latrale au repos et pendant la fonction ,ce qui va entrainerlabsence de formation d'os alvolaire dans le sens vertical. Dentaire : ankylose dentaire avec absence de formation d'os alvolaire. Diagnostique diffrentiel: TRAITEMENT DES ANOMALIESSurveillance prnatalePriode post-natale Favoriser :Allaitement au sein Rducation des fonctions viter les pertes prmatures dents de laitsTraitement PrventifEviter ltablissement dune dysmorphose Prvention primaire Prvention secondaire La reduction de la dglutition primaire La myotherapie

Diffrents dispositifs thrapeutiques utilises dans le sens verticalLes thrapeutiques fonctionnellesLes thrapeutiques mcaniquesTraitements orthopediquesTraitements orthodontiques

LesThrapeutiques ChirurgicalesInterventions osseuses (ostotomie)Interventions sur les tissus mousExcs de dveloppement squelettique verticalOn distingue deux forme

Avec bancesans banceTraitement mcaniqueDe lOpen bite avec banceTraitement orthopdique(jeune age)

Forces extra buccaletraction haute

la fronde occipito mentonire ingression des molaires suprieures. Provoquer un changement de la direction de croissance en favorisant une rotation antrieure de la mandibule.Effets des FEB:elle a une action:De rotation antrieure de la mandibule, le menton savance et remonte, langle facial augmente.De changement dorientation de la croissance condylienne, celle-ci devient plus antrieure.Effets de la fronde:

Pratique dun traitement par extraction programme extractions des canines de laits: alignement des incisives; extractions des premires molaires de lait : mise en place des premires prmolaires; extractions des premires prmolaires: mise en place des canines dfinitives.

A partir de 9ans: En cas de bance tendue :16, 26, 36 et 46 En cas de proalvolie associe14,24 Dans les cas svres, : 16, 26, 14, 24, 34 et 44.ou bien 16, 26, 36, 46, 14, 24, 34 et44. Traitement orthodontiqueLes extractions Plus de 12ans: utilisation des technique multi attaches pour redresser les axes dentaires et msialer les molaires, associes des extractions.

Le systme de force mis en jeu dans ce cas est une composante verticale dgression qui tend augmenter des couronnes cliniques des incisives sous leffet du TIP-Forward (ingression des molaires). Le tip-foward sera augment jusqu obtenir une gression suffisante c'est--dire un over bite normal.

Il est ligatur au niveau de toutes les dents, comporte une spire (boucles en hlice) msiale la dent de 6ans, et un tip-foward en arrire de cette spire.

Larc gressifsde base de Ricketts:Arc gressifs de base de Burston: Ce traitement orthodontique sera renforc par des tractions inter maxillaires verticales si laction de ces diffrents dispositifs est insuffisante.tractions inter-maxillaires:(les lastiques verticaux antrieure)

Cest un traitement de compensation Utiliser pour traiter la bance antrieure Exerce par des lastiques tendus entre les deux arcades, Les points daccrochage sont sur deux ou 4 incisives suprieure et infrieure vestibulaire ou linguale.

Traitement mcanique de lOpen bite sans banceOn utilise un dispositif fixe de faon ingresser les incisives, cette correction doit tenir compte dela position du stomion par rapport au bord libre des incisives, du sourire gingival, et de la courbe de Spee. Des contrles radiologiques sont ncessaires car lingression tant un mouvement anti-physiologique, et des risques de rsorption radiculaire peuvent apparatre en cas dapplications de forces importantes.Il est semblable celui du prcdant en tenant compte de cette particularit.(le sourire gingivale)Traitement orthodontiqueTraitement chirurgicalIntervention sur les tissus dures Au maxillaire Avec banceOstotomie basse de Lefort IOstotomie segmentaireOstotomie Segmentaire dlevation posterieurOstotomie Segmentaire dabaissement antrieure

sans banceOstotomie dlvation de Lefort IOstotomie dlvation de BellLe trac de l'ostotomie reproduit les traits de fracture du type LEFORT I, complte par un griffon osseux et abaissement de l'infra structure maxillaire.Ostotomie Basse de LEFORT 1

Ostotomie de type Le Fort I davancement avec repres verticaux.

Ostotomie segmentaire dlvation postrieure

extraction 18, 28 le trait de section passe au dessus des molaires et prmolaires, rsection osseuse au dessus de ce plan de coupe permet de dmineur la dimension verticale et l'lvation du bloc rsqu (Technique de SCHUCHART )

OSTEOTOMIE DELEVATION DE TYPE LEFORT I

indique pour les cas dhypsomaxillie avec sourire gingivalCest le meme principe de losteotomie basse de le fort I sauf que la greffe osseuse nest pas necessaire.Resultat:rduit la dimension verticale Ostotomie des branches horizontalesOstotomie segmentaire incisivocanine.Ostotomie cuneiforme sous condylienneOstotomie de langle mandibulaireOstotomie sus spigienne de la branche montanteGenioplastie. Intervention sur les tissus dures A la mandibule Ostotomie sagittaledes deux branches horizontales permet galement la rduction de la bance et raccourcissement de la hauteur faciale.

