ALTERNATIVE A LA GREFFE DE PEAU POUR LA … · permettre la restitution d’une qualité de vie...

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXX - n. 4 - December 2017

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Introduction

Les brûlures de la main sont très fréquentes en pratiqueclinique : elles sont impliquées dans environ 80% des cas etpeuvent être à l’origine de séquelles fonctionnelles et esthé-tiques majeures.1-4 Elles affectent fréquemment le dos de lamain et peuvent entraîner l’apparition de brides rétractiles, decicatrices hypertrophiques, de raideurs articulaires par rétrac-tion voire nécessiter des amputations pour les lésions les plusprofondes en raison de la finesse de la peau dorsale et de la lo-calisation très superficielle et immédiatement sous-cutanée des

structures nobles.1,5 La vitalité de la main peut être elle-mêmemenacée motivant une couverture rapide, fonctionnellement etesthétiquement satisfaisante en utilisant l’alternative thérapeu-tique la plus adéquate parmi les ressources disponibles afin depermettre la restitution d’une qualité de vie optimale et la ré-intégration du patient sur le plan social et professionnel.6,7 Latechnique chirurgicale la plus couramment utilisée dans la priseen charge en aigu de ces brûlures est l’excision tangentielleprécoce et la couverture par greffe de peau mince pleine auto-logue, éventuellement précédées d’une incision de décharge(en cas de brûlures circulaires).8,9 Dans les cas de brûlures

ALTERNATIVE A LA GREFFE DE PEAU POUR LA COUVERTUREDES BRÛLURES PROFONDES DE LA FACE DORSALE DE LAMAIN EN AIGU: REVUE DE LA LITTÉRATUREALTERNATIVES TO GRAFTS FOR IMMEDIATE COVERAGE OF DEEPPOSTERIOR HAND BURNS: REVIEW OF THE LITERATURE

Alvo R.,* Serror K., Bern R., Chaouat M., Mimoun M., Boccara D.Hôpital St Louis, Paris, France

RÉSUMÉ. Les mains sont les zones les plus fréquemment touchées en cas de brûlure et sont impliquées dans environ 80% des cas. Enraison de la finesse de la peau et de la localisation très superficielle et immédiatement sous-cutanée des structures nobles, la face dorsalede la main est une zone nécessitant une couverture optimale afin de conserver un maximum de mobilité articulaire et d’amplitude de mou-vement. L’objectif de cet article est de détailler les alternatives thérapeutiques à l’excision-greffe dans les cas de brûlures profondes de laface dorsale de la main et d’en préciser les indications. Nous avons recherché les articles référencés sur PubMed et étudié tous les articlesoriginaux relatifs à la prise en charge en aigu des mains profondément brûlées et les différentes techniques de couvertures (dermes artificielset lambeaux). Nous avons exclu les articles traitant uniquement de couverture par greffe de peau, ainsi que les articles de prise en chargesecondaire (au-delà d’un mois) dans le cadre de séquelles et reconstruction. Cent-seize articles ont été trouvés et vingt ont été sélectionnés.Les alternatives à la greffe de peau mince pleine sont les dermes artificiels (Alloderm®, Matriderm®, Integra®) et les lambeaux. En présencede zones donneuses immédiatement utilisables, on privilégiera la combinaison Matriderm® /greffe de peau mince pleine. En l’absence dezones donneuses, on utilisera l’Integra®. En cas d’exposition franche des structures nobles et sous-sol douteux, les lambeaux pourront êtrediscutés (cross-arm, Colson modifié).

Mots-clés: main brûlée profonde, couverture, substituts dermiques, lambeaux

SUMMARY. The hands are the most commonly affected area in burn injuries and are involved approximately 80% of the time. Because ofthe thinness of the skin and superficial location of critical structures, the dorsum of the hand needs an optimal coverage to preservemaximum articular mobility and range of motion. The aim of this article is to detail the therapeutic alternatives to skin graft in cases ofvery deep burns on the dorsum of the hand, and to specify the indications. We reviewed all articles referenced on PubMed, and includedall the original articles related to the management of acute burned hands and their different coverage techniques (dermal substitutes andflaps). We excluded articles that dealt only with skin grafting techniques, as well as articles about secondary management (sequelae andreconstruction). One hundred and sixteen articles were found and twenty of these were selected. Alternatives to full-thickness skin graftingare dermal substitutes (Alloderm®, Matriderm®, Integra®) and flaps. In cases of immediately usable autologous donor sites, the combinationMatriderm® with a thin skin graft is preferred. Otherwise, we use Integra®. In cases of deep exposure of critical structures and doubtfulvascularization quality on the wound, flaps can be discussed (cross-arm, abdominal wall flap…).

