Analyse des conditions de pérennisation d’un projet...

Centre Africain d’Etudes Supérieures en Gestion

Institut Supérieur de Management de la Santé

(ISMS)

DIPLOME D’ETUDES SUPERIEURES SPECIALISEES EN

ECONOMIE DE LA SANTE

14èmePromotion

Année académique 2011-2012

MEMOIRE DE FIN DE FORMATION

ANALYSE DES CONDITIONS DE PERENNISATION D’UN

PROJET DE SANTE: CAS DU PROJET « RESEAU »

EGPAF-HÔPITAL GENERAL D’AYAME

Présenté par :

Dr Hans Isaac BAHIBO

Sous la direction de :

M. Moustapha THIAM

Professeur associé au CESAG

OCTOBRE 2012

CESAG - BIBLIOTHEQUE

Analyse des conditions de pérennisation d’un projet de santé : cas du projet RESEAU EGPAF-HGA de la PEC des PVVIH

Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 i

SOMMAIRE

Résumé-------------------------------------------------------------------------------------------------------іі

Summary-----------------------------------------------------------------------------------------------------ііі

Dédicaces ---------------------------------------------------------------------------------------------------іV

Remerciements--------------------------------------------------------------------------------------------Vіі

Liste des abréviations------------------------------------------------------------------------------------Vііі

Liste des tableaux et graphiques------------------------------------------------------------------------ іX

Introduction-------------------------------------------------------------------------------------------------1

Première partie : Cadre conceptuel -------------------------------------------------------------------3

Chapitre I : Contexte général et Problématique ----------------------------------------------------4

1. Contexte général de la Côte d’Ivoire

2. Estimation de coût

3. problématique

Chapitre II : Revue de la littérature -----------------------------------------------------------------15

1. Analyse des coûts des projets de santé

2. Etudes portant sur le coût du traitement des PVVIH

Deuxième partie : Cadre opérationnel ---------------------------------------------------------------19

Chapitre III : cadre de l’étude ------------------------------------------------------------------------20

1. Description de l’Hôpital Général d’Ayamé (HGA)

2. Description du projet

Chapitre IV : Méthodologie----------------------------------------------------------------------------25

1. Approche d’ensemble

2. Méthode de calcul

3. Définition des variables opérationnelles

4. Collecte des données

5. Traitement des données

Chapitre V : Résultats et Discussion-----------------------------------------------------------------30

1. Résultats

2. Discussion

Conclusion et recommandations ----------------------------------------------------------------------51

Bibliographie----------------------------------------------------------------------------------------------53

Table des matières----------------------------------------------------------------------------------------56

Annexes ----------------------------------------------------------------------------------------------------59



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 ii

RESUME

La lutte contre le VIH/sida demande de nombreuses ressources financières, matérielles et

humaines. Les pays en développement qui sont les plus atteints par la pandémie, sont

dépourvus de ces ressources, d’où l’implication des partenaires techniques et financiers. C’est

dans le but de montrer le poids réel de cette aide et son utilisation que nous avons initié cette

étude portant sur l’analyse des coûts du projet « Réseau » de prise en charge des PVVIH au

sein de l’hôpital général d’Ayamé en Côte d’Ivoire.

Pour atteindre notre objectif nous avons adopté la méthode du coût complet, qui consiste à :

1. Identifier les différentes fonctions (centre d’analyse) et les ressources rattachées aux

activités du projet,

2. Distinguer les fonctions auxiliaires (centres auxiliaires) des fonctions principales

(centres principaux) du projet,

3. Répartir les ressources indirectes entre les fonctions du projet

4. Répartir les coûts des fonctions auxiliaires sur les fonctions principales au moyen de

clés de répartition (répartition secondaire),

5. Déterminer le coût total et le coût moyen (coût unitaire) des activités

Notre étude a permis d’estimer le coût moyen d’un CT à 5123 FCFA par client et par an, celui

d’un patient sous traitement ARV à 97 460 FCFA et le coût d’une femme enceinte conseillées

et dépistées à 3661 FCFA. Le coût complet du projet était de 340 720 682 FCFA et les

ressources humaines constituent les coûts les plus importants avec 53%. Elle a permis aussi de

montrer l’existence de trois sources de financement du projet (la RCI, l’HGA et l’ONG

EGPAF) confirmant notre hypothèse de recherche qui stipulait que le coût du projet était

supérieur au financement du bailleur.

La réduction des charges salariales notamment les motivations du personnel, ainsi que des

investissements de l’Etat pourraient permettre la pérennité du projet au sein de l’hôpital pour le

bien être des PVVIH.

Enfin, nous espérons que ce travail, bien que limité, contribue à la lutte contre le SIDA en

Côte d’Ivoire.

Mots clés : évaluation, coût, VIH/sida, Côte d’Ivoire, bailleur, financement de la santé



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 iii

SUMMARY

The fight against HIV/aids requires many financial, material and human resources. Developing

countries that are most affected by the pandemic, lack these resources, where the involvement

of technical and financial partners. This is in order to show the actual weight of this aid and its

use we initiated this study on the analysis of project costs NETWORK care of PLWHA in the

General Hospital in Ayame Côte d'Ivoire.

To achieve our objective we adopted the full cost method, which is:

- Identify the different functions (Analysis Center) and resources related to the project

activities,

- Distinguish between functions (sub-centers) functions (major centers) project

- Allocate resources between indirect project functions

- Divide the cost of auxiliary functions basic functions using allocation keys (secondary

distribution)

- Determine the total cost and average cost (unit cost) activities

Our study estimated the average cost of a CT 5123 FCFA per customer per year, that of a

patient on ARV treatment to 97,460 FCFA and the cost of a pregnant woman counseled and

tested in 3661 FCFA. The full cost of the project was 340 720 682 FCFA and human resources

are the most important costs with 53%. It has also shown the existence of three sources of

project financing (RCI, the HGA and the NGO EGPAF) confirmed our research hypothesis

which stated that the project cost was higher than the financing lessor.

Reducing wage costs including staff incentives, as well as state investments could help the

sustainability of the project within the hospital for the well-being of PLWHA.

Finally, we hope that this work, although limited, contributing to the fight against AIDS in

Côte d'Ivoire.

Keywords: evaluation, cost, HIV/aids, Côte d'Ivoire, lessor, health financing



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 iv

DEDICACES

À DIEU tout puissant, sans qui rien n’est possible

À mon épouse GBEDEGNE THEOPHILE MIREILLE pour son soutien tout

au long de cette formation, je t’aime.

À mon fils BAHIBO CHRIST IVAN pour tous ces moments de jeu dont je t’ai

privé, papa t’aime.



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 v

REMERCIEMENTS

Ce mémoire a bénéficié des contributions de nombreuses personnes qui nous ont fait profiter de

leurs savoirs et de leurs expériences.

Nous pensons particulièrement à M. Moustapha THIAM qui accepté de suivre ce travail

malgré ses nombreuses contraintes. Que DIEU le bénisse.

Nous tenons à remercier singulièrement le directeur de l’hôpital général d’Ayamé, le Père

François d’Assise GNAKOURI et son administration qui ont accepté de mettre à notre

disposition les statistiques et données administratives sans lesquelles ce travail n’aurait pu

être fait.

Notre reconnaissance va également à l’endroit des agents de l’hôpital général d’Ayamé qui ont

pris de leur temps pour nous expliquer distinctement et clairement leurs activités.

Particulièrement la coordinatrice du projet le docteur Annie DIOKOURI.

Nous remercions monsieur Jean Lazard COLY pour son aide durant notre séjour au Sénégal.

Enfin, la contribution inestimable du docteur Christian Bangaman AKANI (ABC) et de

M. Prince Adjovi COMLAN (PACEDIMASS) toujours disponibles pour éclairer et

améliorer nos idées.

Bien évidemment, nous demeurons garants des insuffisances qui subsisteraient.



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 vi

LISTE DES ABREVIATIONS

3TC : lamivudine

AMU : Assurance Maladie Universelle

ART : Traitement Anti Rétroviral

ARV : Anti Rétroviral

AZT : zidovudine

CDV : Conseil Dépistage Volontaire

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CISMA : Conférence Internationale Sur Le Sida Et Les MST En Afrique

CPN : Consultation Prénatal

CSR : Centre De Santé Rural

CSU : Centre De Santé Urbain

CT : conseil test de dépistage

CTB : Coopération Technique Belge

d4T : Stavudine

DDI : Didanosine

EF/REDES : Estimation Des Flux Des Ressources Et Des Dépenses De Lutte Contre Le Sida

EFV : Effavirentz

EGPAF : Fondation Pédiatrique Elisabeth Glaser Pour Le SIDA

ESPC : Etablissement Sanitaire de Premier Contact

FNUAP : Fonds Des Nations Unies Pour La Population

FSU-Com : Formation Sanitaire Urbaine A Base Communautaire

GFTAM: Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria

GTZ : Coopération Technique Allemande Pour Le Développement

HG : Hôpital Général

HGA : Hôpital Général d’Ayamé

IDH : Indice De Développement Humain

INS : Institut National De La Statistique

IO : Infection Opportuniste

IP : Lopinavir

IST : Infection Sexuellement Transmissible

MSHP : Ministère De La Santé Et de l’hygiène publique

MSLS : Ministère De La Santé Et De La Lutte Contre Le Sida

NVP : Nevirapine

OMS : organisation mondiale de lasanté



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 vii

ONG : organisation non gouvernementale

ONUSIDA : Programme Des Nations Unies Pour La Lutte Contre Le Sida

PAD : Partenaire Au Développement

PED : pays en voie de développement

PEPFAR: President's Emergency Plan for AIDS Relief

PIB : Produit Intérieur Brut

PNDS : Programme National De Développement Sanitaire

PNUD : Programme Des Nations Unies Pour Le Développement

PSP : Pharmacie de la Santé Publique

PTME : prévention de la transmission mère enfant

PVVIH : personne vivant avec le VIH

RTV : Ritonavir

SIDA : syndrome de l'immunodéficience acquise

SSSU : service de santé scolaire et universitaire

TDF : Tenofovir

VIH : virus de l'immunodéficience humaine



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 viii

TABLEAUX ET FIGURES

Liste des tableaux

Tableau I : récapitulatif des résultats du CDV---------------------------------------------------------29

Tableau II : répartition des protocoles de traitement VIH selon le sexe----------------------------30

Tableau III : suivi des femmes en PTME---------------------------------------------------------------30

Tableau IV : bilan financier du projet RESEAU-------------------------------------------------------31

Tableau V : activités et fonctions du projet-------------------------------------------------------------32

Tableau VI : ressources et activités du projet ---------------------------------------------------------33

Tableau VII : coût des tests de dépistage --------------------------------------------------------------35

Tableau VIII : répartition des tests entre le CDV et la PTME -------------------------------------35

Tableau IX : répartition des autres charges directes -------------------------------------------------36

Tableau X : récapitulatif des charges directes --------------------------------------------------------36

Tableau XI : répartition primaire des charges indirectes- -------------------------------------------38

Tableau XII : répartition secondaire et prestation croisées -----------------------------------------40

Tableau XIII: répartition secondaire --------------------------------------------------------------------41

Tableau XIV: structure du coût complet ---------------------------------------------------------------42

Tableau XV : coûts unitaires des produits--------------------------------------------------------------43

Tableau XVI: répartition des coûts du projet selon les sources de financement ------------------46

Liste des figures

Figure 1 : répartition de l’infection à VIH selon le sexe--------------------------------------------29

Figure 2: structure du coût complet --------------------------------------------------------------------42

Figure 3: répartition du coût complet selon les centres principaux---------------------------------43

Figure 4 : répartition du coût du projet selon les sources de financement -------------------------46

Figure 5 : Répartition des coûts du projet selon les types de frais----------------------------------47



Mémoire présenté par Hans Isaac BAHIBO DESS/ES CESAG 2011-2012 1

INTRODUCTION

Fléau des temps modernes, le VIH/sida constitue pour le monde en général et pour nos

pays en développement en particulier une menace pour notre sécurité et notre développement. Il

nous faut donc non seulement réduire son impact sur les populations mais surtout l’endiguer.

Cette pandémie menace notre présent et notre futur. De ce fait, aucune politique de

développement durable ne peut être menée efficacement en ignorant le facteur VIH/sida.

En 2009, selon l’organisation mondiale de la santé, la pandémie VIH/sida touchait 34

millions de personnes dans le monde dont 70% résident en Afrique sub-saharienne. L’infection

à VIH représente à ce jour la première cause de mortalité en Afrique devant le paludisme avec

17,7 millions de décès [21].

En Côte d’Ivoire, l’infection à VIH demeure un véritable problème de santé publique.

En 2009, la prévalence du VIH était de 3% dans la population générale adulte et le nombre de

personnes vivant avec le VIH(PVVIH) est estimé à environ 1 million [15].

L’évolution préoccupante de la pandémie dans le pays a poussé les pouvoirs publics

ivoiriens à mettre en place le Programme National de Prise En Charge (PNPEC) des PVVIH

en 2001. Ce PNPEC est chargé de coordonner les activités de la réponse aux IST/VIH/sida

relevant du secteur Santé aux fins de contribuer à l’amélioration de la vie des PVVIH et à la

réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux IST/VIH/sida par des activités de type

promotionnel, préventif, curatif et de recherche. Mais, il s’est posé de nombreux problèmes, à

savoir le financement de ce programme, l’équité des soins et la pérennité du programme. Cela est

d’autant plus réel dans la mesure où l’on constate une diminution des dépenses de santé dans les

dépenses publiques totales. Cette part est passée de 8,2% à 5,9% en Côte d’ivoire entre 2007 et

2008 [25].

De ce fait, des ressources supplémentaires pour le financement de la prise en charge des

PVVIH doivent être mobilisées. Ainsi, se justifie la mobilisation des bailleurs de fonds

internationaux qui selon la Banque Mondiale représentent 20% du financement des dépenses de

santé en Afrique sub-saharienne [8].

Dans cette optique d’aide internationale, l’organisation non gouvernementale (ONG),

Elisabeth Glazer Pédiatrics Aids Fund (EGPAF), a décidé de soutenir l’Hôpital Général

d’Ayamé (HGA) dans la lutte contre le VIH/SIDA dans le cadre du projet « réseau ».




Ce projet dont l’objectif général était de contribuer à la réduction de la propagation du

VIH/sida par l’amélioration de l’accès à des services de prévention, de soins et de prise en charge

globale des PVVIH, est arrivé à terme le 31 décembre 2011.

Le problème est la pérennisation du projet. Il est donc important de connaître le coût du

projet en identifiant et en valorisant toutes les ressources qui y sont investies afin de prévoir sa

continuité.

L’impératif de pérennisation des activités des projets de santé nécessite une maitrise

des coûts nécessaires à la fourniture des services au niveau de l’hôpital et la connaissance de leur

coût de production. A cet effet, l’analyse des coûts donne des informations sur les coûts des

ressources nécessaires pour réaliser les activités d’un projet, elle permet de calculer les coûts des

prestations fournies par un projet. Sans ces informations, la définition des priorités ainsi

l’allocation des ressources rares restera floue [3]. La présentation des informations en termes de

coût stimulera sans doute l’action et le support des bailleurs. Ces informations permettront de

savoir : Combien coûte le projet ? Où sont dirigées la plupart des ressources ? De quelle manière

elles se répartissent entre les intervenants ?

