Amélioration du schéma corporel et défocalisation de la ......temps tardif. La radiographie peut...
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GILLARD Chloé Année scolaire : 2013-2014 REGION DES PAYS DE LA LOIRE Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation Pays de Loire 54, rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien Sur Loire Amélioration du schéma corporel et défocalisation de la douleur chez une patiente de 43 ans présentant un syndrome douloureux régional complexe de type I. Travail Ecrit de Fin d’Etudes En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
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GILLARD Chloé
Année scolaire : 2013-2014
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation
Pays de Loire
54, rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien Sur Loire
Amélioration du schéma corporel et
défocalisation de la douleur chez une patiente
de 43 ans présentant un syndrome douloureux
régional complexe de type I.
Travail Ecrit de Fin d’Etudes En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Résumé
Victime d’une fracture du poignet droit en janvier 2013, Mme C., ambidextre, a
déclenché un syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC-I) diagnostiqué en
juillet 2013. Un cathéter est posé au niveau interscalénique le 2 septembre 2013. Elle est
admise au Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation de Saint-Hélier le même jour. A
son arrivée, cela fait cinq mois que Mme C. est douloureuse. La patiente est focalisée sur sa
douleur et son schéma corporel est perturbé. Cela limite l’utilisation de son membre
supérieur droit dans les différentes activités de la vie quotidienne.
La rééducation comporte trois axes : un premier abordant des techniques visant à
réintégrer son membre supérieur droit dans son schéma corporel, un autre luttant contre
l’immobilisation et les rétractions que cela entraîne et enfin, un basé sur la diminution de la
douleur (dont la technique d’hypnose médicale).
Mots clés
SDRC-I
Schéma corporel
Hypnose médicale
Focalisation douleur
Key words
Complex Regional Pain Syndrome type I / CRPS-I
Body representation
Medical hypnosis
Focusing pain
Sommaire 1 Introduction ..................................................................................................................................... 1
2 Etat de l’art ...................................................................................................................................... 1
2.1 SDRC-I ...................................................................................................................................... 1
2.2 Cathéter ................................................................................................................................... 6
3 Présentation du patient .................................................................................................................. 6
3.1 Mode de vie ............................................................................................................................. 6
3.2 Histoire de la maladie .............................................................................................................. 6
3.3 Traitement médicamenteux .................................................................................................... 7
4 Bilan initial au 04.09.2013 ............................................................................................................... 8
4.1 Evaluation des déficits de structure et de fonction ................................................................ 8
4.2 Evaluation des limitations d’activités .................................................................................... 11
4.3 Evaluation des restrictions de participation .......................................................................... 11
5 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique ...................................................................................... 12
5.1 Diagnostic kinésithérapique .................................................................................................. 12
5.2 Problématique ....................................................................................................................... 13
5.3 Objectifs................................................................................................................................. 13
6 Traitement masso-kinésithérapique ............................................................................................. 14
6.1 Principes et moyens .............................................................................................................. 14
6.2 Amélioration du schéma corporel/Rétablissement du feedback ......................................... 14
6.2.1 Manœuvres de massage ............................................................................................... 14
6.2.2 Thérapie miroir .............................................................................................................. 15
6.2.3 Communication avec le patient ..................................................................................... 16
6.3 Lutte contre les raideurs et l’immobilisation ........................................................................ 17
6.3.1 Mobilisation passive et posture .................................................................................... 17
6.3.2 Etirement global ............................................................................................................ 18
6.3.3 Techniques de levée de tensions: ................................................................................. 18
6.4 Lutte contre les phénomènes inflammatoires et douloureux .............................................. 19
6.4.1 Auto-rééducation .......................................................................................................... 19
6.4.2 Hypnose médicale ......................................................................................................... 19
6.5 Balnéothérapie ...................................................................................................................... 21
7 Bilan final au 10.10.2013 soit J+36 ................................................................................................ 21
7.1 Evaluation des déficits de structure/fonction ....................................................................... 21
7.2 Limitations d’activité ............................................................................................................. 23
7.3 Restriction de participation ................................................................................................... 24
8 Discussion ...................................................................................................................................... 24
8.1 Analyse des résultats obtenus ............................................................................................... 24
8.2 Critique des méthodes d’évaluation et de rééducation ........................................................ 24
8.3 Base de réflexion ................................................................................................................... 25
8.3.1 Hypnose médicale ......................................................................................................... 26
8.3.2 Autres techniques .......................................................................................................... 27
9 Conclusion ..................................................................................................................................... 28
1 Introduction
Dans le cadre d’un stage effectué du 2 septembre au 11 octobre 2013 au Pôle de
Médecine Physique et de Réadaptation de Saint-Hélier à Rennes, j’ai pris en charge Mme C.
Cette patiente s’est fracturé l’extrémité inférieure de l’ulna et du radius droit en janvier
2013. Suite à cette fracture, elle a développé un Syndrome Douloureux Régional Complexe
de type I (SDRC-I) du membre supérieur droit, diagnostiqué en juillet 2013. Un cathéter a été
mis en place au niveau interscalénique le 2 septembre 2013. Mme C. est admise au Pôle le
même jour.
Le SDRC-I est une complication fréquente et invalidante mais sa physiopathologie étant
encore mal comprise, il est difficile à diagnostiquer et à traiter.
Mme C. est intéressée et motivée par tout ce qui pourrait lui permettre de guérir. Mme
V., kinésithérapeute au Pôle Saint-Hélier propose des séances d’hypnose pour les patients
atteints de ce syndrome. Mme C. par sa pathologie et sa motivation est donc susceptible de
suivre des séances d’hypnose. Ainsi, ce travail écrit de fin d’étude porte sur la prise en
charge masso-kinésithérapique de Mme C. et l’application de différents outils
thérapeutiques pour lutter contre le SDRC-I et la focalisation de la douleur.
Questionnement :
Comment prendre en charge les patients atteints de SDRC-I alors que la
physiopathologie de ce syndrome est mal comprise ?
L’hypnose est-elle un outil efficace dans la lutte contre le SDRC-I ?
Dans une première partie de ce mémoire, un état de l’art des connaissances actuelles sur le
SDRC-I est réalisé. La deuxième partie décrit la prise en charge de Mme C. Enfin, dans la
troisième partie, je discute de l’usage sur le SDRC-I de l’hypnose médicale, technique qui se
développe au sein des professions de santé et qui est reconnue comme thérapie
complémentaire par l’Académie Nationale de Médecine depuis mars 2013 (1).
2 Etat de l’art
2.1 SDRC-I1
Le premier à décrire ce syndrome est Ambroise Paré en 1634. Il le décrit comme
« une douleur persistante du membre supérieur accompagnée de contractures » (2). Après
plusieurs appellations, en 1994 l’IASP (International Association for the Study of Pain) a opté
pour celle de SDRC et l’a décrit comme « une série d’affections douloureuses caractérisées
1 A distinguer du SDRC de type 2 qui est semblable au type 1 mais se différencie par l’existence d’une lésion
nerveuse à l’origine de la douleur.
2
par une douleur régionale continue (spontanée et/ou induite) qui semble disproportionnée
en durée ou en intensité par rapport à l’évolution naturelle de tout traumatisme connu ou
autre lésion. La douleur est régionale et des anormalités sensorielles, motrices,
sudomotrices, vasomotrices et/ou trophiques sont généralement trouvées en distal. Le
syndrome présente une progression variable dans le temps ».
« Syndrome indique que les signes et symptômes du SDRC sont une série
d’évènements liés mais distincts
Douloureux : la douleur est essentielle au diagnostic de SDRC. Elle peut être
spontanée, provoquée, avec allodynie et hyperalgésie. Une douleur peut être aiguë ou
chronique (quand sa durée dépasse 3 mois). Dans ce dernier cas, elle n’a plus une fonction
de protection de l’organisme comme c’est le cas pour la douleur aiguë. Au contraire, la
douleur chronique s’auto-entretient (les facteurs psychosociaux entrent en jeu) et peut
devenir néfaste à l’organisme. Selon la Haute Autorité de Santé, le SDRC-I fait partie de la
liste des douleurs chroniques (3).
Régional reflète le fait que la plupart des cas sont localisés dans une partie du
corps (pas dans un territoire nerveux spécifique) et que la douleur peut s’étendre au-delà de
la région initiale.
