Anatomiecanalaire ettraitementendodontique - SOP · Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2010...

soumis pour publication le 24 mars 2010accepté pour publication le 30 juin 2010 239

Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2010

Il est parfaitement admis aujourd’hui que les anatomies canalaires et radiculaires sont très complexes. À ce jour lapratique des spécialistes en endodontie intègre parfaitement la gestion quotidienne de cette anatomie complexe. Labonne compréhension des caractéristiques anatomiques associée à l'application de techniques cliniques sophistiquées

permettra aux cliniciens de gérer correctement ce véritable défi. Cet article a pour objectif de fournir une revue desanatomies canalaires et radiculaires aberrantes au travers d’une série de cas clinique et de décrire les différentes techniquescliniques qui aident à traiter ces anatomies d'une manière prévisible.

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Sashi NALLAPATI.Docteur en chirurgie Dentaire.Visiting professor à Nova Southeastern University - USA.Pratique privée à Kingston (Jamaïque).

Anatomie canalaireet traitement endodontique

Mots clés :Anatomie radiculaire complexeTechniques CliniquesRevue

ENDODONTIE

A Review of Root Canal Anatomy& Clinical Management

Rev Odont Stomat 2010;39:239-262

Root canal anatomy is known to be complex. In the present day endodontic specialist practice, treating this complexanatomy is routine. Comprehensive understanding of the anatomic features coupled with adopting sophisticatedclinical techniques will allow clinicians to address this challenging entity. This article provides a review of the aberrant

root canal anatomy with the help of clinical case series and outlines the different clinical techniques that help treat thisanatomy predictably.

Keywords:Complex root canal anatomyClinical techniquesReview


ENDODONTIE

Le succès d’un traitement en endodontie est étroite-ment lié à différents facteurs, tels que l’établisse-ment d’un diagnostic approprié, une profonde

compréhension des principes biologiques de la patholo-gie endodontique et des aptitudes à réaliser un traite-ment efficace. Pour réaliser un traitement adéquat, il estimportant que le clinicien ait une connaissance appro-fondie de l’anatomie du système endodontique conven-tionnel, mais également des aberrations anatomiques.Avec l’augmentation des flux migratoires dans la sociétémoderne, de plus en plus de cliniciens sont amenés àtraiter des patients de différentes origines ethniques. Ilest actuellement largement reconnu que les origines eth-niques ont des répercussions sur la diversité des anatomiesdentaires et par voie de conséquence, endodontiques.Il devient alors impératif que tout praticien soitconscient de ces variations anatomiques et des aberra-tions plus ou moins fréquentes, afin de pouvoir les an-ticiper et adapter son approche thérapeutique le caséchéant.De nombreuses études cliniques ont été réalisées depuisdes dizaines d’années montrant clairement qu’un traite-ment incomplet, une mauvaise désinfection canalairesont les facteurs qui influencent le plus le pronostic d’untraitement en endodontie (Swartz et coll., 1983 ; Seltzeret coll., 1967 ; Vire 1991). Plusieurs études ont notam-ment insisté sur l’influence d’un canal non traité sur letaux de succès des traitements (Hoen et Pink, 2002 ;Wolcott et coll., 2005).

I - Variations anatomiques

Méthodologie

L’anatomie canalaire est étudiée par des techniques invitro et in vivo. Les méthodes in vivo consistent à obser-ver les radiographies post-opératoires de traitementscomplétés.Les méthodes in vitro utilisées sont :

01. L’observation de la dent.02. L’observation microscopique.03. Section et observation macroscopique.04. Section et observation microscopique.05. Coloration.06. Obturation des canaux et déacalcification

de la dent.07. Obturation et traitement chimique de la dent

pour la rendre transparente.08. Radiographie.09. Utilisation d’un produit de contraste (Hypaque).10. Micro CT.11. Cone Beam CT.

Successful endodontic treatment involves accuratediagnosis, an in depth understanding of the biolo-gical principles of endodontic disease and the

skills to execute effective treatment. In order to executesuccessful treatment, it’s imperative that the clinicianhas comprehensive knowledge of the normal as well asaberrant root canal anatomy and the know-how to locateand treat this anatomy.

With the world fast shrinking into a global village, moreand more clinicians are being exposed to patients withdifferent ethnicity. It is common knowledge that ethni-city plays an important role in the diversity of root canalanatomy.

So, it becomes imperative that all practicing cliniciansshall be aware of aberrant root canal anatomy and mas-ter the clinical techniques necessary to successfully treatthis anatomy.

Many outcome studies conducted over the past few de-cades showed incomplete debridement and disinfectionof root canal space as the most important factor in en-dodontic treatment failure (Swartz et al., 1983 ; Seltzeret al., 1967 ; Vire 1991). Studies have further shown therole of a missed canal in the failure of initial endodon-tic treatment (Hoen and Pink, 2002; Wolcott et al.,2005).

I - Diversity of root canal anatomy

Methodology

Root canal anatomy is studied by both in vitro and invivomethods. In vivomethods include clinical treatmentof a tooth followed by radiographic evaluation of theroot canal anatomy.In vitro methods include:

01. Direct observation.02. Microscopic observation.03. Macroscopic sectioning.04. Microscopic sectioning.05. Dyes.06. Filling and decalcification.07. Filling and clearing.08. Radiography.09. Contrasting media (Hypaque).10. Micro CT.11. Cone beam CT.

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La technologie du Cone beam CT a révolutionné plusieursaspects de la dentisterie. Son utilisation pour le diag-nostic des lésions des tissus durs et pour le traitementimplantaire et la sélection des sites d’implantation sontbien connus. Plusieurs études sont actuellement menéesavec cette technologie pour identifier l’anatomie cana-laire, à la fois in vitro et in vivo. Cette approche sembletrès prometteuse et l’utilisation routinière de cette tech-nologie en endodontie pour appréhender l’anatomie en-dodontique s’imposera probablement de façon évidente.

Classifications

Weine a proposé une classification de l’anatomie canalaireen 4 types :

• Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seulforamen apical (1-1).

• Type II : deux canaux se rejoignant en un seulcanal et présentant une seule sortie foraminale (2-1).

• Type III : deux canaux distincts, de l’entréecanalaire au foramen apical (2-2).

• Type IV : un seul canal qui se divise en deux canauxdistincts (2-3).

La classification de Vertucci est plus élaborée et prévoit8 types :

• Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seulforamen apical (1-1).