Keywords: deep hand, coverage, dermal substitutes, flaps

*Auteur correspondant: Rémi Alvo, Centre de Traitement des Brûlés, Hôpital St Louis, rue Claude Vellefaux, 75010 Paris, France. Email : [email protected]: soumis le 22/12/2017, accepté le 31/12/2017.


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graves et très profondes, la restauration tissulaire peut néces-siter des procédés plus complexes en raison de l’exposition desstructures nobles et du risque articulaire.4 L’objectif de ce tra-vail est de détailler les alternatives thérapeutiques à l’excision-greffe dans les cas de brûlures profondes de la face dorsale dela main et d’en préciser les indications, d’autant qu’il n’existeaucun consensus ce jour.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une revue de la littérature concernantla prise en charge en aigu des mains profondément brûlées, surune période de 16 ans (de 2001 à 2017).

Nous avons recherché les articles indexés dans les bases dedonnées électroniques Medline et PubMed Central. Pour cetterecherche, nous avons utilisé les mots-clés « Hand burns »,« Acute », « Deep », « Coverage », « Skin substitutes » et « Flap »(Fig. 1). Les articles ont été sélectionnés indépendamment dela langue et toutes les ressources ont été utilisés pour trouverune version française ou anglaise de ces articles, ou pour en ob-tenir une traduction. Tous les articles sélectionnés ont été entiè-rement lus. Nous avons inclus tous les articles originaux relatifsà la prise en charge en aigu des mains profondément brûlées(c’est-à-dire 2ème degré profond et 3ème degré) et leurs différentestechniques de couvertures (dermes artificiels et lambeaux).Nous avons exclu les articles traitant uniquement de couverturepar greffe de peau ainsi que les articles de prise en charge se-condaire (au-delà d’un mois) dans le cadre de séquelles et re-construction. Les données extraites présentent les informationssur les auteurs, la date de publication, le type d’étude, le nombrede cas et le type de traitement, ainsi que les résultats et le suivi.Nous avons pris l’initiative de présenter les différents résultatsen sélectionnant 3 variables : qualité de la cicatrisation, récu-pération fonctionnelle et survenue de complications.

Résultats

Nous avons identifié cent seize articles au total. Une foisles titres examinés, nous avons réalisé une sélection sur abstract

et vingt articles (dix-huit en anglais et deux en français) traitantde techniques de couverture autre que la greffe de peau dansles brûlures profondes de mains ont finalement été inclus. Surces vingt articles, trois décrivent de façon générale les tech-niques d’évaluation et de prise en charges des brûlures pro-fondes de mains, onze font référence à l’utilisation des dermesartificiels et six traitent de la couverture par lambeaux (dontquatre sur le lambeau-greffe abdominal de Colson modifié etun sur le lambeau cross-arm). L’ensemble de ces publicationsreprésente un total de cent-vingt-trois patients.

Substituts dermiquesLes substituts cutanés représentent une alternative aux

techniques chirurgicales classiques de greffes de peau minceet leur utilisation dans le traitement des brûlures, à la fois enphase aiguë et chronique, a gagné une grande importance.1-3

Ces substituts ont pour rôle d’empêcher les déperditions ther-miques liées à la brûlure et de faciliter la cicatrisation futureen créant un support dermique de qualité. Nous avons identifiétrois articles qui présentent les différents types de substitutsdermiques utilisables, un article consacré à l’Alloderm®, deuxarticles consacrés à l’utilisation du Matriderm® et cinq articlesconsacrés à celle d’Intégra® double couche.