Au vue de ces insuffisances et eu égard aux informations pertinentes, indispensable

pour une meilleure prise de décision, l’analyse des coûts contribuera à améliorer l’efficience et la

viabilité financière des projets de santé.

C’est dans ce souci qu’il nous est apparu opportun de nous intéresser à l’analyse des

coûts des activités du projet « réseau » EGPAF-HGA dans la prise en charge des PVVIH dans la

région d’Ayamé en Côte d’Ivoire, pour étudier les possibilités de la pérennisation des activités de

ce projet.

Après la présentation du contexte théorique, nous exposerons le cadre opérationnel de

l’étude qui sera suivi de la conclusion et des recommandations.




Première partie : cadre conceptuel




CHAPITRE I: CONTEXTE GENERAL ET PROBLEMATIQUE

Dans ce chapitre nous présenterons la Côte d’Ivoire pays ou s’est déroulé notre étude,

ainsi que des généralités sur les méthodes d’estimation de coût. Nous y aborderons également la

problématique de notre travail.

I.1. Généralités sur la Côte d’Ivoire

I.1.1. Situation géographique et administrative de la Côte d’Ivoire

Située en Afrique occidentale dans la zone subéquatoriale, la Côte d’Ivoire présente les

caractéristiques géographiques spécifiques des autres pays de la sous-région ouest-africaine

situés en bordure du Golfe de Guinée. Le climat est de type tropical humide et se répartit

en climat équatorial humide au Sud et en climat tropical de type soudanais au Nord. Les

températures sont généralement élevées avec une moyenne de 30°C. La végétation est très

diversifiée et dominée par la forêt guinéenne au sud et la savane soudano-

sahélienne au nord. La capitale politique est Yamoussoukro et Abidjan la capitale économique.

Le pays compte 19 régions, 58 départements, 204 sous-préfectures. [28]

I.1.2. Données sociodémographiques

La population estimée à 20 581 770 habitants en 2007 d’après les projections de

l’Institut National de la Statistique (INS), se caractérise par une forte proportion de

jeunes et une diversité socioculturelle. Selon l'INS, 43% de la population totale à moins de

15 ans, et sont des 51% femmes dont 49% sont en âge de procréer et 52% de la population vit en

zone rurale contre 48% en zone urbaine. [27]

I.1.3. Données économiques

L'économie du pays repose essentiellement sur l'agriculture d'exportation

(Cacao, café, bois, palmier à huile, hévéa). La Côte d’Ivoire est le premier producteur mondial

de cacao et troisième producteur mondial du café. Le pays dispose également de pétrole, de

gaz naturel, de diamants, de manganèse, de minéral de fer, de cobalt, de bauxite,

et de ressources hydroélectriques. Le PIB est estimé à 1510,6 USD en 2010 per capita

(Banque Mondiale, 2010) et 33,6% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté. La série

de crises sociopolitiques et militaires qui a secoué la Côte d’Ivoire depuis le 19 septembre

2002 a eu des conséquences négatives sur la croissance économique et les finances

publiques. Elle a entraîné une aggravation de la pauvreté dont le taux est passé de 33,6% en 1998

à 38,4% en 2002, puis à 48,9% en 2008. L’évolution de l’Indice de Développement Humain

(IDH), en baisse depuis le milieu des années 1980, confirme l’importance de la pauvreté

humaine en Côte d’Ivoire. Cette baisse de l’IDH provient de la baisse de

l’espérance de vie et du faible dynamisme économique.




En matière de santé, 12% des pauvres n’ont pas accès à un centre de santé et

26% des pauvres n’ont pas accès à un hôpital général. En outre, 54% des pauvres se rendent à

pied au centre de santé contre 14% à l’hôpital général. [27]

I.1.4. Le système de santé ivoirien [24]

I.1.4.1. Politique de santé

La politique sanitaire de la Côte d’Ivoire définie dans le plan national de développement

sanitaire (PNDS) 2009-2013, a pour objectif général l’amélioration de l’état de santé et du bien-

être de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l’offre de

prestations sanitaires et les besoins des populations. La politique sanitaire vise trois objectifs

majeurs :

1. Réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé ;

2. Améliorer l’efficacité du système de santé ;

3. Améliorer la qualité des prestations sanitaires.

La mise en œuvre de cette politique se fait à travers des Programmes de santé.

Le système de santé ivoirien est de type pyramidal avec trois niveaux : central,

intermédiaire et périphérique.

I.1.4.2. Structures administratives

Le niveau central comprend le cabinet du ministre, les services rattachés au cabinet, les

directions centrales ainsi que les établissements publics nationaux. On note l’existence de

nombreux programmes verticaux dont le Programme National de Prise en Charge des PVVIH

(PNPEC).

Au niveau intermédiaire l’on retrouve dix-neuf directions régionales qui sont chargées de

coordonner les activités des services de santé qui sont de leur ressort.

Les quatre-vingt-six directions départementales ou districts sanitaires composent le niveau

périphérique. C’est le niveau opérationnel du système de santé, sa fonction essentielle étant la

mise en œuvre des soins de santé primaire. Chaque district abrite un réseau de structures

sanitaires de premier niveau et un ou plusieurs hôpitaux.

I.1.4.3. L’offre de soins

L’offre de soins rejoint la structure pyramidale avec les trois niveaux primaire, secondaire et

tertiaire.

1. Niveau primaire : on note 1910 ESPC dont des centres de santé ruraux (CSR), des centres

de santé urbains (CSU), des services de santé scolaires et universitaires (SSSU), des

formations sanitaires urbaines (FSU) et des formations sanitaires urbaines à base

communautaire (FSU-Com).




2. Niveau secondaire : on y trouve, 66 hôpitaux généraux (HG), 17 centres hospitaliers

régionaux (CHR) et 2 centres hospitaliers spécialisés.

3. Niveau tertiaire : il comprend, les Instituts Spécialisés et les 4 Centres Hospitaliers

Universitaires (CHU) d’Abidjan (Treichville, Cocody, Yopougon), et de Bouaké.

Le secteur privé s’intègre dans cette offre à travers les infirmeries privées et d’entreprises, les

dépôts de ventes de médicament au niveau primaire. Au niveau secondaire et tertiaire, ce sont les

cabinets médicaux, les cliniques, les Polycliniques, les pharmacies, et les laboratoires privés.

I.1.5. Le financement de la santé [25]

Le financement de la santé en Côte d’Ivoire est principalement assuré par le secteur public à

travers les ressources fiscales et les efforts financiers personnels des usagers des services de

santé. Le recouvrement des coûts des actes de santé tel que le coût des médicaments, a été

institués en Côte d’Ivoire au début des années 90 à la suite de la mise en œuvre de l’Initiative de

Bamako. Dans le but de faciliter à la population l’accès à des soins de qualité, plusieurs options

de partage de risque ont été développées en Côte d’Ivoire au cours des dernières années. Au

début du millénaire, le regard a été tourné vers le concept d’Assurance Maladie Universelle

(AMU) basée sur diverses caisses quelque peu similaires au modèle français.

Cependant, depuis 2002 avec les problèmes et l’instabilité politiques persistants, très peu de

progrès ont été réalisés quant à l’amélioration de l’accessibilité financière aux soins de santé à

travers ces mécanismes. Depuis 2010, le gouvernement en place a institué une politique de

gratuité ciblée des soins de santé au bénéfice des enfants de moins de cinq ans, des femmes

enceintes et des personnes du troisième âge.

Les dépenses totales de santé par habitant étaient estimées à 33 $US en 2004. Soixante-huit pour

cent (68%) de ce total étaient des fonds propres déboursés par les ménages à travers le

recouvrement des coûts dans les établissements publics de santé et l’utilisation des prestataires

privés. L’Etat de Côte d’Ivoire consacre environ 5% de son budget national au secteur de la

santé, soit 6 000 FCFA par personne par an, représentant environ 12 $. En plus du coût des

médicaments fournis dans le secteur privé et achetés par les consommateurs dans les officines

privées, les dépenses totales de santé se chiffraient à plus de 200 milliards de FCFA par an.

Le financement du système sanitaire ivoirien est assuré par quatre sources : l’Etat, les partenaires

au développement, les ménages, les mutuelles et assurances privées. La Contribution des

partenaires au développement (PAD) se fait sous forme d’appuis budgétaires, de dons ou de prêts

pour le financement des programmes et projets de santé. Il s’agit d’une contribution majeure que

le gouvernement ivoirien apprécie à sa juste valeur.




I.1.6. La lutte contre le VIH en Côte d’Ivoire

I.1.6.1. Historique

Comme souligné précédemment, le recouvrement des coûts de santé est pratiqué en Côte

d’Ivoire depuis 1995 pour le paiement des actes et des médicaments par les usagers. Selon

ce principe, même si depuis août 2008 l’accès aux traitements contre le SIDA est gratuit des

tarifs ont été appliqués aux PVVIH pour leurs soins et leurs traitements.

Au départ, la prise en charge gratuite des PVVIH était limitée au diagnostic (consultation-

conseils et test de dépistage) et au traitement des infections opportunistes (IO) par le

cotrimoxazole. Pendant la 10ème

Conférence Internationale sur le SIDA et les Infections

Sexuellement Transmissibles (10ème

CISMA) tenue à Abidjan en 1997, le Président de la Côte

d’Ivoire, S.E.M. Henri Konan BEDIE, a déclaré que les ARV seraient subventionnés. Cette

initiative qui a débuté en 1998 a été financée à par l’ONUSIDA. [25]

En avril 2003, un atelier de consensus a conduit à officialiser l’usage des ARV génériques dans

les protocoles thérapeutiques qui étaient déjà disponibles en Côte d’Ivoire depuis 1997.

En juillet 2004, afin d’accroître l’accès aux soins, le gouvernement de Côte d’Ivoire, avec ses

partenaires, a décidé de fournir les ARV aux PVVIH (y compris les examens biologiques

associés) en contrepartie d’une participation trimestrielle de 5 000 FCFA pour les adultes. Est

accessible gratuitement la prophylaxie ARV pour les enfants et les femmes enceintes (dans le

cadre de la prévention de la transmission mère-enfant, PTME), ainsi que la prise en charge

médicale des prestataires de services de santé du secteur public en cas d’exposition au virus dans

le cadre de leur travail. En 2006, le coût trimestriel des ARV a été réduit à 3 000 FCFA. Depuis

la fin du mois d’août 2008, le MSHP a adopté le principe de la gratuité pour les ARV. [26]

II.1.6.2. Les principaux acteurs de la lutte [23]

Le secteur public, les ONG, le secteur privé et les bailleurs de fonds internationaux travaillent

tous ensemble dans le cadre de la lutte contre le SIDA en Côte d’Ivoire.

1. Le secteur public

Le Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida (MSLS) est le principal acteur en matière

de prise en charge médicale pour les PVVIH. Les établissements publics de santé dispensent des

soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et à travers tout le pays. Le MSLS joue un rôle

important non seulement dans la prise en charge du VIH/SIDA dans ses structures des soins

publiques mais aussi en établissant une collaboration et un partenariat avec les acteurs, aux

niveaux central et décentralisé, dans le recrutement et la formation des ressources humaines et

aussi à travers les activités de suivi et évaluation dont il est le fer de lance.




Le ministère assure en particulier la mission de prise en charge des PVVIH par l’intermédiaire

du Programme National de Prise en Charge Médicale des Personnes Vivant avec le VIH/SIDA

(PNPEC) et de la Pharmacie de la Santé Publique (PSP).

Le PNPEC est le premier partenaire technique du MSHP. Il joue un rôle important dans la

définition des champs d’intervention qui abritent des activités d’acteurs différents et il intervient

notamment dans le cadre de la collaboration et de la coordination en vue de l’élaboration de

manuels de procédures nationaux et autres documents. Le PNPEC est également très actif dans

l’organisation du suivi et évaluation d’activités ainsi que dans le renforcement de capacités des

ressources humaines du secteur de la santé.

La PSP, quant à elle, joue également un rôle clé dans la prise en charge médicale des PVVIH.

Elle est la centrale d’achat et de stockage nationale de produits médicaux. Elle est le premier

fournisseur d’ARV en Côte d'Ivoire. Elle est responsable de la distribution de médicaments et

d’autres matériels médicaux dans le tout le pays. La PSP est également chargée de la gestion du

recouvrement des coûts liés aux produits qu’elle distribue et assure le contrôle et l’évaluation de

la gestion des médicaments et d’autres produits médicaux. Elle bénéficie du soutien financier et

technique de divers partenaires au développement dont le Fonds Mondial, le PEPFAR,

l’ONUSIDA, la Fondation Clinton, l’OMS et la Commission Européenne.

2. Les organisations non gouvernementales (ONG)

Les organisations non gouvernementales jouent un rôle essentiel dans la lutte contre le SIDA, et

elles sont les exécutantes importantes de la riposte nationale au VIH/SIDA en Côte d’Ivoire.

Elles sont les premières représentantes de la société civile. La plupart de ces ONG qui

interviennent dans le cadre de la prise en charge des PVVIH reçoivent le soutien financier et

technique de bailleurs de fonds internationaux tels que le gouvernement des Etats-Unis à travers

le PEPFAR et le Fonds Mondial pour la lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme

(GFTAM). ACONDA, la Fondation Pédiatrique Elisabeth Glaser pour le SIDA (EGPAF) et le

Système de Gestion de la Chaîne d’Approvisionnement (SCMS) sont trois ONG particulièrement

actives dans la prise en charge médicale des PVVIH à travers les établissements sanitaires

publics en Côte d’Ivoire.

3. Le secteur privé

Le secteur privé qui inclut les prestataires privés de la santé et les entreprises du secteur privé a

un rôle clé à jouer dans la lutte contre le SIDA. Les prestataires de santé dans le secteur privé

sont très diversifiés. Ils comprennent les agents de la médecine conventionnelle et de la




médecine traditionnelle qui dispensent dans des officines à domicile ou des autres dans des

« cliniques ». Ces prestataires privés sont classés selon qu’ils mènent une activité à but lucratif

ou non. Une étude du secteur privé réalisée en 2005 a révélé qu’une faible proportion (7,8%) des

établissements sanitaires privées fournissait des services liés à la prise en charge VIH/SIDA et

que ceux-ci étaient concentrés dans les zones urbaines, principalement dans les régions des

Lagunes. [5]

4. Les partenaires internationaux au développement

L’appui des partenaires au développement, aussi bien les partenaires bilatéraux (PEPFAR, CTB,

GTZ, la Coopération Française et la Coopération Japonaise) que les partenaires multilatéraux

(Fonds Mondial, OMS, UNICEF, ONUSIDA, FNUAP, PNUD) est loin d’être négligeable. Ces

organisations apportent une assistance technique et financière aux différents plans stratégiques

nationaux, à la coordination des interventions et dans les activités de suivi et évaluation au

niveau national. Elles soutiennent également la mobilisation communautaire, l’intensification des

activités de prévention, et l’amélioration de l’accès aux soins à travers la décentralisation des

interventions.

D’importantes ressources internationales ont été mobilisées pour la mise en œuvre des

programmes de politique nationale de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Paludisme,

et également pour le renforcement des capacités nationales en vue d’une meilleure gestion des

ressources. Le financement extérieur pour la prise en charge du VIH/SIDA en Côte d'Ivoire

repose en grande partie sur le gouvernement des Etats-Unis à travers le Plan d’Urgence du

Président pour le SIDA (PEPFAR), ainsi que sur le Fonds Mondial de Lutte Contre le SIDA, la

Tuberculose et le Paludisme.