• Type II : deux canaux se rejoignant en un seulcanal et présentant une seule sortie foraminale (2-1).

• Type III : canal unique se divisant en deux dans lapartie moyenne ; les deux canaux se rejoignent dansle tiers apical pour (1-2-1).

• Type IV : deux canaux restant distincts jusqu’autiers apical (2-2).

• Type V : un canal se divisant en deux canaux dansle tiers moyen ou apical (1-2).

• Type VI : deux canaux se rejoignant dans le tiersmyen, puis se redivisant dans le tiers apical (2-1-2).

• Type VII : un seul canal se divisant, puis serejoignant et se divisant à nouveau (1-2-1-2).

• Type VIII : trois canaux restant distincts jusqu’autiers apical (3-3).

Études statistiques

La méthodologie et les critères utilisés pour décrirel’anatomie de la dent concernée peuvent faire varier lesstatistiques du nombre de canaux trouvés dans chaquetype de dent. Par exemple, Neaverth et coll. ont utiliséle critère « deux canaux séparés visibles sur la radiogra-

Cone beam CT technology has revolutionized many as-pects of dentistry. Its use in the diagnosis of hard tissuelesions, planning and placement of dental implants iswell known. A lot of studies are being done to use thistechnology to identify root canal anatomy, both in vitroand in vivo. So far it looks very promising and the futureof the methods employed to study root canal anatomybelong to CBCT.

Classification

Weine classified root canal anatomy in a single root into4 types:

• Type I: one canal with one orifice and one apicalforamen (1-1).

• Type II: two canals that merge into one and exitas one canal (2-1).

• Type III: two separate canals from orificeto apex (2-2).

• Type IV: one canal that divides into two and exit astwo canals (1-2).Vertucci’s classification was more elaborate and it covered8 types:• Type I: one single root canal with one single orificeand one single apical foramen (1-1).

• Type II: two separate root canals joining short ofthe apex to form one canal with one single apicalforamen (2-1).

• Type III: one root canal dividing into two canals inthe middle third of the root and then merging in theapical third to exit as one single canal (1-2-1).

• Type IV: two separate root canals extending from thepulp chamber until the apical third (2-2).

• Type V: one canal divided into two separate canals inthe middle third or apical third with separate apicalforamina (1-2).

• Type VI: two separate canals merge in the middlethird of the root, and redivide in the apical third toexit as two distinct canals (2-1-2).

• Type VII: one canal divides and then rejoins andfinally redivides into two distinct canals (1-2-1-2).

• Type VIII: three separate distinct canals extend untilthe apical third (3-3).

Studies with percentages

The methodology employed and the criteria used to des-cribe root canal anatomy will decide the percentagesof canals found in any tooth. For example Neaverth et al.have used “two separate canals could be visualized onradiographic examination (two files or two GP points to

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ENDODONTIE

phie post-opératoire (deux instruments ou deux cônesde gutta à +/- 1 mm de l’apex radiographique) » pourconsidérer la présence de deux canaux dans une racinemésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire.Sempira et coll. ont considéré le critère « deux canauxdistincts à moins de 4 mm de l’apex » dans la racinemésio-vestibulaire pour déterminer le pourcentage demolaires présentant 4 canaux.La différence de critères d’inclusion influence les statis-tiques concernant le nombre de canaux présents dans lesmolaires maxillaires en fonction des études concernées.Néanmoins, si l’on procède à une revue de littérature desaberrations anatomiques en endodontie, la synthèse estla suivante (tableau 1).

Variations ethniques

Il existe une forte corrélation entre l’origine ethniquedes patients et le nombre d’aberrations anatomiques(Chopra et Bal, 1989). Radix Entomolaris, qui correspondà une racine distale supplémentaire sur une molaire man-dibulaire, est fréquemment rencontrée sur les popula-tions orientales et les Esquimaux (Demoor et coll.,2004). Les prémolaires à 2 et 3 canaux sont plus fré-quemment rencontrées dans les populations d’origineafricaine (Nallapati 2003 ; Nallapati 2005 ; Wolcott etcoll., 2005). Les canaux en « C », quant à eux, concer-nent plus fréquemment les populations d’origine Chi-noise, Coréenne, et Indienne (Seo et Park, 2004 ; Ng etcoll., 2001).

La symétrie bilatérale est une forme d’aberration ana-tomique. Plus l’aberration est rare, plus la symétrie estimportante (Sabala et coll., 1994).

L’expérience du clinicien est un facteur important pourla localisation et le traitement des dents présentant uneanatomie atypique. Plus le clinicien est expérimenté etoptimise sa formation, plus les chances de localisationde canaux supplémentaires sont importantes (Stropko1999 ; Corcoran 2007).

no less than a mm short of the length)” as the criteriafor the presence of two canals in a mesiobuccal root ofa maxillary first molar. On the other hand Sempira et alhave used the presence of “two canals to at least 4 mmfrom the apex” in the mesiobuccal root of maxillary firstmolar to determine the percentage of Mb2 canal. Thesedifferences in criteria dictate the great variation seen inthe percentages of root canals seen in different studies.However, if one reviews the published evidence certainfeatures of aberrant anatomy stand out in a tooth/root(table 1).

Diversity of ethnicity

Ethnicity has a significant influence on aberrantanatomy (Chopra and Bal, 1989). Radix Entomolaris,an extra distal root in a mandibular molar, is often seenin Oriental and Eskimo populations (Demoor et al.,2004). Similarly 2 and 3 canal premolars are seen fre-quently in black populations (Nallapati 2003; Nallapati2005; Trope et al., 1986) “C” shaped anatomy is seenmore commonly in Chinese, Korean and Indian popula-tions (Seo and Park, 2004; Ng et al., 2001).

Bilateral symmetry is a feature of aberrant anatomy.Rarer the aberration, the more common is the bilateralsymmetry (Sabala et al., 1994).

Clinician’s experience is an important factor in loca-ting and treating aberrant anatomy. As the clinician getsmore exposure and develops the skill to master the tech-niques needed to address this anatomy, the more pre-dictable is their clinical management (Stropko 1999;Corcoran 2007).

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DENT VARIATIONS/ABERRATIONS ANATOMIQUES POSSIBLES

Incisive centrale maxillaire Deux canaux, canaux latéraux dans plus de 60 % des dents(Kasahara et coll., 1990).

