Analyse de la littérature concernant le stenting de l’artère

fémorale superficielle

Collège de Chirurgie Vasculaire Ile-de-France

Marc Dennery

21 Mai 2011

PLAN1. INTRODUCTION2. PASSE

• Premiers stents et Essais• Les Essais Randomisés• Causes d’échec

3. PRESENT• Les Méta-analyses• TASC II

4. FUTUR• Drug-eluting stents• Stents couverts• Autres Voies

5. CONCLUSIONS

INTRODUCTION

Quelques chiffres PubMed…

• « stent » = 53182

• « stenting » = 16169

• « superficial femoral artery » = 2375

• « stent femoral artery » = 1867

• « femoropopliteal stenting » = 116

• « infrainguinal stent » = 135

• « TASC 2 » = 165

Particularités de la FS• Artère longue• Atteinte plus fréquente AOMI

• Fowkes et al 1991International Journal of Epidemiology 1991;20(2): 384 - 92

• Entre 2 zones de flexion • Contraintes mécaniques +++ :

• Contractions latérale et longitudinale• Flexion / Extension• Compression • Torsion

• Artère « musculaire » • Réponse excessive aux lésions

• Schillinger et al Radiology. 2002 Aug;224(2):529-35

• Athérosclérose diffuse : Calcifications

Angioplastie : insuffisant • Rocha-Singh et al Catheter Cardiovasc Interv. 2007 May 1;69(6):910-9

• Adar et al J Vasc Surg. 1989 Jul;10(1):57-67.• 62 % +/- 9 % pour Cint, 43% +/- 7% pour Icrit à 3 ans

• Capek et al. Circulation. 1991 Feb;83(2 Suppl):I70-80.

Perméabilité 81 % - 63 % - 61 % - 58 %

Perméabilité à 1 an lésions 4 – 15 cm = 33 %

Angioplastie : suite

Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

Angioplastie : Résultats TASC

Angioplastie et Pontages

Hunink et al. JAMA. 1995 Jul 12;274(2):165-71.

Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effectiveness analysis.

Angioplastie

• Facteurs influençant l’échec• Symptôme / Comorbidités• Type de lésion• Longueur de la lésion• Out-flow

TASC II – ACC / ACH

• Echec précoce • Rétraction élastique• Dissection ≈ 30 % • Sténose résiduelle

STENT

STENTING de la FS Le Passé

LES PREMIERS ESSAIS

Premiers Essais

• Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery.

Bergeron et al. J Endovasc Surg. 1995 May;2(2):161-7.

• Etude rétrospective, jan 90 – déc 93, 39 patients (42), 57 % occlusions• Suivi moyen 25 mois, resténose 19 % (34 % occl, 10 % stén) p = NS• Perméabilité secondaire à M24 : 89 % +/- 10% pour 19 patients

Premiers Essais : Suite

• Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses: midterm results.

• Rousseau et al. Radiology. 1989 Sep;172(3 Pt 2):961-4.• 36 patients (40), 75 % entre 3-7cm • Perméabilité IR suivi à 1 an = 68 %, IIR = 76 %

• Long-term results with a Palmaz stent in the femoropopliteal arteries.

• Chatelard et al. J Cardiovasc Surg 1996 Jun;37(3 Suppl 1):67-72.• PP à 1 an 80.4 % +/- 7 % chez 35 patients

• Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up.

• Henry et al. Radiology. 1995 Oct;197(1):167-74.• 126 patients (188), PP à 4 ans = 65 % +/- 7.5

Premiers Essais : Suite• Angioplasty and stent placement in chronic occlusion of the

superficial femoral artery: technique and results.• Conroy et al. J Vasc Interv Radiol. 2000 Sep;11(8):1009-20.

Stents 1ère Génération • Wallstent (Boston-Scientific) : multiples mailles en Elgiloy

• Flexible • Raccourcissement • Difficultés de précision au déploiement

• PP = 29 % à 68 %• Strecker Stent (MediTech, BS) : Tantalum

• Moins succeptible à la compression• + Radio-opaque : précision déploiement

• Taux de resténose = 25% à 34 %• Palmaz Stent (J&J) : acier sur ballon

• Force radiale supérieure• Moins de raccourcissement

• Idem que Wallstent

Gray et al. Semin Vasc Surg 1997; 10(1):8-16

Premiers Essais : Au total

• Résultats initiaux plutôt satisfaisants• Faible morbidité opératoire• Taux d’échec favorable• Mais Essais :

• Faible puissance• Non contrôlés / randomisés• Non comparatives

• Est – ce que c’est mieux que l’angioplastie ?