Alloderm® : Il s’agit d’un greffon dermique acellulaire lyo-philisé fabrique a partird’une homogreffe desepidermisee. Cederme acellulaire se revascularise via les capillaires du sous-sol, d’où l’importance de réaliser une excision de qualité. Sonapplication doit être immédiatement associée à une autogreffede peau mince pleine. Celle-ci cicatrisera parallèlement à lacolonisation du greffon par les fibroblastes du receveur. Unseul article traite de l’utilisation de l’Alloderm® dans la priseen charge des brûlures aigues profondes de mains.10 Il s’agitd’une série de quatre patients avec vingt-six doigts traités. Surles vingt-six doigts traités, dix-neuf ont montré une couverturecutanée souple et durable avec une mobilité articulaire accep-table. Un doigt a dû être amputé à cause d’une infection. Quatredoigts ont développé une déformation en boutonnière. Troisdoigts ont subi une fusion articulaire de l’interphalangienneproximale.

Dermes artificiels, Integra® : Integra® est composé de deuxcouches distinctes : une matrice tridimensionnelle (couche derégénération dermique) et une couche de silicone. Son appli-cation nécessite deux temps opératoires.1,3 Elle se fait immé-diatement après excision chirurgicale de la brûlure. Il ne doitpas y avoir de trace d’infection et l’hémostase doit être com-plète. Il est indispensable que la couche matricielle adhère in-timement au sous-sol. Pour ce faire, il doit être appliqué sanspli ni bulles et être fixé au moyen d’agrafes ou de sutures àpoints séparés sous légère tension. Integra® doit être dimen-sionné avec précision pour s’adapter aux berges de la plaie ex-cisée afin de minimiser la formation de cicatrices.11 Au niveaudes mains, il est nécessaire de réaliser une immobilisation ar-ticulaire en position intrinsèque+ afin de limiter au maximumles rétractions, les attitudes vicieuses et le glissement de la ma-trice dermique.11 Dans le Centre de Traitement des Brûlés del’Hôpital Saint-Louis, nous réalisons cette immobilisation parl’intermédiaire d’un fixateur externe (Fig. 2). Celui-ci apporteun véritable bénéfice en terme de qualité d’immobilisation(contrairement à une attelle qui doit être retirée et replacée àchaque pansement), de prise de la greffe, de cicatrisation et deprévention des complications rétractiles. Le fixateur externe aégalement l’avantage de ne pas abîmer les surfaces articulaires,

Fig. 1 - Sélection des articles.


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contrairement aux broches de Kirshner. Nous conservons lefixateur externe jusqu’à cicatrisation complète. Entre les deuxtemps opératoires, on réalise des pansements quotidiens parune association de tulle gras et de crème bétadinée afin de pré-venir la survenue d’une collection infectieuse ou d’un héma-tome sous-jacent, sources d’échec. Le retrait de la couche desilicone se fait à partir du vingt-et-unième jour après applica-tion et doit être immédiatement associé à une autogreffe depeau mince pleine. Dans cette revue de la littérature, nousavons identifié cinq articles présentant des résultats intéressantsà propos de l’utilisation d’Integra® dans les brûlures profondesde mains. Il s’agit des séries de Cuadra comportant quatorzepatients avec un total de dix-sept mains brûlées, Danin concer-nant vingt-deux patients avec au total vingt-neuf mains brûlées,d’une observation de Verolino qui présente une main profon-dément brûlée au niveau de la face dorsale avec destruction del’appareil extenseur, exposition osseuse et ouverture des arti-culations interphalangiennes, de la série de Weigert qui pré-sente les résultats de quinze patients traités par Integra® pourbrûlures des mains avec expositions osseuses, articulaires outendineuses et de celle de Dantzer comportant onze patientsavec au total quinze mains brûlées.3,6,11-13 Dans la série de Cua-dra, la flexibilité de la peau a été comparable à celle de la peausaine dans 88% des cas.3 La série de Danin retrouve un pour-