Complexe désigne les tableaux cliniques hétérogènes observés chez une même
personne ainsi que l’association de signes d’inflammation, de dysautonomie, de
modifications cutanées, sensitives et motrices. » (4)
Symptômes et diagnostic
Les critères diagnostiques du SDRC ont été adoptés par l’IASP lors du congrès de
Budapest en 2003. Ils comprennent quatre points. Leur spécificité a été évaluée à 0,68 pour
la clinique et à 0,79 pour la recherche. Leur sensibilité est de 0,99 pour l’utilisation clinique
et de 0,78 pour la recherche (5) :
Présence de douleur continue disproportionnée par rapport à l’évènement
initiateur
Doit rapporter au moins un symptôme dans chacune des quatre catégories
suivantes pour la recherche et dans trois des quatre pour un diagnostic clinique :
- Sensorielle : Hyperesthésie et/ou allodynie
- Vasomotrice : Asymétrie au niveau de la température et/ou un changement de
couleur de la peau et/ou une asymétrie au niveau de la couleur de la peau
- Sudomotrice/oedème : Œdème et/ou changements au niveau de la sudation
et/ou asymétrie au niveau de la sudation
- Motrice/trophique : Diminution de la mobilité et/ou dysfonction motrice
(faiblesse, tremblements, dystonie) et/ou changements trophiques (cheveux,
ongles, peau) rapportés
Doit démontrer au moins un signe dans deux ou plus des catégories suivantes en
recherche et en clinique :
3
- Sensorielle : Évidence d’hyperalgésie (à la piqûre) et/ou d’allodynie (au toucher
léger)
- Vasomotrice : Évidence d’asymétrie au niveau de la température et/ou d’un
changement de couleur de la peau et/ou d’une asymétrie au niveau de la couleur
de la peau
- Sudomotrice/oedème : Évidence d’œdème et/ou de changements au niveau de la
sudation et/ou d’une asymétrie au niveau de la sudation
- Motrice/trophique : Évidence d’une diminution de la mobilité et/ou d’une
dysfonction motrice (faiblesse, tremblements, dystonie) et/ou de changements
trophiques (cheveux, ongles, peau)
Aucun autre diagnostic ne doit mieux expliquer les signes et les symptômes
Au niveau de l’imagerie, les signes ne sont pas spécifiques et souvent apparaissent de
manière tardive. Le plus pertinent est donné par la scintigraphie osseuse. Elle peut mettre
en évidence une hyperfixation au temps précoce en début d’évolution et plus prolongée au
temps tardif. La radiographie peut indiquer une déminéralisation osseuse, inhomogène sans
atteinte cartilagineuse, ni du contour osseux, mais dans un temps tardif.
Epidémiologie et étiologie
Les données épidémiologiques sont discordantes. Une étude aux Pays Bas a trouvé
une incidence de 26,2 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les femmes étant
affectées trois fois plus que les hommes (6).
Les principaux facteurs déclenchant sont les traumatismes naturels ou les suites de
chirurgie, l’immobilisation mais aussi les pathologies médicales et les médicaments. Il est à
noter qu’il y a 1/3 des SDRC qui n’ont pas de facteur déclenchant.
Physiopathologie :
La physiopathologie du SDRC-I n’est pas encore élucidée. D’après les dernières
études, les mécanismes impliqués seraient multifactoriels : mécanismes sympathiques,
inflammatoires, neurogéniques, vasculaires, périphériques et centraux.
Rôle du système sympathique : son rôle a longtemps été mis au premier plan dans le
SDRC mais est aujourd’hui controversé. L’augmentation de l’activité sympathique locale, en
réponse à l’amplification de l’activité afférente de la zone périphérique endommagée, serait
responsable de la symptomatologie observée (douleur, rougeur, chaleur, œdème).
Rôle des lésions nerveuses périphériques : des lésions minimes (dues à l’ischémie
post-traumatique : hypoxie) affectant principalement les fibres de petit diamètre
déclencheraient le SDRC.
Rôle des mécanismes de l’inflammation : les niveaux élevés locaux des médiateurs
inflammatoires dans le fluide céphalo-rachidien et dans le membre affecté seraient à
l’origine de certains symptômes observés dans le SDRC-I (vasodilatation, œdème,
hypersudation) (4)
4
Rôle du système nerveux central : des changements au niveau du système nerveux
central ont été observés chez les patients atteints de SDRC-I. Une réorganisation de la
représentation du membre affecté dans le cortex somatosensoriel primaire et secondaire a
pu être mise en évidence grâce à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Des
changements corticaux au niveau du système moteur ont également été observés.
L’hyperactivité de la zone concernée serait donc d’origine centrale, avec perturbation des
systèmes intégrateurs sensori-moteurs et du contrôle de la douleur. (7)
Rôle des facteurs psychologiques : aucune étude n’a vraiment prouvé un profil
psychologique prédisposant (8). Les facteurs psychologiques longtemps accusés de facteur
de risque du SDRC-1 pourraient en fait être une conséquence du syndrome plutôt qu’un de
ses mécanismes physiopathologiques. En effet, souvent les patients atteints de SDRC-I
diminuent de manière importante leurs activités de la vie quotidienne car celle-ci
engendrent de la douleur. Ils se retrouvent ainsi dans le cercle vicieux de la douleur
chronique et donc avec des troubles psychosociaux associés (mécanismes d’amplification,
d’auto-entretien). (9)
Figure 1 : Schéma résumant les changements centraux des systèmes somatosensoriels,
autonomes et somatomoteur moteurs dans le SDRC-I (d’après (10)).
5
Evolution
Le syndrome peut durer des mois voire des années, pour régresser spontanément,
mais peut aussi laisser des séquelles importantes (limitations d’amplitudes, douleurs
chroniques). L’évolution du SDRC est réversible et habituellement classée en trois phases : la
phase inflammatoire, la phase dystrophique et la phase atrophique.
Lors de la phase inflammatoire, aussi appelée phase chaude, la région touchée est
hypervascularisée et très douloureuse. On observe les signes cliniques de l’inflammation. Les
limitations articulaires sont dues à la douleur.
Lors de la phase dystrophique, la douleur diminue mais il y a au contraire une
hypovascularisation. La peau est cyanosée fine et sèche. Les limitations des amplitudes
articulaires sont d’origine capsuloligamentaire (vraies raideurs).
La dernière phase est atrophique et comporte plus ou moins des séquelles.
Cependant, l’existence et la durée de ces phases sont très variables d’un patient à l’autre.
Pour certains auteurs, ces phases correspondraient à des sous-types de SDRC-I reflétant des
degrés de sévérité plus que des variations dans le temps de la pathologie (11).
Traitements
Pour le traitement d’un SDRC, la physiopathologie n’étant pas encore élucidée, il
n’existe pas de consensus ! Il y a eu de nombreux essais thérapeutiques sans codification
commune. Cependant, d’après la SFEDT (Société Française d’Etude et de Traitement de la
Douleur), la rééducation associée à une médication et une physiothérapie précoce est
indispensable. Le traitement nécessite un suivi, une évaluation régulière, de la prudence (ne
pas nuire au patient), un accompagnement global et une pluridisciplinarité. Il est basé sur
trois objectifs : l’antalgie, la mobilisation active et la limitation « du handicap ».
Schéma corporel et réorganisation de la carte corticale
Plusieurs éléments indiquent qu’il y a un trouble du schéma corporel dans le SDRC-I.
On peut observer chez certains patients atteints du SDRC comme « une négligence » du
membre atteint avec une sous-utilisation et le sentiment qu’il ne leur appartient pas.
Paradoxalement, Moseley a montré que la représentation visuelle de la main douloureuse
est agrandie (110%). Le test du droit devant, dans lequel le patient est dans l’obscurité et
doit pointé droit devant lui, montre une déviation du côté douloureux chez les patients
atteints de SDRC-I. Cela indique une perception pathologiquement changée de la médiane
du corps dans laquelle l’espace du côté affecté est surreprésenté (12). J. Bultitude et R. Rafal
parle de « distorted body representation », représentation déformée du corps (13).
De plus, des études de neuro-imageries fonctionnelles ont montré un remaniement
au niveau cortical de la représentation du membre affecté. Cette réorganisation corticale
serait réversible et en corrélation avec la douleur. En effet, des études ont montré que
l’intensité de la douleur est proportionnelle à l’importance des changements corticaux et
que la guérison des SDRC-I s'accompagne d'une normalisation de l'organisation corticale (7).
6
L’hypothèse la plus souvent retenue sur la nature du lien entre la réorganisation corticale et
la douleur est la discordance entre l’intention motrice et la représentation proprioceptive
et/ou visuelle, c’est-à-dire le feedback. Les feedbacks proprioceptif et visuel ne concordent
plus avec l’intention motrice. On parle de phénomène de discordance sensorimotrice (14).
Ces modifications centrales seraient à l’origine des incompatibilités du schéma corporel avec
la réalité.
J. Bultitude et R. Rafal ont fait trois hypothèses sur cette modification du schéma
corporel dans le SDRC-I (13):
1) La douleur est peut être une conséquence, et pas la cause, d'une perturbation
de la représentation de corps qui provoque le SDRC.
2) C’est l'immobilisation, et pas la douleur, qui peut faciliter cette réorganisation
des circuits de somatomoteur chez les personnes susceptibles.
3) La limitation du mouvement volontaire n’est pas due à la douleur ni à la
faiblesse musculaire mais, plutôt, au dérangement de la représentation de
corps qui rend certaines postures du répertoire des mouvements de main
inaccessibles.
2.2 Cathéter
Le cathéter est une analgésie loco régionale par bloc nerveux périphérique qui consiste
à injecter au contact d’un nerf un agent anesthésique local par bolus ou en continu. L’action
des anesthésiques locaux mis au contact d’un nerf induit un blocage des fibres sensitives
(bloc sensitif). L’objectif est de procurer une analgésie dans un territoire défini, ici, l’épaule
droite, afin de pouvoir récupérer au maximum les rétractions musculocapsuloligamentaires
dues au SDRC.