Premiers Essais : Méta-analyse

Perméabilité stent à 3 ans pour Sténose + Claudication = 66%

Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

TASC 2000

Stents 1ère Génération : Que dit le TASC ?

Management of PAD – Transatlantic Inter-Society ConsensusJVS 2000 31(1;2)

STENTING DE LA FS

Le Passé

LES ESSAIS CONTROLES RANDOMISES1ère Génération

PTA versus Palmaz Stent Placement in Femoropopliteal Artery Obstructions: A Multicenter Prospective

Randomized Study Cejna et al. J Vasc Interv Radiol 2001;

12:23–31

• 141 patients (154) : 77 PTA vs 77 stent• 108 Claudicants / 46 Ischémie critique• Jusqu’à 3 lésions sténose ou occlusion ≤ 5 cm• Au moins un axe de jambe• Critère de jugement : Différence de Perméabilité Primaire à 1 an

• Résultats : Pas de différence significative• Succès technique : 65/77 (84%) PTA vs 76/77 (99%) Stent• PP à 1 an : 72 % PTA vs 77 % stent (p=0.026)

à 2 ans : 65 % vs 65 %

Cejna et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:23–31

Balloon Angioplasty Combined with Primary Stenting Versus Balloon Angioplasty Alone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative

Randomized Study Vroegindeweij et al. Cardiovasc Intervent Radiol (1997) 20:420 – 425

• 51 patients : : 27 PTA vs 24 stent• > 90 % claudicants• Exclusion si pas d’axe de jambe• Lésion ≤ 5 cm• Critère de jugement : succès clinique / hémodynamique

• Résultats : Pas de différence significative• 74 % SE 9% PTA vs 85% SE 7% Stent (p=0.25)• Perméabilité Edopp : 74 % PTA vs 62 % stent

Balloon Angioplasty Combined with Primary Stenting Versus Balloon Angioplasty Alone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative Randomized Study

Vroegindeweij et al. Cardiovasc Intervent Radiol (1997) 20:420 – 425

Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: A multicenter prospective

randomized studyBecquemin et al. J Vasc Surg 2003;37:487-94

• 227 patients : 112 PTA +/- Stent vs 115 Stent• 79 % PTA vs 79 % stent Claudication Intermittente• Lésions ≤ 7 cm (Longueur moyenne 2 groupes ≈ 25 mm) • Au moins un axe de jambe• Critère de jugement : Présence d’une sténose > 50 % à 1 an à l’artério• 13 % des PTA ont eu un stent• Suivi médian = 2.43 ans

• 21/65 (32,3 %) PTA vs 26/75 (34,7 %) Stent (p=0.85) pr Sténose > 50 % à 1 an

Percutaneous transluminal angioplasty with or without stenting for femoropopliteal occlusions? A randomized controlled study

Zdanowski et al. Int Angiol. 1999 Dec;18(4):251-5.

• 32 patients : 17 PTA vs 15 Stent• 100% occlusions• 66 % Stade IV• Longueur médiane de l’occlusion = 7.3 cm

• Résultats• Amélioration clinique : 60 % PTA vs 71 % Stent (p=0.17)• Amélioration IPS : 61 % PTA vs 50 % Stent (p=0.17)• Taux de resténose : 25 % PTA vs 50 % Stent (p=0.033)

Les ECR 1 : Echec du Stenting

• Pas d’amélioration après Stenting, voire aggravation

• Mais pourquoi ? • Pas le cas dans les coronaires• Diminution complications per-op

• RESTENOSE > • Hyperplasie néo-intimale • Fractures de stents

Fractures de Stent

Prevalence and Clinical Impact of Stent Fractures After Femoropopliteal Stenting

Scheinert et al J Am Coll Cardiol 2005;45:312–5

• 93 patients (121 MI) suivi pdt 10.7 Mois• Longueur lésion 15.7 cm• 37.2 % MI présentaient une fracture• 24.5 % stents posés fracturés• 32.8% resténose > 50 % au niveau fracture

• Perméabilité primaire à 12 Mois• 41.1% avec vs 84.3% sans (p<0.0001)

STENTING de la FS

Le Passé

L’arrivée du Nitinol

Le NITINOL

• Alliage Nickel et Titane• Force radiale +++• Précision du largage• Mémoire de forme• Elasticité

Nikaronov et al. Strasbourg : Europrot; 2007 p117• Compatibilité hématologique supérieure

Thierry et al. Biomaterials 2002; 23(14):2997-3005

• Fracture de stent < 5 % Schillinger J endovasc Ther 2009

• Nitinol stent implantation versus PTA in SFA Lesions up to 10 cm in length : FAST trial