Incisive latérale maxillaire Deux canaux, courbure palatine.

Canine maxillaire Deux canaux (Vertucci 1984) canaux latéraux.

Première prémolaire maxillaire Trois canaux (MésioVestibualire, DistoVestibulaire et Palatin)(Carns et Skidmore, 1973 ; Nallapati 2003).

Deuxième prémolaire maxillaire Trois canaux (MésioVestibualire, DistoVestibulaire et Palatin)(Carns et Skidmore, 1973 ; Nallapati 2003).

Première molaire maxillaire Deux canaux MesioVestibulaire dans la majorité des cas.Occasionnellement trois canaux MésioVestibulaires, deux canauxDistoVestibualires, et deux canaux Palatin (Kulild et Peters, 1997 ;Wolcott et coll., 2005 ; Stropko 1999 ; Christie et coll., 1991).

Deuxième molaire maxillaire Deux canaux MésioVestibulaires, canaux en « C » (Yang et coll., 1988).

Incisives mandibulaires Deux canaux se rejoignant dans le tiers apical (Vestibulaire et Lingual).Occasionnellement deux canaux distincts (Benjamin et Dowson, 1974).

Canine mandibulaire Deux canaux. (Vestibulaire et lingual) (Vertucci 1984).

Première prémolaire mandibulaire Deux à trois canaux. MésioVestibualire, DistoVestibulaire et Lingual.Occasionnellement Canal en « C » (Vertucci 1978 ; Barett 1925 ; Nallapati 2005).

Deuxième prémolaire mandibulaire Deux à trois canaux. MésioVestibulaire, DistoVestibualire et Lingual.Occasionnellement Canal en « C » (Rodig et Hulsmann, 2003 ; Nallapati 2005).

Première molaire mandibulaire Quatre à six canaux. Trois canaux mésiaux et trois canaux distaux.Radis Entomolaris avec racine distale indépendante (Al-Nazhan 1999 ;Pomeranz et coll., 1981 ; Demoor et coll., 2004 ; Fabra-Campos 1989).

Deuxième molaire mandibulaire Quatre à cinq canaux. Trois canaux mésiaux. Deux canaux distaux,canal en « C » (Seo et Park, 2004 ; Ng et coll., 2001).

Tableau 1Variations et aberrations anatomiquesrencontrées dans des racines dentaires.


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Table 1Presents each tooth and the possible aberrant feature that is unique to each rootof that tooth.


PATHOLOGIE

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TOOTH ABERRANT FEATURE

Maxillary central incisor Two canals, Over 60% lateral canals (Kasahara et al., 1990).

Maxillary lateral incisor Two canals, Lingual curvature.

Maxillary canine Two canals (Vertucci 1984) lateral canals.

Maxillary first premolar Three canals (mesiobuccal, distobuccal and palatal canals)(Carns and Skidmore, 1973; Nallapati 2003).

Maxillary second premolar Three canals (mesiobuccal, distobuccal and palatal canals)(Carns and Skidmore, 1973; Nallapati 2003).

Maxillary first molar Two mesiobuccal canals in majority of the cases. Occasionally threemesiobuccal canals, two distobuccal and two palatal canals (Kulild andPeters, 1997; Wolcott et al., 2005; Stropko 1999; Christie et al., 1991).

Maxillary second molar Two mesiobuccal canals, “C” shaped canals (Yang et al., 1988).

Mandibular incisors Two canals that join apically (buccal and ligual). Occasionallytwo separate canals (Benjamin and Dowson, 1974).

Mandibular canine Two canals. (Buccal and lingual) (Vertucci 1984).

Mandibular first premolar Two to three canals. Mesiobuccal, distobuccal and lingual.“C” shaped anatomy occasionally (Vertucci 1978; Barett 1925; Nallapati 2005).

Mandibular second premolar Two to three canals. Mesiobuccal, distobuccal and lingual.“C” shaped anatomy occasionally (Rodig and Hulsmann, 2003; Nallapati 2005).

Mandibular first molar Four to six canals. Three mesial canals and three distal canals.Radix entomolaris with a separate distolingual root (Al-Nazhan 1999;Pomeranz et al., 1981; Demoor et al., 2004; Fabra-Campos 1989).

Mandibular second molar Four to five canals. Three mesial canals. Two distal canals,“C” shaped anatomy (Seo and Park, 2004; Ng et al., 2001).


II - Approche cliniquedes dents présentant desaberrations anatomiques.

Radiographie

Les clichés angulés permettent de révéler les aberrationsanatomiques. Les clichés excentrés permettent de visua-liser l’anatomie radiculaire en trois dimensions et de fa-ciliter la compréhension de l’anatomie endodontique.Deux clichés pris sous deux angulations différentes sontgénéralement nécessaires avant de commencer un trai-tement endodontique. Lorsqu’un canal disparaît sur lecliché à mi-hauteur de la racine, une bifurcation doitêtre suspectée. Un dédoublement de l’espace desmodon-tal sur une racine doit laisser présager de la présenced’une racine supplémentaire. Pour confirmer cette aber-ration anatomique, deux instruments « guides » sont pla-cés dans les canaux, et un nouveau cliché radiographiqueest pris ; les instruments doivent rester parallèles auxlignes de contour externe des racines concernées. La pré-sence d’une divergence est généralement la preuve d’uneaberration anatomique. Ainsi, les instruments « guide »permettent de mettre en évidence des courbures cana-laires cachées, et ce dans les différents plans de l’espace(fig. 1, 2, 3).

Clinical Managementof Aberrant Anatomy:

Radiography

Angled views of teeth reveal aberrant anatomy. Angledviews allow us to visualize the root anatomy in 3 di-mensions so that better assessment of the root canal ana-tomy is made. It is imperative that at least 2 angledviews shall be taken before attempting endodontic treat-ment. Once a canal disappears mid-root, one shall al-ways suspect a bifurcation. Twin periodontal ligamentoutlines of the root indicate a broad root and thereforepossible extra anatomy. Guide files are placed in rootcanals and radiographs are taken to reveal the symmetryof the guide file to the external contours of the root. Ifthere is an asymmetry, it often means hidden anatomy.Also guide files reveal any hidden curvatures that are inmultiple planes (fig. 1, 2, 3).

