Annexe A : Variétés des présentations - INSA de .- 188 - Annexe A : Variétés des présentations

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    Annexe A : Varits des prsentations

    Occipito-antrieures (OIGA et OIDA) Description de la varit OIGA, lors de laccouchement la tte ftale peut arriver avec

    la prsentation du sommet en OIGA (figure A.1). Pendant lengagement la tte a subi deux phnomnes prparatoires :

    Figure A.1 - Prsentation du sommet en OIGA : flexion parfaite de la tte [MERGER 95].

    - Lorientation de son grand axe suivant le diamtre oblique gauche du bassin qui mesure 12 cm. Locciput est en avant, sa courbure arrondie sadapte bien larc antrieure du bassin.

    - Lamoindrissement (figure A.2) qui est assur par la flexion de la tte. Au diamtre occipito-frontral de 11,5 cm se substitue le sous-occcipito-brmatique de 9,5 cm si la flexion est marque. Le diamtre cphalique devient plus petit que le diamtre pelvien correspondant.

    Figure A.2 - Amoindrissement de la tte ftale (1 : occipito-frontral ; 2 : sous-occipito-frontral ; 3 : sous-occipito-brematique) [MERGER 95].

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    La tte descend alors suivant laxe ombilico-coccygien ; la tte tourne de 45 de gauche droite par un mouvement de spirale. La tte est ds lors en occipito-pubienne (OP) (figure A.3 et A.4).

    Figure A.3 - Prsentation du sommet : descente et rotation en OP [MERGER 95].

    Figure A.4 - Prsentation en OP [MERGER 95].

    Le dgagement est marqu par le changement de direction de la progression, le changement dattitude de la tte (figure A.5)et lampliation du prine. ce moment la tte se dflchit progressivement, la nuque prenant appui sous la symphyse (figure A.6).

    Figure A.5 - Prsentation du sommet : dgagement ; le sous-occiput arrive sous la symphyse [MERGER 95].

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    Figure A.6 - Prsentation du sommet : dgagement ; dflexion de la tte [MERGER 95].

    Occipito-postrieures (OIGP et OIDP) Les varits postrieures sont volontiers dystociques et mritent dtre distingues. Dans la varit OIDP (figure A.7) lengagement de la tte se fait selon le plus grand

    axe de la prsentation, qui sengage dans le diamtre oblique gauche du bassin. Locciput est en arrire et le front en avant.

    Le front na pas suivi la raction pelvienne qui solliciterait sa flexion. Lattitude gnrale du ftus est en moins bonne flexion. Du fait de limparfaite flexion, ce sont donc des diamtres ftaux plus grands qui sont confronts au bassin maternel.

    Figure A.7 - Prsentation du sommet en OIDP : flexion imparfaite de la tte [MERGER 95].

    Mme dans les varits postrieures, la rotation se fait le plus souvent en avant. Mais locciput doit tourner de 135 dans les sens des aiguilles dune montre et non pas seulement de 45 comme dans les varits antrieures. Lampleur de cette rotation qui est trois fois celle ncessaire aux prsentations antrieures explique pourquoi les prsentations postrieures correspondent souvent des travails plus longs. Mais la tte peut aussi se dgager en OS : la tte est oriente dans le diamtre antro-postrieur du bassin. Le front arrive sous la symphyse (figure A.8). Alors grce son mouvement accentu de

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    flexion de la tte, locciput, qui est en arrire, parcourt la face antrieure du sacrum, puis le prine. La zone de contact avec le bord infrieur de la symphyse, peut tre le front ou mme la racine du nez. Ce point de contact sert de pivot la tte pour quelle puisse effectuer son mouvement de flexion (figure A.9). Ce mouvement amne le sous-occiput en contact avec la vulve. Cest alors que la tte se dflchit et commence sortir de la vulve (figure A.10).

    Figure A.8 - Prsentation du sommet : dgagement en OS, le front arrive sous la symphyse [MERGER 95].

    Figure A.9 - Flexion de la tte : le sous-occiput parcourt le prine darrire en avant [MERGER 95].

    Figure A.10 - Dflexion de la tte autour de la vulve [MERGER 95].

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    Dans la varit OIGP (figure A.11) le mcanisme daccouchement est le mme que celui de lOIDP, mais lengagement se fait dans le diamtre oblique droit et la rotation intrapelvienne seffectue en sens inverse des aiguilles dune montre. Les varits en OIGP sont souvent moins bien flchies. La rotation en OS est particulirement frquente. Les arrts de la progression et les dfauts de rotation sont frquents, do une plus grande frquence des extraction instrumentales.

    Figure A.11 - Prsentation du sommet en OIGP : flexion imparfaite de la tte

    [MERGER 95].

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    Annexe B : Rflexions sur lapplication symtrique des forceps

    Dupuis dcrit que sur dix ans, 53 cas (0.038 %) des embarrures crniennes ont t recenss dans les services de neurochirurgie de Lyon et Paris [DUPUIS 03b]. 85% des cas taient des embarrures unilatral, cest qui nous laisse supposer une application asymtriques des forceps (figure B.1). Pour comprendre ce problme nous avons fait une rflexion sur le problme de manire mieux comprendre le risque sur le crne des nouveau-ns. Cette rflexion reste purement empirique et thorique.