La section dirige obliquement, en bas et en arrire, elle est indique en cas dinfragnatie associe une prognathie mandibulaire.OSTEOTOMIE SUS SPIGIENNE DE LA BRANCHE MONTANTE:

intervention sur les tissus mous

Ablation des vgtations AmygdalectomieGlossotomie :Qui est indique en cas de langue volumineuse

Insuffisance de dveloppement squelettique verticalTRAITEMENT NON CHIRURGICALE En classe IEn classe IIEn classe III

Lequiplan de planasLes activateursLes forces extra buccales a traction cervicaleLa fronde occipito mentonniere horizontalLe masque de delaireTraitement orthopedique

Traitement orthodontique La correction peut se faire: soit laide darcs continus:(Edgwise) tip-back: ingression des incisives et gression des molaires) aprs prparation dancrage, soit laide darcs segments,(Ricketts) qui semble la plus efficace:segments darcs latraux de molaire prmolaires.Arc de base reliant les molaires aux incisives.

La thrapeutique fixe multiattache:les brackets sont colls sur les faces palatines des dents suprieures qui comportent pour les antrieures une petite surface plane dite plan de morsure, destine a recevoir le choc occlusal des dents antagonistes.

Bracket linguaux de Kurz:La bute rtro incisive:Inspire de la technique prcdente, les bute sont faites dune masse de composite colle sur les faces palatines des incisives et parfois des canines maxillaires, leur face occlusale est plate et reoit le contact occlusal des incisives mandibulaires.

Traitement orthodontiqueEffetsdes brackets de Kurz et des butes rtro incisives :Ingression incisive et gression molaire (surtout mandibulaire).

En classe II: allant de la canine suprieure la 1re molaire infrieure .

En classe III: allant de la canine infrieure la molaire suprieure

Effets:Ils entrainent lgression molaireLes lastiques intermaxillairesTRAITEMENT CHIRURGICALE

La chirurgie est ralise comme dernier recours, dans les cas svres ne rpondant pas aux traitements prcdents.

antrieure et basilaire pour rduire supra-alvolie et augmenter la hauteur mentonnire. La resection osseuse sous-apicale sert de greffon sous-mental.

ostotomie horizontale basilaire avec interposition dun greffon osseux: pour augmenter la hauteur du menton dans les cas sans supraclusie.Double ostotomie alvolaire

En deep bitePlaque de HawelyTooth positionner Goutiere thermo form

contentionLa priode de contention est indispensable pour stabiliser tous les mouvements dentaires et squelettiques raliss.But: Elle est destine maintenir ou parfaire les rsultats obtenus et viter la rcidive des anomalies.La dure: de la contention est fonction de la gravit de lanomalie. En open bite une plaque de Hawley.Cest une plaque palatine possdant une surface retro-incisive de surocclusion pour lutter contre la fermeture de larticul. En orthodontie les anomalies verticales accompagnent souvent celles du sens sagittal, et transversal en augmentant le prjudice esthtique et en compliquant leurs traitements. De ce fait, il est trs important de connaitre parfaitement leurs signes ,quils soient cliniques ou radiologiques, leurs tiologies et les consquences des fonctions perturbes sur la sphre oro-faciale, conclusion Autant que chirurgien dentiste gnraliste il faut comprendre et dpister des anomalies dentaires ou squelettiques chez le jeune enfant, afin de prvenir la famille, de traiter certaines anomalies sil en a la comptence ou orienter le patient vers lorthodontiste, il restera ce dernier dcider du meilleur choix de la priode du traitement.Bibliographie:Bassigny.F:Manuel dodf,Edition MASSON1989.BEQUIN.D:La DV en O.D.F;orthodontie franaise vol60,Mai1989.CHAKER.G:Dtermination des valeurs cphalometriques de rfrence de lenfant algrois,typologie du squelette cranio-facial dans le sens vertical,Thse;1986.Chteau.M:Orthopdie dento-facial;bases fondamentales,1994.

Ferrigno.JM:DV;aspects physiologiques;EMC22008c15,2000.LANGLADE.M:Sens vertical:revue dodf vol18nII,Avril1984.LARABA.S:DC en ODF;opu 1989. SENS VERTICAL ; opu 2011/2012Loreille.JP:croissance cranio-faciale;EMC23455c10;1996.Richter.M:Insuffisances et excs verticaux;EMC22006G10,2002.Thveet:A propos des hyperdivergents,Orthodontie franaise vol71n3;2000.

Merci De votre attention