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Fig. 1 : localisation excentrée de limes guide dans les canauxVestibulaire et Palatin d’une prémolaire maxillaire.Off-centre appearance of the guide files in the buccal and palatalroots of maxillary premolar.Fig. 2 : localisation du canal Disto-vestibulaire.Distobuccal canal located.Fig. 3 : trois canaux obturés.All three canals obturated.

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ENDODONTIE

Anatomie clinique

Les contours gingivaux permettent également de laissersuspecter des aberrations anatomiques radiculaires. Parexemple, un renflement gingival vestibulaire sur une pré-molaire maxillaire ou mandibulaire suggère la présenced’une racine supplémentaire vestibulaire. Dans ce cas, laprésence de deux canaux vestibulaires doit être suspec-tée. Une récession gingivale, quant à elle, peut révéler laprésence d’une division de la racine vestibulaire indi-quant la présence de deux canaux dans une prémolairemaxillaire ou mandibulaire (fig. 4). La présence d’unecuspide supplémentaire ou d’une anomalie de forme co-ronaire est souvent la preuve d’une anomalie d’anatomieendodontique (fig. 5, 6, 7, 8).

Clinical anatomy

Contour of the gingiva often indicates aberrant anatomy.For example, broad buccal gingiva in a maxillary ormandibular premolar may suggest a broad buccal root.This in turn may suggest the presence of two canals inthe buccal root. Gingival recession some times may re-veal a bifurcation of the buccal root indicating two ca-nals in maxillary and mandibular premolar teeth (fig.4). Teeth that have an extra cusp or an aberrant clinicalcrown may indicate aberrant pulp chamber and rootcanal anatomy (fig. 5, 6, 7, 8).

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Fig. 4 : récession gingivale permettant de suspecter une bifurcation dela racine vestibulaire sur une prémolaire mandibulaire.Gingival recession allows to see the bifurcation of the buccal root in amandibular premolar.Fig. 5 : cuspide distale supplémentaire sur une deuxième molairemaxillaire.Extra cusp on the distal in a maxillary second molar.Fig. 6 : la cavité d’accès révélant deux canaux palatin et unebifurcation du canal Mésio vestibulaire.Access reveals two palatal canals and one mb canal that bifurcated.Fig. 7 : radiographie préopératoire d’une molaire.Preoperative radiograph of the molar.Fig. 8 : radiographie post opératoire d’une molaire.Post-operative radiograph of the molar.

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Grossissement

L’utilisation d’un microscope opératoire (www.globalsur-gical.com) est fortement recommandée en endodontie(fig. 9). Le grossissement et l’apport considérable de lu-mière apporté par le microscope opératoire permettentde mieux appréhender l’anatomie de la chambre pulpaireet de l’explorer dans ses moindres détails. Cette obser-vation minutieuse permet à l’opérateur de comprendreles subtilités anatomiques, de mieux visualiser le plan-cher pulpaire et, par conséquence, de localiser les ori-fices canalaires plus facilement. Son utilisation estparticulièrement utile dans le cas, où des calcificationssont présentes dans la chambre et masquent les orificescanalaires (Carr 1992). Une préparation minutieuse duplancher pulpaire est indispensable pour identifier et éli-miner les calcifications camérales pouvant cacher les en-trées des canaux. Dans ce cas notamment, l’utilisation dumicroscope opératoire facilite amplement les manœuvresendodontiques et permet de diminuer considérablementle stress de l’opérateur.

Approche clinique

La taille et la forme de la cavité d’accès sont des fac-teurs importants pour la localisation des entrées cana-laires. L’adaptation de la cavité d’accès est nécessairepar exemple pour localiser l’entrée du second canal Mé-

Magnification

A surgical operating microscope (S.O.M) (www.global-surgical.com) is highly recommended to perform all en-dodontic therapy (fig. 9). An S.O.M not only magnifiesthe chamber anatomy in great detail but also allowsgreat amount of light to illuminate the pulp chamber.This allows the operator to understand the subtleties ofpulp chamber anatomy, visualize the pulpal floor and lo-cate root canal orifices. This becomes even more usefulwhen there are pulpal floor calcifications blocking canalorifices (Carr 1992). Significant amount of preparationof the pulpal floor is required to identify and carve cal-cifications away to locate root canal orifices. The use ofan SOM greatly facilitates this process and makes en-dodontic therapy more predictable and less stressful tothe operator.

Clinical approch

Size and extension of access plays an important role inthe predictable location of all root canals. Modified ac-cess extensions are required to identify canals like Mb2in a maxillary molar, Middle mesial canal in the mesial


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Fig. 9 :microscope opératoire.Surgical operating microscope.

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ENDODONTIE

siovestibulaire sur une molaire maxillaire, le 3e canal mé-sial sur la racine mésiale d’une molaire mandibulaire, lesecond canal d’une prémolaire maxillaire ou encore uneradix endomolaris sur une molaire mandibulaire. La formeinitiale de la cavité d’accès est dictée par la forme duplancher pulpaire (Krasner et Rankow, 2004). Néanmoins,des extensions appropriées sont souvent nécessairespour faciliter l’accès et obtenir un accès direct à tous lescanaux. L’élimination du plafond pulpaire est le principede base pour la réalisation de la cavité d’accès et pour-tant, encore beaucoup de praticien l’élimine de façon in-complète (fig. 10a, 10b).La localisation symétrique des orifices canalaires peutparfois aider pour la gestion des anatomies endodon-tiques aberrantes. Par exemple, les canaux mésiaux etdistaux d’une molaire mandibulaire dessinent un triangleou un rectangle symétrique. Lorsqu’un seul canal distalest présent, les canaux forment un triangle. Lorsque ladent présente deux canaux, les orifices forment un rec-tangle. Cette géométrie particulière est souvent d’uneaide précieuse pour le retraitement d’une dent (fig. 11a,11b, 11c, 11d, 11e, 11f).

root of a mandibular molar, second buccal canal in amaxillary premolar and the radix entomolaris in a man-dibular molar. Initial access shape is determined by theshape of the pulpal floor (Krasner and Rankow, 2004).Then, appropriate extensions are made to facilitate thelocation and straight line access into all canals. Com-plete unroofing of the chamber roof is a basic step inaccess design and yet many clinicians err by not remo-ving the roof of the chamber (fig. 10a, 10b).Canal orifice symmetry can be a clue in a locating aber-rant anatomy. For example, mesial and distal canals in amandibular molar follow a triangular or rectangularsymmetry. When only one distal canal exists, the canalorifices are located in a triangle. When two distal canalsexist, the canal orifices are located in a rectangle. Oftenthis geometry leads us to untreated anatomy in a re-treatment scenario (fig. 11a, 11b, 11c, 11d, 11e, 11f).

