Angor et SCA

Septembre 2017

Dr Thibault LECLERCQ

Cardiologie CHU Dijon

LE RESEAU

CORONARIEN

Artère coronaire gauche

Artère coronaire droite

Syndrome

coronarien aigü schéma de la

thrombose coronaire

B

Angor stable schéma de la sténose

coronaire

EVOLUTION de L’ATHERÔME

Douleur thoracique rétro-sternale (oppression ou constriction)

irradiation vers machoire, MSG, dos, épigastre,…

Toujours à l’effort, stress, au froid

Cède à l’arrêt de l’effort en qlq min +++

Durée 10 à 15 min

Soulagée en qlq sec par TNT (<1min)

Angor Stable

Sténose

Pourquoi les patients restent-ils asymptomatiques aussi

longtemps?

- >> Notion de réserve coronarienne

Pour diagnostiquer l’angor,

il faut faire un stress

cardiaque

Epreuve d’effort Stress

médicamenteux

Dobutamine Dipyridamole

stress

cardiaque Imagerie

Scintigraphie

myocardiaque

Echographie

cardiaque

IRM cardiaque

Remarque : 1 examen à part : le scanner cardiaque

Epreuve d’effort

Test positif si

- > 85 % FMT

- Angor et/ou sous-décalage du ST

Et/

ou

Les signes de gravité du test

d’effort

Absolus

– chute de la pression artérielle systolique (sous les valeurs basales),

malgré l'augmentation de la charge

– pression artérielle

– systolique > 260 mmHg

– douleur angineuse croissante

– sus-décalage de ST

– signes de bas débit (cyanose, pâleur, troubles cérébraux)

– troubles du rythme ventriculaire graves (dont ESV multifocales, triplets,

salves) ou de conduction

Récupération médico-légal de 6 minutes

Règles de sécurité

Scintigraphie

myocardique

En SPECT Caméra double tête

Têtes à 90° l’une de l’autre

Le plus proche possible du patient

Rotation: 180° ou 360°

Temps d’acquisition ( exemple du Tc99m) Après la 1ère injection : 15 à 20 minutes

Après la 2ème injection : 6 à 8 minutes

Scintigraphie myocardique

Echographie cardiaque

Facile, peu couteuse

Sens 88% et Spé 84%

Limites : BPCO, Obésité

Effort Dobutamine

Echographie de stres

Protocole dobutamine

> 85 % FMT

10 gamma

20 gamma

30 gamma

40 gamma

2 min 2 min 2 min 2 min

Atropine 0,25 mg

Récupération

6 minutes

Aténolol 2,5mg IVL

Tildiem 20 mg IVL

Scanner cardiaque

• Sens 98%, Spé 88%

• Basée sur analyse anatomique

et score calcique

• Technique peu invasive mais

irradiante

• réservée au patients à faible

probabilité de pathologie

coronarienne

• Injection de produit de

contraste iodé

• Risque d’allergie

• Fonction rénale > 30 mL

• Synchronisation à l’ECG

• Apnée de 10 secondes

Scanner cardiaque

Coroscanner

IRM cardiaque

Dipyridamole

Dipyramidole et interactions

avec les bases xanthiques J’ai le droit d’annuler la vacation si mon

patient a mangé dans les 12 heures:

– A Café

– B Thé

– C Coca

– D Chocolat

– E Banane

– F Chicorée

– G Lait

Pièges ++ chez les patients hospitalisés

Le café du matin

La cardiopathie ischémique en IRM

IRM de stress

Coronarographie

Coronarographie

• Invasive

• Irradiante

• injection de PDC

• Gold standard

• Sens 100%, Spé 100%

• Anesthésie locale

• Consentements écrits signés

• Durée de 1h à 3h en

moyenne

radioprotection

Asepsie

Le stent

Syndrome Coronarien Aigu

Syndrome coronarien aigu

Douleurs nettement plus intenses

Sensation de mort imminente

Durée de plusieurs heures

Non soulagé par le repos

Non soulagé par les dérivés nitrés

Syndrome Coronarien Aigu

Rupture de Plaque

Adhésion plaquettaire

Activation plaquettaire

2 catégories de syndrome coronarien aigu:

Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST

Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST,

NSTEMII

STEMI

NSTEMI=SCA ST-

STEMI = SCA ST +

Occlusion

partielle

Occlusion totale

Le diagnostic la modification du

segment ST

Revascularisation dans les 24h à 48h

Revascularisation en urgence dans les 6h:

Coronarographie ou fibrinolyse

L’ECG vous donne l’artère coronaire

avec la rupture de plaque d’athérôme

Antérieur IVA

Latéral Circonflexe

Inférieur Coronaire droite

Artère Interventriculaire antérieure

Artère Circonflexe

Artère coronaire inférieure

ECG 18 dérivations

Obligatoire devant une suspicion

d’infarctus du myocarde

– oubli = faute grave et mise en danger du

patient

SCA

S.C.A Non ST + S.C.A ST +

Avec Sus décalage persistant

du segment ST

=

Sans Sus décalage persistant

du segment ST

=

sus - décalage transitoire ST

ou

sous - décalage du segment ST

ou

anomalie isolée de l’onde T

sus – décalage de ST

dans au moins 2 dérivations:

> 0,2mV dérivations précordiales

ou

> 0,1 mV dérivations périphériques

Revascularisation dans les 24h à 48h Revascularisation en urgence dans les 6h:

Coronarographie ou fibrinolyse

Fibrillation ventriculaire

Asystolie ventriculaire

Réanimation cardiopulmonaire

http://www.stayingalive.fr/

Quelles sont les critères de qualité

des compressions thoraciques?

https://www.youtube

.com/watch?v=GMs

sc_c4pK8

Avec des ondes biphasiques,

appliquer un 1er choc avec une énergie d’au moins 150 J

Après 2 minutes,

donner un 2ème choc 150-360 J en biphasique

Après 2 minutes,

donner un 3ème choc 150-360 J en biphasique

Pendant les 2 prochaines minutes de la RCP,

administrer 1 mg d’adrénaline et 300 mg d’amiodarone

Reprise immédiate

Massage

Reprise immédiate

Massage

Reprise immédiate

Massage

Diagnostic ECG des SCA

S.C.A.

S.C.A Non ST + S.C.A ST +

Avec Sus décalage persistant

du segment ST

=

Sans Sus décalage persistant

du segment ST

=

sus - décalage transitoire ST

ou

sous - décalage du segment ST

ou

anomalie isolée de l’onde T

sus – décalage de ST

dans au moins 2 dérivations:

> 0,2mV dérivations précordiales

ou

> 0,1 mV dérivations périphériques

Revascularisation dans les 24h à 48h Revascularisation en urgence dans les 6h:

Coronarographie ou fibrinolyse

La troponine, l’enzyme cardiaque en

situation d’urgence

La troponine

Conditionnement : Scope, 2 vvp, repos strict au lit, O2 aux

lunettes, SAD/penilex

Traitement médical :

Double anti-agrégation plaquettaire (Aspirine et inhibiteur des R à

l’ADP=Ticagrelor ou prasugrel),

Anticoagulation : héparine non fractionnée, HBPM, HTBPM

Traitement symptomatique : antalgiques (morphine), dérivés

nitrés, anxiolytiques, hypnotiques

Discuter Anti GPIIbIIIa (+/-)T

Traitement médicamenteux

Double anti-agrégation plaquettaire

Aspirine

et Clopidogrel ou Ticagrelor ou prasugrel),

Anticoagulation

héparine non fractionnée, HBPM, HTBPM

Domicile du patient

SAMU

ECG qualifiant 18 dérivations

Patient aux urgences

ECG qualifiant 18 dérivations

Quelle prise en charge pour un SCA ?

NSTEMI = SCA ST-

Transport Scopé

USIC

Ttt médicamenteux

Coronarographie dans les 24h-48h

ECG qualifiant 18 dérivations

STEMI = SCA ST+

Transport Scopé

Revascularisation en urgence

Fibrinolyse Coronarographie

120

minutes

USIC

Dosage

troponine Pas de dosage

troponine

Suite de l’hospitalisation après la

revascularisation S.C.A.

Avec Sus décalage persistant

du segment ST

Sans Sus décalage persistant

du segment ST

USIC 24 h maximum

Ttt médical:

- Aspirine,

- 2ème antiaggrégant plaquettaire

- Stop héparine dans les 24h

- IEC

- Betabloquant

- Statine

- Secteur conventionnel 48h à 72h

- Sortie avec rééducation cardiaque

- - Sortie avec correction des facteurs de risque

cardiovasculaire

USIC 48h : ++ scope

Secteur conventionnel pour une durée totale de 5 à

7 jours

- Aspirine,

- 2ème antiaggrégant plaquettaire

- Stop héparine dans les 24h

- IEC

- Betabloquant

- Statine

- Secteur conventionnel 48h à 72h

- Sortie avec rééducation cardiaque

- - Sortie avec correction des facteurs de risque

cardiovasculaire

MERCI