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Analgésie et antihyperalgésieUne prévention est-elle possible en postopératoire ?
Dominique FletcherDAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré
•Physiologie de l’hyperalgésie ?
•L’hyperalgésie postopératoire est une réalité
•Quels moyens de prévention ?
•Quelques définitions
Allodynie, hyperalgésie
• ALLODYNIE : douleur pour un stimulus non douloureux– Contact du drap avec un coup de soleil– On mesure le seuil de douleur– Le seuil de douleur est réduit
• HYPERALGESIE : douleur accrue pour un stimulus douloureux– Claque dans le dos avec coup de soleil– On mesure la réponse à une stimulation au dessus du seuil de douleur– La réponse au dessus du seuil est augmentée
Hyperalgésie secondaire/centrale - Pas d’inflammation - Allodynie mécanique - Sensibilisation centrale
Primaire ou secondaire ?
Hyperalgésie primaire/périphérique - Inflammation - Allodynie mécanique et thermique - Nocicepteurs sensibilisés
Secondaire : proche et à distance
Algomètre Von
frey
Des signes d’hyperalgésie plus au
moins spécifiques• Les seuls critères stricts = mesure seuil et supraliminaire
– Mesure du seuil de douleur : poils de Von Frey, Algomètre– Mesure de l’hyperalgésie mécanique : Algomètre; thermique : thermode
• Mais il existe de nombreux signes indirects– Phase aiguë
» Niveaux de douleur» Consommation d’antalgique» Fonction : mobilité articulaire, marche
– Phase chronique» Douleur résiduelle
Au total
• Les définitions sont strictes• On différencie allodynie, hyperalgésie, les stimulus• On différencie primaire et secondaire• Hyperalgésie = mesure clinique• L’hyperalgésie = hyperexcitabilité du système nerveux
POUR SIMPLIFIER ET COMMUNIQUEROn regroupe sous le terme d’hyperalgésie
les signes de l’hyperexcitabilité du système nerveux
•Physiologie de l’hyperalgésie ?
•L’hyperalgésie postopératoire est une réalité
•Quels moyens de prévention ?
•Quelques définitions
Lésion tissulaireInflammation
Sensibilisation périphérique PG,
cytokines…Morphiniques +
Hyperalgésie postopératoire
Sensibilisation centrale NMDA, NK1…
Douleurpréopératoire +
Gabapentine -Kétamine -Néfopam -
Blocs -
Consommationmorphinique
Douleur provoquée Douleur chronique
Variabilité interindividuelle de l’hyperalgésie secondaire postop
Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.
Réflexe RIII après chirurgie
Preop.
Postop.
Seuil doul (mA)
10.2 ± 3.4 7.6 ± 2.0*
Seuil RIII (mA)
12.8 ± 3.3 11.3 ± 3.1*
EVA stim supralim (mm)
21 ± 10 30 ± 17*
* P < 0.05
Dahl et al. Br J Anaesth 1992;69:117-21.
Hyperalgésie primaire préopératoire
et morphine postopératoire
Morphine PCA prédite par l’hyperalgésie préop au chaud
- PTG- Tests nociceptifs mécaniques et thermiques- Pré et postopératoire- Genou inflammatoire avec HA au chaud- Valeur prédictive sur la consommation PCA
postop- Corrélation faible (Rho = 0,63; P = 0,01)
Martinez Anesth Analg 2007 in press
L’hyperalgésie préopératoire prédit la douleur postopératoire
Granot M, Anesthesiology 2003;98:1422-6
Césarienne (n = 58)
Évaluation préopératoire : seuil / supraliminaire, chaudCorrélation avec douleur postopératoire ?
Corrélation douleur repos/mvt avec douleur préop (48
degrés)
L’hyperalgésie postopératoire prédit la
douleur chronique
Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3
Zone d’allodynie péricicatricielle
Valeur prédictivesur la douleur résiduelle
Au total
• On peut identifier l’allodynie et l’hyperalgésie après chirurgie • Globalement cette hyperalgésie influence la DPO
• C’est un facteur préop et postop prédictif de douleur• L’hyperalgésie est aussi prédictive de DCPC
•Physiologie de l’hyperalgésie ?