Krankenberg et al Circulation. 2007;116:285-292

• 244 patients : 121 PTA vs 123 stent• Lésion unique : longueur moyenne = 45 mm• Succès technique : seulement 79 % pour PTA• Occlusions : 25% vs 37 % • Résultats :

• Resténose à 1 an Edopp : 38.6% PTA vs 31.7% Stent• Différence : 6.9% (6.2 – 19.7 %, p=0.377)

• Etude pas assez puissante

Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery

Schillinger et al. N Engl J Med 2006; 354 : 1879-88

• 104 patients : 53 PTA vs 51 stent• Longueur moy lésions = 127mm / 132mm avec minimum 30 mm• Au moins 1 axe de jambe• Claudication et Ischémie critique

RESILIENT Randomized TrialLaird et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:267-276

• 206 patients : 72 PTA vs 134 stent• Seulement claudication• Sténoses et occlusions• Total des lésions < 150 mm (64.4 vs 70.5)

Autres Etudes• Superficial femoral artery recanalization with self-expanding nitinol

stents : long term follow-up resultsFerreira and al. Eur J Vasc Endovasc Surg 34, 702e708 (2007)

PP = 90 % / 78 % / 74 % / 69 % • Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting

compared with balloon angioplasty with optional stentingSchillinger et al Circulation 2007;115;2745-2749

Taux de resténose à 2 ans : 45.7% vs 69.2%

Comparaison Nitinol / AcierPrimary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol

versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis

Sabeti et al. Radiology. 2004 Aug;232(2):516-21

175 patients 104 nitinol / 123 acier Majorité claudication Stenting sélectif seulementEvaluation resténose > 50 %

Résultats :• Réduction du risque relatif de resténose nitinol % acier• HR 0.44 (IC 95%, 0.22 – 0.85) p = 0.14

STENTING de la FS

Le Présent

Les Méta-Analyses

Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease : A

meta-analysisMwipatayi et al. J Vasc Surg 2008; 47:461-9

• 7 études de 2001 à 2006• 934 patients : 452 PTA vs 482 stent• Longueur lésion : 4.3 cm PTA vs 4.6 cm Stent• Taux de complications : 11% vs 6 %• Inclus études avec acier + nitinol

• Résultats : PAS d’amélioration mais NS• OR PP 1 an : 0.989 (IC 95%, 0.269 – 1.025%) p = 0.962

P = 0.962

Perméabilité 1 an OR 0.989

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-

analysis of randomized controlled trialsKasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55

• 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007• 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent• Suivi 9 à 24 mois• Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm• Taux de cross-over : 10.3%• Stents nitinol / acier / tantalum / couvert• Résultats

• Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146• Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89• Etudes par type de stent :

• Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-

analysis of randomized controlled trialsKasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55

• 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007• 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent• Suivi 9 à 24 mois• Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm• Taux de cross-over : 10.3%• Stents nitinol / acier / tantalum / couvert• Résultats

• Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146• Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89• Etudes par type de stent :

• Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-

analysis of randomized controlled trialsKasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55

• 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007• 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent• Suivi 9 à 24 mois• Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm• Taux de cross-over : 10.3%• Stents nitinol / acier / tantalum / couvert• Résultats

• Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146• Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89• Etudes par type de stent :

• Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions

Cochrane Peripheral vascular diseases group 2009

• 8 essais randomisés contrôlés• Suivi de 12 à 24 mois• Stents acier et nitinol• Résultats

• Perméabilité à 6 mois ED : OR 1.71 (IC, 1.03 – 2.85) p = 0.04 • Perméabilité à 6 mois Arterio : OR 2.06 (1.15 – 3.72) p = 0.02

• Perméabilité à 1 an ED : OR 1.41 (0.97 – 2.04) p = 0.07• Perméabilité à 2 ans ED : OR 1.78 (0.98 – 3.24) p = 0.06

STENTING de la FS

Le Présent

Les Recommendations Actuelles

TASC II

TASC II

NE SE PRONONCE PAS SUR LE STENTING DE LA FS

TASC II

Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle

Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poor surgical candidate »

Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

TASC II

Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle

Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poor surgical candidate »

Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

STENTING de la FS

Le Futur ?

Les Drug-Eluting Stents

Principe des DES• Rôle des cellules musculaires lisses dans la

prolifération néo-intimale• Stent = plateforme pharmacologique

• Délivre l’agent au contact de la paroi• Agents inhibant au début du phénomène• 3 composantes

• Principe actif• +/- Système de délivrance (polymère)• Stent métallique

• Certification européenne• Rapamycine (Sirolimus)• Paclitaxel

• Thromboses tardives !