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Fig. 10a : plafond pulpaire partiellement éliminé au cours d’untraitement initial.Roof of the chamber not unroofed in the initial treatment.

10a 10b

Fig. 10b : élimination complète du plafond pulpaire mettant enévidence un deuxième canal distal sur une molaire mandibulaire.Complete removal of the roof reveals a second distal canal in amandibular molar.


Plancher pulpaire : lors de la préparation de l’accès auxcanaux, la dentine coronaire est supprimée pour per-mettre l’accès aux entrées canalaires.Très souvent, le volume de la chambre pulpaire est for-tement réduit (voire inexistant) par la présence de den-tine secondaire ou tertiaire. Des différences discrètes deteinte permettent de distinguer la dentine coronaire duplancher pulpaire.Cette observation minutieuse est utile pour la localisa-tion de la chambre pulpaire et des entrées canalaires(fig. 12a).Le plancher pulpaire est généralement gris foncé etcontraste avec la teinte plus claire et vitreuse de la den-tine axiale (fig. 12b, 12c).Cette différence de teinte permet à l’opérateur d’être en-core une fois très précis dans ses gestes pour éliminer ladentine irritative, localiser la chambre pulpaire puis lesentrées canalaires.

Pulpal floor: when access preparations are made, co-ronal dentin is removed to make entry into the pulpchamber space. Often times the pulp chamber space isreduced in size or completely filled with either secon-dary dentin or tertiary dentin. Subtle color changes areobserved between the coronal dentin and the pulpalfloor dentin under the SOM. This is useful in the loca-tion of the pulp chamber and canal orifices (fig. 12a).Pulpal floor is usually is dark gray in color and contrastsfrom the light colored axial dentin (fig. 12b, 12c).When access preparations are made this color differenceallows the operator to be very precise in removing theaxial dentin to expose the pulpal floor. There is also avery subtle difference in color between tertiary dentinand axial dentin. This difference allows the operator tobe once again very precise in carving away this irrita-tional dentin to expose the pulpal floor and subsequentlylocate the canal orifices.

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Fig. 11a : échec d’un traitement initial sur une première molairemandibulaire droite réalisé 12 mois auparavant.Failing initial treatment in mandibular right first molar done 12months earlier.Fig. 11b : plancher pulpaire révélant la position asymétrique du canalDV par rapport aux canaux mésiaux.Pulpal floor shows an asymmetrical position of the distal canal inrelation to the mesial canals.Fig. 11c : localisation du canal DV.Missed Db canal located.

11a 11b 11c

11d 11e 11f

Fig. 11d : position symétrique des deux canaux distaux préparés parrapport aux canaux mésiaux.Both distal canal orifices now are in a symmetrical position in relationto the mesial canals.Fig. 11e, 11f : radiographie post opératoire révélant le canal DV nontraité. Rappel à 6 mois montrant des signes de cicatrisation osseusesur cette dent dorénavant asymptomatique.Immediate post op radiograph reveals the missed Db canal. 6 monthrecall shows the tooth completely asymptomatic with signs ofperiapical osseous repair.


ENDODONTIE

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12a 12b 12c

Fig. 12a : vue du plancher pulpaire d’une molairemaxillaire montrant la couleur sombre de la dentine avec les 4 orificescanalaires.Fig. 12b : vue de la cavité d’accès montrant la teinte claire de ladentine axiale.Fig. 12c : une fois la dentine axiale éliminée, la teinte gris foncée dela dentine du plancher est clairement discernable.

Fig. 12a : pulpal floor of a maxillary molar shows the dark pulpalfloor dentin with four canal orifices.Fig. 12b : pulpal floor of a mandibular molar shows the light coloredaxial dentin.Fig. 12c : once the axial dentin is removed, one can observe the darkgrayish pulpal floor dentin.

Fig. 13a : exploration d’un isthme entre les canauxMV et ML surune molaire mandibulaire.Isthmus explored between Mb andML canals in a mandibular molar.

Fig. 13b : trois canaux mésiaux et deux canaux distaux.Three mesial canals and two distal canals.

13a 13a

Isthmes : il s’agit d’espaces canalaires reliant deux ouplusieurs canaux pouvant co-exister dans une même ra-cine (Weller et coll., 1995). Les isthmes sont fréquem-ment rencontrés à proximité de canaux aberrants (fig.13a, 13b), et contiennent du tissu pulpaire (fig. 14a,14b, 14c). Si un isthme n’est présent que sur le tiers co-ronaire de la racine, il doit être éliminé afin de supprimertout résidu de tissu pulpaire. Si la présence de l’isthmes’étend vers le tiers médian, voire apical, il doit êtretraité et obturé comme un canal supplémentaire.L’idée est d’utiliser une fraise ou un insert plat ou rond

Isthmus: It is the space that connects two or more ca-nals that exist in the same root (Weller et al., 1995). Isth-mus is the frequent location of an aberrant canal (fig.13a, 13b). Isthmus houses pulp tissue (fig. 14a, 14b,14c). If the isthmus exists only in the coronal third, itshould be eliminated to remove the pulp tissue. If theisthmus extends from the coronal to the middle/apicalthird, it should be considered as a separate canal andcleaned, shaped and obturated like any other canal. Someof the instruments used for the purpose of carving thepulpal floor calcifications and troughing an isthmus.


pour user la surface de la cavité et d’éliminer les calci-fications. Les fraises de R Mounce (discovery) sont utili-sées avec un contre angle à vitesse lente. Elles offrent unavantage considérable par rapport aux autres fraises, carelles sont longues, rigides avec un mandrin fin. Elles per-mettent une meilleure visibilité notamment lorsque l’ontravaille profondément dans la cavité de la chambre pul-paire ou dans le canal lui-même. L’utilisation de ces ins-truments sur les dents postérieures est souvent limitéepar les difficultés d’accès, notamment chez les patientsprésentant une ouverture buccale limitée.Les inserts ultra-sonores de la série CKT de la sociétéEIE2 sont excellents à la fois pour travailler dans lachambre pulpaire et plus profondément dans les canaux.Ils sont particulièrement indiqués sur les dents posté-rieurs et les patients avec une ouverture buccale limitée.