•L’hyperalgésie postopératoire est une réalité
•Quels moyens de prévention ?
•Quelques définitions
Analgésie préventive ou preemptive ?dans les deux cas on prévient
l’hyperalgésie• Analgésie preemptive
– On prévient la sensibilisation du système nerveux– Pour cela le moment d’administration est important– Question de l’avant ou après la chirurgie– Effet preemptif : AINS, Anesthésiques locaux
• Analgésie préventive– L’effet analgésique dure très longtemps– Au delà de 5 demies vies du produit– Question d’une durée d’effet analgésique– Effet préventif: kétamine
Comment limiter l’hyperalgésie
postopératoire ?• Limiter les causes de l’hyperalgésie
– Réduire les doses de morphininique» Anesthésie et analgésie balancée
– Réduire les influxs nociceptifs» Anesthésique local, analgésie préemptive, préventive» Réduire l’inflammation : inhibiteur cyclooxygénase
• Traiter l’hyperalgésie : ce n’est pas analgésier– C’est limiter la sensibilisation du système nerveux
» Antihyperalgésique• Kétamine, gabapentine• Néfopam, paracétamol, tramadol• Lidocaine
Hyperalgésie morphinique postop
KETAMINE
Aire
sou
s d’h
yp
era
lgésie
0
10
20
30
40
morphinique faible
morphinique Fort
morphinique Fort + K
Joly et al. Anesthesiology 2005 103 147
Rémif 0.05- 0.40 µg.kg-1.min-1
Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h
Ketamine et tolérance
Ketamine0.15 mg/kg, 2 µg.kg-1.min-1
P < 0.05
Guignard et al. Anesth Analg 2002;95:103-8
Inhibiteurs de COX-2: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales
Douleur à 1 an: 30 vs. 10% dans le groupe celecoxib
Reuben et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:6-13.
• Chirurgie du rachis• Prélèvement de greffon iliaque• Les patients reçoivent ou pas du celecoxib 7 jours en
postop• Mesure de la DPO et DCPC
Analgésie péridurale peropératoire
et DCPC après colectomie
Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
Chirurgie colique (n=85)Péridurale pré ou postop; kétamine IV
Traitement de 72 heures
Effet préventif PERI perop ou postop sur l’hyperalgésieEffet préventif de la PERI perop sur la douleur à 1 an
Température
Oedème
Blocs nerveux péripheriquesréduisent l’inflammation
Martin F Anesthesiology 2008; 109:484–90
Lidocaine IV peropératoire
Abdourahaman Anesthesiology 2007 106 11
ColectomieLidocaine IV; bolus 1.5 mg/kg (2 mg/kg/h peropératoire)Perfusion postop 1.33 mg /kg/h 24 h postopératoire
Efficacité analgésique sur les scores de douleur, DCMEfficacité fonctionnelle sur le transit : 28 vs 51hImpact économique: durée de séjour : 2 vs 3j
PTHLidocaine IV perop et 1h postopPas d’effet sur HA mécaniquePas d’effet analgésique
Lidocaine IV et hyperalgésie
Martin F Anesthesiology 2008; 109:118
Au total
• Les AINS peuvent peut être réduire la DCPC
• La lidocaine IV est analgésique en chirurgie colique• Son effet sur l’hyperalgésie n’est pas démontré
• La peridurale perop a un effet prolongé sur la douleur et l’HA• Les blocs périphériques peuvent réduire l’inflammation
Elia N Pain 2005; 113: 61
Etude globale sur 53 étudesDose moyenne de kétamine : bolus unique de 0.4 mg/kgEVA moyenne postopératoire 4/10
Épargne morphinique de 16 mgRéduction prolongée de l’EVA
- 25 % H 6 postop- 20 % H 24 postop
Kétamine préventive analyse quantifiée
Elia N Pain 2005; 113: 61
Kétamine préventive analyse quantifiée
Pas d’impact sur les effets secondaires morphiniques
Incidence des hallucinations liées à la morphine- Rare si AG : 1 patient / 257- Fréquent si simple sédation : 1/20-30
0
5
10
15
20
25
30
D1 D2 D3
VA
S (
mm
) *
*
Nuit
0
5
10
15
20
25
30
35
D1 D2 D3V
AS
(m
m)
*
*
Marche
0
5
10
15
20
25
30
D1 D2 D3
CONT Group
KET Group
*
*
Ket: 0.15 mg/kg
Jour
* P < 0.01
Les deux groupes : Intraar. Bupi + MorNaproxen 550 mg X 2Di-Antalvic en secours
Menigaux Anesth Analg 2001; 93: 606
Kétamine perop en ambulatoire
Ketamine perop et ligamentoplastie
Menigaux et al. Anesth Analg 2000;90:129-35.
