Allo Docteur , mon enfant respire mal!

26/02/2019Dr Emmanuelle Gueulette – Dr Violaine Somville

Pneumopédiatrie

CHU UCL Namur site CMSE

DYSPNEE ?

• Difficulté respiratoire I/E à composante :

→ subjective, représentée par la gêne éprouvée

→ objective , évaluée par le soignant

DYSPNEE ?

→modification du rythme respiratoire

-polypnée

-Bradypnée (épuisement)

→signe de lutte (muscles respiratoires accessoires) :

- Battement des ailes du nez

- Tirage ou dépression visible des parties molles

- Parfois geignement chez le nouveau né

CAS CLINIQUE 1

Oscar 4 mois

Toux , apathie, difficultés respiratoires et refus alimentaire .

OSCAR 4 MOIS

• G § A RAS - AT

• 1er épisode - Collectivité depuis 1 mois

• Rhinite puis toux sèche en augmentation depuis 3 jours, devient quinteuse, nocturne et diurne, émétisante.

• Poids 6.840Kg - T° 38.9°C FC : 154 FR :60 Satu: 90%

• Pâle , réactif mais très calme

• Léger BTA, TIC, TSC. Polypnéique, wheezing, sibilances expiratoires diffuses avec râles bronchiques bibasaux .

CAS CLINIQUE 1

A quoi pensez-vous ?

→ Bronchiolite

La Bronchiolite –Définition

• = 1ère infection respiratoire basse

• inflammation des bronchioles

• sifflements à l’auscultation

• chez le nourrisson de moins de 2 ans

• Epidémie de octobre à mars

• Étiologie virale : Virus Respiratoire Syncytial A & B (VRS) : 60 à 90% (co-infections virales fréquentes)

Evaluation

→ Uniquement clinique !

- ANAMNESE :

ATCD – symptômes ( sévérité , durée ) – R/ à domicile – difficultés alimentaires

- EXAMEN CLINIQUE :

Travail respiratoire après avoir correctement positionné l’enfant, bruits respiratoires, auscultation , état de conscience , hydratation

- PARAMETRES :

SpO2, FR, FC, Pds, TA

Paramètres vitaux en situation d’urgence

AGE 1 MOIS 5 ANS 12 ANS 18 ANS

FR 30 20 18 14

FC 130 100 90 70

Evaluation : scoreFaible valeur prédictive – utile pour évolution

Sévérité * LEGERE MODEREE SEVERE

Rythme respiratoire Normal Augmenté >70/min et < 6 mois>60/min et 6-12 mois>40/min et > 12 mois

Effort Tirage léger ( intercostal )

Tirage modéré(Intercostal, sus-sternal)

Tirage sévère(balancement thoraco-abdominal) Battement des ailes du nezGémissements

SpO2 > 95 % 90-95% < 90%

Alimentation > 75 % des apports 50-75 % des apports < 50 + des apports

Apnées Absence Brèves De + en + fréquentes

Critères d’hospitalisation :

• < 8 semaines de vie

• Episode «sévère »

• SpO2< 92 % au repos ou lors du bibi ( ! Positionnement bébé)

• Tachypnée

• AEG

• Episode(s) d’apnées ou de cyanose

• Cardiopathie ou maladie respiratoire chronique

• Prématurité < 35-37 semaines

• Immunodéficience

• Déficit d’alimentation < 50 % des apports

• Déshydratation clinique

• Incapacité parentale – exposition tabac

Bronchiolite : RX Thorax?

• Non systématique

• Augmente la probabilité d’antibiothérapie sans bénéfice clinique

Eur J Pediatr. 2018 janvier - Réduction des radiographies thoraciques, des antibiotiques et des bronchodilatateurs inutiles grâce à la mise en œuvre de la ligne directrice NICE sur la bronchiolite . Breakell R

• Sauf :

Doute sur le diagnostic ( pneumothorax, CE…) / état septique / épisode sévère

nécessitant VNI ou IET / Cardiopathie / Maladie respiratoire chronique

-Hyperinflation-Péribronchite-Zone d’atélectasie-Infiltrats interstitiels diffus

Bronchiolite : Bilan biologique?