centage élevé (95,7%) de prise de greffe après Integra®.12 Lesauteurs ont également évalué la qualité de la peau en mesurantson épaisseur et sa viscoélasticité chez dix des vingt-deux pa-tients traités par Integra® et ont montré que celles-ci étaient si-milaires à celles de la peau saine. Dans l’observation deVerolino, le patient a eu une prise de greffe à 95% après for-mation du néoderme.6 Six mois après l’intervention, les résul-tats étaient très satisfaisants sur le plan esthétique. Dans la sériede Weigert, l’Integra® a permis d’obtenir une couverture dura-ble et de qualité sur le plan esthétique dans treize cas sur quinze(87%).11 Dans la série de Dantzer, le résultat cosmétique ob-servé était excellent et aucune cicatrice hypertrophique n’a étéobservée sur les zones greffées.13 Dans la série de Cuadra, l’am-plitude de mouvement articulaire était maximale chez quinzedes dix-sept mains traitées. Aucune différence statistiquementsignificative n’a été observée dans la force de préhension de lamain brûlée traitée par Integra® par rapport à la main controla-térale saine, près de 4/5ème des patients ont retrouvé leur activitéprofessionnelle normale.3 Le patient de Verolino n’avait pasd’extension active des IP du fait de la destruction de l’appareilextenseur, ce qui a motivé les auteurs à envisager une recons-truction en deux temps selon la technique de Hunter.6,14 Dansla série de Weigert, l’Integra® a permis d’obtenir une couver-ture de qualité sur le plan fonctionnel tout en permettant unepréhension pollici-digitale satisfaisante dans 87% des cas (13cas sur 15).11 L’équipe de Dantzer a jugé que les résultats ob-tenus avec Integra® étaient excellents (en les comparant à ceuxretrouvés après greffe de peau mince pleine seule). Les résul-tats fonctionnels articulaires sont restés stables au fil du tempspour tous les patients traités. La peau greffée après Integra®était souple et permettait un mouvement articulaire et fonction-nel sans limitation.13 La série de Danin retrouve un faible tauxde complication (10,3% d’infection, 6,9% de décollement dusilicone et 3,5% d’hématome).12 Dans la série de Weigert, laprise d’Integra® a échoué chez deux patients.11 Les causesd’échec étaient l’absence de coopération et de suivi chez unpatient indocile et la présence d’un sous-sol insuffisammentexcisé chez un autre patient.11 La série de Dantzer ne rapporteaucun incident (ni perte de l’Integra® ni infection).13 Des pro-

Fig. 2 - Couverture par INTEGRA®. A. Brûlure au 3ème degré face dorsalemain gauche avant excision B.Résultat immédiat après excision, pose d’IN-TEGRA® et immobilisation par fixateur externe C. Résultat à 3 semaines(INTEGRA® mature) D. Retrait de la couche de silicone à 3 semaines.

Fig. 3 - Couverture par MATRIDERM® d’après [7]. A. Brûlure au 3èmedegré face dorsale main gauche avant excision B. Résultat immédiat aprèsexcision de la brûlure C. Application de MATRIDERM® sur le dos de lamain excisée D. Greffe de peau mince pleine immédiate.


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blèmes mineurs de greffe ont été rencontrés, mais une nouvelleautogreffe a été nécessaire chez un seul patient.