I.2. L’estimation de coût

L’évaluation est un moyen systématique de tirer des leçons de l’expérience et de s’en servir pour

améliorer les activités en cours et promouvoir une planification plus efficace pour un choix

judicieux entre les actions ultérieures possibles. Cela implique une analyse critique de différents

aspects de l’élaboration et de l’exécution d’un programme et des activités qui le composent, de

son efficience, de son efficacité, de son coût et de son acceptation par toutes les parties

intéressées. [1]

I.2.1. Le concept de coût

Le coût est selon les économistes, la valeur des ressources utilisées pour produire un bien ou un

service. On distingue deux principales manières d’évaluer des ressources, il s’agit de l’évaluation

des coûts financiers et celle des coûts économiques.




L’évaluation du coût financier passe par la connaissance du prix et de la quantité de toutes les

ressources utilisées. Quant au coût économique, il tient compte du coût de l’utilisation des

ressources, dans la mesure où elles sont alors indisponibles pour être utilisées de manière

productive ailleurs. [2]

I.2.2. L’analyse des couts

L’analyse des coûts est un procédé permettant d’évaluer le montant des ressources financières

d’origines variées qui seront nécessaire à la poursuite des projets. Elle peut d’une part aider à

comprendre la manière dont les soins de santé sont assurés par les professionnels de santé, et

d’autre part à estimer l’efficacité de la mise en œuvre des fournitures, des moyens de transport et

autres apports. L’analyse permet également de comparer divers centres, postes et unités assurant

des soins de santé. [3]

I.2.3. Les méthodes de calcul de couts [2]

Le coût représente l’ensemble des charges calculées à un stade donné de prestations de services

ou de production, c'est-à-dire la valeur des ressources dépensées pour l’acquisition de ce bien ou

service.

I.2.3.1. Les différents types de charge

On distingue les charges directes et les charges indirectes :

1. Les charges directes sont constituées de l’ensemble des charges pouvant être affectées

sans ambigüité à un objet de coût.

2. Les charges indirectes représentent des ressources consommées par plusieurs objets de

coût dont la répartition se fait à l’aide de clé de répartition ou d’unité d’œuvre.

I.2.3.2. L’objet de coût

Un objet de coût est un élément pour lequel une mesure séparée du coût est jugée utile, comme

exemple un produit, un service, une activité, une fonction.

I.2.3.3. Le calcul du coût

Il existe plusieurs méthodes de calcul du coût

1. Le coût partiel

On distingue trois types :

Coût variable : formé des seules charges qui varient en fonction du volume d’activité,

que celles-ci soient proportionnelles à ce volume ou non.

Coût direct : formé des seules charges spécifiques à l’objet de coût qu’elles soient

variables ou fixes.

Direct costing amélioré : combine les méthodes de coût variable et de coût direct pour

déterminer la contribution de chaque objet de coût à la couverture de charge fixes

communes.




2. Le coût complet

Peut être calculé en utilisant l’une ou l’autre des méthodes du coût partiel :

Méthode du coût variable : répartir les charges fixes entre les objets de coût qui les

consomment.

Méthode du coût direct : repartir les charges indirectes entre les objets de coût qui les

absorbent.

Méthode du direct costing amélioré : repartir les charges fixes indirectes entre les

objets de coût qui les perpètrent.

3. Le coût complet avec imputation rationnelle

Son principe consiste à imputer au produit seulement la part des coûts fixes correspondant à un

niveau normal d’activité préalablement définies.

La différence entre les coûts fixes totaux et les coûts fixes affectés aux produits constitue alors

un coût de période, appelé mali de sous activité, lorsque le niveau d’activité réel est inférieur au

niveau d’activité normal ou boni de suractivité lorsque le niveau normal d’activité est dépassé.

I.3. Problématique

I.3.1. Présentation du problème

Plus qu’un problème de santé publique, le VIH/sida est aujourd’hui un problème de

développement et de sécurité qui préoccupe la planète. La lutte contre cette pandémie est sans

doute l’un des défis majeurs du siècle pour assurer le développement harmonieux de nos nations

et garantir la qualité de vie des populations.

Le nombre de personnes vivant avec le VIH à travers le monde était estimé à 33,4

millions en 2008. Pour cette même année, le nombre de nouvelles infections est estimé à 2,7

millions et 2,0 millions de décès. En Afrique subsaharienne, en 2008 la prévalence est estimée à

5,2% avec 1,9 million de cas de nouvelles infections et 1,4 million de décès [24].

En Côte d’Ivoire, les premiers cas de sida ont été notifiés en 1985. Un quart de siècle

plus tard, l’ONUSIDA rapporte qu’en 2008, la prévalence du VIH en Côte d’Ivoire était de 3,7%

avec 440.000 PVVIH, 19 000 nouvelles infections. Le VIH a causé 39 000 décès et fait 430 000

orphelins et enfants vulnérables. En outre, le rapport de la séro-surveillance sentinelle 2008

indique une séroprévalence du VIH de 4,5% chez les femmes enceintes de 15-49 ans au niveau

national [21].

Depuis le dépistage des premiers cas en 1985, la Côte d’Ivoire s’est engagée dans la

réponse à l’infection à VIH, pandémie pour laquelle elle représente le pays le plus affecté en

Afrique de l’ouest. Cette réponse qui bénéficie de l’appui des partenaires nationaux et




internationaux est multisectorielle et décentralisée [16]. Selon l’EF/REDES 2006, 2007 et 2008

la plus importante source de financement en matière de lutte contre les IST/VIH/sida au cours

de la période 2006-2008 provient des partenaires au développement avec 75,1 milliards de

FCFA, soit 87,22% des ressources totales. Cela démontre la forte dépendance du financement

de la lutte contre le sida de l’extérieur. Sur la base de ces constats, la question de la pérennité de

la lutte contre le VIH/sida en Côte d’Ivoire se pose avec acuité (ONUSIDA 2010) [28].

Dans ce contexte d’aide extérieure, certains centres de santé en partenariat avec des

bailleurs de fonds mettent en place des projets de santé pour la prise en charge des PVVIH dans

leur aire sanitaire. C’est dans ce cadre que s’inscrit le projet « RESEAU » de l’hôpital général

d’Ayamé (HGA) pour la prise en charge des PVVIH soutenu par l’ONG EGPAF. Ce projet dont

les activités essentielles sont le conseil dépistage (CT), la prise en charge thérapeutique (PEC) et

la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) est arrivé en fin d’exécution le 31

décembre 2011. L’examen du bilan financier produit par l’HGA pose la question du coût réel des

activités produites et du coût réel du projet s’il venait à être reproduit ailleurs ou reconduit.

Les ressources propres de l’HGA que sont le personnel, les locaux, les véhicules, les

ordinateurs constituent des charges nécessaires pour la réalisation mais ignorées dans

l’évaluation des coûts de production et des activités du projet réseau. En réalité ces ressources

ont un coût économique qui est supporté par l’HGA et qui n’est pas aussi visible que celui

produit par le rapport financier. De plus les charges auxquelles un coût a été attribué ne

concernent que les charges récurrentes du projet.

Nous constatons donc que l’HGA ne connait pas les coûts de production des activités du

projet « réseau », de même que le bailleur ne connait pas le coût total du projet. Cette

méconnaissance des coûts peut avoir des conséquences sur la pérennisation du projet.

La méconnaissance des coûts des projets est encore plus importante au niveau des pays

en développement. D’abord au niveau de la gestion des ressources limitées et de la pertinence de

leur utilisation, ensuite au niveau de la nécessité de la connaissance des coûts pour la recherche

de financement [9]. En effet ces pays connaissent-ils les coûts réels que les projets de santé

mobilisent ? Comment justifient-ils la pertinence et l’efficacité de leurs actions pour bénéficier

de l’aide extérieure ? Ont-ils prévus le financement de ces projets sur fonds propres de l’Etat ?

Ces questions montrent l’importance et l’intérêt de l’évaluation économique des projets. Cette

importance a été mise en exergue au cours de la 12ème

conférence sur le SIDA à Genève qui

stipulait que : « étant donné la crise économique actuelle (…) les ressources destinées à

l’atténuation du VIH/SIDA sont en diminution et des fonds de nombreux donateurs sont en




baisse. Il est donc essentiel que les actions d’atténuation entreprises par les communautés soient

étroitement évaluées» [8]. A contrario, une méconnaissance des coûts des projets conduirait sans

doute à un échec de ceux-ci à long terme car ils ne seront pas pérennisés, donc incapable de

lutter contre la propagation du VIH.

Pour les acteurs de la santé et les bailleurs de fonds qui souhaitent financer, reproduire

ou pérenniser des projets, ils devront s’informer sur le coût des ressources effectivement

engagées et par la suite analyser les conditions par lesquelles les effets produits sont

reproductible à moyen ou long terme.

Ainsi se pose le problème de l’autonomie et de la pérennité des programmes de santé dont

l’évaluation économique à travers l’analyse des coûts pourrait constituer une esquisse de

solution.

Ce souci de pérennisation du projet RESEAU, requiert une évaluation des ressources

nécessaires à la mise en œuvre de ces activités au sein de l’HGA. La problématique de notre

réflexion est de savoir comment perpétuer la prise en charge des PVVIH à l’HGA en cas de

désengagement des bailleurs de fonds ?

Cette interrogation soulève plusieurs questions, à savoir :

1. Quelles sont les ressources mobilisées pour la prise en charge des PVVIH ?

2. Quels sont les coûts engendrés par la prise en charge des PVVIH pour l’HGA ?

3. Quelle est la contribution financière des bailleurs ?

4. Le projet RESEAU peut-il se perpétuer sans l’apport des partenaires ? si c’est le cas

dans quelles conditions ?

Nous tenterons de répondre à ces questions, en espérant contribuer à la gestion optimale des

ressources au niveau du projet RESEAU.

I.3.2. But

Parmi toutes les crises de santé affectant l’Afrique, la pandémie du VIH/sida, est celle qui a

obtenu le plus de soutien politique et de ressources. Toutefois, les dépenses réellement effectuées

dans la lutte contre ce fléau ne sont rapportées que partiellement. La présente étude, loin d'être

un audit, souhaite fournir aux principaux acteurs de la lutte nationale contre le VIH/sida les

informations nécessaires pour une utilisation optimale des ressources.




I.3.3. Objectifs

I.3.3.1. Objectif général

Analyser les conditions de pérennisation du projet « RESEAU ».

I.3.3.2. Objectifs spécifiques

1. Identifier les activités du projet et les ressources qu’elles engagent ;

2. Analyser les coûts des fonctions principales ainsi sue le coût global du projet ;

3. Déterminer la structure des coûts du projet ;

Pour entamer notre étude, nous devons nous fixer des hypothèses de départ.

I.3.4. Hypothèses de recherche

Les hypothèses qui sous-tendent notre étude sont les suivantes :

Les coûts du projet réseau au niveau de l’HGA sont plus élevés que les

financements des bailleurs.

La pérennisation du projet est possible à partir d’une contractualisation, d’une

capitation ou de la création d’un fond de prise en charge des PVVIH.




CHAPITRE II : REVUE DE LITTERATURE

La littérature sur l’évaluation économique dans le domaine de la santé est de plus en plus

abondante. Ces études sont présentées sous des appellations différentes, analyse des couts,

analyse coût-efficacité, analyse coût-bénéfice, analyse coût -utilité.

En tant qu’outil de mesure et de conduite du changement, l’évaluation économique a deux buts

principaux: le but formatif qui vise à améliorer la mise en œuvre d’un programme et le but

sommatif qui analyse les effets du programme pour en tirer les leçons [5].

Dans cette rubrique, nous présenterons quelques études liées au domaine de l’analyse des coûts

menées par différents auteurs.

II.1. Analyse des coûts des projets de santé

L’analyse des coûts des projets de santé qui est un type d’évaluation économique selon

STODART et TOANCE [3] a été le sujet de nombreuses études portant sur les projets de prise

en charge des PVVIH et les stratégies de lutte contre le VIH/sida.

Elle permet de soulever de nombreuses questions concernant la prise de décision en

matière de gestion et de planification des actions sanitaires. Ainsi, WETTA C. et al. [13] dans

leur étude sur le coût unitaire des services de santé au niveau des districts sanitaires, se sont fixés

pour objectif d’élaborer un ensemble de coût unitaire au niveau de différents service au niveau

du district afin de pouvoir valider objectivement les requêtes budgétaires. Ils ont également

décidé de confronter les tarifs pratiqués aux enquêtes auprès des ménages afin d’essayer de

déterminer les cas d’inaccessibilité financière possible. Pour atteindre leurs objectifs, ils utilisent

l’ensemble des ressources utilisées par le district pour calculer le coût unitaire des services de

santé (préventifs et curatifs). Les coûts unitaires des actes curatifs étaient estimés à 870 francs

CFA et 1750 francs CFA selon le district sanitaire. Dans cette étude les coûts ont été envisagés

sous l’angle du district sanitaire, elle ne fait pas ressortir la participation financière des ménages.

Le rapport entre le coût fixe total du district et le volume des prestations produites aboutit à un

coût fixe moyen uniforme, ce qui suppose que les prestations requièrent le même volume de

prestations pour être produites, ce qui est discutable.

, SANNE S. [18] En se focalisant sur les programmes de santé maternelle et infantile,

met en relief les coûts annuel et moyen des activités à l’aide de la méthode du coût complet. Il a

aussi fait ressortir les différentes sources de financement pour identifier l’origine des ressources

qui influencent le coût du projet. L’objectif de l’étude était de déterminer les coûts à recouvrer

et les coûts de cession interne. Elle met en valeur les méthodes de calcul des coûts, elle informe

sur les ressources utilisées pour calculer un coût de revient d’un programme, elle permet donc

l’analyse du coût de pérennisation d’un projet.




Dans cette même optique de pérennisation des projets, BEHIBRO KOUASSI [14], dans

son étude sur l’analyse des coûts du projet SIDA 2, a essayé d’apprécier la reproductibilité de

ce projet ailleurs. Il a utilisé la méthode du coût complet pour calculer le coût prévisionnel du

projet et estimer le coût réel des ressources engagées. Il a ainsi pu ressortir le profil des coûts du

projet, dégager les conditions de reproductibilité et analyser les sources de financement du

projet. Le manque d’information sur certaines ressources a entraîné des limites au niveau de la

détermination du coût total des ressources engagées. Cela est dû au caractère arbitraire des clés

de répartition et c’est l’une des limites de la méthode des coûts complets.

SAWADOGO EUGENE [19] comme BEHIBRO s’est intéressé à l’analyse des coûts

dans le but de pérennisation d’un projet orienté vers le VIH/sida. A partir de la méthode des

coûts spécifiques, il a calculé les coûts engendrés par l’application d’une stratégie de prise en

charge des « MST classiques par approche syndromique au BURKINA FASO ». L’analyse de

SAWADOGO nous renseigne sur les coûts prévisionnels et sur les niveaux d’efficacité d’un

programme. Mais aussi sur le choix des méthodes de calcul qui peuvent influencer les coûts des

ressources, selon que l’on se base sur la méthode des coûts partiels ou celle de coûts complets.

Pour d’autres études, l’analyse des coûts sert à la comparaison avec d’autres services.