    Extraction instrumentale par forceps

    Problme deffort de compression et de scurit sur

    le crne du nouveau-n

    Problme de symtrie dapplication des forceps

    Embarrure (dformation osseuse)

    Figure B.1 - Schma dapplication du forceps.

    B.1 Application des forceps Pendant laccouchement le crne ftal est soumis une pression. Cette pression de

    compression est due aux efforts exercs par la paroi pelvienne autour de la tte. Si la parturiente a besoin dune extraction par forceps, le mdecin accoucheur vient rajouter une force compressive sur la tte du nouveau-n. En plus des efforts compressifs ( ), il existe les phnomnes de frottement entre chaque corps (efforts de cisaillement d la traction).

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    B.2 Analyse mcanique dapplication des forces sur le crne Pour comprendre le phnomne dapplication symtrique et asymtrique des forceps

    sur le crne, une analyse mcanique des efforts de compression sur le crne a t ralis. Les forceps peuvent tre appliques de manire symtrique ou asymtrique sur la

    tte ftale, en plus la tte ftale nest pas toujours symtrique, elle peut avoir des bosses sro-sanguine, alors elles deviennent asymtriques. Dans le tableau B.1, nous avons regrouper en 4 cas les diffrentes possibilits dapplication des forceps sur un tte de nouveau n.

    Tableau B.1 - Application des forceps sur des tte symtriques et non symtriques.

    Anatomie de la tte ftale Symtrique Asymtrique

    Symtrique

    cas 1

    cas 2

    Type dapplication

    Asymtrique

    cas 3

    cas 4

    Dans le cas 1, nous avons une application des forceps symtriques et la tte est aussi

    symtrique, cest le cas parfait dextraction par forceps.

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    Dans le cas 2, la tte est asymtrique, le mdecin a une difficult en plus pour raliser le diagnostic de la prsentation d la bosse sro-sanguine.

    Dans le cas 3, nous avons une configuration typique dune erreur de diagnostic de la prsentation de la tte, le mdecin accoucheur juge que la tte est en position OP et en ralit la tte en position oblique (OIGA, OIDA, OIGP, OIDP) et alors il ralise une mauvaise application des forceps.

    Dans le cas 4, nous avons une application asymtrique du forceps sur une tte asymtrique.

    Alors ces efforts produits par les forceps sur la tte du nouveau-n peuvent tre appliqus de manire dangereuse ou non, pour pouvoir classer ces efforts nous ferons dfrentes analyses avec 4 situations et ensuite nous montrerons dans le tableau B.2 le rcapitulatif de ces analyses.

    Pour faciliter la comprhensions des diffrentes analyses nous prenons les hypothses suivantes :

    actions mcaniques rparties sur la surface dapplication ; rsultante passant par une ligne daction ; efforts rsultants F1 et F2 ont les mmes module. F1 = F2 ; surface de contact : S.

    Analyse 1 : La tte ftale admet le mme matriau isotrope et homogne. Les os

    parital et frontal du crne ont le mme module de Young (E1=E2=3.81Gpa).

    Figure B.2 - Application des efforts de manire symtrique.

    Analyse 2 : Dans cette analyse nous pouvons avoir deux possibilits, la tte ftal a le mme matriau (2.1) et lautre cas (2.2) la tte ftale a des matriaux diffrents (os frontal et maxillaire ou os parital et maxillaire), les modules de Young sont diffrents: E1 E2.

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    Figure B.3 - Application des efforts de manire asymtrique.

    Analyse 3 : La tte a le mme matriau. Mais leffort F2 est appliqu avec un angle de .

    Figure B.4 - Application des efforts sur une ligne de direction scante.

    Analyse 4 : Application des efforts de manire asymtrique sur une ligne de direction scante. La tte ftal a le mme matriau (4.1) et dans lautre cas (4.2) la tte ftale a des matriaux diffrents (os frontal et maxillaire ou os parital et maxillaire).

    Figure B.5 - Application des efforts asymtriques sur une ligne de direction scante.

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    Tableau B.2 - Rcapitulatif dapplication des forceps sur chaque configuration. Composantes de la rsultante (N)

    Module de Young (Gpa)

    x y

    Moment (N.m)

    Tension (Pa)

    Dformation spcifique

    Danger pour le crne

    Analyse 1 E1 = E2 F1x = F2x 0 0 1 = 2 1 = 2 - Analyse 2.1 E1 = E2 F1x = F2x 0 M 1 = 2 1 = 2 + Analyse 2.2 E1 E2 F1x = F2x 0 M 1 = 2 1 2 ++ Analyse 3 E1 = E2 F1x F2x F2y M 1 2 1 2 +++ Analyse 4.1 E1 = E2 F1x F2x F2y M 1 2 1 2 ++++ Analyse 4.2 E1 E2 F1x F2x F2y M 1 2 1 2 +++++

    Comme nous pouvons vrifier avec le tableau B.2, les analyses 3, 4.1 et 4.2 sont celles

    que causent le plus grand danger sur le crne du nouveau-n lors dune extraction par forceps. Cela dmontre que lapplication asymtrique des forceps est totalement dconseille (figure B.6).

    Figure B.6 - Application asymtrique des forceps.

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    Annexe C : Procdures dextraction par