Dermes artificiels, Matriderm® : La matrice du Matriderm®

est acellulaire et le collagène qui la compose sert d’interfaceà la colonisation cellulaire et à la revascularisation en favori-sant la prolifération et la migration des fibroblastes en raisonsa faible épaisseur (1 mm ou 2 mm). L’élastine permet d’éviterla rétraction tissulaire et de conférer stabilité et élasticité aunéoderme. Son application se fait en 1 seul tempsopératoire (Fig. 3). Avant l’application du Matriderm®, on réa-lise une excision tangentielle des brûlures afin d’obtenir unsous-sol bien vascularisé. Il est recommandé d’utiliser Matri-derm® en application sèche c’est-à-dire de le poser directementsur le sous-sol après l’avoir découpé à la taille de la lésion enlaissant un chevauchement d’environ 2 mm tout autour, ce quipermettra son adhésion au sous-sol sans pli ni bulle. Certaineséquipes recommandent l’hydratation de la matrice avec dusérum physiologique à l’aide d’une seringue ou d’une com-presse imbibée. L’ouverture du pansement doit se faire au cin-quième jour post opératoire. Dans cette revue, nous avons isolédeux articles présentant l’utilisation du Matriderm® dans lesbrûlures de profondes des mains. Il s’agit de la série de Haslikévaluant les résultats de dix brûlures profondes de mains trai-tées par Matriderm® et de celle de Ryssel étudiant dix-huit pa-tients (trente-six mains au total) atteints de brûlures sévères auniveau de la face dorsale des mains. Dans la série de Haslik, letaux global de prise du Matriderm® a été de 97%.7 Contraire-ment aux greffes de peau conventionnelles, aucune différencede couleur n’a été observée après greffe de peau sur la matrice.Après trois mois, la flexibilité de la zone greffée était excel-lente (Vancouver Scar Scale – VSS 3,2 ± 1,2). Aucune phlyc-tène ni cicatrice instable n’ont été observées. Dans la série deRyssel, la prise d’autogreffe de peau mince pleine n’a pas étécompromise par son application simultanée à la matrice der-mique (p>0,05).4 Le Vancouver Burn Skin Score (qui évalue laqualité de la peau 6 mois après chirurgie) a montré une peaude qualité significativement supérieure dans le groupe avecsubstituts dermiques (p=0,02).4 Dans les 2 séries, la gamme demouvement a été significativement meilleure dans le groupedes patients traités avec Matriderm® (p=0,04) que dans celuides patients traités exclusivement par greffe de peau mincepleine.4,7 Les auteurs n’ont pas abordé la notion de complicationdans aucune des séries.

LambeauxLa réalisation de lambeaux en urgence est assez rare. Ils

sont indiqués en cas de brûlures profondes avec exposition deséléments nobles (tendon, os, articulation, vaisseaux…), dontla vascularisation reste douteuse après excision. Voulliaume etcoll présentent les différents types de lambeaux utilisables enaigu et leurs indications en se basant sur 2 critères : état del’avant-bras (sain/guéri ou brûlé) et surface à couvrir(petite/moyenne/grande) (Fig. 4).5

Le lambeau-greffe abdominal de Colson (Fig. 5) est fré-quemment utilisé.15 Il associe le prélèvement d’un lambeau« au hasard » au dégraissage d’une greffe de peau totale.16-18Sa technique impose la création d’une loge strictement sous-cutanée adaptée à la taille de la main. Il faut ensuite réaliser ladissection d’un tunnel indépendant pour chaque doigt. Paral-lèlement, il faut exciser les brûlures au niveau de la main puisembrocher les doigts et enfin procéder à leur empochementdans les loges sous-cutanées. Le sevrage peut se faire en un ou

deux temps. La peau abdominale affinée devient la peau de laface dorsale de la main et des doigts. Il faut souvent par la suite

Fig. 4 - Arbre décisionnel et indications des lambeaux d’après [5].

Fig. 5 - Lambeau d’empochement abdominal. A. Perte de substance avecexpositions des tendons extenseurs après excision de la brûlure B. Résultatimmédiat après empochement C. Résultat après sevrage à 3 semaines D.Résultat après séparation digitale.