The idea is to use a flat/round ended bur/ultrasonic tipto trough the surface to remove the calcifications.Munce discovery burs are used in a low speed handpiece. They offer a significant advantage over the otherburs being long, stiff and a thin shank.

This allows better visualization when working deep inthe chamber or root. Some of the limitations of this se-ries of burs are in posterior teeth in patients with limi-ted mouth opening.

CKT series ultrasonic tips from EIE2 are excellent forboth chamber and deep root troughing. They are espe-cially useful in posterior teeth and in patients with limi-ted mouth opening.

251

Fig. 14a : présence de tissu pulpaire dans un isthme entre les canauxDV et DL sur une molaire mandibulaire.Isthmus between the DB and DL canals in a mandibular molarhouses tissue.Fig. 14b : coloration du tissu pulpaire.Ophthalmic dye stains the tissue.Fig. 14c : tissu pulpaire éliminé.Tissue removed.

14a 14c

14b


ENDODONTIE

Relocalisation des entrées canalaires

Sur les dents pluriradiculées, les entrées canalaires for-ment systématiquement un angle avec le canal lui-même.Une fois l’orifice localisé, cette courbure coronaire doitêtre diminuée voire éliminée. Sa supression permet d’ob-tenir un accès direct au canal lui-même (fig. 15a, 15b).Cette première approche facilite la négociation du canaljusqu’à l’apex.

Canal relocation

All canals in multirooted teeth, exit the pulp chamber atan angle. Once a canal is located, this exit curvatureshall be minimized or eliminated. This will create astraight line access to the mid root (fig. 15a, 15b). Thisin turn facilitates negotiation of the canal to the apex.The following instruments can be used for this purpose.

252

Fig. 15a : cavité d’accès sur une molaire maxillaire mettant enévidence la présence de 4 canaux.Initial access in a maxillary molar revealing four canals.

Fig. 15b : cavité d’accès terminée après relocalisation des orificescanalaires.Final access after the canals are relocated.

15a 15b

QUELQUES INSTRUMENTS UTILES POUR FINALISERLA CAVITÉ D’ACCÈS, ÉLIMINER LES CALCIFICATIONSET APPRÉHENDER LES ISTHMES INTER-CANALAIRES.

Les fraises :(www.cjmengineering.com) (fig. 16)• ¼, ½, #1, #2, fraises boules• Fraises LN• Fraises de finition/polissage pour composite• Fraise de MounceInserts Ultrasonores :(www.eie2.com) (fig. 17, 18, 19)• CKT D1• CKT D2• Type « boule »Forets de Gates :• 4, 3, 2 (diamètre 90, 70, 50)Limes Nickel Titane :• « Access shapers »

SOME OF THE INSTRUMENTS USED FOR THE PURPOSE OFCARVING THE PULPAL FLOOR CALCIFICATIONS ANDTROUGHING AN ISTHMUS.

Burs:(www.cjmengineering.com) (fig. 16)• ¼, 1/2, #1, #2 Round burs• LN Burs• Composite finishing burs• Munce discovery bursUltrasonics:(www.eie2.com) (fig. 17, 18, 19)• CKT D1• CKT D2• Ball tipGates Glidden drills:• 4, 3, 2 (sizes 90,70,50)Niti files:• “Access shapers”


Des colorants peuvent être utilisés pour mettre en évi-dence la présence de tissu pulpaire dans la cavité d’ac-cès. « Sable seek » (www.ultradent.com), le bleu deméthylène (www.vista-dental.com) ou la fluorescéine deSodium (www.haag-streit.com) sont les produits de choix(Nallapati et Glassman, 2004). Ces colorants ont une af-finité pour tout tissu organique, qu’il s’agisse de tissupulpaire vivant ou nécrotique. Sous microscope opéra-toire, ces colorants guident le clinicien vers les entréescanalaires.La transillumination de la chambre pulpaire avec unefibre optique externe peut également s’avérer être uneaide précieuse pour différencier la dentine sclérotique dela dentine normale (fig. 20).

Dyes can help locating pulp tissue in pulp chamber.Sable seek (www.ultradent.com), methylene blue(www.vista-dental.com) or fluorescein sodium(www.haag-streit.com) are the appropriate choices (Nal-lapati and Glassman, 2004).Dyes stain any vital or dystrophic pulp tissue in thechamber or root canal space. Under magnification thisstaining guides the operator to the pathway to the pulpcanals.Similarly, transillumination of the pulp chamber with anexternal fiber-optic light source allows differentiationof sclerotic dentin from normal dentin. This in turn al-lows precise removal of the sclerotic dentin to locateroot canal orifices (fig. 20).

253

16

17

18 19

Fig. 16 : fraise «Munce Discovery ».Munce discovery burs.Fig. 17 : insert ultra sonore CKT1D.CKT1D ultrasonic tip.

Fig. 18 : insert type « boule ».Ball shaped tip.Fig. 19 : insert ultra sonore CKT2D.CKT 2D ultrasonic tip.

20

Fig. 20 : utilisation de la transillumination pour mettre en évidence laprésence de calcifications dans la chambre pulpaire.Transillumination reveals dystrophic calcifications in the pulpchamber.


ENDODONTIE

Les bifurcations canalaires : Dans les racines mésialesdes secondes molaires mandibulaires, les racines vesti-bulaires des deuxièmes molaires maxillaires et les racinesvestibulaires des prémolaires maxillaires, une seule en-trée canalaire est parfois repérée au moment de la réali-sation de la cavité d’accès. En observant minutieusementle canal, une bifurcation radiculaire est occasionnelle-ment repérée (fig. 21a, 21b).Les bifurcations apicales, quant à elles, peuvent être ren-contrées sur tous les types de dents. Une mise en formecoronaire adéquate et l’utilisation d’instruments pré-courbés pour explorer le canal aide souvent à repérer etlocaliser les bifurcations apicales. Néanmoins, un accèscoronaire direct au canal (dans les limites du raisonna-ble) jusqu’au tiers apical est nécessaire pour mettre enforme, nettoyer, et obturer le canal malgré sa divisionapicale (fig. 22a, 22b).Les canaux en « C » sont souvent rencontrés sur lesdeuxièmes molaires mandibulaires, et moins fréquem-ment sur les deuxièmes molaires maxillaires et les pré-molaires mandibulaires (fig. 23a, 23b, 23c). La formedu canal ressemble à la lettre C. Il y a trois variationspossibles (Seo et Parks, 2004) :1. Tous les canaux sont rejoints et forment un « C ».2. Deux canaux se rejoignent et forment un « C », le

troisième canal restant indépendant.3. Les trois canaux sont distincts mais à l’intérieur

du « C ».