Etude SIROCCO I

Duda et al. Circulation 2002;106;1505-1509• 36 patients : 18 par goupe• Sténoses > 70 % de 7 à 20 cm• Occlusions 57 %• Longueur moyenne 85 mm• DES artères plus calcifiées

• Résultats : % moyen de sténose intra-stent à 6 mois• 22.6 % DES vs 30.9 % stent inactif p = 0.294• % de resténose lésionnelle : 0 – 23.5 % p=0.10

Etude SIROCCO II

• Duda et al. J Endovasc Ther. 2006; 13 : 701-10• 93 patients : 47 DES – 46 Stent inactif• Longueur lésion = 83 mm

Zilver PTX

• Paclitaxel sans polymère• Etude en cours avec 1000 patients, 31 pays• Paclitaxel : forte liaison protéines, lipophile• Pas de polymère = pas de washout au déploiement• Chiffres préliminaires (phase 1) à 1 an

• Survie sans événement 84%• Absence de revascularisation 88 %• Taux de fracture 2 %

Ansel J Endovasc Ther 2009; 16(Suppl II)

STENTING de la FS

Le Futur ?

Les Stents Couverts

Stents Couverts : la théorie

• Prévenir infiltration des tissus cicatriciels de la paroi dans les mailles du stent

• Diminution hyperplasie néo-intimale par l’absence de contact direct stent – paroi

• Pourrait améliorer flexibilité• Diminution des fractures de stent

Stents Couverts

• Premières études décevantes• Henry et al Radiology 1996• Maynar et al J Vasc Intervent Radiol 1997

• 45 % PP – 56 % PS• Etude sur 30 patients du traitement de resténose

après PTA : 83 % resténose, PP 23 %• Stent couvert en Dacron• Ahmadi et al. Radiology 2002; 223:345-350

Stents Couverts : aSpire stent• Issue du traitement des obstacles trachéobronchiques• Stent en nitinol à double hélice couvert de PTFE

• Lenti et al. J Vasc Surg. 2007;45 : 32-39• 166 membres• 69 % occlusions• Longueur lésion stentée = 107 mm• Succès technique initial = 97.6%• PP 12 mois = 64 %, 59 % à 24 mois• 32 réinterventions

Stents Couverts : Viabahn

• Nombreuses études avec résultats variables• PP de 49 % à 6 mois – 93 % à 1 an• PS de 61 % à 6 mois – 93 % à 1 an

• Lammer et al Radiology 2000; 217: 95-104• PP 89.7% à 6 mois, 78.7 % à 1 an

• Saxon et al. J Vasc Interv Radiol. 2008; 19:823-32• 197 patients, lésions < 13 cm• Succès technique 95 % Viabahn – 66 % PTA p< 0.001• Beaucoup de complications pour Viabahn• PP à 1 an : 65 % Viabahn – 40 % PTA p = 0.0003• Amélioration clinique > 15 %

Stents couverts : Viabahn

• Fischer et al. J Endovasc Ther. 2006;13:281-90• 57 patients, lésion = 10.7 cm, 87% occlusion• PP 67 % à 1 an, 57 % à 3 ans, 45 % à 5 ans• PS 81% - 80 % - 69 %

• Comparaison ePTFE et chirurgie : Kedora 2007• PP à 1 an : 73.5 % Via vs 74.2% Chir • 13 réinterventions Viabahn – 12 Chir• Durée de séjour : 0.9 jours – 3.1 jours

Stents couverts : Limites

• Pas de stenting primaire : nécessité pré-PTA• Risque embolisation distale >

• Très flexible : overlap de stents de 15 mm • Couverture des collatérales• Désagréments au niveau de la cuisse à 20 %• Fébricule

• Réaction inflammatoire +• Moins bonne visualisation des resténoses en

Echodoppler ?• Prix

Autres Voies ?

• Stent Couvert Actif (Viabahn avec héparine)

• Stent Résorbable

• Ballon actifs

• Retour à l’athérectomy ?

• Rôle des marqueurs de l’inflammation (CRP à 48 heures) ?

CONCLUSIONS

Conclusion

• Enormément d’études sur le sujet• Résultats des coronaires non applicables• Peu d’études assez puissantes

• Tendances > significatifs• Très grande hétérogénéité des études• Parfois, résultats contradictoires

• Pas de solidité scientifique• Méta-analyses ne tranchent pas

• Beaucoup de résultats sur perméabilité, IPS …• Pas extrapolable à la clinique

• Pas de consensus sur les anti-agrégants

Conclusion

• MAIS…

• Evolution constante et rapide des stents• Montrent une amélioration % début

• Nouveaux stents en cours d’étude