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plusieurs temps de dégraissage afin d’affiner la peau de lamain. Nous avons identifié quatre articles rapportant l’utilisa-tion en aigu de ce lambeau. Il s’agit des séries de Barillo com-portant six patients dont un traité par lambeau d’empochementabdominal, Forli comportant six patients, Pradier comportanthuit patients et Urushidate comportant sept mains chez cinqpatients traitées par le lambeau d’empochement abdominal.Dans la série de Barillo, le lambeau d’empochement abdominala permis d’obtenir une couverture optimale chez un patient quiprésentait une exposition des tendons extenseurs au niveau dela face dorsale de la main.19 Dans la série de Forli, le dégrais-sage d’emblée, lors du premier temps opératoire, permet d’ob-tenir une qualité plastique analogue à une greffe de peau totaletout en y associant la vitalité et la fiabilité d’un lambeau.16 Deplus, grâce à des téguments souples et de bonne qualité, il per-met une mobilisation digitale dès son sevrage. Dans la série dePradier, au cours du suivi de 30 mois, la qualité de la peau dulambeau a été jugée correcte dans 55% des cas, le score de VSS(de 0 à 14, 0 correspondant à la peau normale) était de 2,4.17Dans la série d’Urushidate, la couverture obtenue au niveaudes mains et les doigts était esthétiquement acceptable.18 Dansla série de Barillo, la fonction finale de la main n’a pas pu êtreévaluée car le suivi des patients traités a été difficile (retourdans leur pays d’origine ou perdus de vue).19 Dans la série deForli, les résultats fonctionnels à distance étaient satisfaisants,meilleurs pour la main que pour les doigts.16 En effet, pour cesderniers, il s’agit le plus souvent d’une chirurgie de sauvetagede l’intégrité anatomique. Dans la série de Pradier, au cours dusuivi de 30 mois, le score de Kapanji (qui évalue l’amplitudede mouvement d’opposition du pouce côté de 0 à 10, le maxi-mum correspondant à une opposition jusqu’au pli palmaire dis-tal) était de 4,5 (pulpe du majeur 4, pulpe de l’annulaire 5) etl’amplitude de mouvements des doigts longs (Total Active Mo-tion - TAM) était de 37% de celui d’une main normale.17 Lafonction de la main était limitée dans seulement 2 cas. Les 8patients pouvaient conduire et 3 ont pu retourner rapidementau travail. Dans la série d’Urushidate, la fonction des mains etdes doigts, y compris la gamme d’amplitude de mouvement(Range of motion - ROM) de chaque articulation ont été récu-pérées avec succès.18 L’équipe de Barillo n’a retrouvé aucunsigne d’infection au niveau du site opératoire lors de la réin-tervention chirurgicale pour sevrage.19 Dans la série de Forli,1 des 6 patients a présenté, au 10ème jour post-opératoire, unesouffrance puis une nécrose partielle du lambeau à sa partiecentrale, dues à une dissection trop superficielle.16 Celle-ci futexcisée puis comblée ultérieurement par un lambeau interos-seux postérieur. Dans la série de Pradier, une complication estsurvenue chez trois patients : nécrose partielle du lambeau, in-fection et hématome.17 Dans la série d’Urushidate, un cas d’in-fection au niveau du 5ème doigt de la main droite est survenuau 5ème jour, contrôlée par des irrigations au sérum physiolo-gique.18 Finalement ce doigt, nécrosé lors du sevrage, a dû êtreamputé.

Le lambeau cross-arm (empochement brachial sur le brascontrolatéral) est également une alternative intéressante. Ils’agit d’un lambeau cutané (ou fascio-cutané) au hasard réalisésur le membre supérieur controlatéral lorsque celui-ci est épar-gné par la brûlure. Il est nécessaire de rapprocher au préalableles 2 bras afin de déterminer la position la plus confortable pourfixer et maintenir le lambeau. Cette technique impose la créa-tion d’une loge strictement sous-cutanée adaptée à la taille del’excision. Il faut donc réaliser des dessins préopératoires pour

déterminer la taille et la position des volets du lambeau afinqu’ils puissent être suturés sans tension.20

Discussion

Le traitement chirurgical des brûlures graves de la main(notamment au niveau de la face dorsale) est toujours com-plexe. Il dépend avant tout de la profondeur des lésions et del’état des tissus environnants. Dès lors que des éléments tendi-neux, osseux ou vasculo-nerveux sont exposés, le recouvre-ment des zones excisées par une simple greffe de peau mincepeut être insuffisant et nécessiter l’utilisation d’autres tech-niques de couverture. Certains facteurs de mauvais pronosticsont importants à prendre en compte pour la décision thérapeu-tique initiale des brûlures profondes de main.5– L’agent causal. Les brûlures chimiques et surtout les brû-

lures électriques sont responsables des lésions les plusgraves et sont plus fréquentes au niveau des mains quedans toute autre localisation. La prise en charge des brû-lures électriques est particulièrement délicate, la propaga-tion du courant le long des axes vasculo-nerveuxdéterminant des zones d’ischémie extensive parfois gra-vissime.

– La profondeur de la brûlure : En raison de la finesse du re-vêtement cutané sur la face dorsale de la main, les struc-tures articulaires, tendineuses et vasculo-nerveuses sontrapidement exposées lors de l’excision des lésions pro-fondes justifiant de trouver d’autres alternatives à la simplecouverture par greffe de peau mince.