Sub chamber bifurcations: In mesial roots of mandibu-lar second molars, buccal roots of maxillarysecond molars and buccal roots of maxillary premolars,occasionally, only one canal is seen on making the ac-cess. Upon careful troughing of the canal orifice, thissingle canal is found dividing into two canals apical tothe chamber level (fig. 21a, 21b).Apical bifurcations on the other hand can be seen in anyroot of any tooth. Adequate coronal flaring and usingpre-bent hand files in an exploratory fashion to scoutthe walls of the root canal often help in the location ofthe apical bifurcations. Subsequently a straight line ac-cess (with in the limits of safety) to the apical bifurca-tion will help clean, shape and obturate the splittingcanals (fig. 22a, 22b).

“C” shaped canals are frequently seen in mandibular se-cond molars and less frequently in maxillary secondmolars and mandibular premolars (fig. 23a, 23b, 23c).The canal shape resembles the letter “C”. There arethree different variations to this entity (Seo and Parks,2004):1. All canals are joined in the “C”.2. Two canals are joined in the “C” and one canalstays separate.

3. All canals stay separate with in the “C”.

254

21a 21b

Fig. 21a : cavité d’accès sur une molaire mandibulaire mettant enévidence un seul canal dans la racine mésiale.Initial access in a mandibular molar reveals only one canal in themesial root.

Fig. 21b : la cavité d’accès terminée permet de localisé le secondcanal dans la racine mésiale.Final access reveals two canals in the mesial root.


255

22a 22b

Fig. 22a : prémolaire mandibulaire présentant un traitementendodontique inadéquat.Mandibular premolar with failing root canal treatment.

Fig. 22b : bifurcation apicale négociée et obturée.Apical split located and treated.

Fig. 23a :molaire maxillaire avec un canal en « C » .“C”shaped maxillary first molar.Fig. 23b : canaux DV et P rejoints au sein du canal en « C ». Noter laprésence des deux canauxMV.DB and palatal canals are in“C” shape. Notice the twoMb canals.Fig. 23c : radiographie post opératoire de la molaire maxillaireen « C ».Post op radiograph of the“C” shaped maxillary molar.

23a 23b 23c


ENDODONTIE

L’élimination de l’ensemble du tissu pulpaire, notammentdans les isthmes entre les canaux, représente la diffi-culté majeure de la prise en charge de ce type de dent.Le débridement avec des inserts ultra sonores, une tech-nique d’irrigation appropriée et l’utilisation d’une médi-cation intra canalaire en inter séances sont souventnécessaires pour traiter ce type de dent (fig. 24a, 24b).Le Radix entomolaris est une racine supplémentaire surles molaires mandibulaires généralement située sur laface disto-linguale de la dent. Une telle dent présentealors trois racines et 4 canaux, et ne doit pas êtreconfondue avec une molaire mandibulaire à 2 racines et4 canaux (fig. 25a, 25b). La cavité d’accès sur une dentavec un Radix Entomolaris sera différente puisque la po-sition disto lingual de la racine supplémentaire néces-site une extension linguale particulière (fig. 26a, 26b).Cette racine supplémentaire présente souvent une cour-bure linguale marquée avec une courbure apicale importante.

One of the most difficult aspects of treating this ana-tomy is the predictable removal of pulp tissue in the isth-mus that connects all canals. Ultrasonic debridement,special irrigation techniques and intra-canal medica-ments aid in debriding and disinfecting these canals (fig.24a, 24b).

Radix entomolaris is a separate root that exists usuallyto the distolingual in a mandibular molar. A mandibularmolar with the radix shall have three roots with 4 ca-nals, not be confused with a mandibular molar with tworoots and four canals (fig. 25a, 25b). Access prepara-tion in a radix shall be different as the orifice to the dis-tolingual root is far more lingual than the distolingualcanal orifice in a two rooted mandibular molar (fig. 26a, 26b). Another very important feature of this root isthe sharp coronal curvature to the lingual and equallyabrupt apical curvature to the buccal.

256

Fig. 24a, 24b : radiographies pré et post opératoires du retraitement ducanal en « C » d’une deuxième molaire mandibulaire.Pre and Post op radiographs of retreatment of “C” shapedmandibular second molar.Fig. 25a :Radix Entomolaris traitée sur une première molairemandibulaire.Radix entomolaris successfully treated in the mandibular first molar.Fig. 25b :molaire mandibulaire avec deux racines et 4 canaux.Mandibular molar with two roots and four canals.

24a 24b 25a

25b 26a 26b

Fig. 26a : accès sur une Radix Entomolaris montrant le canal DLexcentré.Access of radix entomolaris showing the off centre DL canal.Fig. 26b : cavité d’accès d’une molaire mandibulaire avec deuxracines et 4 canaux.Access of mandibular molar with two roots and four canals.


Un troisième canal mésial sur la racine mésiale d’une mo-laire mandibulaire est rencontré plus fréquemment quecela n’apparaît dans la littérature. Lorsqu’il est présent,ce canal est situé dans l’isthme rejoignant les canauxmesio-vestibulaire et mésio-lingual. Très souvent, il re-joint l’un de ces deux canaux, mais il n’est pas rare queles trois canaux restent distincts (fig. 27a, 27b).

Un troisième canal dans la racine distale d’une molairemandibulaire est rarement retrouvé. Lorsqu’il existe, il setrouve au milieu de l’isthme rejoignant le canal disto-vestibulaire et le canal disto-lingual. Parfois, ce troi-sième canal rejoint l’un des deux autres, mais peutégalement rester totalement distinct (fig. 28a, 28b,28c, 28d, 28e, 28f, 28g).

Middle mesial canal in the mesial root of mandibularmolars is far more common than reported in the litera-ture. When it exists, it is located in the isthmus connec-ting the mesiobuccal and mesiolingual canals. Moreoften than not it joins either the mesiobuccal or mesio-lingual canals. However, it is not uncommon to see itexit the root as a separate canal (fig. 27a, 27b).

