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Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage

- Direction médicale -

Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009

Direction médicale – décembre 2009

Nouvelles directives OFS, zone DRG –> nouvelle Lettre de sortie

Répondre aux exigences de l’Office fédéral de la statistique (OFS)(essentiellement les comorbidités et tumeurs)

Mise en application – 11 janvier 2010

Pas une révolution -> une harmonisation pour les LS (image HUG)

… mais un changement conséquent pour les secrétaires (Formidoc->Formulaire-DPI)

Les services médicaux gardent leurs spécificités (mais dans la nomenclature autorisée)

Objectif supplémentaire de la Direction médicale : optimiser l’existant

harmoniser les pratiques


Amélioration de la documentation clinique

Objectifs

Améliorer la transmission de l’information entre les services et à la sortie des HUG (médecins traitants)

Rendre plus efficient le processus de codage

répondre aux exigences OFS – zone DRGimpact sur les recettes

But projet

Amélioration image HUG et Sermed

Harmonisation présentation de l’information médicalestructure et contenu des documents

Faciliter le travail des Internes(cf. rotations dans les Sermed) par une même présentation de leurs tâches


Amélioration de la documentation clinique

Avantages

Image Sermed-HUG (carte de visite)

Lettre de sortie « unique » HUGtypologie de l’informationlisibilité de l’information médicale

Structure et contenu harmonisés socle minimal commundictionnaire HUG

définitions standard : diagnostic principal, secondaire ; comorbidité active, inactive etc.

Formation théorique des médecinsdirectives de rédactionsupports pédagogiques

Inconvénients

Secrétariatsfaçon de travailler –> nouveau partenariatoutil informatique « plus rigide »


L’implémentation orale d’une l’information ne suffit pas

informer ne suffit pas

il faut former

et implémenterinformatiquement

Nouvelles consignesOFS – janvier 2010

comorbidités actives

comobidités inactivestumeurs


Stratégie Direction médicale

Direction médicaleDossier patient

-> sGT« Amélioration de la

documentation clinique »

PLENUM du collège des chefs de service

juin 2009septembre 2009décembre 2009

RENCONTRESchefs de département

septembre 2009binômes de formation

novembre 2009cheffes de secrétariat

décembre 2009

1) Nomenclature

Structure et chronologie de la LS(socle minimal commun, non négociable)

Dictionnaire des termes autorisés

2) Document informatique

Passage par étapes à « Formulaires-DPI »

3) Concept formation théorique des médecins et des secrétaires aux LSCommunicatio

n

Informatio

n

Travail à 3 niveaux


SOCLE MINIMAL COMMUNParagraphes et chronologie commun à tous les services de la zone APDRG

+ notion paragraphes «obligatoire / facultatif »


Nomenclature – extrait du dictionnaire HUG

Socle minimal communParagraphes spécifiques des spécialités


Que deviennent ces paragraphes à L’IMPRESSION s’ils ne sont pas remplis ?

JAMAIS VIDEempêche la signature

AUCUN(E)s’imprime par défaut

NE S’IMPRIME PAS

LETTRE DE SORTIE – socle minimal commun

Motif d’hospitalisationDiagnostic principalDiagnostics secondairesComplicationsComorbidités activesComorbidités inactivesAntécédents personnelsAnamnèse actuelleDirective anticipéeExamen clinique d’entréeExamens complémentaires et consultations …Interventions et procéduresEvolution, discussion et prise en charge des …Examen clinique de sortieTraitement prescrit à la sortieSuivi après la sortieIncapacité


Diagnostics : principal et secondaires

Complications(p.ex. embolie pulmonaire)

Antécédents, status post (pathologies anciennes, terminées)

Actes pratiqués pendant le séjour

Comorbidés inactives (non prises en charge pendant le séjour)

admission sortie

Comorbidités actives (prises en charge pendant le séjour)

OFS 2009 – “ce qui doit être codé”

Motif d’hospitalisation


Formation des médecins-secrétaires

Médecins :Formation à la rédaction d’une LS

Secrétaires :Séances d’informationbinômes départementauxcheffes de secrétariat + secrétaires (14, 15, 17 décembre)

Intranet

Pocket


Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - SECRETARIAT

« Word » « Formulaire DPI »


Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - 3 CAS DE FIGURE

LS déjà Formulaire => adaptation du Formulaire au socle minimal communLS Formidoc sans spécificités => passage au mode Formulaire lors de l’application du socle minimal communLS Formidoc avec spécificités => passage progressif au mode Formulaire


Une bonne lettre de sortie …. ce n’est pas automatique

Représente : synthèse de la pensée médicale concernant un cas

Requiert : formation, supervision, outil informatique, secrétariat médical…


pour preuve…..

c’est …ce n’est pas…. ce n’est pas facile

… un document structuré


… ce n’est pas facile et les enjeux financiers sont importants

Patient hospitalisé pour cholécystite aiguë -> cholécystectomie laparoscopique

SANS comorbidités-complicationsCholécystite aiguë – cholécystectomie laparoscopique

Cost-weight 0.694 – chf 3’088.-AVEC comorbidités-complicationsCholécystite aiguë – décompensation diabétique – IRA – CKK laparoscopique

Cost-weight 1.252 – chf 5’571.-

Patient hospitalisé pour fracture EDR – durée du séjour 16 jours

Long séjour – SOUS-DOCUMENTE

DRG 251 – « Inlier » 3-12 jours hospitalisation

Forfait base – max 12 jours

chf 5’412.-Long-séjour – DOCUMENTATION OKTous les jours d’hospitalisation sont médicalement justifiés et documentés

Forfait « hight outlier » 16 jours

chf 15’900.-


Conclusion

une bonne lettre de sortie: traduit la pensée médicale intègre les principes généraux du

codage

avec un double effet : document clinique complet,

pertinent optimalisation du cost-weight

la LS reste prioritairement un document médical destiné

aux médecins traitants et au dossier du patient


Recensement des documents communicants existants Socle minimal commun Nomenclature standardisée autorisée (Dictionnaire HUG)

Prototype de « Formulaire-DPI » avec SMC Adaptation des « Formidoc transitoires » avec SMC Plan de déploiement du passage de Formidoc à

Formulaire-DPI Mise en place du Support informatique

Concept et objectifs de formation des médecins et des secrétaires

Supports didactiques à la formation

(KIT = diaporama, directives de rédaction, pocket…)

Formation des binômes départementaux

Information sur le projet

Plenum du collège des chefs de service, Chefs de département, Administrateurs, cheffes de secrétariat, chefs

de service à la demande… Séances d’Information aux secrétaires HUG Site Intranet – Centre de formation HUG

Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010

Grandes étapes « RÉALISÉ »

nomenclature

informatiq

ue

formation

communication


Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010

Grandes étapes « A RÉALISER » 1ère étape Mise en production des Formulaires-DPI Mise en production des Formidoc spécifiques modifiés

2ème étape Convertir les Formidoc spécifiques en Formulaires complexes

3ème étape Adapter les Formulaires-Banques de données

(adapter le SMC / extraction des données nécessaires

reformatées en document conforme)

Formation « administrative » des secrétaires

« autour de la lettre de sortie »


Lettre de sortie HUG (Formulaire) – état au 7.12.2009


merci de votre attention

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