– Les lésions circulaires et profondes peuvent faire l’objetd’un véritable syndrome des loges au niveau de la main oudes doigts, aggravant ainsi les lésions locales et le pronos-tic fonctionnel. Elles imposent la réalisation d’incisions dedécharge (ou escarrotomies) en urgence dès l’admissiondu patient afin d’en prévenir l’apparition.

– Les brûlures associées (en dehors des mains) sur une sur-face importante sont responsables d’une augmentation desséquelles (difficultés de rééducation, interventions chirur-gicales multiples...).21De nombreuses études mettent en évidence l’avantage de

l’utilisation d’un derme artificiel. Cependant, à ce jour, iln’existe aucune étude comparative évaluant l’efficacité de cessubstituts dermiques par rapport à une greffe de peau mincepleine d’emblée.

Le Matriderm® a l’avantage de pouvoir être appliqué enun seul temps opératoire, réduisant ainsi la durée d’hospitali-sation. Les résultats sont excellents en ce qui concerne la qua-lité de la peau de la face dorsale de la main et l’amplitude demouvement des doigts. L’élasticité cutanée est également si-gnificativement améliorée, ce qui permet d’obtenir d’excellentsrésultats cosmétiques. Dans l’étude d’Haslik, le suivi à plus de3 mois a révélé que la souplesse et l’élasticité de la peau dor-sale au niveau des mains greffées était excellente, que les ci-catrices n’étaient pas hypertrophiques et que toutes lesamplitudes de mouvements (poignet, main et doigts) étaientconservées.7 L’équipe de Ryssel a également montré que les ré-sultats en terme de qualité de la peau dorsale et d’amplitudemaximale de mouvement des doigts sont nettement meilleursen combinant Matriderm® et greffe de peau mince pleine parrapport à une simple autogreffe de peau mince pleine sanssubstitut dermique.4 De plus, son coût est légèrement inférieurà celui d’Integra® (entre 4 et 5 euros au cm2). Son inconvénient


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est la nécessité d’avoir des zones donneuses immédiatementdisponibles (sans attendre une éventuelle cicatrisation) pourl’associer à une greffe de peau mince pleine. En outre, en casde complications ou d’échec imposant son retrait, cela entraî-nera également la perte de la greffe. L’Integra® constitue unealternative prometteuse pour la couverture des brûlures, tant àla phase aiguë qu’au stade des séquelles, avec des résultats op-timaux, semblables à ceux de la peau normale.22 Il offre nonseulement une excellente qualité esthétique de couverture, maisil préserve également la fonctionnalité de la main, favorisantla réintégration sociale et professionnelle du patient brûlé.2,3

Danin et coll ont notamment montré que l’épaisseur et la vis-coélasticité de la peau traitée étaient similaires à ceux d’unepeau saine, et que les qualités esthétique et fonctionnelle étaientdurables dans le temps.12 Un autre avantage est qu’il n’est pasnécessaire de disposer de zones donneuses au moment de sonapplication. Chez les brûlés étendus, le temps de maturationdu néoderme (3 semaines) pourra permettre la cicatrisation di-rigée de zones superficielles, en faisant des sites donneurs. Lesinconvénients de ce derme artificiel sont que sa technique depose est bien spécifique et donc soumise à l’expérience du chi-rurgien. Par ailleurs, il s’agit d’une méthode de couverture coû-teuse (entre 5 et 5,5€ au cm2), en 2 étapes imposant undeuxième temps chirurgical et une surveillance méticuleusequotidienne de la survenue d’infection ou hématome sourcesd’échec.2 L’Alloderm® a les mêmes avantages que l’Integra®

sur la qualité des résultats cosmétiques. Sur le plan fonctionnel,l’Alloderm® permettrait de prévenir l’apparition de déforma-tions/rétractions, de favoriser la récupération fonctionnelle auniveau de mains afin de permettre rapidement la reprise du tra-vail. En revanche, tout comme le Matriderm®, il impose la né-cessité d’avoir des zones donneuses immédiatementdisponibles pour y associer une greffe de peau mince pleine et,en cas de complications ou d’échec imposant son retrait, uneperte de la greffe. Par ailleurs, son prix est très élevé : il fautcompter 130€ pour un morceau de 1 x 4cm.