3 Présentation du patient
3.1 Mode de vie
Mme C. est âgée de 43 ans. Elle vit à Rennes avec son mari et ses deux filles (18 et 15
ans) dans une maison de plain pied. Mme C. est droitière par éducation mais dit mieux se
débrouiller de la main gauche. Elle travaille en tant que secrétaire commerciale et aime
beaucoup son travail. Ses loisirs sont l’aquagym, la marche et la musculation.
Au niveau des antécédents médicaux, on note l’épilepsie diagnostiquée à l’âge de 15 ans.
3.2 Histoire de la maladie
Le 12 janvier 2013, en vacances à la montagne, Mme C. glisse sur une plaque de
verglas. Elle effectue des examens à dans une maison médicale. La radio montre une
7
fracture fermée de l’ulna et du radius droit, au niveau de leur extrémité inferieure. Elle est
plâtrée avec un plâtre brachio-antébrachio-palmaire : coude fléchi à 90°, prono-supination
neutre, poignet en légère flexion dorsale et inclinaison ulnaire, et le pouce en opposition.
Les articulations métacarpophalangiennes restent libres. Une opération est prévue à Rennes
à son retour. Ce premier plâtre étant trop serré, elle retourne le lendemain à la maison
médicale afin de le refaire.
Le 21 janvier 2013, Mme C. se fait opérer à Rennes. L’opération consiste en une réduction de
la fracture et une ostéosynthèse avec 2 broches. Elle est à nouveau plâtrée avec un plâtre
brachio-antébrachio-palmaire.
Le 18 février 2013, la patiente se plaint d’une perte de la sensibilité dans les cinq doigts de la
main droite. Cette perte de sensibilité est arrivée progressivement en plusieurs jours.
D'abord elle a ressenti des fourmillements dans les cinq doigts de la main droite puis de plus
en plus de douleurs associées à la perte de sensibilité. Suite à cet incident, le chirurgien
prend la décision d’enlever les deux broches et de changer le plâtre. Le nouveau ne
maintient plus que le coude en position de flexion à 90°et en prono-suppination neutre.
Mme C. est déplâtrée définitivement le 11 mars 2013. La radio de contrôle montre une
fracture bien consolidée. La patiente commence des séances de kinésithérapie en libéral.
Le 15 juillet, Mme C. intègre le centre antidouleur de la clinique la Sagesse, à Rennes, avec
pour motif d’entrée : syndrome douloureux régional complexe au niveau du membre
supérieur droit portant essentiellement sur l’articulation de l’épaule et du coude.
Le 2 septembre 2013, elle débute son séjour au Pôle de Médecine Physique et de
Réadaption de St Hélier, à Rennes, dans le service orthopédie-traumatologie. Le même jour,
un cathéter lui est posé au niveau interscalénique dont l’objectif est l’analgésie du membre
supérieur droit.
3.3 Traitement médicamenteux
Le traitement de Mme C. est composé de quatre bolus de 8ml de Chirocaïne à raison
d’un toutes les six heures. Les séances de rééducation doivent se dérouler 2h maximum
après un bolus.
En complément du cathéter et en cas de douleur plus intense, la patiente a une
ordonnance pour du daffalgan 1G et de l’acupan.
Pour le traitement de son épilepsie, la patiente prend aussi du depakine chrono
(1500mg par jour).
8
4 Bilan initial au 04.09.2013
4.1 Evaluation des déficits de structure et de fonction
Evaluation des déficits de structure :
Les fractures de l’ulna et du radius droit de Mme C sont bien consolidées.
Evaluation morphostatique:
L’attitude spontanée de la patiente est celle du traumatisé du membre supérieur. La
patiente se pose en rotation médiale d’épaule, coude au corps. L’attitude spontanée met
aussi en évidence une légère élévation et une bascule antérieure de la scapula droite.
Figure 2 : Mme C. de face et de dos.
Evaluation de la fonction douleur
Mme C. ressent une douleur spontanée croissante de type brûlure au cours de la journée
qu’elle évalue à 6/10 sur l’échelle numérique de la douleur (END). La douleur se localise
principalement au niveau des cervicales, de la scapula et du coude avec une irradiation le
long du trajet du biceps et vers la scapula droite.
Cette douleur est aggravée lors de la mobilisation active et passive du membre supérieur
droit en élévation, abduction et rotation latérale. Elle est évaluée à 7/10 sur l’END.
La patiente est focalisée sur cette douleur, elle n’arrive à qualifier les perceptions de son
membre supérieur droit autrement que par la douleur.
Cependant, depuis la pose du cathéter, la patiente n’est presque plus réveillée par la douleur
la nuit et son moral est meilleur.
9
Evaluation de la fonction cutanée trophique et vasculaire
La patiente a deux cicatrices face dorsale du poignet qui sont dues à l’opération. Ces
cicatrices sont adhérentes mais ne sont pas douloureuses à la mobilisation passive.
A la mesure du périmètre du bras droit, on trouve les mêmes valeurs que du côté gauche et
le signe du godet est négatif, ce qui indique une absence d’œdème.
Au niveau trophique, le pli de peau au niveau du bras et de l’avant-bras droit a une texture
différente, plus adhérente, par rapport au gauche.
Evaluation de la fonction sensitive
Les évaluations objectives de la fonction sensitive superficielle ne montrent pas de déficit. Il
n’y aucune erreur lors du pique-touche effectué sur le membre supérieur droit les yeux de la
patiente étant fermés. Au niveau de l’évaluation subjective, la patiente relate un
engourdissement douloureux s’apparentant à une allodynie lors du touché au niveau de tout
le membre supérieur droit comparativement au côté gauche.
Il n’y a pas de troubles de la sensibilité profonde.
Evaluation de la fonction articulaire
Les amplitudes articulaires ont été mesurées en passif (tableau 1).
Tableau 1: Amplitudes passives des membres supérieurs droit et gauche :
Articulation Mouvement Coté droit Coté gauche
Epaule globale Flexion
Extension (coude fléchi)
Abduction
Rotation latérale basse (RL1)
Rotation médiale basse (RM1)
110°
40°
75°
20°
Main ventre
180°
45°
180°
35°
Dos de la main
T12
Gléno-humérale Flexion
Abduction
60°
50°
90°
60°
Coude Flexion
Extension
Pronation
Supination
125°
-20°
50°
60°
130°
5°
70°
80°
Poignet Flexion dorsale
Flexion palmaire
40°
40°
40°
40°
Au niveau de l’épaule, le mouvement est limité par la douleur et l’arrêt est souple.
Au niveau du coude, le type d’arrêt est dur et sans butée osseuse, ce qui indique que la
limitation est due aux structures capsuloligamentaires.
Au niveau du poignet, les amplitudes sont complètes.
10
Au niveau de l’articulation scapulo-thoracique, il y a une limitation passive par rapport au
côté gauche en abaissement, en sonnette médiale, et en adduction de la scapula.
Au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, les amplitudes passives n’ont pas pu être
évaluées analytiquement à cause du cathéter qui empêchait la prise manuelle. Cependant, la
clavicule a une liberté de mouvement correcte lors des mouvements globaux du membre
supérieur.
Au niveau de la première commissure, l’ouverture (empan entre pulpe D1 et D2) est limitée
à 13,5 cm contre 16 cm du côté gauche. Le test d’opposition de Kapandji est de 10/10. Le
test de contre opposition du pouce est de 2/4 (la main droite est à plat sur une table, le
pouce est soulevé activement en rétropulsion, le décollement du pouce est mesuré). Tous
ces éléments permettent de conclure que la colonne du pouce est limitée en mobilité.
Evaluation de la fonction musculaire et de la motricité
Beaucoup de muscles de la patiente sont contracturés au niveau cervical et dorsal du côté
droit. Ces muscles sont : le grand pectoral, l’élévateur de la scapula, le trapèze, le biceps
brachial et le grand rond. Le long biceps est douloureux. Il y a suspicion que le SDRC-I ait
entrainée une tendinite du long biceps.
Les amplitudes du membre supérieur droit sont mesurées en actif, la patiente étant
assise (tableau 2).
Tableau 2 : Amplitudes actives du membre supérieur droit
Articulation Mouvement Coté droit Compensations
Epaule
droite
globale
Flexion
Extension (coude fléchi)
Abduction
Rotation latérale basse (RL1)
Rotation médiale basse (RM1)
80°
40°
65°
10°
Main ventre
Elévation moignon épaule,
sonnette latérale exagérée
Aucune
Elévation moignon épaule,
sonnette latérale exagérée
Aucune
Main ventre
Coude Flexion
Extension
Pronation
Supination
110°
-30°
50°
60°
Rotation médiale épaule
Poignet Flexion dorsale
Flexion palmaire
40°
40°
Le membre supérieur droit est globalement plus faible que le gauche. Les mouvements ne
s’effectuent pas dans toute l’amplitude obtenue en passif. La patiente a la sensation d’un
bras droit lourd.