Middle distal canal in the distal root of a mandibularmolar is also present in rare cases. When it exists, it islocated in the isthmus between the distobuccal and dis-tolingual canals. Some times it joins either the disto-buccal or distolingual canals or both. A few times it mayexit the root as a separate canal (fig. 28a, 28b, 28c, 28d,28e, 28f, 28g).

257

28a 28b 28c

27a 27b

Fig. 27a :molaire mandibulaire avec trois canaux mésiaux.Mandibular molar with three mesial canals.

Fig. 27b : canal mésial supplémentaire avec une porte de sortieindépendante.Middle mesial canal with a separate portal of exit.

Fig. 28a, b, c, d : retraitement d’une molaire mandibulaire montrant 6canaux distincts. Trois canaux dans la racine mésiale, et trois dans laracine distale. Rappel à un an montrant la cicatrisation complète.

Fig. 28a, b, c, d :mandibular first molar retreatment reveals sixseparate canals. Three in the mesial root and three in the distal root.One year recall shows excellent healing.


ENDODONTIE

258

28d 28e 28f

28g

Fig. 28e, f, g : première molaire mandibulaireavec trois canaux distaux distincts. Rappel àun an confirmant la cicatrisation.Mandibular first molar with three separatedistal canals. One year recall shows goodhealing.

29a 29b 29c

29d

Fig. 29a, b, c, d :Retraitement d’une molairemaxillaire mettant en évidence 3 canauxMV.Les trois canaux se rejoignent dans le tiersapical..Maxillary molar retreatment reveals three Mbcanals. All three canals merged apically.


Trois canaux mésio vestibulaires (MV1, MV2, MV3) peu-vent parfois être retrouvés dans la racine Mesio Vestibu-laire de la molaire maxillaire. Cette situation est rare,mais le clinicien doit être conscient de cette possibilité.Lorsque le MV3 existe, il est en général situé en palatindu MV2 (fig. 29a, 29b, 29c, 29d).La présence de deux canaux dans la racine disto vesti-bulaire sur une molaire maxillaire n’est pas une situationexceptionnelle. DV2 est situé en palatin de DV1, sur laligne embryonnaire rejoignant le canal DV au canal P. Laplupart du temps les deux canaux Disto vestibulaires serejoignent pour présenter une sortie apicale commune.Occasionnellement, les deux canaux restent distincts(fig. 30a, 30b, 30c, 30d).

Three mesiobuccal canals in a maxillary molar (Mb1,Mb2, Mb3) is a less frequent phenomenon. Nonethelessthe clinician shall be on the look out for this anatomy.When an Mb3 exists it usually is palatal to the Mb2 (fig.29a, 29b, 29c, 29d).

Two distobuccal canals in maxillary molars is a frequentphenomenon. Db2 exists palatal to Db1 orificein the developmental line connecting the DB1 and pala-tal canals. Most times the two canals merge to exitapically as one canal. Occasionally two separate canalsmay be seen (fig. 30a, 30b, 30c, 30d).

259

30a 30b 30c

30d

Fig. 30a, b, c, d : Situation rare de deux canaux DVdistincts sur une molaire maxillaire. Noter égalementla présence de 3 canauxMV.A rare occurrence of two separate Db canals in amaxillary molar.Also notice three Mb canals.

La présence de trois canaux sur les prémolaires maxil-laires et mandibulaires est plus fréquemment rencontréeque cela n’apparaît dans la littérature (fig. 31a, 31b,31c, 31d, 31e). Quand trois canaux existent, deux sontgénéralement situés dans la racine vestibulaire, et unseul dans la racine linguale (fig. 32a, 32b, 32c, 32d,32e, 32f). Occasionnellement, les 3 canaux sur une pré-molaire mandibulaire sont confluents et forment un canalen « C ».

Three canal maxillary and mandibular premolars are farmore common than reported in the literature (fig. 31a,31b, 31c, 31d, 31e). When three canals exist in premo-lars they are usually two in the buccal root and one in thelingual root (fig. 32a, 32b, 32c, 32d, 32e, 32f). Occa-sionally the three canals in a mandibular premolar mayexist in a “C” shaped anatomy.


ENDODONTIE

260

31a 31b

31d 31e

31c

Fig. 31a, b : première prémolaire maxillaireavec trois canaux.Maxillary first premolar with three canals.Fig. 31c, d, e : retraitement d’une molairemaxillaire et d’une deuxième prémolaireprésentant 3 canaux chacune.Retreatment of Maxillary first and secondpremolars reveals three canals each.

Fig. 32a, b, c : prémolaire mandibulaire avec trois canaux distincts.Rappel à un an montrant la cicatrisation complète.Mandibular premolar with three separate canals. One year recallshows complete healing.

32a 32b 32c

32d 32e 32f

Fig. 32d, e, f : première et deuxième prémolaire mandibulaireprésentant 3 canaux distincts. Rappel à 7 ans montrant la cicatrisationcomplète.Mandibular first and second premolars with three separate canals.7 year recall shows full healing.

Les aberrations anatomiques en endodontie sont très fréquemment rencontrées dans un exercice quotidienen endodontie. Le praticien doit en permanence être à la recherche de canaux supplémentaires et être conscientsdes risques d’anatomies particulières lorsqu’il réalise le traitement endodontique d’une dent.

Grâce à la connaissance de l’anatomie canalaire de base, et l’utilisation d’un microscope opératoire,la localisation de canaux supplémentaires et des particularités anatomiques est facilitée. Il convient de garderà l’esprit qu’aucun aspect en endodontie n’est plus important que la volonté de bien faire du clinicien et du travailbien accompli.

Aberrant anatomy is far more common in today’s endodontic specialist practice. Clinicians shall beconstantly on the look out for “occult” anatomy as successful outcome of any case depends on the debridementand disinfection of all canals.

Thorough knowledge of the root canal anatomy and the consistent use of Surgical Operating Microscopefacilitate the location and treatment of aberrant anatomy. Keep in mind, no aspect of clinical endodontics ismore important in locating aberrant anatomy than the attitude and desire of the clinician to perform excellence.


261

Demande de tirés-à-part :Sashi NALLAPATI - Suite 56, Winchester Business Centre - 15 Hope Road, Kingston, Jamaica.

Traduction : Ngampis SIX

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Anatomiecanalaire ettraitementendodontique - SOP · Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2010...

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