Ainsi, une étude coût-avantage au Mexique, a examiné si les services de planification familiale

de l’INSTITUTO MEXICANO de SEGURO SOCIAL (IMSS) [11] économisaient de l’argent

en réduisant la demande pour les soins de santé maternelle et infantile. Cette étude était basée sur

les données des coûts de 37 hôpitaux et dispensaires IIMSS. Elle a révélé que chaque peso

dépensé par l’IMSS pour les services de planification familiale dans sa population urbaine

pendant douze années avait fait économiser 9 pésos à ses services de santé maternelle et infantile

grâce aux 36 millions de naissances évitées durant la période couverte par cette étude.

II.2. Etudes portant sur le coût du traitement des PVVIH

La plupart des études concernant les coûts du traitement par les ARV ont

essentiellement porté sur les coûts des médicaments ARV. Les coûts englobant tous les autres

éléments entrant dans le traitement des patients n'ont pas été l'objet de larges études.

Aux Etats Unis, selon une étude faite à Baltimore à l'université de John Hopkins,

le coût du traitement par les ARV varie de 1000 à 2500 dollars par patient en 2001 et par an

selon le stade de la maladie.[4]




En Ouganda, le coût total estimé par an et par patient est de 619 dollars Américains dont

63% de frais de médicament du coût total. Le coût du dépistage quant à lui s'élève à 1.500 000

dollars américains pour 4% de la population cible. [10]

Au Rwanda, le coût annuel est de 750 dollars Américains par an et par malade [12].

Notons que la sélection des ARV peut être basée sur des considérations cliniques et en

réalité, beaucoup de programmes d'accès aux antirétroviraux opteront pour des protocoles

multiples pour s'accommoder aux différents sous-groupes de malades. Mais ces décisions ne

devraient pas être prises dans des pays en voie de développement, qui connaissent des

contraintes financières, car de telles décisions risquent d'affecter le nombre de patients qui

pourront être traités.

Certaines études ont été faites en prenant en compte toutes les variables entrant dans le

traitement du malade par les ARV. IL s'agit par exemple du suivi clinico-biologique, des

frais de formation du personnel chargé du suivi du traitement, des coûts liés aux

investissements et des coûts liés aux médicaments ARV. Ainsi en Zambie, le coût total est

estimé par an et par patient s'élève à 532 dollars Américains dont les frais de médicament

représentent 50 % du coût total [10]. Quant aux coûts liés au suivi clinico-biologique, ils

représentent 30 à 40% du coût total. Les coûts liés à la formation et les coûts capitaux

représentent une infime proportion du coût total. Cette même étude a montré que les coûts liés

au dépistage volontaire coûtent 500 000 Dollars annuellement, et cela concerne

uniquement 4% de la population cible. Elle a montré également par exemple que le

protocole le moins cher est : Zidovudine+Lamineuse+Névirapine.

Ces différentes études sont arrivées au constat que les ARV représentaient la moitié du

coût total englobant tous les volets d'un programme d'accès aux antirétroviraux. Le coût global

prend en compte les médicaments ARV, le suivi clinique et biologique et les tests de dépistage.

Il comprend également le coût du dépistage volontaire, le coût du programme PTME et le

coût du traitement des maladies opportunistes. Ils ont ajouté 15% aux coût pour couvrir les

frais de logistique, gaspillage et la conservation des médicaments. [10]

Nous notons que plusieurs études sur l’analyse des coûts des projets de santé ont été menées.

Divers méthodes de calcul ont été utilisées avec une plus grande part faite à la méthode du coût

complet. Ces études ont servi à comparer des services et des projets, à étudier les conditions de

pérennisation des projets de santé et à déterminer les coûts unitaires des services pour aider à la

budgétisation. Concernant le VIH/sida des auteurs y ont travaillé d'une manière générale et




certains ont abordé le calcul des coûts des prestations liées à cette pandémie. Les objectifs

des études que l’on souhaite réaliser guident en grandes parties les types d’évaluations et

méthodes de calcul de coût. Pour notre étude, nous avons retenu la méthode du coût complet qui

serait plus apte à déterminer un coût de revient, qui reflète plus le coût réel des différentes

fonctions du projet.




Deuxième partie : cadre opérationnel




CHAPITRE III : CADRE DE L’ETUDE

Notre étude a eu pour cadre le projet réseau situé au sein de l’hôpital général d’Ayamé.

III.1. Description de l’Hôpital Général d’Ayamé (HGA)

III.1.1. Cadre géographique

Située dans la région du Sud- Comoé, dans le département d’Aboisso, dans le Sud-est de la Cote

d’Ivoire, la ville d’Ayamé est commune et chef-lieu de Sous-préfecture avec une population

estimée à 14787 habitants selon les données 2010 du District sanitaire d’Aboisso. Avec un

paysage insulaire quelque peu difficile, la Sous-préfecture d’Ayamé, à 20 Km d’Aboisso, abrite

une population de 41855 habitants dont une proportion importante réside dans les villages et

campements aux alentours du plan d’eau (Bia) Pour les populations d’Ayamé et de la Sous-

préfecture voisine de Bianoua, l’hôpital général d’Ayamé constitue l’hôpital de référence.

L’hôpital général d’Ayamé a été inauguré le 09 Septembre 1993 et couvre une superficie de

8510,93 m2.

III.1.2. Données sanitaires

III.1.2.1. Capacité d’accueil

De type pavillonnaire, l’hôpital général d’Ayamé comprend un ensemble de 15 bâtiments et sa

capacité théorique d’accueil est de 94 lits et 14 berceaux et 10 couveuses.

III.1.2.2. Les organes de gestion

Pour accomplir sa mission l’hôpital général d’Ayamé dispose des services suivants :

1. Service administratif :

Le directeur

La gestionnaire

La comptable

Le comptable adjoint

La recouvreuse

2. Services de soins :

Cabinet dentaire

Pédiatrie avec une unité de néonatologie et de prise en charge des prématurés

Maternité

Médecine générale

Chirurgie générale

Ophtalmologie avec une unité d’optique




3. Services médicaux-techniques :

Radiologie avec une unité d’échographie

Laboratoire d’analyses médicales

Pharmacie

4. Services socio-éducatifs :

Centre de dépistage volontaire (CDV)

Service social

Centre nutritionnel

Pouponnière

Secrétariat

5. Services généraux :

Buanderie

Gardiennage

Morgue

Services techniques de maintenance

6. Une chapelle catholique et une mosquée

7. Un restaurant

III.1.2.3. Les ressources humaines

L’ensemble des services est animé par une équipe d’intervenants de compétences diverses. Selon

le statut, on y trouve des fonctionnaires, des travailleurs sous contrat local et d’autres sous

contrat extérieur.

III.1.2.4. Précision sur le VIH/sida

L’hôpital général d’Ayamé a débuté la prise en charge des personnes vivant avec le VIH en Mars

2005 par la PTME, puis en Janvier 2006 par la prise en charge des adultes et des enfants. Depuis

Septembre 2007, l’hôpital collabore avec la fondation EGPAF pour une meilleure prise en

charge des personnes vivant avec le VIH. Pour mener à bien ses activités, l’hôpital s’est doté :

d’un centre de dépistage volontaire (CDV)

d’une prise en charge pédiatrique, dirigée par un pédiatre

d’une PTME, coordonnée par un gynécologue

d’une prise en charge des adultes assurée par des médecins

d’un laboratoire qui permet de faire le test de dépistage et le bilan biologique

d’une pharmacie bien équipée, fournissant ainsi les antirétroviraux sur place.




Les activités cliniques et biologiques se font tous les jours, du Lundi au Vendredi.

1. Personnel intervenant dans la prise en charge :

- 5 médecins

- 5 sages-femmes

- 3 conseillères

- 2 assistants sociaux

- 2 techniciens de laboratoire

- 1 pharmacien

- 1 préparateur et gestionnaire en pharmacie

- 2 agents mobilisateurs

2. Circuit du malade (voir annexe 5)

III.2. Description du projet [22]

Organisation et fonctionnement du réseau en terme programmatique

III.2.1. Contexte

Dans le cadre de sa contribution à la réponse nationale décentralisée et multisectorielle, en vue

de la réduction de la propagation du VIH-SIDA, la Fondation EGPAF soutient depuis 2006

l’hôpital Général d’Ayamé dans la région sanitaire du Sud-Comoé, pour le dépistage, la

prévention de la transmission mère-enfant et la prise en charge médicale des personnes vivant

avec le VIH/SIDA.

Capitalisant les résultats acquis dans le cadre de cette collaboration, un projet, basé sur la mise

en place d’un réseau d’assistance et de soins entre l’Hôpital Général d’Ayamé et 7

établissements sanitaires de premier contact (Koukourandoumi, Ndakro-Ebikro, Yaou, Ketesso,

Appouasso, Bianouan et Songan) et 3 postes de santé avancés (Akréssi, Piste 4 et

Diakitédougou) situés sur l’axe Aboisso-Bianouan, est élaboré aux fins d’accroître l’offre de

services aux populations et de leur assurer un continuum de soins de qualité.

Le projet profitera à deux types de bénéficiaires :

1. Bénéficiaires directs

Les populations desservies en particulier les femmes et les enfants

2. Bénéficiaires indirects

L’Hôpital Général d’Ayamé, les établissements sanitaires concernés, le district sanitaire

d’Aboisso et la Direction Régionale de la santé du Sud-Comoé.




III.2.2. Objectifs du projet

Sur la période de quatre ans de son déroulement, les objectifs du projet sont les suivants :

1. Objectif général :

Contribuer à la réduction de la propagation du VIH/SIDA par l’amélioration de l’accès à des

services de prévention, de soins et de prise en charge globale des PVVIH.

2. Objectifs spécifiques

1. Assurer le conseil et le dépistage à 5500 personnes vues en consultation de routine ;

2. Assurer la prévention de la transmission mère-enfant du VIH-SIDA à travers l’offre de

services à 3945 femmes enceintes vues en CPN ;

3. Assurer la réalisation du bilan d’éligibilité à 275 personnes dépistées séropositives ;

4. Initier le traitement ARV chez 83 personnes éligibles y inclus 12 enfants ;

5. Assurer le conseil, le dépistage et le rendu de résultat à 237 femmes enceintes vues en

CPN1 ;

6. Assurer la mise sous prophylaxie ARV à 237 femmes enceintes dépistées séropositives ;

7. Assurer la mise sous prophylaxie ARV à 237 enfants nés de mères séropositives ;

8. Assurer le dépistage précoce de 237 enfants nés de mères séropositives.

III.2.3. Logique d’intervention

1. Stratégie globale

Approche de soins de santé axée sur le système de santé de district avec l’HG d’Ayamé comme

épicentre. Il s’agit notamment de promouvoir les soins de santé primaires et de délivrer des

services et soins aux PVVIH

2. Stratégies spécifiques

- Stratégie fixe de dépistage

- Offre du conseil et du dépistage en situation clinique à 30% des consultants à l’HG

Ayamé et dans les établissements sanitaires de premier contact;

- Stratégie avancée de dépistage

Réalisée par l’HG d’Ayamé au niveau des postes de santé avancés (une fois par mois puis 2 fois

par mois) et des établissements sanitaires de premier contact




CHAPITRE IV: METHODOLOGIE

IV.1. Approche d’ensemble

La démarche à suivre lors du calcul du coût est inspirée de la méthodologie utilisée par Andrew

Creese et David Parker1, elle consiste à :

- Identifier les ressources utilisées pour produire les services ;

- Estimer la quantité consommée de chaque ressource ;

- Attribuer des valeurs monétaires à chaque unité d’intrant et en calculer le coût total

- Répartir les coûts des ressources communes entre les activités.

Dans le cadre de notre étude, cette démarche consistera à déterminer le coût unitaire pour faire

les activités de conseil et test (CT) du VIH, le traitement antirétroviral (ART), la prévention de la

transmission mère-enfant (PTME)). Les estimations seront faites à partir des informations

relatives aux intrants nécessaires tels que les médicaments, les tests, les ressources humaines et

les équipements, sur une base de patient ou par service.

IV.2. Méthode de calcul

Pour notre étude, nous avons retenu la méthode du coût complet qui est plus apte à déterminer un

coût de revient, qui reflète plus un coût réel des différentes fonctions du projet. L’application se

fera de la manière suivante :

1. Identifier les différentes fonctions (centre d’analyse) et les ressources rattachées aux

activités du projet,

2. Distinguer les fonctions auxiliaires (centres auxiliaires) des fonctions principales (centres

principaux) du projet,

3. Répartir les ressources indirectes entre les fonctions du projet

4. Répartir les coûts des fonctions auxiliaires sur les fonctions principales au moyen de clés

de répartition (répartition secondaire),

5. Déterminer le coût total et le coût moyen (coût unitaire) des activités.

IV.3. Définition des variables opérationnelles

La méthodologie générale appliquée dans le cadre de cette étude a consisté à déterminer le coût

unitaire pour faire les activités de CT du VIH, le traitement antirétroviral (ART), la prévention

de la transmission mère-enfant (PTME). Les estimations ont été faites à partir des informations

relatives aux intrants nécessaires tels que, les tests, les ressources humaines et les équipements,

sur une base de patient ou par service.

1 Analyse des coûts dans les programmes de soins de santé primaire (OMS, Genève 1995)




Notre analyse portera sur la période allant du 01/01/2008 au 31/12/2011 qui correspond à la

durée du projet RESEAU. Toute les ressources consommées pour produire des soins, que ce soit

du temps (du personnel), des consommables médicaux et non médicaux, des équipements ou des

bâtiments, doivent être identifiées dans l’estimation des coûts.

IV.3.1. Les ressources

Les ressources engagées pour la mise en œuvre des activités sont représentées par des charges

directes et des charges indirectes.

IV.3.1.1. Les charges directes

1. Les ressources humaines

Nous avons estimé le nombre de jours œuvrés à 22 jours dans le mois, et estimé le coût horaire

des ressources humaines par catégories d’agent. A partir des informations obtenues auprès du

personnel, le coût des ressources humaines est estimé par le pourcentage de temps que les

prestataires consacraient aux activités du projet que nous multiplions par le nombre d’heure

œuvrées et le coût horaire.

2. Les équipements

Pour les équipements, en plus du matériel de bureau, nous avons pris en compte seulement les

appareils qui sont utilisés pour le dépistage et le suivi biologique des patients, les autres n'ont

pas été répertoriés. Nous appliquerons un amortissement linéaire à partir du coût estimé par le

coût du marché. La plupart du matériel est déjà amorti, mais nous sommes tenus de les

incorporer dans le calcul du coût pour que le résultat soit complet.

Nos recherches et le cours sur la comptabilité analytique nous ont permis d'estimer la durée de

vie des équipements (voir annexes).

3. Les bâtiments

Chaque fonction du projet étant logée dans un bâtiment propre, les bâtiments constituent pour

nous une ressource directe. Avec l’appui du service technique et d’un entrepreneur en bâtiment

nous avons pu évaluer le coût des bâtiments auquel nous avons appliqué un amortissement

linéaire.

4. Les autres charges directes

Ce sont les charges afférentes aux recharges de téléphone ; aux médicaments et réactifs, aux

consommables médicaux et aux fournitures de bureaux. La comptabilité nous a fourni la

consommation de chaque service.