Dès lors que des éléments tendineux, osseux, articulairesou vasculo-nerveux sont exposés de manière étendue, le recou-vrement peut faire appel à un lambeau cutané ou fascio-cutané,musculaire ou musculocutané, pédiculé ou libre. Un lambeaupédiculé sur l’avant-bras homolatéral est le traitement le plussimple lorsque celui-ci est exploitable. Dans le cas contraire(brûlures graves de l’avant-bras, brûlures électriques...), unlambeau pédiculé à distance, un lambeau libre ou un lambeausemi-libre peuvent être utilisés.5 Le lambeau cross-arm al’avantage d’utiliser une peau bien plus fine que celle de l’ab-domen et donc de nécessiter moins de dégraissage. Le risqueprincipal est la désolidarisation des 2 bras dans la période post-opératoire précoce, d’où l’importance de renforcer les panse-ments avec cerclage d’Elastoplast®. Un de ses inconvénientsest l’inconfort occasionné par la position d’immobilisation du

patient pendant les 3 semaines précédant le sevrage du lam-beau. Un autre inconvénient est la nécessité de greffer la zonedonneuse à distance, où d’utiliser des expandeurs pour dimi-nuer la rançon cicatricielle. Le lambeau d’empochement abdo-minal (Colson modifié) constitue une alternative dans letraitement des brûlures profondes de la main et des doigts as-sociées à des brûlures du poignet ou de l’avant-bras rendantimpossible l’utilisation d’autres lambeaux locorégionaux.16 Dufait du possible dégraissage peropératoire, l’élasticité et la plas-ticité du lambeau-greffe permettent une mobilisation quasi im-médiate des doigts dès le sevrage et offrent des résultatsesthétiques quasiment analogues à ceux d’une greffe de peautotale.16-19 Les inconvénients de ce lambeau sont liés à l’immo-bilisation stricte d’une durée minimale de trois semaines pou-vant générer un enraidissement et des douleurs au niveau de lamain, du poignet, du coude et de l’épaule. De par sa minceur,d’éventuelles souffrances tégumentaires du lambeau impli-quent quelques précautions de manipulation (pression et trac-tion sont source de nécrose), et d’immobilisation. Par ailleurs,son utilisation lors du sauvetage de rayons digitaux ou d’élé-ments articulaires et tendineux peut limiter les résultats de leurfonction qui n’est alors qu’en partie retrouvée. Enfin, nous de-vons évoquer les séquelles cicatricielles éventuelles du sitedonneur qui souvent devra être greffé.16 Un autre inconvénientréside dans le fait que la main couverte est inaccessible à uneinspection dans le cas où le patient devient fébrile, ce qui im-pose occasionnellement une réintervention pour rechercher uneinfection du site opératoire.19 Son autre limite est qu’il fautquand même souvent dégraisser secondairement le lambeau,trop épais.

Conclusion

Il n’existe ce jour aucune étude comparative entre les dif-férentes méthodes. En cas d’exposition modérée des structuresnobles et en présence d’un sous-sol de qualité, la décision dé-pend en grande partie de la disponibilité des zones donneuses.En présence de zones donneuses immédiatement utilisables,on privilégiera la combinaison Matriderm®/greffe de peaumince pleine qui offre tous les avantages en termes de coût, dequalité cosmétique et fonctionnelle. En l’absence de zones don-neuses (exemple des grands brûlés), on utilisera l’Integra®. Ses3 semaines d’application permettront soit d’attendre la cicatri-sation des zones brûlées superficiellement afin de pouvoir lesprélever secondairement, soit de songer à d’autres stratégiescomme la culture cellulaire par exemple. En cas d’expositionfranche des structures nobles avec un sous-sol douteux aprèsexcision, les lambeaux pourront être discutés. On privilégierale lambeau d’empochement brachial controlatéral (cross arm)au lambeau abdominal de Colson modifié, ce dernier nécessi-tant souvent plusieurs temps de dégraissage.

BIBLIOGRAPHIE

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for Burns and Fire Disasters (MBC)

Journal of the European Burns Association (EBA)

Journal de la Société Française de Brûlologie (SFB)

On the Internet http://www.medbc.com/annals

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