11
L’évaluation de la force musculaire est inspirée du bilan musculaire Daniels et Worthingham.
Les muscles sont évalués par fonction. La patiente a comme consigne d’arrêter le
mouvement dès qu’elle ressent de la douleur:
Au niveau de l’épaule, les extenseurs, rotateurs internes et rotateurs latéraux sont cotés à 4.
Les fléchisseurs et les abducteurs d’épaules sont cotés à 3.
Au niveau du coude, les fléchisseurs, extenseurs sont cotés à 4. Les muscles pronateurs et
supinateurs sont cotés à 3.
Evaluation de la fonction psychologique
Mme C. est une patiente motivée et pressée de retourner à sa vie active. Elle est intéressée
par tout ce qui pourrait lui permettre de guérir.
Elle est douloureuse depuis 7 mois, Mme C. est donc une patiente douloureuse chronique.
Elle est en phase subaigüe du SDRC-I (5 mois à 1 an) (15).
4.2 Evaluation des limitations d’activités
Mme C. n’utilise pas son bras droit dans les différentes activités de la vie quotidienne.
Cette non-utilisation peut être facilitée par le fait que la patiente soit ambidextre et qu’elle
n’a aucune difficulté à compenser avec son membre supérieur gauche. Or, moins le membre
est utilisé, plus il est exclu du schéma corporel, et donc moins il sera utilisé par la suite (16).
La valeur pondérée fonctionnelle de l’épaule droite de Mme C. selon l’indice de Constant a
été quantifié à 22%. (cf. Annexe n°1).
Le score de Constant-Murley porte à la fois sur la dimension déficience et sur la dimension
fonctionnelle (17).
Au niveau douleur : 5/15
Dans le niveau d’activité quotidienne : 1/10
Dans le niveau de fonction (travail avec la main) : 4/10
Dans le niveau mobilité : 12/40
Dans le niveau force musculaire : 0/25
Cependant, avant d’arriver au Pôle Saint Hélier, elle était indépendante pour la plupart
des activités de la vie quotidiennes (lente à son goût). Elle avait besoin d’aide pour la
vaisselle lourde, étendre le linge, le repassage et porter les courses, activités effectuées par
son mari.
4.3 Evaluation des restrictions de participation
La patiente est en arrêt de travail depuis le 12 janvier 2013 et en hospitalisation
complète depuis le 4 septembre 2013.
Elle ne peut plus pratiquer ses loisirs et ne peut plus participer à la vie de famille.
Elle n’est pas autonome pour conduire.
12
5 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique
5.1 Diagnostic kinésithérapique
Mme C., 43 ans, ambidextre, est une personne active qui vit dans une maison de plain
pied avec son mari et ses deux filles. Suite à une chute de sa hauteur sur une plaque de
verglas le 12 janvier 2013, elle se fracture l’ulna et le radius droit au niveau de leur extrémité
inférieure. Les fractures sont réduites par ostéosynthèse. Restant très douloureuse même
après consolidation, un SDRC-I au niveau du membre supérieur droit portant
essentiellement sur l’articulation de l’épaule et du coude est diagnostiqué le 15 juillet 2013.
Le 2 septembre 2013, un cathéter au niveau interscalénique est posé.
La douleur est continue et disproportionnée croissante avec la journée. Par
conséquent, la patiente se pose en attitude antalgique. Cette position a entrainé une
contraction protectrice des muscles de la ceinture scapulaire droite (trapèze, élévateur de la
scapula, grand dorsal, petit pectoral et grand pectoral). Cette contraction s’est transformée
en tension/contracture entraînant une mobilité du complexe de l'épaule « en bloc ». Le
rythme scapulo-huméral est perturbé ainsi que le schéma corporel. Au niveau articulaire,
cette position antalgique ainsi que la douleur et l’inutilisation du membre supérieur dans
toutes les amplitudes ont entraîné des rétractions musculaires et capsuloligamentaires. La
rétraction de la capsule articulaire semble induire un frottement lors du glissement de la
longue portion du biceps dans sa coulisse, ce qui peut expliquer la douleur type tendinite au
niveau du biceps.
Au niveau moteur, les troubles du schéma corporel et la douleur ont entraîné une sous
utilisation du membre supérieur droit qui a induit une perte global de force musculaire de ce
membre.
Tout ces déficits de fonction et de structure ainsi que l’appréhension de la patiente la
limitent et la ralentissent dans certaines activités de la vie quotidienne bien qu’elle soit
globalement indépendante.
Mme C. est donc en arrêt de travail, ne peut plus conduire ni pratiquer ses loisirs.
Attente du patient : La patiente souhaiterait à court terme retrouver un membre
supérieur droit fonctionnel et non douloureux afin qu’à long terme elle puisse reprendre son
travail et ses loisirs.
Projet de l’équipe pluridisciplinaire : Récupérer un membre supérieur droit réintégré
au schéma corporel, non douloureux et fonctionnel (amplitudes et forces similaires au côté
gauche).
13
5.2 Problématique
La prescription demande une rééducation intensive pour récupérer au maximum les
amplitudes durant la période où la patiente a le cathéter (mobilisation passive intensive de
l’épaule). Cependant, la patiente a un SDRC-I, elle a une représentation corticale modifiée de
son membre supérieur atteint, ce qui entraîne un schéma corporel erroné. De plus, elle est
focalisée sur cette douleur chronique. Or, la mobilisation intensive de l’épaule droite en
séance de kinésithérapie entraîne encore plus la focalisation sur ce membre supérieur
(informations kinesthésique, proprioceptive, communication verbale sur le membre
supérieur droit).
Problématique : Comment adapter les techniques masso-kinésithérapiques pour
que la patiente n’ait pas une représentation encore plus déformée du membre
supérieur atteint du SDRC-I ?
5.3 Objectifs
Objectif général de la prise en charge masso-kinésithérapique : Diminuer les troubles du
schéma corporel et lutter contre les raideurs capsulo-ligamentaires et musculaires.
En reprenant les trois hypothèses de Rafal et Bultitude, on la figure :
Figure 3 : Cercle vicieux du SDRC-I d’après Rafal et Bultitude
14
Objectifs hiérarchisés:
Réintégrer le membre supérieur droit dans le schéma corporel
Lutter contre l’immobilisation et les rétractions associées
Diminuer la douleur
Autonomiser la patiente, la rendre acteur de sa rééducation
Améliorer l’indépendance fonctionnelle de la patiente
6 Traitement masso-kinésithérapique
6.1 Principes et moyens
Mme C. a deux séances de kinésithérapie de 30 minutes par jour. La première a lieu
le matin avec la kinésithérapeute référente et la deuxième l’après-midi avec moi. Le week-
end, c’est le masseur-kinésithérapeute de garde qui la voit deux fois par jour.
Les principes de la prise en charge kinésithérapique sont énumérés :
Veiller à rester infradouloureux pour éviter de réveiller l’inflammation compte tenu
du terrain de SDRC.
Ne pas augmenter la focalisation de la patiente sur la douleur de son membre
supérieur droit.
Prise en charge pluriquotidienne de la patiente.
Ne pas immobiliser le membre supérieur droit de la patiente.
Introduire le travail actif. Cela va permettre d’éviter l’exclusion et la négligence du
membre supérieur droit, de plus l’appréhension ressentie pas Mme C lors de la
réalisation des mouvements diminuera puisqu’elle pourra gérer ses douleurs.
Durant le port du cathéter, la balnéothérapie n’est pas possible. Mme C. débute la
balnéothérapie après le retrait du cathéter, à partir du 30 septembre 2013.
Trois axes de rééducation sont développés.
6.2 Amélioration du schéma corporel/Rétablissement du feedback
6.2.1 Manœuvres de massage
Des manœuvres de massage sont réalisées dans le but d’améliorer le schéma
corporel de la patiente, de décoller ses adhérences et de favoriser une détente globale des
tensions musculaires (18). La patiente est installée sur une chaise de massage.
Pour la prise de contact avec la patiente, des pressions glissées sont réalisées avec un
déplacement lent et régulier. Cette manœuvre englobe le rachis haut et les deux membres
supérieurs. Les mains se déplacent en comprimant les parties molles sous-jacentes. En plus
15
d’avoir un effet décontracturant au niveau musculaire, cette manœuvre améliore la
perception sensorielle du haut du corps de la patiente (19). Pour des raisons de temps,
seulement le rachis, et les membres supérieurs sont massés.
Des pétrissages superficiels en roulement (palper rouler de Wetterwald) sont effectués au
niveau du bras et de l’avant bras droit. Cette manœuvre qui consiste à rouler le pli cutané
sur les plans sous-jacents augmente la vasodilatation. L’effet physiologique recherché pour
Mme C. est la normalisation tissulaire, et le décollement des adhérences du bras et de
l’avant bras droit par la circulation locale.
Puis un pétrissage profond au niveau des trapèzes supérieurs et du grand dorsal sur toute la
longueur des muscle du distal au proximal est réalisé à vitesse lente pour améliorer la
trophicité et favoriser la détente et le relâchement musculaire. Cette manœuvre consiste à
saisir en les soulevant les tissus musculaires et à les déplacer les uns par rapport aux autres
en réalisant une pression.