IV.3.1.2. Les charges indirectes

Les charges indirectes nécessitent un calcul préalable à partir de clé de répartition pour être

distribuée entre plusieurs activités. Il faut tout d’abord signaler qu’il n’existe aucune méthode

juste pour répartir ces coûts. Dans notre étude, les charges indirectes sont constituées par :

La consommation d’électricité

La consommation d’eau

La consommation de téléphone

Les charges du véhicule

Les frais de gardiennage

L’entretien des bâtiments

Le salaire de la coordonnatrice du projet

1. La consommation d’électricité : pour la répartition de la consommation d’électricité, la clé

de répartition idéale serait la puissance des appareils. Ne pouvant la calculer et compte tenu

du fait de la similitude des appareils électriques dans les services ainsi que la durée

approximative du temps de travail, nous utiliserons comme clé de répartition le nombre

d'appareil électrique par service.

2. La consommation d’eau : la consommation d’eau a été repartie à partir du nombre de point

d'eau par service.

3. Les frais du téléphone fixe : l’utilisation du téléphone étant soumise au remplissage d’un

registre, nous avons utilisé le nombre d'appel émis par les services comme clé de répartition

des charges téléphoniques.

4. charges liées au véhicule : la distance parcourue par le véhicule pour chaque fonction

n’étant pas disponible sur le cahier de bord, nous avons utilisé le nombre d'intervention du

véhicule pour chaque fonction du projet.

5. les frais de gardiennage, les produits d’entretien et le personnel d'entretien : Pour ces

différentes charges, nous avons trouvé plus pertinent d’utiliser la superficie en m2 occupée

par la fonction comme la clé de répartition.

6. Le salaire de la coordonnatrice : Ce salaire sera reparti équitablement entre les différentes

fonctions du projet.

IV.3.2. Le volume d’activité

Il sera exprimé en termes de conseil et test (CT) de dépistage de VIH réalisés par le CDV, de

traitement antirétroviral administré aux (ART) et de femmes enceintes dépistées et conseillées au

service de PTME.




IV.3.2.1. conseil et test (CT) du VIH réalisés

En vue de l’estimation des coûts de revient, le conseil et le dépistage (CT) ont été définis comme

étant la dispensation de conseils avant le test de dépistage (conseil pré-test), la réalisation du test

de dépistage proprement dit et du test de confirmation si le dépistage a été positif et enfin la

dispensation de conseils post-test. Le test « Abbot Détermine », qui est un test rapide, est utilisé

pour le dépistage. Le test « Génie II » également un test rapide, est utilisé pour la confirmation

d’un résultat positif. Le dénominateur utilisé pour le calcul du coût unitaire du CT est le nombre

de clients qui ont reçu des conseils pré-test durant la période du projet.

IV.3.2.2. traitement antirétroviral (ART) administrés

La thérapie antirétrovirale (ART) inclut la dispensation de médicaments antirétroviraux de

première et de deuxième intention aux malades du VIH/SIDA qui y sont éligibles, ainsi que des

tests de laboratoire nécessaires pour suivre la progression de la maladie et contrôler l’efficacité

ou la toxicité des traitements. Le dénominateur pour le coût unitaire des ART dans notre analyse

était le nombre total d’adultes et d’enfants ayant reçu le ART de 2008 à 2011 à l’HGA.

IV.3.2.3. prévention de la transmission mère-enfant (PTME) initiés

La prévention de la transmission mère-enfant (PTME) a été définie dans notre étude comme

suit :

- Conseils et dépistage réguliers en HIV pour toutes les femmes enceintes lors des premières

consultations prénatales ;

- Prophylaxie ARV pour les femmes enceintes séropositives en vue de prévenir la transmission

du virus au nouveau-né ;

- Prophylaxie ARV pour le nouveau-né dans les 72 heures qui suivent la naissance ;

- Conseil sur l’allaitement du nourrisson pour les mères séropositives ;

- Administration d’un traitement antirétroviral aux femmes enceintes séropositives pendant le

troisième trimestre de la grossesse si cela est cliniquement indiqué.

Pour les besoins de notre analyse, les estimations de coûts des services PTME ont été limitées à

la prophylaxie et conseil nutritionnel à administrer à des femmes enceintes séropositives.

IV.3.3. Le coût total et le coût unitaire

Le premier désigne la valeur de toutes les activités menées dans le cadre du projet et durant la

période d’étude. Le second représente le coût par unité de résultat produit, l’unité de résultat

faisant référence aux indicateurs retenus pour l’exécution des différentes activités.

La disponibilité de ces ressources a nécessité une procédure de collecte.




IV.4. Collecte des données

En vue de donner une estimation des coûts de la prise en charge des PV VIH à l’hôpital général

d’AYAME, nous y avons procédé à une collecte de données du 15 aout au 30 septembre

2012. Nous avons également procédé à la revue des sources de données secondaires pertinentes

comprenant les informations sur la situation épidémiologique en Côte d'Ivoire en matière de

VIH/SIDA ainsi que les politiques et les protocoles nationaux pour la prise en charge du

VIH/SIDA.

IV.4.1. La revue documentaire

Pour l'estimation des coûts, nous allons utiliser des données rétrospectives sur la période

concernant la durée du projet. Les données sont issues des statistiques de routine de l’hôpital,

ainsi que de la comptabilité. Lorsque les données n’étaient pas disponibles, nous effectuons des

interviews avec le personnel concerné. Ainsi avec le directeur de l’hôpital, la coordonnatrice du

projet et la comptable, nous avons estimé le temps d’activité nécessaire pour la répartition des

coûts entre les activités.

Il faut rappeler que, dans une Analyse des Coûts, ceux-ci ne peuvent être qu'estimés, quelle que

soit la méthodologie. Ils ne peuvent être calculés avec une précision comptable. Ces estimations

doivent simplement être suffisamment précises pour éclairer la décision.

Cette étude, a également bénéficié d’une analyse documentaire. Cette documentation est

principalement composée de la littérature spécialisée sur l’évaluation des projets et sur le

financement. Nous avons également procédé à la revue des sources de données secondaires

pertinentes comprenant les informations sur la situation épidémiologique en Côte d'Ivoire en

matière de VIH/SIDA ainsi que les politiques et les protocoles nationaux pour la prise en charge

du VIH/SIDA. L’évaluation de la prestation de services de santé en matière de VIH en Côte

d'Ivoire a également fourni des informations utiles.

IV.4.2. Les entretiens

Un questionnaire a été administré au personnel du projet et aux PVVIH en vue de saisir leurs

impressions sur le fonctionnement du projet et leur vision concernant la pérennisation du projet.

IV.5. Traitement des données

La saisie et le traitement des données ont été effectuées à partir du logiciel de traitement de texte

MS Word version 2010 et du tableur Excel version 2010. Les résultats seront présentés sous

forme de tableaux pour rendre notre analyse plus fine.




CHAPITRE V: RESULTATS ET DISCUSSION

V.1. Résultats

V.1.1. Données du projet

V.1.1.1. Le Conseil et Dépistage

Tableau I : récapitulatif des résultats du CDV

Informations Hommes Femmes Total

Nombre de personnes conseillées pour le dépistage du VIH 2 091 2 507 4 597

Nombre de personnes testées 2 021 2 491 4 512

Nombre de personnes testées positives au VIH 192 256 448

Nombre de personnes testées négatives au VIH 1 829 2 235 4 064

Source : CDV

La prévalence de l’infection à VIH est de 10% à l’HGA, avec 57% de femmes séropositives dans

notre étude.

Figure 1 : répartition de l’infection à VIH selon le sexe

Hommes

43%

Femmes

57%




V.1.1.2. le Traitement ARV

Les protocoles thérapeutiques utilisés dans la PEC des PVVIH à l’Hôpital Général d’ Ayamé

sont les suivants :

1ère ligne :

a. d4T-3TC-NVP

b. d4T-3TC-EFV

c. ZDV-3TC-NVP

d. ZDV-3TC-EFV

2ème ligne :

e. DDI+TDF+IP/RTV

f. DDI+NVP+IP

Tableau II : répartition des protocoles de traitement VIH selon le sexe

Traitement

Hommes

Femmes

Total

1ère ligne 150 300 450

2ème ligne 2 6 8

Total 152 306 458

Source : PEC

98% des protocoles sont de 1ère

ligne, l’HGA étant un centre de niveau 1 dans la PEC des

PVVIH.

V.1.1.3. La PTME

Tableau III : suivi des femmes en PTME

INFORMATIONS RESULTATS

Femmes enceintes ayant reçu un conseil de groupe et une proposition de test VIH 5148

Total des Femmes enceintes testées pour le VIH (CPN + Maternité) 4760

Femmes enceintes testées séronégatives au VIH 4668

Femmes enceintes testées séropositives au VIH 92

nombre de femmes enceintes VIH+ sous traitement ARV 24

Source : PTME

La prévalence du VIH au cours de la grossesse est de 2% et seulement le quart des femmes

enceintes est éligible au traitement.




V.1.1.4. l’exécution financière

Tableau IV : bilan financier du projet RESEAU

UTILISATION DES RESSOURCES FINANCIERES PERCUES MONTANT

FRAIS DE PERSONNELS : Rémunération/motivation du

personnel

Rémunération de la coordonnatrice 20 200 000

Rémunération de 2 Conseillères 13 115 200

Motivation du personnel de santé 14 280 000

Rémunération de la comptable 6 295 200

Rémunération de la gestionnaire de données 6 748 800

Sous total 60 639 200

FRAIS D’INVESTISSEMENT

Réhabilitation de bâtiment (préfabriqué piste4, Akressi, aménagement

de la salle de vaccination)

497 200

Equipement (Matériel biomédical, matériel informatique, véhicule,

vidéo projecteur….)

27 318 751

Autres (mobilier de bureau, climatiseur…) 1 119 600


FRAIS DE FONCTIONNEMENT

Fournitures de bureau 175 000

Consommables et petits matériels 63 500

Carburant/lubrifiant 292 000

Reprographie 22 500

Communication (Tel, connexion internet) 2 995 300

Maintenance (appareil de labo, climatiseur, matériel informatique) 627 425


AUTRES COUTS DIRECTS


TOTAL 82 949 405

Source : coordonnatrice du projet

Le financement total du bailleur s’élève à 82 949 405 FCFA avec 62% alloué aux frais du

personnel.

V.1.2. Application de la méthode du coût complet

La démarche consiste à déterminer le coût total du projet à partir des coûts de ses différentes

fonctions.

V.1.2.1. Identifier les fonctions et activités du projet

Les fonctions du projet sont constituées d’activités auxquelles sont rattachées leurs ressources

directes. Les ressources directes affectées aux activités d’une fonction du projet seront imputées




directement à celle-ci sans calcul préalable. Le tableau V, récapitule les fonctions du projet ainsi

que les activités qui y sont liées.

Tableau V : activités et fonctions du projet

Source : Nous-mêmes

Une fois les fonctions connues, nous allons différencier les fonctions principales du projet des

fonctions auxiliaires.

FONCTIONS

ACTIVITES

CDV

- Conseil pré test dépistage

- conseil post test

- ouverture de dossier

- SSS

- RDV

PEC

- Examen clinique

- conseil pré test

- conseil post

- éligibilité

- mise sous traitement

- suivi clinique, biologique et immunologique

PTME

- Conseil pré test

- dépistage

- conseil post test

- suivi de la grossesse

- traitement

LABORATOIRE

- test de confirmation

- bilan initial

- bilan de suivi

- affections opportunistes

ADMINISTRATION

- gestion

- planification

- coordination

- supervision

- suivi et évaluation

PHARMACIE

- Counseling d’observance

- dispensation du traitement

- commande et dispensation de médicaments et

réactifs

MAINTENANCE

- interventions curatives et préventives sur le matériel




V.1.2.2. Distinguer les fonctions auxiliaires (centres auxiliaires) des

fonctions principales (centres principaux) du projet.

L’administration, le laboratoire, la maintenance et la pharmacie sont les centres auxiliaires qui

soutiennent les centres principaux que sont le CDV, la PTME et la PEC car ceux-ci permettent

l’atteinte des objectifs du projet.

Après la distinction entre les centres, nous allons Déterminer les ressources utilisées pour chaque

activité.

V.1.2.3. Identifier les ressources affectées à chaque activité

Le tableau 6, nous donne l’identification des ressources affectées à chaque fonction et nous

permet de déterminer les charges des différentes fonctions du projet.

Tableau VI : ressources et activités du projet

Fonctions

activités

ressources

CDV/CDIP

Conseil pré test

- dépistage

- conseil post test

- ouverture de dossier

- SSS

- RDV

- 3 conseillères

- 2 A.S

- 10 infirmiers

- 1 ordinateur

- 1 imprimante

- réactifs

- consommables médicales

- pèse-personne

- 1 placard

- 6 chaises

- fournitures de bureaux

PEC

-Examen clinique

- conseil pré test

- conseil post test

- éligibilité

- mise sous traitement

- suivi clinique, biologique et

immunologique

- 4 médecins

- 4 bureaux

-12 chaises

- fournitures de bureaux

- ordinateur

PTME

-Conseil pré test

- dépistage

- conseil post test

- suivi de la grossesse

- traitement

- 1 médecin

- 3 SFDE

- 1 AS

- réactifs

- consommables médical

- fournitures de bureau




LABORATOIRE

- confirmation

- bilan initial

- bilan de suivi


- 3 TS

- 2 AS

- réactifs

- matériel de laboratoire

- mobilier

- consommables médicales

- ordinateurs

- imprimante

- frigo

PHARMACIE

- Counseling d’observance

- dispensation du traitement

- commande de médicaments et

réactifs

- 1 pharmacien

- 1 PGP

- Fourniture de bureaux

- ordinateurs

- imprimante

- ARV

- CTRX

ADMINISTRATION

- gestion

- planification

- coordination

- supervision

- suivi et évaluation

- 1 directeur

- 1 médecin coordonnateur

- 1 gestionnaire

- 1 comptable

- 1 secrétaire

- 1 gestionnaire de données

- 1 chauffeur

- service d’entretien

- service de gardiennage

- 1 véhicule

- motocyclette

- carburant


- bureaux

- ordinateur

- imprimante

MAINTENANCE - interventions curatives et préventives sur

le matériel

- 3 TS


- matériel technique

- bureaux

- ordinateur

- imprimante

Source : nous-mêmes




V.1.2.4. calcul des charges directes et indirectes

V.1.2.4.1. Affectation des charges directes

1. Les ressources humaines (voir annexe 1)

Selon nos estimations, les coûts des ressources humaines représentent 179 808 000FCFA, avec

29% et 25% consommés respectivement par l’administration et la PEC.

2. Les équipements et Les bâtiments

A partir des inventaires fournis par le service technique, nous avons calculé le coût des

équipements et des bâtiments selon la méthode mentionnée dans la méthodologie (annexe2).

3. Les Réactifs

Le dépistage du VIH se fait à partir de deux tests rapides, le détermine pour la sérologie et le

Génie 2 pour le typage du virus.

Tableau VII : coût des tests de dépistage

Désignation unité CMM CONSOMMATION

PROJET

P.U Total projet

GENIE II TEST 10 480 1000 480 000

DETERMINE VIH TEST 95 4560 800 3 648 000

TOTAL 4 128 000

Source : pharmacie HGA

Les tests sont réalisés au CDV et à la PTME, ce sont ces centres qui partageront les coûts des

réactifs sur la base du nombre de test réalisé.

Tableau VIII : répartition des tests entre le CDV et la PTME

Sources : pharmacie HGA

4. Les fournitures de bureau, les consommables médicales et les recharges téléphoniques

Ces charges ont été calculées d’après les informations fournies par la comptabilité à partir des

factures de chacun des centres.