05
101520
25303540
4550
Kn
ee fl
exio
n (
°)
Ket Pre
Ket Post
Control
*P < 0.05 vs. Control
* * Flexion à J1
Ket: 0.15 mg/kg
Kétamine et SSPI
Titration morphine SSPIEchec- Dose > 0,1 mg/kg- EVA > 6
Reprise titration- Morphine 30 mcg/kg- Morph 20 mcg + kéta 250 mcg/kg- Trois bolus max en 10 min
Kétamine- Efficacité - Meilleure tolérance : SpO2, RR
Weinbroum AA et al Anesth Analg 2003;96:789-95.
Kétamine ou néfopam si échec de la titration
Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74.
Echec titrationmorphine > 9 mg
Bolus uniqueKetamine 10 mgNefopam 20 mgPlacebo
Efficacité similaireKétamine : sédationNéfopam : tachycardie, sueurs
Sveticic G, AAS 2005; 49: 870
Tolérance de la kétamine PCA
PCA morphine/kétamine (1/1)Cohorte prospective 1026 patientsPas de contrôle
Durée de traitement : 3 joursEffets secondaires : global / arrêt- Hallucinations : 6,2 % / 2,1 %- Dep resp : 1,5 % / 0,5 % - Nausée : 23,5 % / 3 % - Sédation : 21,4 % / 0,7 %
Kétamine perop ou
per et postop ?
Zakine et al. Anesth Analg 2008;106:1856.
Chirurgie abdominale; 81 patients
Bolus 0.5 mg/kg/perfusion peropversus+ perfusion continue 48 heures: 2 mcg/kg/minversus Placebo
DCM réduite 28 mg vs 49mg (per) / 50 mg (placebo)VAS réduit dans groupe per et postopMoins de NVPO dans le groupe per + post
Kétamine et rééducation
Adam et al. Anesth Analg 2005;100:475-80.
Prothèse de genouBloc nerveuxKétamine pdt 48 heuresAngles de flexion à 90°
0
20
40
60
80
100
Hyperalgésie et douleur résiduelle
G1 : cont; G2 G3 : kéta IV; G4 G5 : kéta péri
Hyperalgésie at D3 (cm2)
200
150
100
50
0
G1 G2 G3 G4 G5 G1 G2 G3 G4 G5
Pas de douleurDouleur résiduelle à 6 mois (n)
20
10
5
0
15
De Kock et al Pain 2001;92: 373-80
Péridurale perop +/ kétamine perop
Kétamine, péridurale et DCPC
Chirurgie colique, équipe de De Kock
Pas d’importance de la péridurale postop sur DCPC
Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC
66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seuleDe Kock Anesthesiology 2001 92 373
100% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamineLavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
Au total
• La kétamine perop à faible dose (< 0,5 mg/kg) est- efficace sur l’analgésie postop pdt 24-48 h et DCPC- bien tolérée- a un effet sur la fonction
La kétamine postop est moins bien toléréeElle peut être utilisée en secours: SSPI, perfusion continue
Kétamine IV. recommandations
PCA IV : bolus de 1 mgBolus IV peropératoire : 0,15 - 0,50 mg/kg, perf. de 2µg.kg-1.min-1 Perfusion IV postopératoire : 1 µg.kg-1.min-1 durant 24 à 36hDose plafond ? 30 mgr/jour (Bell 2006)
Dose – taux sanguins
• Concentration efficace : 20-100 ng/ml• Bolus unique
– 0.1-0.15 mg/kg = 60-90 ng/ml– 0.5 mg/kg = 300 ng/ml
• Bolus répétés– 20 mg/6h = 20 ng/ml– 100 mg/6h = 100 ng/ml
• Perfusion continue– 1 mcg/kg/min = 30 ng/ml
Guignard B Sfar 2006
Clonidine – prevention de l’HA et DCPC
De Kock et al. Anesth Analg 2005;101:566-72.