6.2.2 Thérapie miroir
La thérapie miroir a été décrite en 1992 par V. S. Ramachandran et Rogers-
Ramachandran. Initialement, cette thérapie était utilisée pour le traitement de la douleur au
niveau du membre fantôme chez les personnes amputées (douleur chronique d’origine
centrale) et l’hémiparésie chez les personnes ayant subi un AVC (20).
L’action thérapie miroir se fait par des processus corticaux, puisqu’elle est basée sur
la vision. Le principe est de tromper le cerveau en mettant un feedback concordant à
l’intention motrice. Ce leurre sensoriel vise la réorganisation corticale. La thérapie miroir
permettrait d’amener un soulagement de la douleur et de rétablir la fonction du membre
atteint chez les patients en phase aigüe et subaigüe (5 mois à 1 an), phase dans laquelle est
Mme C., mais elle n’apporterait aucune amélioration chez les patients en phase chronique
(>2 ans) (15).
Pour la mise en place de la thérapie miroir, un miroir est positionné entre les deux
membres supérieurs de la patiente. Tout ce qui différencie le membre supérieur droit de
l’autre est enlevé (montre, bijoux, alliance,…). Le membre atteint (membre supérieur droit)
est caché derrière le miroir et le membre sain est placé devant le miroir. La patiente voit
donc le reflet de son membre supérieur sain à la place de son membre atteint. La patiente
effectue ensuite des mouvements en regardant le reflet du membre sain. Les mouvements
doivent être réalisés par les deux membres et en symétrie. L’illusion que le membre
supérieur droit a une apparence et une mobilité tout a fait fonctionnelle est ainsi créée. Les
mouvements réalisés bilatéralement par la patiente sont répétés dix fois. La vitesse et
l’amplitude sont guidées par la non-douleur. Il est demandé à la patiente de s’exercer trois
fois par jour environ 10 minutes.
16
Les mouvements demandés à Mme C. sont :
Pour la gléno-huméral : élévation et rotation latérale.
Pour le coude : flexion, extension et prono-supination.
Pour la main : ouverture, fermeture des doigts et les oppositions de Kapandji.
Figure 4: Principe de l’utilisation de la thérapie
miroir.
6.2.3 Communication avec le patient
En arrivant au Pôle St Hélier, les connaissances de la patiente sur sa maladie étaient
assez succinctes : douleur, durée longue, nom compliqué. Une meilleure compréhension de
sa maladie permet au patient d’accepter le traitement de manière positive et de le faire
participer à part entière à sa rééducation (21).
La communication verbale a aussi un rôle très important. Pour ne pas augmenter la fixation
de la douleur, il ne faut pas y faire allusion pendant l’échange verbal. Un patient auquel on
demande tout le temps « ça va, vous n’avez pas mal ? » va anticiper la douleur (22).
Lors de la mobilisation passive et des postures, la patiente est impliquée. Elle a les yeux
fermés et décrit oralement toutes les perceptions/sensations physiques globales autre que
la douleur ressentie dans son membre supérieur droit. Le but est de réintégrer le membre
pathologique dans le schéma corporel par des perceptions autres que la douleur. Au début
de la prise en charge, cet exercice est difficile, la patiente n’arrive pas à qualifier les
perceptions de son membre supérieur droit autrement que par la douleur. Au fur et à
mesure des séances, elle arrive à qualifier d’abord la position de son bras, puis, si « ça tire »,
si « ça se relâche », la température du membre supérieur, etc. A la troisième semaine de
prise en charge, la patiente réussit décrire ses perceptions lors de la mobilisation passive de
son membre supérieur droit sans évoquer la douleur.
17
6.3 Lutte contre les raideurs et l’immobilisation
« L’immobilisation combinée à la douleur entraine raideur, amyotrophie et éradication
corticale du schéma corporel. » (23). Ces raideurs, amyotrophies et exclusion du schéma
corporel renforcent l’immobilisation. Pour lutter contre ces rétractions capsuloligamentaires
et l’immobilisation du membre supérieur droit, des techniques de mobilisation passive
douce, des postures des étirements globaux et des levées de tensions musculo-
aponévrotiques sont réalisées.
6.3.1 Mobilisation passive et posture
Au début de la séance, la mobilisation passive est globale pour favoriser la détente.
La mobilisation passive de l’articulation scapulo-thoracique en latérocubitus est effectuée
vers la sonnette interne, l’adduction et l’abaissement de la scapula droite (schéma inverse
de la patiente dont la scapula est figée en sonnette externe, abduction et élévation). Cela
permet un relâchement des muscles contracturés qui s’attachent sur la scapula et un
massage du serratus. De plus la mobilité de l’articulation scapulo-thoracique est
indispensable pour la mobilité du membre supérieur.
Puis la mobilisation est analytique et plus spécifique afin d’étirer les structures
capsuloligamentaire et de récupérer les glissements physiologiques.
La capsule articulaire présente des rétractions sans doute dues à l’immobilisation.
Ces rétractions sont localisées à la partie inférieure et antérieure de la capsule ce qui
gène l’abaissement et la rotation latérale de la tête humérale lors des mouvements
d’élévation antérieure et latérale car ces mouvements sont liés à un glissement
inférieur de la tête huméral sur la glène scapulaire. Des techniques de mobilisation
passive de la gléno-huméral associées à des glissements sont effectuées.
A titre d’exemple, pour travailler les mouvements où un glissement inférieur est
nécessaire, la mobilisation en étirement de la capsule par travail de glissement de la
tête humérale dans la glène scapulaire est décrite : La patiente est placée en
décubitus dorsal. Positionné sur son côté droit une prise en berceau est exécutée par
le bras droit du thérapeute. La main gauche du thérapeute vient se placer au tiers
supérieur de l’humérus de la patiente, soit sur la face latérale pour travailler
l’abduction, soit sur la face antérieure pour l’élévation antérieure (dans le plan de la
scapula). Cet appui induit une poussée caudale, perpendiculaire à l’humérus et un
glissement inférieur. (24)
Des techniques de traction du membre supérieur droit sont effectuées ce qui permet
de réaliser des décoaptations au niveau de la gléno-huméral.
18
Les articulations radio-ulnaire supérieure et inférieure sont mobilisées et des
décoaptations du coude sont effectuées.
Pour redonner de la mobilité à la colonne du pouce droit, des mobilisations
analytiques des quatre articulations, scapho-trapézienne, trapézo-métacarpienne,
métacarpo-phalangienne et inter-phalangiennes, sont réalisées.
L’articulation trapézo-métacarpienne est en selle. Lors du mouvement de
flexion/extension le glissement et les roulements sont dans le même sens
(mobilisation du concave sur du convexe). Dans le plan de l’abduction/adduction, on
mobilise du convexe sur du concave donc les glissements et les roulements sont dans
le sens inverse.
La séance se termine par des courtes postures infradouloureuses en abduction associée à
une rotation externe d’épaule (mouvement combiné qui est le plus limité en amplitude).
Lors de la mobilisation passive et des postures, la patiente a les yeux fermés. En
commentant toutes ses sensations autres que la douleur, la patiente s’éloigne de la
focalisation de cette dernière.
6.3.2 Etirement global
Ces étirements ont pour but d’éviter les rétractions et de corriger l’attitude
antalgique de la patiente afin d’améliorer sa statique.
Etirement de la chaîne musculaire croisée antérieure gauche (de l’iliaque gauche à
l’épaule droite) de Busquet: oblique interne gauche, oblique externe droit, intercostaux
interne gauche et externe droit, grand pectoral droit, petit pectoral droit, grand dentelé
droit. La patiente est debout en appui bipodal, la jambe gauche en rotation externe derrière
la jambe droite. Le membre supérieur droit est en flexion de coude, abduction et rotation
latérale du bras. Le thérapeute pour entrainer un étirement plus important stabilise le
membre supérieur droit et induit une poussée de l’iliaque gauche vers l’arrière et le dehors.
6.3.3 Techniques de levée de tensions:
Cette technique est effectuée sur le trapèze supérieur, l’élévateur de la scapula, le
grand pectoral, le grand dorsal et le petit pectoral. Cette technique repose sur l’inhibition
réciproque du muscle antagoniste. L’objectif est d’obtenir un relâchement musculaire. Cette
technique est composée de 2 phases. Elle implique une mise en tension préalable du muscle
à étirer. La 1ère phase consiste en une contraction musculaire isométrique de 6 secondes du
muscle à relâcher. La 2ème phase est une phase de relâchement dans laquelle le
kinésithérapeute effectue un étirement du muscle pour gagner sur la course. Exemple de levée de tension sur le trapèze supérieur droit : La patiente est en décubitus
dorsal. Le trapèze supérieur droit est préalablement mis en tension c’est-à-dire une
19
inclinaison gauche et une rotation droite du rachis cervical et un abaissement et une
sonnette interne de la scapula. Cette tension ne doit pas déclencher de douleur.
Le kinésithérapeute se place au niveau de la tête de la patiente, une main au niveau du
moignon de l’épaule, l’autre sous le menton.
