ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ......lorsque le montant umulé d’aides pu liques sur...
Transcript of ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ......lorsque le montant umulé d’aides pu liques sur...
TABLEAU A1
Raison sociale de l’organisme : ………………………………….....……………………………………………………..…………….………………
Objet du Projet subventionné : ……………………………………………………………………………………………………………………………
ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
TOTAL CUMULE DES AIDES PUBLIQUES PERCUES
SUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX
(DONT L’EXERCICE EN COURS) INFERIEUR A 200 000 €
Cette attestation est à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers
exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) est inférieur ou égal à 200 000 €.
Je, soussigné ………………………………………………………………………………..………………………………………………… (nom, prénom),
responsable légal de ………………………………………………………………………………………………. (raison sociale de l’organisme)
atteste que l’organisme susmentionné a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques inférieur ou égal à
200 000 € sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) réparti comme ci-dessous :
Organisme Attributaire1
Année N-2 ………….
Année N-1 ………….
Année N ………….
Aides attribuées Aides attribuées Aides attribuées Aides versées
Union européenne ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Etat ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Région ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Département ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Commune ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Autres ……….….………………………. ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
TOTAL ………………….. € ………………….. € ………………….. € ………………….. €
Ne pas indiquer les centimes d’euros. Si vous n’avez reçu aucune aide publique, merci de préciser « NEANT » sur le document
Fait le ………………………………………………………..……. à …………………………………………... Signature
Cachet de l’organisme
1 Préciser le fonds, le ministère ou le nom de la collectivité
TABLEAU A2
Raison sociale de l’organisme : ………………………………….....……………………………………………………..…………….………………
Objet du Projet subventionné : ……………………………………………………………………………………………………………………………
ANNEXE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
TOTAL CUMULE DES AIDES PUBLIQUES PERCUES
SUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX
(DONT L’EXERCICE EN COURS) SUPERIEUR A 200 000 €
Ce tableau est à remplir obligatoirement lorsque le montant cumulé d’aides publiques sur les trois derniers
exercices fiscaux (dont l’exercice en cours) est supérieur à 200 000 €.
Je, soussigné ………………………………………………………………………………..………………………………………………… (nom, prénom),
responsable légal de ………………………………………………………………………………………………. (raison sociale de l’organisme)
atteste que l’organisme susmentionné a perçu ……………….……….. € de montant total et cumulé d’aides publiques
sur les trois derniers exercices fiscaux (dont l’exercice en cours), comme indiqué en page(s) suivante(s) :
Fait le ………………………………………………………..……. à …………………………………………... Signature
Cachet de l’organisme
Organisme Attributaire1 Objet de l’aide Type
d’aide2 Régime d’aide3
Montant de l’aide attribuée
Année N-2
………….
Montant de l’aide attribuée
Année N-1
………….
Montant de l’aide attribuée
Année N
………….
Union européenne :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………………. € ……………….…. €
Etat :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
Région :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
Département :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
Commune :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
Autres :
………….…………………………………………… ………….…………………………………………….…………….…… ……… ………….………………… ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
TOTAL ………………….…. € ……………….…. € ……………….…. €
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
Fait le ………………………………………………………..……. à ……………………………………………………………… Signature
Cachet de l’organisme
1 Préciser le fonds, le ministère ou le nom de la collectivité 2 Indiquez 1 pour Subvention, 2 pour Bonification d’intérêts, 3 pour Prêt, 4 pour Apport en capital, 5 pour Garantie, 6 pour « Equivalent Subvention Brute (ESB) » 3 Précisez un des trois types de régimes : Exemptés (de notification) X../…. ; Notifiés N../….. ; « de minimis »