ColectomiePreop intrathecal - Clonidine (300 µg)- Bupi (10 mg)- Placebo.
Hyperalgésie à 72h et douleur à 6 moisréduits avec la clonidine
P < 0,05 vs. saline
% de patients sans douleur résiduelle à 6 mois
Clonidine
Placebo Bupi
Effet analgésique de clonidine
Gabapentine: variabilité des données
Nom
bre
étu
des
Nbre RCT Douleur H6 Douleur H24Antalgique H24
Délai demandeantalgique
1200 mg GBP< 1200 mg GBPDoses multiples GBP
Ho et al Pain 2006; 52: 230
La GBP 1200 mgr réduit la douleur à H6 et
H24
En faveur GBP
placebo
0-5-10 5 10
Total H6 143 142 -16,55 (-25,66,-7,44)
P < 0,00001
GBP
En faveur placebo
DMP IC 95%
Total H24 90 90 -10,87 (-20,90,-0,84)
Ho et al Pain 2006; 52: 230
La GBP 1200 mgr donne une épargne
morphinique
En faveur GBP
placebo
0-50-100 50 100
N total 65 65 -27,90 (-31,52,-24,29)
P < 0,00001
GBP
En faveur placebo
DMP IC 95%
Ho et al Pain 2006; 52: 230
Autres effets périopératoires
• Effet sur le délais de demande d’antalgique (Ho 2006)
– Effet non significatif cliniquement : -7 minutes
• Effet anxiolytique (Ménigaux 2005)
– Effet anxiolytique quand prise de 1200 mg de GBP préopératoire– EVA sur l’anxiété préop (pas de premédication)
» 28 ± 16 mm versus 66 ± 15 mm
– Utilisé dans les attaques de panique; pas d’effet amnésiant
Effets secondaires et GBP
• Réduction de l’incidence des vomissements– Diminution de 40-50%
• Effet sédatif confirmé de la GBP – Risque x 3-4
• Incidence accrue de malaise, vertiges– Risque x 2– Fréquence accrue en ambulatoire 24% vs 4% (Turan 2004)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Jour 1 Jour 2
Max Active
Flexion (°)
Placebo
Gabapentine1200
mg préop
Menigaux et al. Anesth Analg (in press).
* *
* P < 0.02
Gabapentine : impact fonctionnel
Effet sur la douleur chronique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Placebo Gabapentine
Pat
ien
ts w
ith
pai
n (
%)
HysterectomieGabapentin 400 mg / 6 hrs; preop and 5 jours postop
Pain 1 monthPain 1 monthafter surgeryafter surgery
Fassoulaki et al. Eur J Anaesth 2006;23:136-41
**
* P < 0.002
Pas d’effet s
ur la D
PO
Prévention de l’hyperalgésie en 2009
Identifier les patients à risqueDouleur préop, morphiniques préop
Limiter les morphiniques perop
Utiliser les anesthésiques locaux : peri, bloc
Gabapentine: 600 mg premedication
Kétamine perop bolus +/- postop
Le futur de l’hyperalgésie postop
Autres études sur les conséquences de l’HA
Tests standardisés pour prédire l’hyperalgésie- Tests nociceptifs; facteurs génétiques
Nouveaux traitement pour l’hyperalgésie- minocycline et lésion nerveuse- régime sans polyamine- anesthésiques locaux à LP- néfopam- traitement anti hyperalgesique multimodal
ConclusionL’hyperalgésie a une définition préciseL’hyperalgésie existe en clinique; on peut la mesurer en
postopératoireCette hyperalgésie a deux causes principales
- Morphiniques, douleur inflammatoireLes mécanismes sont périphériques et centraux
Elle a des conséquences immédiates et retardées- Douleur, fonction, douleur chronique
Pour la prévenir il faut - Limiter les deux causes : morphiniques, inflammation- Traiter l’hyperalgésie: kétamine, gabapentine, Alcx