1ère phase : la patiente effectue une contraction isométrique vers la rotation gauche et
l’inclinaison droite du rachis cervical. Le kinésithérapeute y résiste. Cette phase s’effectue
sur un temps inspiratoire et dure 6 secondes.
2ème phase : la phase de relâchement dure 6 secondes. La patiente expire. Le
kinésithérapeute gagne en amplitude vers le mouvement limité donc vers l’inclinaison
gauche et la rotation droite du rachis cervical, et l’abaissement de la scapula.
La technique est répétée trois fois.
6.4 Lutte contre les phénomènes inflammatoires et douloureux
6.4.1 Auto-rééducation
En complément du massage et de la physiothérapie, un programme d’auto-
rééducation de la patiente est mis en place pour lutter contre la douleur et prévenir un
nouveau déclenchement de l’inflammation.
La première semaine, je réalise avec la kinésithérapeute référente un carnet
d’exercices d’autorééducation de l’épaule (cf. Annexe n°2). Ce carnet permet d’impliquer la
patiente dans sa rééducation et de la sortir du cercle vicieux de la douleur dans lequel elle se
trouve. Mme C. a tendance à réaliser des activités excessives pour qui déclenchent une
aggravation de sa douleur chronique. L’activité excessive est donc suivie d’un repos excessif
puis d’une autodépréciation associée à la diminution de sa douleur qui engendre un défi
comportemental et une nouvelle activité excessive. Pour rompre ce cercle vicieux, la
patiente effectue l’apprentissage d’un cercle vertueux grâce au carnet d’autorééducation.
Ce cercle vertueux consiste en l’activité à quota : activité limitée en temps et/ou en
intensité, repos programmé, sentiment de compétence retrouvée, nouvelle activité limitée
(21). A la suite d’une séance où la patiente a réalisé avec correction du masseur-
kinésithérapeute certains exercices du carnet, nous lui avons demandé de les effectuer sans
dépasser une durée de 10 min, trois fois par jour en veillant à bien rester toujours
infradouloureuse. La patiente étant motivée, le principal danger est qu’elle en fasse trop et
qu’elle réenclenche l’inflammation et retombe dans le cercle vicieux! Il a donc fallu bien
insister sur ce point. Les exercices sont souvent bi manuels pour limiter la fixation sur le côté
pathologique.
6.4.2 Hypnose médicale
A partir de la troisième semaine de prise en charge au Pôle Saint Hélier, Mme C. a
suivi des séances d’hypnothérapie médicale avec Mme V., kinésithérapeute spécialisée dans
20
l’hypnose. La patiente a eu sept séances d’une heure à raison d’une par semaine. L’objectif
des séances était la diminution de la douleur.
La première séance a consisté en un entretien. Mme C. a rencontré l’hypnothérapeute. La
technique d’hypnose médicale lui a été expliquée. Puis, à partir des attentes de Mme C., des
objectifs de travail des séances d’hypnose ont été choisis. A la fin de cette rencontre, il a été
demandé à la patiente de faire un acte pour conclure le contrat. Cela permet de prouver sa
motivation à l’hypnothérapeute.
Lors de la deuxième séance, la patiente est hypnotisée. Les étapes importantes
menant à la transe hypnotique sont décrites. Les premières étapes sont l’accueil et
l’installation confortable pour que l’imagination et la mémoire soient utilisées de façon
optimale. L’induction hypnotique est ensuite réalisée en activant successivement, par
suggestion de l’hypnothérapeute, les cinq sens classiquement décrits en respectant l’ordre
VAKOG : Visuel, Auditif, Kinesthésique, Olfactif et Gustatif. Puis il est suggéré à la patiente de
s’imaginer dans un lieu qu’elle considère sûr. Les cinq sens (vue, odorat, gout, olfaction,
ouïe) sont en éveil et constituent la majorité du souvenir, l’autre partie étant de
l’interprétation subjective due au contexte émotionnel. La patiente est maintenant en transe
dans un état de conscience modifié, elle est plus réceptive aux suggestions et plus créative
pour trouver des solutions contre la douleur. Puis, progressivement, en faisant le chemin
inverse, la patiente est invitée à sortir de la transe.
Les séances qui ont suivi sont composées des mêmes étapes. Une fois dans le lieu
sûr, des méthodes différentes (une par séance) sont suggérées à la patiente pour diminuer
sa douleur. Trois techniques ont été utilisées avant de trouver celle qui a supprimé les
douleurs de Mme C. Ainsi, lors de la troisième séance, la patiente a imaginé fabriquer un
grand gant dans une texture agréable et protectrice. Puis, elle a imaginé l’enfiler. La création
d’un lieu sûr pour son membre supérieur a permis d’en diminuer les douleurs de façon
transitoire. Cette méthode hypnotique du domaine de l’analgésie est appelée la méthode
« en gant » (25). Sur le même principe de protection, lors de la quatrième séance, la
patiente a imaginé fabriquer un pull dans une matière et texture qui soulagerait sa douleur.
Mme C. a fabriqué un pull à col roulé en satin.
La technique de réification a été utilisée lors de la cinquième séance. Elle consiste à modifier
un paramètre de la douleur. Une fois dans le lieu sûr, la patiente a décrit tous les paramètres
de sa douleur. Puis elle a essayé de modifier la sensation de brûlure, en imaginant plonger
son bras dans de l’eau. Cette technique a entraîné une meilleure diminution de la douleur
lors de la transe que les techniques « en gant » mais la patiente continuait à ressentir des
picotements douloureux le long de la longue portion du biceps.
Lors de la sixième séance, la patiente a imaginé s’injecter grâce à une aiguille un
liquide dont elle a imaginé les caractéristiques (couleur, quantité, température,…). Elle a
choisi de se piquer au niveau cervical. Cette dernière technique a très bien marché. Les
douleurs ont complètement disparu pendant la séance.
21
Pendant les deux dernières séances d’hypnose, c’est donc cette technique qui a été utilisée.
La kinésithérapeute est venue mobiliser passivement la patiente. Celle-ci n’a ressenti
aucune douleur pendant la transe et a gardé un souvenir agréable des séances. Les douleurs
sont revenues progressivement, environ deux heures, après les séances d’hypnose.
Mme C. a aussi été initiée à l’autohypnose (cf. Annexe n°3). Elle devait réaliser chez
elle les méthodes qu’elle apprenait mais la diminution de la douleur était moins importante
qu’en séance d’hypnose.
6.5 Balnéothérapie
Après le retrait du cathéter, la patiente est passée en hôpital de jour. Elle n’a plus de
séances de rééducation le week-end ni le mercredi. Pour les autres jours, elle a continué à
avoir deux séances quotidiennes de kinésithérapie et a commencé la balnéothérapie.
La balnéothérapie pour Mme C. présente deux avantages :
Tout d’abord, la chaleur de l’eau (35°) permet un relâchement global musculaire et a un
effet « gate control » par contact permanent de l’eau sur les récepteurs de la peau (26).
Ensuite, la balnéothérapie a permis à Mme C. d’avoir une vie sociale, de communiquer avec
les autres patients parmi lesquels deux présentaient également un SDRC-I.
Les mêmes exercices que ceux du carnet d’auto-rééducation sont travaillés. La patiente
a trouvé que les mouvements ont été réalisés plus facilement et avec moins de douleur dans
l’eau qu’à sec. Pour augmenter la difficulté, toujours en respectant la non-douleur et des
temps de repos, les exercices sont réalisés plus rapidement et la surface de contact avec
l’eau est augmentée grâce à une planche.
7 Bilan final au 10.10.2013 soit J+36
7.1 Evaluation des déficits de structure/fonction
Evaluation morphostatique:
Contrairement à l’examen morphostatique initial, la patiente n’a plus de cathéter. Son
membre supérieur droit n’est plus spontanément contre son tronc.
Une légère élévation de la scapula droite est toujours présente.
Evaluation de la fonction douleur
Mme C. ressent toujours une douleur croissante au cours de la journée mais qu’elle coterait
maintenant à 2/10 sur l’échelle numérique de la douleur (END) contre 6/10 au début de la
prise en charge. La douleur se localise au niveau antérieur de l’épaule et au niveau de
l’insertion tendineuse du long biceps.
Le sommeil n’est plus du tout perturbé par la douleur.
22
Evaluation de la fonction cutanée trophique et vasculaire
Les deux cicatrices au niveau postérieur du poignet ne sont plus adhérentes.
Au niveau trophique, le pli de peau des membres supérieurs est toujours plus adhérent à
droite qu’à gauche.
Evaluation de la fonction sensitive
Les allodynies du membre supérieur droit ont disparu.
Evaluation de la fonction articulaire
Les amplitudes articulaires du membre supérieur droit ont été mesurées en passif et
comparés aux amplitudes du bilan initial.