CDV PTME TOTAL

Détermine 1 775 213 1 872 787 3 648 000

Génie 2 398 222 81 778 480 000

TOTAL 2 173 435 1 954 565 4 128 000




Tableau IX : répartition des autres charges directes

CDV PEC PTME TOTAL

fournitures de bureau 373 568 4 706 952 1 867 838 6 948 357

téléphone recharges 240 000 240 000 240 000 720 000

Consommables médicales 1 250 534 2 686 352 396 704 4 333 590

Sources : comptabilité HGA

5. Récapitulatif des charges directes

Tableau X : récapitulatif des charges directes

CDV PEC PTME TOTAL Structure du

coût total

charges de personnel 32 320 000 46 168 000 13 984 000 92 472 000 70%

fournitures de bureau 373 568 4 706 952 1 867 838 6 948 357 5%

Détermine 1775213 0 1 872 787 3648000 3%

Génie 2 398 222 0 81 778 480 000 0%

Consommables

médicales 1 250 534 2 686 352 396 704 4 333 590 3%

amortissement

équipement 968 000 5 748 000 2 216 000 8 932 000 7%

amortissement bâtiment 1 000 000 8 400 000 5 600 000 15 000 000 11%

téléphone recharges 240 000 240 000 240 000 720 000 1%

TOTAL 38 325 537 67 949 304 26 259 107 132 533 947 100%

REPARTITION DU CD

TOTAL PAR PRODUIT 29% 51% 20%

Source : nous même

Les charges du personnel représentent 70% des charges directes et la prise en charge (PEC) est la

fonction qui consomme la plus de ressources.

V.1.2.4.2. Affectation des charges indirectes

La répartition de ces charges se fait à partir de clés de répartition comme expliqué dans la

méthodologie. (Voir annexe 6)


La consommation d’électricité de l’hôpital durant la période du projet est de 11 323 530 Kwh

pour une facture de 87 125 192 FCFA.





Le montant de la facture d’eau était de 5 149 433 FCFA

Le téléphone fixe

En fonction du nombre d’appel émis, nous repartirons la consommation de téléphone qui s’élève

à 2 011 300 FCFA.

Les charges liées au véhicule

Ces charges sont reparties en fonction du nombre d’intervention du véhicule pour le service. Il

s’agit de :

- L’amortissement véhicule

- L’entretien véhicule

- Le salaire chauffeur

- Le carburant


Il s’élève à 20 200 000 FCFA et sera réparti équitablement entre les centres.




V.1.2.5. La répartition primaire

La répartition primaire consiste à répartir les montants des charges indirectes entres les différents centres, obtenant les totaux primaires

Tableau XI : répartition primaire des charges indirectes


CENTRES AUXILLIAIRES CENTRES PRINCIPAUX

Charges indirectes montants Laboratoire Maintenance Pharmacie Administration CDV PEC PTME

électricité 87 125 192 26 340 174 7 091 585 6 078 502 23 300 923 6 078 502 15 196 254 3 039 251

eau 5 149 433 1 647 819 205 977 205 977 617 932 205 977 1 029 887 1 235 864

téléphone 2 011 300 248 309 124 154 372 463 744 926 148 985 248 309 124 154

charges liées au

véhicule

Amortissement

véhicule

6 582 044 121 890 121 890 243 779 4 680 565 438 803 487 559 487 559

entretien

véhicule

2 600 000 48 148 48 148 96 296 1 848 889 173 333 192 593 192 593

salaire

chauffeur

5 040 000 93 333 93 333 186 667 3 584 000 336 000 373 333 373 333

carburant 2 064 000 38 222 38 222 76 444 1 467 733 137 600 152 889 152 889

gardiennage 16 416 000 1 214 700 912 780 1 123 422 1 334 063 456 390 9 057 588 2 317 057

Produit d'entretient 15 606 271 1 154 784 867 757 1 068 008 1 268 260 433 878 8 610 817 2 202 767

personnel d'entretien 42 240 000 3 125 543 2 348 674 2 890 676 3 432 678 1 174 337 23 306 074 5 962 019

salaire de la coordonnatrice 20 200 000 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714

TOTAUX PRIMAIRES

205 034 240

36 918 636

14 738 235 15 227 949 45 165 683

12 469 520 61 541 015 18 973 200




V.1.2.6. La répartition secondaire

Il s’agit de repartir les coûts des centres auxiliaires entre les différents centres

principaux. On dit qu’ils sont « vidés ». Cette répartition se fait à partir des unités d’œuvre (UO)

dont le choix est propre à chaque centre d’analyse (voir annexe 4). L’unité d’œuvre doit avoir un

lien le plus étroit possible avec le volume d’activité du centre, et donc avec le montant de ses

charges. Toutefois, le choix des unités d’œuvre contient toujours une part

d’arbitraire. De plus, l’activité de chaque centre n’est jamais parfaitement homogène

et n’est donc pas reflétée correctement par une seule unité d’œuvre. Les unités

d’œuvre choisies pour nos centres d’analyse sont :

Le laboratoire : le nombre d'analyses réalisées

La maintenance : le nombre d'intervention dans les services

La pharmacie : le nombre de consommables distribués

L’administration : l’effectif des centres appuyés par l’administration

CDV : le nombre de clients conseillés et testés

PEC : le nombre de patients sous ART

PTME : le nombre de femme enceinte conseillées et testées

X = répartition du laboratoire = quote-part du laboratoire dans les charges indirectes + sa

côte part dans les autres centres auxiliaires

Y= répartition de la maintenance= quote-part de la maintenance dans les charges indirectes +

sa côte part dans les autres centres auxiliaires

K= répartition de la pharmacie= quote-part de la pharmacie dans les charges indirectes + sa

côte part dans les autres centres auxiliaires

Z= répartition de l’administration = quote-part de l’administration dans les charges indirectes

+ sa côte part dans les autres centres auxiliaires

X= 36 918 636

Y= 14 738 235 + 0,26X + 0,09K + 0,08Z Y= 31 022 276 FCFA

K= 15 227 949 + 0,27X + 0,04Y K= 26 436 872 FCFA

Z= 45 165 683 + 0,11X + 0,08Y +0,08K Z= 53 823 465 FCFA




Tableau XII : répartition secondaire et prestation croisées



montants Laboratoire Maintenance Pharmacie Administration CDV PEC PTME

TOTAUX PRIMAIRES 205 034 240 36 918 636 14 738 235 15 227 949 45 165 683 12 469 520 61 541 015 18 973 200

LABORATOIRE X 26% 27% 11% 44% 44% 12%

MAINTENANCE 0% Y 4% 8% 5% 33% 19%

PHARMACIE 0% 9% K 8% 8% 37% 25%

ADMINISTRATION 0% 0,08 0% Z 39% 19% 14%

TOTAUX

SECONDAIRES

Unités d'œuvres

nombre

d'analyses

réalisées

nombre

d'interventions

nombre de

consommables

distribuées

effectifs nombre de

CT effectués ART

PTME

Nombre de

femmes

conseillées

et testées

Volume de l'unité

d'œuvre

4597 458 4760

Coût de l'unité d'œuvre

11 610 235 875 9 127




Tableau XIII : répartition secondaire




TOTAUX PRIMAIRES 205 034 240 36 918 636 14 738 235 15 227 949 45 165 683 12 469 520 61 541 015 18 973 200

LABORATOIRE -36 918 636 9 598 845 9 968 032 4 061 050 16 244 200 16 244 200 4 430 236

MAINTENANCE 0 -31 022 276 1 240 891 2 481 782 1 551 114 10 237 351 5 894 232

PHARMACIE 0 2 379 318 -26 436 872 2 114 950 2 114 950 9 781 643 6 609 218

ADMINISTRATION 0 4 305 877 0 -53 823 465 20 991 151 10 226 458 7 535 285

TOTAUX

SECONDAIRES

0 0 0 0 53 370 935 108 030 667 43 442 172

Unités d'œuvres nombre de

CT

effectués

ART

Nombre de

femmes

conseillées

et testées

Volume de l'unité d'œuvre 4597 458 4760

Coût de l'unité d'œuvre 11 610 235 875 9 127




V.1.2.7. Calcul du coût complet et du coût unitaire

Tableau XIV: structure du coût complet

CDV PEC PTME TOTAL Structure

du coût

total

COUT DIRECT 38 325 537 67 949 304 26 259 107 132 533 948 39%

COUT INDIRECT 53 370 935 108 030 667 43 442 172 204 843 774 61%

COUT COMPLET 91 696 472 175 979 971 69 701 279 337 377 722 100%

Volume de l'unité d'œuvre 4512 458 4760

COUT UNITAIRE 20 323 384 236 14 643

Répartition du CD total

par produit

27% 52% 21% 100%


Les charges indirectes représentent 61% du cout complet et c’est la PEC qui consomme le plus

de ressources (52%).

Figure 2 : structure du coût complet

COUT DIRECT 39%

COUT INDIRECT 61%




Figure 3 : répartition du coût complet selon les centres principaux

Le tableau 15 nous donne les coûts unitaires des produits des services par année.

Tableau XV : coûts unitaires des produits

Centre Produit Dénominateur Coût Unitaire

(FCFA)

CDV CT Nombre de patients

conseillés et testés 5 081

PEC ART Nombre de patient

sous ART 96 059

PTME PTME Nombre de femmes

enceintes conseillées

et testées 3 661


27%

52%

21%

CDV PEC PTME




V.2. DISCUSSION

V.2.1. Les limites de l’étude

Notre étude présente des limites du fait que l’on n’a pas pris en compte certaines activités

offertes par l’hôpital général d’Ayamé. De même, dans le but d’obtenir les estimations les

plus proches de la réalité, nous avons choisi nos clés de répartition en nous référant, d’une

part, aux données de la littérature et d’autre part, aux résultats des entretiens avec les acteurs

du projet à propos du déroulement de leurs activités. De ce fait, le choix de la

répartition de certaines ressources entre les centres d’analyse pourrait être sujet à une

certaine subjectivité.

Parce qu’aucune donnée écrite n’était disponible, les bonus et les gratifications sur les salaires

officiels (par exemple les primes) ne sont pas compris dans ces estimations de coûts. Il est

probable que les coûts liés aux ressources humaines sont en réalité plus élevés que ce qui est

rapporté ici.

Nous n’avons pris en compte que les coûts directement associés à la prise en charge en matière

de VIH pour lesquels les données étaient disponibles. Dans notre estimation, n’ont pas été pris en

compte les frais généraux (frais de gestion de l’hôpital, frais liés à l’administration, aux services,

à la maintenance des infrastructures) concernant les autres services, ce qui aurait permis une

évaluation détaillée. Il n’a pas été pris en compte non plus des coûts de dépréciation des

infrastructures.

Enfin, il faudrait noter qu’aucune donnée relative aux coûts indirects pour les patients tels que le

transport ou l’hébergement n’a été collectée.

Au vu de toutes ces observations, nos résultats devront être considérés comme des estimations et

non comme des valeurs réelles.

V.2.2. Relation entre les hypothèses de recherche et les résultats de l’étude

V.2.2.1. Le coût total du projet

Le coût complet du projet est de 337 377 722 FCFA alors que le financement du bailleur est de

82 949 405 FCFA, soit un écart de 254 428 317FCFA. Cette différence confirme notre hypothèse

de recherche qui stipulait que le coût du projet était supérieur au financement du bailleur. Ce cas

de figure a été décrit par plusieurs auteurs, ainsi BEHIBRO Kwassi Rostand [14] dans son étude

sur l’analyse des coûts et reproductibilité d’un projet : cas du projet SIDA II- ASAPSU, trouve

un écart de 4 137 784 FCFA entre le financement du bailleur et le coût du projet. De même




GBOHI Rodolphe Henri Dity. (2003) [15] au cours de l’analyse des coûts du projet ivoiro-belge

dans la région du moyen Comoé en Côte d’Ivoire estime cette différence à

63 270 667 FCFA. L’analyse de cette situation fait ressortir l’existence de plusieurs sources de

financement du projet.

V.2.2.2. Les sources de financement

Le financement du projet au niveau de l’hôpital général d’Ayamé est assuré par trois sources

essentiellement :

- L’Etat de Côte d’ivoire

- L’hôpital général d’Ayamé

- L’ONG EGPAF

L’Etat de Côte d’ivoire

L’Etat finance le projet à travers le paiement des salaires des fonctionnaires qui y sont affectés,

le règlement des factures d’électricité. Ce financement correspond à 38% du coût total du projet

et porte essentiellement sur les charges de personnel et de fonctionnement. L’Etat supporte un

coût financier dans l’exécution du projet RESEAU. L’Etat ne fait pas d’investissement à l’HGA

car il s’agit d’une structure privée conventionnée par l’Etat de Côte d’Ivoire.

L’hôpital général d’Ayamé

Il intervient avec son personnel, son équipement et ses infrastructures. Son coût supporté est

donc économique et financier et représente un même niveau d’investissement que l’Etat (37%)

dans le coût du projet.

L’ONG EGPAF

Elle Intervient dans la prise en charge des PVVIH avec le soutien du PEFAR. Son financement

constitue 24% du budget qui est consommé par les charges du personnel à 73%.




Tableau XVI : répartition des coûts du projet selon les sources de financement

ETAT EGPAF HGA TOTAL POURCENTAGE

Frais de personnels 83 480 800 60 639 200 37 488 000 181 608 000 54%

Frais

d’investissement

0 12 480 440 11 451 560 23 932 000

7%

Frais de

fonctionnement

45 626 117 9 830 365 76 381 240 131 837 722

39%

Total 129 106 917 82 950 005 125 320 800 337 377 722 100%

Pourcentage 38% 25% 37% 100%

Source : nos résultats

Figure 4 : répartition du coût du projet selon les sources de financement

Les trois sources de financement interviennent dans le projet à 39% pour les frais de

fonctionnement, à 7% pour l’investissement et 54% pour le personnel. Cette structure des coûts

de financement est décrite par plusieurs auteurs. Ainsi, selon la banque mondiale, en Afrique, les

coûts de personnel sont ainsi le principal poste budgétaire du ministère de la santé, et plus de 60

% de la totalité des ressources publiques consacrées à la santé sont, dans l’ensemble,

allouées aux salaires [7].

ETAT 38%

EGPAF 25%

HGA 37%




Figure 5 : Répartition des coûts du projet selon les types de frais

Il serait intéressant d’analyser les coûts unitaires des produits.

V.2.2.3.Les coûts unitaires par produit

Le CDV

Le CDV représente 27% du coût complet soit 91 696 472FCFA et le coût unitaire du CT est 5

081 FCFA par an et par client. L’USAID dans son étude sur le Coûts de la Prise en Charge

Médicale du VIH/SIDA par les Services de Santé Publique en Côte d’Ivoire (2008) [6] trouve un

coût unitaire du CT à 3175 FCFA. FATOU YATE GUEYE (2010) [20] quant à elle trouve un

coût unitaire de 3578 FCFA au cours de l’étude qu’elle a effectuée au centre de santé

YOUSSOU BERGAME de RUFFISQUE en 2010. La différence entre les résultats pourrait être

due à l’échantillonnage pour l’une et la méthode de calcul pour l’autre. En effet l’USAID

effectue son étude sur toute l’étendue du territoire ivoirien et Mme GUEYE utilise la méthode

ABC pour son calcul de coût. Mais toutes ces études ont en commun que ce sont les charges

liées au personnel qui représentent entre 50% à 60% des coûts.