Tableau3- Comparaison des amplitudes passives du membre supérieur droit
Articulation Mouvement 04/09/13 10/10/13
Epaule droite
globale
Flexion
Extension
Abduction
Rotation latérale basse (RL1)
Rotation médiale basse (RM1)
110°
40°
75°
20°
Main ventre
130°
45°
90°
35°
Dos de la main au
niveau L3
Gléno-humérale
seule droite
Flexion
Abduction
60°
50°
80°
60°
Coude droit Flexion
Extension
Pronation
Supination
125°
-20°
50°
60°
130°
-5°
70°
70°
Le bilan goniométrique des articulations du membre supérieur droit montre des
améliorations des amplitudes articulaires.
Au niveau de l’épaule, le mouvement est toujours limité par la douleur et l’arrêt est souple.
Au niveau du coude le type d’arrêt est dur et il n’y a pas de butée osseuse ce qui indique que
la limitation est due aux structures capsuloligamentaires.
Au niveau de l’articulation scapulo-thoracique, il n’y a plus de limitation passive par rapport
au côté gauche. Par contre, il y a toujours un trouble du rythme scapulo-huméral.
L’articulation scapulo-thoracique a tendance à compenser le déficit d’amplitude de la gléno-
huméral.
L’articulation acromio-claviculaire a une liberté de mouvement comparable au côté gauche
lors des mouvements globaux du membre supérieur.
Au niveau de la première commissure, l’ouverture de la 1ère commissure (empan I-II) est de
16 cm, ce qui correspond au côté gauche. Le test d’opposition de Kapandji est de 10/10. Le
23
test de contre opposition du pouce est de 3/3. La colonne du pouce a donc retrouvée une
mobilité comparable au côté gauche.
Evaluation de la fonction musculaire et de la fonction motrice :
Les contractures musculaires ont disparu à part au niveau du biceps qui est toujours très
douloureux. La suspicion d’une tendinite du long biceps est maintenue.
Les amplitudes articulaires du membre supérieur droit ont été à nouveau mesurées en actif
et comparées aux amplitudes du bilan initial. Une amélioration est notée mais la patiente a
toujours la sensation d’un bras lourd en fin d’amplitude.
Tableau 4- Comparaison des amplitudes actives du membre supérieur droit
Articulation Mouvement 04/09/13 10/10/13
Epaule
droite
globale
Flexion
Extension (coude fléchi)
Abduction
Rotation latérale basse (RL1)
Rotation médiale basse (RM1)
80°
40°
65°
10°
Main ventre
100°
45°
80°
15°
Dos de la main au niveau L3
Coude droit Flexion
Extension
Pronation
Supination
110°
-30°
50°
60°
120°
-10°
60°
70°
Le membre supérieur droit est toujours plus faible que le gauche. La force musculaire
est évaluée par fonction en s’inspirant du bilan musculaire de Daniels et Worthingham en
restant toujours infradouloureux:
Au niveau de l’épaule, les extenseurs, rotateurs internes et rotateurs latéraux sont cotés à 4.
Les fléchisseurs et les abducteurs d’épaules sont cotés à 4.
Au niveau du coude, les fléchisseurs, extenseurs sont cotés à 4. Les muscles pronateurs et
supinateurs sont côté à 4 contre 3 au départ.
L’ensemble des muscles de la main droite sont cotés à 5 contre 4 au début de la prise en
charge.
7.2 Limitations d’activité
La patiente utilise plus spontanément son bras droit dans les différentes activités de la
vie quotidienne.
La valeur pondérée fonctionnelle de l’épaule droite de Mme C. selon l’indice de Constant a
été quantifié à 39%. (cf. Annexe n°1)
Au niveau douleur : 11/15
24
Dans le niveau d’activité quotidienne : 2/10
Dans le niveau de fonction (travail avec la main) : 6/10
Dans le niveau mobilité : 18/40
Dans le niveau force musculaire : 0/25
Elle a recommencé la conduite sur des courts trajets (30 minutes maximum). Elle est limitée
par la douleur et une fatigue de son membre supérieur droit.
Elle s’estime toujours lente pour les AVQ mais elle trouve qu’elle a plus de force et moins de
douleurs.
7.3 Restriction de participation
La patiente est toujours en arrêt de travail depuis le 12 janvier 2013 mais elle est en
hôpital de jour depuis l’ablation du cathéter, ce qui lui permet de profiter de sa vie de
famille.
En ce qui concerne les loisirs, elle a commencé des séances d’aquagym adaptée avec les
éducateurs sportifs APAS (Activité Physique Adaptée et Santé) au Pôle Saint Hélier.
8 Discussion
8.1 Analyse des résultats obtenus
L’objectif de cette prise en charge était de retrouver un membre supérieur droit
fonctionnel, réintégré au schéma corporel et non douloureux. Six semaines après le début de
la prise en charge, le bilan final montre une évolution favorable. La douleur a diminué et
Mme C. utilise plus spontanément son MS droit dans les activités de la vie quotidienne. Elle a
gagné en amplitudes articulaires et en force musculaire ce qui lui permet une meilleure
indépendance fonctionnelle. Cependant, la patiente présente toujours des critères
diagnostiques de SDRC-I qui l’empêchent de reprendre son activité professionnelle. En effet,
malgré des progrès important il persiste une douleur continue, des limitations d’amplitude,
et une modification de la trophicité de la peau du membre supérieur droit.
La prise en charge des patients atteint de SDRC-I est longue et l’évolution étant
particulière à chaque patient, ces résultats sont difficilement interprétables.
De plus, pour Mme C., le diagnostic a été émis tardivement ce qui n’est pas un facteur
de bon pronostic : le risque que le SDRC-I progressent vers la chronicité augmente.
8.2 Critique des méthodes d’évaluation et de rééducation
A propos des méthodes d’évaluation, en cas de syndromes douloureux chroniques,
l’évaluation de l’impact émotionnel de la douleur, des pensées et des croyances est
25
préconisée par l’HAS lors du bilan initial (3). Ces facteurs ont un rôle d’entretien de la
douleur et leur évaluation permet de surveiller le risque de chronicisation. Lors du bilan
initial, la motivation et les connaissances de Mme C. sur sa pathologie ont été évaluées
subjectivement, sans test validé.
Le HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) est un test validé pour la recherche des
éventuelles troubles anxieux et dépressif.
L’évaluation des interprétations et des croyances face à la douleur peut être réalisé
par le FABQ : Fear Avoidance Belief Questionnaire. Cet autoquestionnaire est composé de 16
items (5 items sur les croyances face à l’activité physique et 11 items face au travail). Son
utilisation pour Mme C. aurait permis de mieux cibler les informations à donner sur sa
pathologie et d’éliminer des idées erronées qui sont potentiellement algogènes.
L’utilisation de ces outils aurait pu permettre de gagner du temps et d’améliorer la
prise en charge des différentes dimensions de la douleur chronique de Mme C.
A propos de la rééducation, il est difficile de prendre en charge les patients atteints de
SDRC-I alors que les connaissances actuelles ne permettent pas encore d’expliquer tous les
mécanismes de cette pathologie. Le choix et le but des techniques de rééducation ont été
conditionnés par la théorie de Rafal et Bultitude et par la défocalisation de la douleur.
La difficulté principale que j’ai rencontrée durant cette prise en charge est de ne
jamais mentionner la douleur. L’évocation directe de la douleur ou de mots négatifs majore
la douleur et l’anxiété des patients (22). Au départ, la douleur étant le symptôme principal, il
était compliqué de ne pas y faire allusion et d’éviter de l’interroger (END lors des bilans). Il
m’est arrivé une fois d’y faire allusion avant un geste de mobilisation passive : « Arrêtez moi
quand ça vous fait mal ! ». Cela a crée de l’appréhension chez Mme C. qui s’est crispée, a
sans doute anticipé la douleur et a limité son amplitude par rapport à d’habitude. Cela m’a
permis de prendre conscience de l’impact important de la communication sur la focalisation
de la douleur.
8.3 Base de réflexion
Il semble bien établi actuellement qu’il existe des mécanismes multifactoriels
impliqués dans la physiopathologie du SDRC-I. Il a été mis en évidence une participation du
système nerveux central (10). Des modifications corticales ont en effet été mises en
évidence par IRM fonctionnelle. La guérison des SDRC-I s'accompagnant d'une normalisation
de l'organisation corticale (7).
Par ailleurs comme dans toute douleur chronique, il existe une mise en place de facteurs
psychosociaux (stress, fatigue, etc.) qui sont en soi potentiellement algogènes.
En quoi l’hypnose médicale peut-elle agir sur ces deux volets : diminution de la douleur et
réorganisation corticale - amélioration du schéma corporel ?
26
8.3.1 Hypnose médicale
L’hypnose médicale existe depuis le 18ème siècle mais a été oubliée pendant presque
cent ans avec l’avènement des analgésiques chimiques. L’hypnose recommence à être
utilisée au sein des professions de santé et a été reconnue en tant que thérapie
complémentaire en 2013 par l’Académie Nationale de Médecine (1).