La PEC

La PEC est le centre qui consomme le plus de ressource avec un coût total de 175 979 971FCFA

pour un coût unitaire de 96 059 FCFA. Ce coût comme celui du CT est constitué en grande partie

par les charges salariales. Le Dr NDAYISABA [17] dans une étude menée au BURUNDI en

2004 trouve un coût unitaire de 119750 FCFA tandis que l’USAID 192 148 FCFA [6]. Cet écart

54%

7%

39%

FRAIS DE PERSONNELS

FRAIS D’INVESTISSEMENT

FRAIS DE FONCTIONNEMENT




entre nos résultats et ceux des autres études est dû au fait de la non prise en compte des

médicaments ARV dans notre étude. En effet les ARV étant distribués gratuitement par la PSP,

nous n’avons pas trouvé utile d’inclure ce coût dans les charges du projet.

La PTME

Avec 69 701 279 FCFA, le service de PTME est celui qui consomme le moins de ressources

avec un coût unitaire de 3 661 FCFA. Ce coût est proche de celui de l’USAID [6] qui est de

3059 FCFA par femme enceinte conseillée et testée. Cette similitude pourrait être due au

dénominateur choisi pour calculer ce coût unitaire.

La connaissance du coût complet du projet et des coûts unitaires des différents produits des

services, ainsi que leur structuration nous seront d’une grande utilité dans la proposition des

conditions de pérennisation du projet à l’HGA.

IV.2.3. Les conditions de pérennisation du projet

L’analyse du financement du projet nous a montré l’existence de trois sources qui sont, l’Etat de

Côte d’Ivoire (38%), l’HGA (37%) et l’ONG EGPAF (25%). La question est de savoir si le

projet pourrait se poursuivre en l’absence du bailleur et de quelle façon ? Nous proposons à

partir de l’analyse des coûts du projet des pistes de réflexion en pensant à intégrer les activités du

projet à celles de l’hôpital, ou encore un recouvrement des coûts ou la reprise du projet par l’Etat

de Côte d’Ivoire.

Pour ce qui est du recouvrement des coûts par l’HGA, le besoin en financement serait de

82 950 005 FCFA qui représentent le financement du bailleur et qui est composé à 75% des

motivations des employés. La PEC du VIH/SIDA en Côte d’Ivoire étant totalement gratuite

depuis le mois d’aout 2008, il est pratiquement impossible de mettre en place cette politique de

recouvrement des coûts.

Dans le cadre de l’intégration du projet aux activités de l’HGA, il serait possible de créer un fond

de soutien au PVVIH. En effet, par la création d’activité génératrice de revenu (AGR) pour les

PVVIH, ce fond de soutien aux malades pourrait non seulement aider les patients à financer

leur dépenses diverses mais motiver le personnel qui se sera impliqué dans la prise en charge en

initiant une prime à la performance. En outre, la coordination du projet pourrait être faite par le

directeur de l’hôpital, réduisant ainsi cette charge qui est de 20 200 000 FCFA. De même la

comptabilité de l’hôpital pourrait remplacer celle du projet avec une prime.




L’Etat connaissant le coût du projet et le taux de participation des différentes sources de

financement, pourrait allouer un budget spécial pour la pérennisation du projet. L’Etat qui

intervient essentiellement au niveau des charges de fonctionnement et des frais de personnel

pourrait passer un contrat de performance avec l’HGA en lui allouant un budget pour le soutenir

dans la PEC des PVVIH. Cette contractualisation se ferait sur la base de la qualité de la prise en

charge des PVVIH par les prestataires des soins.

Nous devons aussi insister sur l’implication des prestataires. En effet l’analyse des coûts nous a

montré que 54% du coût du projet était représenté par les charges du personnel et que ces

charges constituaient 73% du financement du bailleur dont 25% en motivations. La réduction des

motivations et le remplacement de certains personnel du projet par des agents de l’hôpital

pourrait permettre l’intégration du projet aux activités du projet.CESAG - BIBLIOTHEQUE



CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

De nombreuses ressources sont investies dans la prise en charge des PVVIH et de nombreux

partenaires interviennent pour soutenir les pays en développement dans la lutte contre cette

pandémie. C’est dans l’optique de l’évaluation de l’utilisation de cette aide que nous nous

sommes fixés comme objectif dans le cadre de notre mémoire de fin de formation d'estimer et

d'analyser le coût complet du projet de prise en charge des PVVIH au sein de l’hôpital général

d’Ayamé en république de Côte d’Ivoire.

Notre étude en plus de fournir des données relatives aux coûts, donne plusieurs résultats aidant à

la prise de décisions stratégiques en vue de renforcer la lutte contre le VIH/SIDA au niveau de

l’hôpital général d’Ayamé.

Pour la réalisation de notre étude, nous avons établi des fiches nous permettant de récolter toutes

les données nécessaires. Nous avons identifié toutes les ressources utilisées dans l’activité de

prise en charge des PVVIH, nous sommes remontés à la source pour pouvoir les chiffrer en

unité monétaire et nous avons appliqué la méthode des coûts complets qui présentent des limites

certes, mais peut permettre une bonne analyse des coûts.

Notre étude a permis d’estimer le coût moyen d’un CT à 5 123 FCFA par client et par an, celui

d’un patient sous traitement ARV à 97 460 FCFA et le coût d’une femme enceinte conseillées et

dépistées à 3 661 FCFA. Le coût complet du projet était de 340 720 682 FCFA et les ressources

humaines constituent les coûts les plus importants avec 53%. Nous avons pu comparer nos

résultats avec les études effectuées ailleurs auxquelles nous avons pu accéder afin de vérifier et

de discuter leur exactitude.

Elle a permis aussi de montrer l’existence de trois sources de financement du projet (la RCI,

l’HGA et l’ONG EGPAF) confirmant notre hypothèse de recherche qui stipulait que le coût du

projet était supérieur au financement du bailleur.

Les résultats obtenus à l'issue de cette présente étude nous ont permis de faire des

recommandations qui nous espérons seront prises en compte par les intéressés.




RECOMMANDATIONS

A partir des résultats de notre étude, nous faisons les recommandations suivantes aux différents

partenaires du projet.

Aux agents de l’Hôpital Général d’Ayamé

Notre étude a montré que 53% des coûts du projet était utilisé pour les charges salariales dont les

motivations du personnel. Nous souhaiterions que les agents s’impliquent dans la gestion du

projet en insistant sur des primes basées sur la performance et surtout en adhérant à une politique

de motivation basée sur la qualité.

A la direction de l’Hôpital Général d’Ayamé

L’hôpital intervient en grande partie dans le financement du projet, mais n’intervient pas dans la

motivation du personnel. Il serait opportun pour la direction de mettre en place des stratégies

managériales incitant le personnel à s’impliquer dans le projet. Entre autre nous proposons

d’initier des primes à la performance, des formations sur la qualité de la prise en charge.

A l’ONG EGPAF

Nous avons montré que 73% du financement du bailleur est utilisé pour les frais de personnel et

les motivations. L’ONG gagnerait pour pérenniser son soutien à investir dans les équipements et

les bâtiments.

A l’Etat de Côte d’Ivoire

L’investissement de l’Etat se situant essentiellement au niveau des charges salariales, il serait

opportun pour l’Etat d’octroyer une prime à l’hôpital. Cette prime serait basée sur une

contractualisation de type financement basé sur la performance (PBF).




REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Autres sources

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de Réduction de la pauvreté 2009-2013, Abidjan, 2009




TABLE DES MATIERES Sommaire-------------------------------------------------------------------------------------------------------і

Résumé--------------------------------------------------------------------------------------------------------- іі

Summary ------------------------------------------------------------------------------------------------------ііі

Dédicaces ----------------------------------------------------------------------------------------------------іV

Remerciements----------------------------------------------------------------------------------------------Vіі

Liste des abréviations--------------------------------------------------------------------------------------Vііі

Liste des tableaux et graphiques-------------------------------------------------------------------------- іX

Introduction --------------------------------------------------------------------------------------------------1

Première partie : Cadre théorique et opérationnel --------------------------------------------------3

Chapitre I : Contexte général et Problématique-------------------------------------------------------4

I.1. Généralités sur la Côte d’Ivoire -----------------------------------------------------------------------4

I.1.1. Situation géographique et administrative de la Côte d’Ivoire ---------------------------------4

I.1.2. Données sociodémographiques ---------------------------------------------------------------------4

I.1.3. Données économiques ------------------------------------------------------------------------------4

I.1.4. Le système de santé ivoirien ------------------------------------------------------------------------5

I.1.4.1. La politique de santé------------------------------------------------------------------------5

I.1.4.2. Les structures administratives ----------------------------------------------------------5

I.1.4.3. L’offre de soins-----------------------------------------------------------------------------5

I.1.5. Le financement de la santé ---------------------------------------------------------------------------6

I.1.6. La lutte contre le VIH en Côte d’Ivoire -----------------------------------------------------------7

I.1.6.1. Historique ---------------------------------------------------------------------------------7

I.1.6.2. Principaux acteurs de la lutte ------------------------------------------------------------7

I.2. Modèle d’estimation de coût ---------------------------------------------------------------------------9

I.2.1. Les méthodes de calcul de couts ---------------------------------------------------------------------9

I.2.2. L’analyse des couts-----------------------------------------------------------------------------------10

I.2.3. Le concept de coût -----------------------------------------------------------------------------------10

I.2.3.1. Les différents types de charge -----------------------------------------------------------10

I.2.3.2. L’objet de coût ---------------------------------------------------------------------------10

I.2.3.3. Le calcul du coût --------------------------------------------------------------------------10

I.3. Problématique -------------------------------------------------------------------------------------------11

I.3.1. Présentation du problème ---------------------------------------------------------------------------11

I.3.2. But -----------------------------------------------------------------------------------------------------13

I.3.3. Objectifs -----------------------------------------------------------------------------------------------14

I.3.2.1. Objectif général----------------------------------------------------------------------------14

I.3.2.2. Objectifs spécifiques----------------------------------------------------------------------14

I.3.3. Hypothèses de recherche ---------------------------------------------------------------------------14

Chapitre II : Revue De Littérature --------------------------------------------------------------------15

II.1. Analyse des coûts des projets de santé--------------------------------------------------------------15

II.2. Etudes portant sur le coût du traitement des PVVIH ---------------------------------------------16

Deuxième partie : Cadre opérationnel ----------------------------------------------------------------19

Chapitre III: Cadre de l’étude --------------------------------------------------------------------------20

III.1. Description de l’Hôpital Général d’Ayamé -------------------------------------------------------20

III.1.1 Cadre géographique------------------------------------------------------------------------20

III.1.2. Données sanitaires ------------------------------------------------------------------------20




III.1.2.1. Capacité d’accueil ----------------------------------------------------20

III.1.2.2. Les organes de gestion -----------------------------------------------20

III.1.2.3. Les ressources humaines----------------------------------------------21

III.1.2.4. Précision sur le VIH/SIDA-------------------------------------------21

III.2. Description du projet---------------------------------------------------------------------------------22

III.2.1. Contexte-------------------------------------------------------------------------------------22

III.2.2. Objectifs du projet-------------------------------------------------------------------------23

III.2.3. Logique d’intervention--------------------------------------------------------------------23

III.2.2. Méthode de dépistage ---------------------------------------------------------------------23

Chapitre IV: Méthodologie ----------------------------------------------------------------------------24

IV.1. Approche d’ensemble -------------------------------------------------------------------------------24

IV.2. Méthode de calcul -----------------------------------------------------------------------------------24

IV.3. Définition des variables opérationnelles-----------------------------------------------------------24

IV.3.1. Les ressources-------------------------------------------------------------------------25

IV.3.1.1. Les charges directes ------------------------------------------------------25

IV.3.1.2. Les charges indirectes ---------------------------------------------------26

IV.3.2. Le volume d’activité-----------------------------------------------------------------26

IV.3.2.1. conseil et test (CT) du VIH ----------------------------------------------27

IV.3.2.2. traitement antirétroviral (ART) -----------------------------------------27

IV.3.2.3. prévention de la transmission mère-enfant (PTME) ----------------27

IV.3.3. Le coût total et le coût unitaire -----------------------------------------------------27

IV.4. Collecte des données -------------------------------------------------------------------------------28

IV.5. Traitement des données ----------------------------------------------------------------------------28

Chapitre V: Résultats et discussion ------------------------------------------------------------------29

V.1. Résultats ---------------------------------------------------------------------------------------------29

V.1.1. Données du projet --------------------------------------------------------------------------------29

V.1.1.1. Conseil et Dépistage --------------------------------------------------------------29

V.1.1.2. le Traitement ARV ----------------------------------------------------------------30

V.1.1.3. PTME -------------------------------------------------------------------------------30

V.1.1.4. Exécution financière --------------------------------------------------------------31

V.1.2. Application de la méthode du cout complet ----------------------------------------------------31

V.1.2.1. Identifier les fonctions et activités du projet ----------------------------------31

V.1.2.2. Distinguer les fonctions auxiliaires et principales du projet ------------33

V.1.2.3. Identifier les ressources affectées à chaque activité --------------------------33

V.1.2.4. calcul des charges directes et indirectes ---------------------------------------35

IV.1.2.4.1. Affectation des charges directes ---------------------------------35

IV.1.2.4.2 Affectation des charges indirectes---------------------------------36

V.1.2.5. La répartition primaire ------------------------------------------------------------38

V.1.2.6. La répartition secondaire --------------------------------------------------------39

V.1.2.7. Calcul du coût complet et du coût unitaire ------------------------------------42

V.2. Discussion --------------------------------------------------------------------------------------------44

V.2.1. Les limites de l’étude -----------------------------------------------------------------------------44

V.2.2. Relation entre les hypothèses de recherche et les résultats de l’étude ---------------------44

V.2.2.1. Le coût total du projet -----------------------------------------------------------44

V.2.2.2. Les sources de financement -------------------------------------------------------45




V.2.2.3. Les coûts unitaires par produit ---------------------------------------------------47

V.2.3. Les conditions de pérennisation du projet-------------------------------------------------------48

Conclusion et recommandations------------------------------------------------------------------------50

Conclusion----------------------------------------------------------------------------------------------------50

Recommandations-------------------------------------------------------------------------------------------51

Bibliographie-------------------------------------------------------------------------------------------------52

Table des matières-------------------------------------------------------------------------------------------55

Annexes-------------------------------------------------------------------------------------------------------58

Annexe 1: ressources humaines -----------------------------------------------------------------------------I

Annexe 2 : inventaire des équipements-------------------------------------------------------------------III

Annexe 3 : répartition des charges indirectes et les clés de répartition-------------------------------VI

Annexe 4 : unités d’œuvre et répartition secondaire-----------------------------------------------------X

Annexe 5 : circuit du malade à l’hôpital général d’Ayamé------------------------------------------XIV




ANNEXES

Annexe 1: ressources humaines

Annexe 2: inventaire des équipements

Annexe 3 : répartition des charges indirectes et les clés de répartition

Annexe 4 : unités d’œuvre et répartition secondaire

Annexe 5 : circuit du malade à l’hôpital général d’Ayamé



I

Annexe 1 : ressources humaines

CENTRES catégorie de

personnel

coût horaire Coût durant les

48 mois

% de temps

consacré au

projet

% du salaire

consacré au

projet

NBRE total salaire motivations TOTAL PROJET

ADMINISTRATION directeur 3 409 28 800 000 75% 21 600 000 1 21 600 000 1 200 000 22 800 000

coordonnatrice 2 273 19 200 000 100% 19 200 000 1 19 200 000 1 000 000 20 200 000

gestionnaire 1 705 14 400 000 25% 3 600 000 1 3 600 000 800 000 4 400 000

comptable 1 193 10 080 000 50% 5 040 000 1 5 040 000 600 000 5 640 000

SOUS TOTAL 53 040 000

MAINTENANCE TS maintenance 852 7 200 000 30% 2 160 000 3 6 480 000 600 000 7 080 000


LABORATOIRE TS labo 1 250 10 560 000 30% 3 168 000 3 9 504 000 1 200 000 10 704 000

aides-soignantes 284 2 400 000 20% 480 000 1 480 000 100 000 580 000


PHARMACIE Pharmacien 1 989 16 800 000 40% 6 720 000 1 6 720 000 800 000 7 520 000

PGP 1 023 8 640 000 30% 2 592 000 1 2 592 000 200 000 2 792 000

auxiliaire en

pharmacie

653 5 520 000 100% 5 520 000 1 5 520 000 100 000 5 620 000


PTME médecin 1 989 16 800 000 40% 6 720 000 1 6 720 000 600 000 7 320 000

SFDE 1 023 8 640 000 20% 1 728 000 3 5 184 000 900 000 6 084 000



II

aides-soignantes 284 2 400 000 20% 480 000 1 480 000 100 000 580 000

SOUS TOTAL

13 984 000

CDV conseillères 653 5 520 000 100% 5 520 000 2 11 040 000 640 000 11 680 000

IDE 1 023 8 640 000 20% 1 728 000 10 17 280 000 2 000 000 19 280 000

aides-soignantes 284 2 400 000 20% 480 000 2 960 000 400 000 1 360 000


PEC médecins 1 989 16 800 000 40% 6 720 000 3 20 160 000 2 400 000 22 560 000

médecins 1 989 16 800 000 75% 12 600 000 1 12 600 000 0 12 600 000

assistants sociaux 682 5 760 000 40% 2 304 000 2 4 608 000 400 000 5 008 000

gestionnaire de

données

682 5 760 000 100% 5 760 000 1 5 760 000 240 000 6 000 000


TOTAL 165 528 000 14 280 000 179 808 000


III

Annexe 2 : inventaire des équipements

Les bâtiments

CDV

libellé Qté P.U Année d’acquisition

durée de vie

amortissement à 1 an

amortissement à 4 ans

TOTAL

Bureaux 3 75 000 2007 5 15 000 60 000 180 000

Chaises en plastique

4 5 000 2007 5 1 000 4 000 16 000

étagère en bois 1 30 000 2009 5 6 000 24 000 24 000

onduleur 1 30 000 2007 5 6 000 24 000 24 000

climatiseurs 1 150 000 2007 5 30 000 120 000 120 000

clavier 1 5 000 2007 5 1 000 4 000 4 000

souris 1 5 000 2007 5 1 000 4 000 4 000

Ecran 1 120 000 2007 5 24 000 96 000 96 000

Unité centrale 1 200 000 2007 5 40 000 160 000 160 000

Chaises visiteur 6 10 000 2007 5 2 000 8 000 48 000

Fauteuil de bureau 3 50 000 2007 5 10 000 40 000 120 000

Table d’ordinateur 1 25 000 2007 5 5 000 20 000 20 000

Placard deux battants

1 180 000 2007 5 36 000 144 000 144 000

Combiné téléphonique

1 10 000 2007 5 2000 8000 8 000

TOTAL 968 000

Bâtiments superficie en m2

coût d'acquisition

année de construction

valeur actualisé en 2007

amortissement annuel

amortissement sur 4 ans

CDV

65

5 000 000

2007

5 000 000

250 000

1 000 000

PEC

500

15 000 000

1993

42 000 000

2 100 000

8 400 000

PTME

330

10 000 000

1993

28 000 000

1 400 000

5 600 000



IV

Inventaire PTME


durée de vie



TOTAL

Bureaux 3 75 000 2000 5 15 000 60 000 180 000


Chaises plastique 10 5 000 2000 5 1 000 4 000 40 000

Placard en bois 3 100 000 2000 5 20 000 80 000 240 000

Table d’examen 2 250 000 2000 5 50 000 200 000 400 000

tabouret 3 30 000 2000 5 6 000 24 000 72 000

Placard de rangement

1 100 000 2000 5 20 000 80 000 80 000

Etagère à deux niveaux

1 80 000 2005 5 16 000 64 000 64 000

Armoire dix casiers 3 100 000 2005 5 20 000 80 000 240 000

Escarbot 2 30 000 2005 5 6 000 24 000 48 000

Bancs 3 10 000 2005 5 2 000 8 000 24 000

Long banc 4 15 000 2005 5 3 000 12 000 48 000

Placards métallique cinq

tiroir

1 85 000 2005 5 17 000 68 000 68 000


2 100 000 2005 5 20 000 80 000 160 000


3 10 000 2005 5 2 000 8 000 24 000

Climatiseurs 1 1 120 000 2007 5 24 000 96 000 96 000

Climatiseurs 2 1 150 000 2007 5 30 000 120 000 120 000

Climatiseurs 3 2 120 000 2007 5 24 000 96 000 192 000

TOTAL 2 216 000



V

Inventaire PEC


durée de vie



TOTAL

Bureaux 7 75 000 2005 5 15 000 60 000 420 000

Table d’examen 4 250 000 2005 5 50 000 200 000 800 000


Chaises plastique 12 5 000 2000 5 1 000 4 000 48 000

Escarbot 2 30 000 2005 5 6 000 24 000 48 000

Bancs 8 10 000 2005 5 2 000 8 000 64 000

Tiroir de rangement

1 100 000 2005 5 20 000 80 000 80 000

Placards métallique vitré

2 300 000 2005 5 60 000 240 000 480 000


2 100 000 2005 5 20 000 80 000 160 000

tabouret 1 30 000 2005 5 6 000 24 000 24 000

Split 1 1 200 000 2005 5 40 000 160 000 160 000

Split 2 1 200 000 2005 5 40 000 160 000 160 000

Split 3 1 200 000 2005 5 40 000 160 000 160 000

Climatiseurs 1 1 120 000 2005 5 24 000 96 000 96 000

Climatiseurs 2 1 150 000 2005 5 30 000 120 000 120 000

Climatiseurs 3 1 120 000 2005 5 24 000 96 000 96 000

Climatiseurs 4 1 150 000 2005 5 30 000 120 000 120 000

clavier 2 5 000 2007 5 1 000 4 000 8 000

souris 2 5 000 2007 5 1 000 4 000 8 000

Ecran 2 120 000 2007 5 24 000 96 000 192 000

Imprimante 1 50 000 2007 5 10 000 40 000 40 000

Unité centrale 2 200 000 2007 5 40 000 160 000 320 000

onduleur 2 30 000 2007 5 6 000 24 000 48 000


6 10 000 2007 5 2 000 8 000 48 000

négatoscope 4 500 000 2005 5 100 000 400 000 1 600 000

TOTAL 5 748 000



VI

Annexe 3 : répartition des charges indirectes et les clés de répartition

Clés de répartition

DEPENSES CLES DE REPARTITION

La consommation d’électricité nombre d'appareil électrique

La consommation d’eau nombre de point d'eau

La consommation de téléphone nombre d'appel émis

Les charges du véhicule nombre d'intervention

Les frais de gardiennage superficie en m2

L’entretien des bâtiments superficie en m2

Le salaire de la coordonnatrice du projet répartition équitable


centres nombre d'appareil électrique par service

pourcentage

Laboratoire 26 30%

Maintenance 7 8%

pharmacie 6 7%

administration 23 27%

CDV 6 7%

PEC 15 17%

PTME 3 3%

TOTAL 86 100%


centres nombre de point d'eau pourcentage

laboratoire 8 32%

maintenance 1 4%

pharmacie 1 4%


CDV 1 4%

PEC 5 20%

PTME 6 24%

total 25 100%



VII

Le téléphone fixe

centres nombre d’appel émis pourcentage

laboratoire 50 12%

maintenance 25 6%

pharmacie 75 19%


CDV 30 7%

PEC 50 12%

PTME 25 6%

total 405 100%

Les charges liées au véhicule

centres nombre d’intervention pourcentage

laboratoire 5 2%

maintenance 5 2%

pharmacie 10 4%


CDV 18 7%

PEC 20 7%

PTME 20 7%

total 270 100%


centres part de chaque centre pourcentage

laboratoire 2 885 714 14%

maintenance 2 885 714 14%

pharmacie 2 885 714 14%

administration 2 885 714 14%

CDV 2 885 714 14%

PEC 2 885 714 14%

PTME 2 885 714 14%

total 20 200 000 100%



VIII

Répartition des charges indirectes entre les différentes fonctions du projet

Charges indirectes montants clé de répartition volume Laboratoire Maintenance Pharmacie Administration CDV PEC PTME

électricité 87 125 192 nombre d'appareil électrique

86 26 7 6 23 6 15 3

eau 5 149 433 nombre de point d'eau

25 8 1 1 3 1 5 6

téléphone fixe 2 011 300 nombre d'appel émis

405 50 25 75 150 30 50 25

charges liées au véhicule

Amortissement véhicule

6 582 044 nombre d'intervention

270 5 5 10 192 18 20 20

entretien véhicule


270 5 5 10 192 18 20 20

salaire chauffeur


270 5 5 10 192 18 20 20

carburant 2 064 000 nombre d'intervention

270 5 5 10 192 18 20 20

gardiennage 16 416 000 superficie en m2 2 338 173 130 160 190 65 1 290 330

Produit d'entretient 15 606 271 superficie en m2 2 338 173 130 160 190 65 1 290 330

salaire de la coordonnatrice 20 200 000 Répartition égalitaire

20 200 000 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714 2 885 714

personnel d'entretien 42 240 000 superficie en m2 2 338 173 130 160 190 65 1 290 330

TOTAUX PRIMAIRES 205 034 240



IX

Répartition des charges indirectes entre les différentes fonctions du projet

CENTRES AUXILLIAIRES CENTRES PRINCIPAUX total

Charges indirectes montants Laboratoire Maintenance Pharmacie Administration CDV PEC PTME

électricité 87 125 192 30% 8% 7% 27% 7% 17% 3% 100%

eau 5 149 433 32% 4% 4% 12% 4% 20% 24% 100%

téléphone 2 011 300 12% 6% 19% 37% 7% 12% 6% 100%

charges liées au véhicule

amortissement véhicule

6 582 044 2% 2% 4% 71% 7% 7% 7% 100%

entretien véhicule

2 600 000 2% 2% 4% 71% 7% 7% 7% 100%

salaire chauffeur

5 040 000 2% 2% 4% 71% 7% 7% 7% 100%

carburant 2 064 000 2% 2% 4% 71% 7% 7% 7% 100%

gardiennage 16 416 000 7% 6% 7% 8% 3% 55% 14% 100%

Produit d'entretient 15 606 271 7% 6% 7% 8% 3% 55% 14% 100%

personnel d'entretien 42 240 000 7% 6% 7% 8% 3% 55% 14% 100%

salaire de la coordonnatrice 20 200 000 14% 14% 14% 14% 14% 14% 14% 100%

TOTAUX PRIMAIRES 205 034 240



X



XI

Annexe 4 : unités d’œuvre et répartition secondaire

Répartition des UO du laboratoire de l’HGA

Service nombre d'analyses réalisées pourcentage

CDV 448 45%

PTME 92 9%

PEC 458 46%

TOTAL 998 100%

Source : laboratoire de l’HGA

répartition des UO de la maintenance de l’HGA

Service nombre d'intervention pourcentage

CDV 5 5%

PTME 20 19%

PEC 35 33%

Administration 8 8%

laboratoire 28 26%

pharmacie 10 9%

TOTAL 106 100%

Source : maintenance de l’HGA

répartition des UO de la pharmacie de l’HGA

Service nombre de consommable distribuée pourcentage

CDV 16 8%

PTME 52 25%

PEC 76 37%

Administration 0 0%

laboratoire 56 27%

maintenance 8 4%

TOTAL 208 100%

Source : pharmacie de l’HGA

répartition des UO de l’administration de l’HGA

Service Effectif des centres appuyés pourcentage

CDV 14 39%

PTME 5 14%

PEC 7 19%

maintenance 3 8%

laboratoire 4 11%

pharmacie 3 8%

TOTAL 36 100%

Source : administration de l’HGA



XII

répartition des UO des centres principaux du projet

Service unité d’œuvre

CDV 4 597

PEC 458

PTME 4760 Source : nous même à partir des résultats



XIII

Répartition secondaire et prestations croisées



TOTAUX PRIMAIRES

205 034 240 36 918 636

14 738 235 15 227 949 45 165 683

12 469 520 61 541 015 18 973 200

Volume de l'unité

d'œuvre

Répartition Laboratoire 998 X 0 0 0 448 92 458

Répartition Maintenance

106 28 Y 10 8 5 35 20

Répartition pharmacie 208 56 8 K 0% 16 76 52

Répartition administration

36 4 3 3 Z 14 7 5

TOTAUX SECONDAIRES

Unités d'œuvres nombre d'analyses réalisées

nombre d'interventions

nombre de consommables distribuées

effectifs nombre de CT effectués

ART

Nombre de femmes conseillées et testées



XIV

Répartition secondaire et prestations croisées

Source : nous même

Nous avons à résoudre le problème des prestations croisés entre les centres auxiliaires qui nous donnera la somme à répartir par ces centres. Cette situation nous

donne à résoudre une équation à quatre inconnues : X, Y, K et Z.



TOTAUX PRIMAIRES

205 034 240 36 918 636

14 738 235 15 227 949 45 165 683

12 469 520 61 541 015 18 973 200

Volume de l'unité

d'œuvre

Répartition Laboratoire 998 X 0 0 0 45% 9% 46%

Répartition Maintenance

106 26% Y 9% 8% 5% 33% 19%

Répartition pharmacie 208 27% 4% K 0% 8% 37% 25%

Répartition administration

36 11% 8% 8% Z 39% 19% 14%

TOTAUX SECONDAIRES

Unités d'œuvres nombre d'analyses réalisées

nombre d'interventions

nombre de consommables distribuées

effectifs nombre de CT effectués

ART

Nombre de femmes conseillées et testées



XIV

Annexe 5 : circuit du malade à l’hôpital général d’Ayamé

Circuit nouveau malade

MEDECINS C

- Examen clinique - counseling

CONSEILLERES/ASSISTANTS SOCIAUX

- counseling - dépistage - ouverture de dossier Négatif

Positif TECHNICIENS DE LABORATOIRE

- confirmation - bilan initial

Non éligible MEDECINS

- éligibilité - mise sous traitement

Éligible PHARMACIENS/PGP

- counseling - traitement


- counseling - RDV

Source : nous même

CONSULTATION

CDV

LABORATOIRE

RDV

CONSULTATION

PHARMACIE

CDV



XV

Circuit ancien malade


- Counseling

- Transmission dossiers

- RDV

MEDECINS

- évolution clinique SUIVI

CLINIQUE

- Effets indésirables

- Effets secondaires SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

TECHNICIENS DE LABORATOIRE

- bilan de suivi


MEDECINS

- évolution biologique

- évolution immunologique

- traitement

PHARMACIEN/PGP

- counseling

- traitement

Source : nous même

CDV

CONSULTATION

LABORATOIRE

CONSULTATION

PHARMACIE


Analyse des conditions de pérennisation d’un projet...

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