L’hypnose est définie dans le petit Larousse comme « un état de conscience
particulier, entre la veille et le sommeil, provoqué par la suggestion ». Lorsqu’il est
hypnotisé, le sujet est donc conscient. D’après Christine Vervaeke, « L’état de conscience
ordinaire se caractérise par la mobilité continue de l’attention et la capacité de se porter
d’une information à l’autre afin de pouvoir s’adapter à l’environnement. Dans cet état, il y a
confrontation permanente entre ce que nos sens nous renvoient, ce que nous pensons, ce
que nous analysons. On parle d’état de conscience critique» alors que l’état sous hypnose
est « une forme de concentration intense induisant un état de conscience modifié,
caractérisé par une réceptivité augmentée à la suggestion » (25).
Le cas clinique de Mme C. a été confronté la littérature :
L'hypnose peut agir sur la douleur comme nous l’avons vu avec Mme C.
Des études par imagerie (IRMf et TEP) ont montré l’activation de zones cérébrales
impliquées dans la gestion de la douleur lors de la transe hypnotique.
Faymonville a montré que « le processus hypnotique permet un recrutement des régions
critiques à la gestion de la douleur. Ceci mène à une meilleure évaluation discriminative,
émotionnelle et cognitive du stimuli douloureux » (27). Les suggestions hypnotiques agissent
sur l’intensité sensorielle (cortex somatosensoriel primaire) mais aussi sur le désagrément de
la douleur : les émotions (cortex cingulaire antérieur) (28).
La transe hypnotique est caractérisée par la fixité de l’attention qui devient stable,
focalisée sur un seul phénomène, une seule idée. (29) Le sujet est dans un état de
conscience modifié, de rétrécissement de conscience. L’idée peut être positive ou négative.
Spontanément, tous les jours, il arrive qu’on se mette en état de transe : dans le langage
courant on dit qu’on est dans la lune. Cet état est considéré comme ayant des vertus
réparatrices et est susceptible de faciliter une meilleure homéostasie et un meilleur
aménagement des relations de l’organisme avec son milieu (1).
Lors du processus hypnotique médical, les étapes permettant d’atteindre la transe se
déroulent dans un contexte de soins empreint de bienveillance. L’attention est fixée sur une
idée positive pour améliorer le confort, la détente du patient et diminuer sa douleur. Cela
contraste avec l’idée négative de la douleur qui peut également induire une fascination
hypnoïde mais dans un contexte pénible et violent. Ainsi, les douloureux chroniques, en
focalisant leur attention sur leur douleur et en ne pensant qu’à elle, se créent eux-mêmes un
cercle vicieux où ils sont immobilisés dans leur douleur. Ils n’imaginent pas pouvoir en sortir.
27
Mais l’hypnose médicale peut aussi agir sur le schéma corporel.
« Il a été aussi montré que l’état d’hypnose active les mêmes régions du cerveau que
lors de l’imagerie mentale, et favorise le développement de ces neurones spécialisés grâce à
la stimulation de l’imagination. » (28)
L’imagerie mentale est la capacité à s’imaginer consciemment un objet, un son, ou
encore une situation. L’imagerie motrice est une catégorie de l’imagerie mentale. Elle
recrute le système sensorimoteur. L'imagerie motrice est ainsi une image mentale
consciente dans laquelle le corps humain est impliqué. C'est un état dynamique pendant
lequel la représentation d'une action spécifique est réactivée de manière interne. L’imagerie
motrice n’implique donc aucun mouvement réel du membre mais elle entraîne l’activation
du cortex pré-moteur et celle du cortex moteur primaire.
L’imagerie motrice, est aussi utilisée dans le programme d’imagerie motrice de
Moseley sur le même but d’entraîner l’activation séquentielle des réseaux moteurs corticaux
associés aux mouvements sans provoquer de douleur.
Cette activation peut être favorisée par l’hypnose pour prendre le contrôle du
membre par l'intermédiaire d’images et de suggestion (30). Les séances vont permettre un
vécu différent d’une expérience potentiellement douloureuse. Un mouvement
habituellement douloureux pour un patient ne va donc plus l’être pendant l’hypnose. La
focalisation de son esprit sur autre chose que sa douleur va modifier le mouvement
initialement douloureux en une autre sensation. Le but de cette expérience n’est pas de
guérir un symptôme, mais plutôt de changer le comportement et le ressenti de celui-ci.
L’hypnose peut être employée comme complément au traitement. L’hypnose
médicale pour les sujets réceptifs comme Mme C. pourrait permettre une diminution de la
douleur dans ses différentes composantes, une normalisation au niveau cortical et une
amélioration du schéma corporel.
8.3.2 Autres techniques
Pain Exposure Physical Therapy
A l’inverse des objectifs et principes abordés dans la rééducation de Mme C., certains
auteurs proposent une approche plus agressive pour la prise en charge des SDRC-I. Cette
technique est le Pain Exposure Physical Therapy (PEPT). Le soulagement de la douleur n'est
pas un objectif de traitement primaire.
En effet, le PEPT consiste à encourager l’utilisation normale du membre atteint dans les
activités de la vie quotidienne et ce, malgré la douleur. Le traitement est composé
d’exercices fonctionnels progressifs de mise en charge et de désensibilisation à faire en
séance et à la maison, au-delà des limites de la douleur des patients. En plus de ces
exercices, des étirements, des mobilisations passives (tractions, mouvements accessoires),
actives et actives-aidées des articulations enraidies sont réalisés par le thérapeute. Les
patients sont informés qu'une augmentation de la douleur pendant ou après les exercices et
28
les activités pourraient se produire. Des manœuvres d’auto-massage leur sont apprises mais
il leur est déconseillé de se plaindre de leur douleur ou de réduire l’intensité du traitement à
cause de celle-ci. Les résultats semblent prometteurs mais il y a encore peu d’études
réalisées. La conception d'un essai contrôlé randomisé a été réalisée mais les résultats ne
sont pas encore parus (31).
Adaptation prismatique
En faisant le parallèle avec la négligence spatiale, survenant après une lésion de
l’hémisphère droit et les troubles spatiaux du SDRC-I, Sumitani et al. proposent l’utilisation
de l’adaptation prismatique pour diminuer la douleur liée au SDRC et améliorer la fonction
motrice et les troubles végétatifs du membre atteint (32).
Les prismes sont des lunettes dont les verres sont biseautés pour créer une déviation
optique. Lors du port de lunettes prismatiques, un décalage du champ visuel se produit. La
vision est décalée par rapport aux autres systèmes et les actions dirigées vers un but sont en
fait dirigées vers son image. Cela induit donc des erreurs motrices qui sont prises en compte
par le système nerveux qui s’adapte pour progressivement rétablir la précision du geste. On
a donc une compensation proprioceptive. Si la durée d’exposition est suffisante, lors du
retrait des prismes, on observe ainsi des effets consécutifs inverses correspondant à cette
compensation (33).
Le but est de cette technique est de rétablir la ligne médiane du corps qui est déviée du côté
non négligent dans le cas de l’héminégligence et du côté du membre atteint dans le SDRC.
L’adaptation prismatique permettrait de repositionner les référentiels spatiaux déviés grâce
à une adaptation sensorimotrice de bas niveau pour compenser la déviation visuelle induite
par les lunettes. Le repositionnement de la ligne médiane permettrait d’améliorer le schéma
corporel et l’intégration somesthésique.
Dans le SDRC, cela permettrait d’améliorer la ligne médiane du corps (objectivé par le test
du droit devant) mais aussi d’améliorer la douleur, les amplitudes et la motricité. Les effets
sembleraient plus durables que la thérapie miroir mais il y a encore peu d’études (32).
9 Conclusion Durant cette prise en charge, le principal élément pris en compte était la défocalisation
de la douleur. Présente depuis sept mois au début de la rééducation, Mme C. n’arrivait pas à
intégrer son membre supérieur droit par des perceptions sensorielles autres que la douleur.
Son schéma corporel était perturbé et cela limitait l’utilisation de son membre supérieur
droit dans les différentes activités de la vie quotidienne. Tout au long de la rééducation, les
techniques choisies ont été ajustées dans le but de diminuer cette focalisation.
Mme C. est sortie le 20 décembre 2013 du Pôle Saint Hélier. En janvier 2014, elle a repris son
travail en mi-temps thérapeutique. Elle continue les séances de kinésithérapie en libéral à
raison de trois fois par semaine dont une séance de balnéothérapie.
29
Le SDRC-I est une complication à laquelle le kinésithérapeute doit souvent faire face. Il
retarde la rééducation et a un impact important sur l’activité professionnelle et l’état
psychologique des patients. Le cas clinique de Mme C. met en évidence les manques de
connaissances sur la physiopathologie du SDRC. Une meilleure compréhension de celle-ci
devrait permettre d’émettre un diagnostic plus précoce et ainsi de prendre en charge la
personne souffrant de SDRC dès la phase aigue. Cela améliorerait le pronostic de ces
patients. Actuellement, les nouvelles techniques pour le traitement des SDRC sont de plus en
plus ciblées au niveau central alors qu’initialement elles avaient une approche plutôt
périphérique.
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perspectives thérapeutiques. Kinésithérapie scientifique. 2014: p. 11-16.
Annexes
Annexe n°1 : Score de Constant
Annexe n°2 : Extrait du carnet d’auto-rééducation donné à Mme C.
Annexe n°3 : Fiche pour réaliser l’autohypnose.