• Hémato – chimie – HK – sédiment – culture d’urines si

- Etat septique

- < 3 mois et pyrexie afin d’exclure un sepsis débutant

Prise en charge ???

• Bronchodilatateur ?

• Adrénaline?

• Glucocorticoïdes ?

• Sérum hypertonique nébulisé ?

• O2 ?

• Saturomètre ?

• Kiné ?

• Atb ?

• Nutrition et hydratation ?

Traitement : B2-agoniste inhalés ( Ventolin)

• Pas systématique car inefficace

< Voies respiratoires obstruées plutôt que contractées.

< Récepteurs des béta-2 des nourrissons et les muscles lisses des parois bronchioles

: immatures.

• Pas d’efficacité sur :

- le taux d’hospitalisation

- la symptomatologie à long terme

- la durée d’hospitalisation

• Ok si décompensation d’un asthme →cibler la population

( > 3 épisodes, eczéma, atcd familiaux , suivi pneumo , …)

Traitement : NACL 3 % inhalé

• Beaucoup d’études <2003 !

• Review Cochrane en 2008 < 254 patients : diminution de la durée d’hospitalisation de – 0,94 jour

• 2013 (révision 2008 ) review Cochrane de 1090 patients : diminution de la durée d’hospitalisation de - 1,15 jours

→critères d’inclusion pas reproductibles , peu de P, comparaison non identique , pas d’étude randomisée

→Non indiqué actuellement car controversé ++

Traitement : antibiotique

• Non systématique

• A prescrire si

-suspicion de pneumonie bactérienne ou d’OMA compliquant la bronchiolite .

-dégradation de l’EG et de l’IR avec SI ++ & infiltrat RX

-sepsis sévère

Traitement : Adrénaline

• Non recommandé ( mais utilisé ++ surtout en Flandres …)

« Racemic Adrenaline and Inhalation Strategies in Acute Bronchiolitis » - Havard 2009 ; The New England Journal of Medicine 2007.

Traitement : Ipratropium

• A oublier définitivement

• Pas de modification de l’évolution clinique

Traitement : corticostéroïdes

• Aucune place dans la bronchiolite virale aiguë

• Pas d’effet sur :

- le taux d’hospitalisation

- durée d’hospitalisation

• Ok si décompensation d’un asthme du nourrisson viro-induit

« Dexamethasone in bronchiolitis : a randomised controlled trial » - The New England Journal of Medicine 2007.

Traitement : kinésithérapie

• ANGLOSAXONS →NON

• FRANCOPHONES → de - en-

• Positionnement primordial

• Dégager les fosses nasales avec du sérum physiologique et une aspiration douce

• Kinésithérapie en expiration passive en phase sécrétoire , pas en phase aigüe de sifflements

• Pas d’atmosphère humide!

• Permet une surveillance quotidienne à domicile.

Traitement : nutrition et hydratation

• Régime habituel , fractionné si nécessaire

• Alimentation par sonde naso-gastrique recommandé si :

- en première intention chez le < 6 mois

- si difficultés d’alimentation car travail respiratoire ++

« Prise en charge nutritionnelle de jeunes nourrissons atteints de bronchiolite aiguë en Belgique, en France et en Suisse: enquête sur les pratiques actuelles et recherche documentaire de directives nationales dans le monde »- Eur J Pediatr. 2018 – Valla FV

Traitement : O2

• Seul R/ validé … mais limite de saturation variable

• Si SpO2< 92% air ambiant

• Monitoring CR/Satu discontinu

si comorbidité / bronchiolite sévère / apnées / <2mois

• Choix de l’oxygénothérapie : lunettes ou lunettes à haut débit ?

A randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants withBronchiolitis 1472 P – Moins d’escalade thérapeutique mais pas de différence sur la durée d’H.

Que reste t’il ?

• Bronchodilatateur : non recommandé

• Epinéphrine non efficace

• Glucocorticoïdes : non recommandé

• Sérum hypertonique nébulisé : controversé

• O2 : 90 vs 92 % - non utilisé en routine si O2 > 92 %

• Assistance ventilatoire : LHD

• Kiné : non efficace

• Atb : pas en routine

• Nutrition et hydratation : important pour les enfants en détresse

CAS CLINIQUE 2

Noé 2 ans et 9 mois

Appel à 1H du matin pour détresse respiratoire brutale sans prodrome

NOE 2 ANS et 9 MOIS

• T° 38°C FC : 110/min FR : 50/min SpO2: 97%

Apeuré. Pâle. Aphone. Toux rauque . Stridor. Tirage sus-sternal .

CAS CLINIQUE 2

A quoi pensez-vous ?

→ Laryngite aigüe spasmodique ou striduleuse

Laryngite

• Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction respiratoire haute s’exprimant souvent et principalement par une dyspnée inspiratoire, une raucité de la voie, une toux aboyante et un stridor.

Stridor … Multiples entités selon le contexte

Pneumologie pédiatrique 2ème édition 2018 Lavoisier – G. Lezmi

Stridor … Entités différentes

Laryngite aigüe spasmodique ou striduleuse

Laryngite aigüe sous-glottique Laryngo-trachéite bactérienne Epiglottite

VIRUS (VPI ++ , VI, RSV, CoV) VIRUS BACTERIE (Haemophilus Influenza B)

Début brutal – Souvent nocturneAfébrileQuintes de toux rauqueRécidives fréquentes – Périodes intercritiques asymptomatiques

Début progressifPeu ou pas de fièvreBEG – rhinite, rhinopharyngite Symptômes laryngés/dyspnée : progressif et durable

Début brutal Fièvre élevéeAEG – « Toxique » - DR aigüe-Aphonie – Aphagie – Pâleur - Hypersyalorrhée - Frissons –

3-6 ans 1-3 ans (Automne – Hiver ) 2-7 ans (Hiver)Rare et grave!

Score de sévérité - Westley

Stridor inspiratoire : Aucun 0 – A l'agitation 1 – Au repos 2

Tirage : Aucun 0 – Léger 1 – Modéré 2 – Sévère 3

Entrée d'air : Normale 0 – Diminuée 1 – Très diminuée 2

Degré de conscience : Normal 0 – Altéré 5

► Score › ou = à 4 : forme modéréeScore > ou = à 8 : forme sévère

Laryngite : traitement?

• Hospitalisation non systématique

• Humidification (Preuve d’efficacité?)

• Corticothérapie : Dyspnée modérée à sévère

« La dexaméthasone et le budésonide sont efficaces pour atténuer les S/de la laryngite dès six heures après le traitement. Moins de nouvelles visites et/ou de (ré)admissions sont nécessaires et le temps passé à l'hôpital est réduit » Glucocorticoids for croup Cochrane Systematic Review – 2011 K.Russel

« Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the rate of return visits to care » Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel

→ Doses ?

Laryngite : traitement?

Corticothérapie :

→ Soit nébulisation :

- Budésonide ( Pulmicort 0,5 ) 4 ML = 2 mg durant 10 min ( +/- O2)

→ Soit PO :

- Dexamethasone ( Aacidexam 5mg/1ml) 0,15 à 0,6mg/kg 1x (max 10mg)

→ Soit IV ou IM : Si la voie orale n’est pas possible , même efficacité que forme PO:

- Dexamethasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM en une dose

« Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the rate of return visits to care » Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel

Croup – Systematic Review Clinical Evidence - Child health 2013 – D.Johnson

Laryngite : traitement?

• Adrénaline : Dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration

Effet très rapide ( min ) et court terme ( +/- 30-60 min )

Diminue les S/ mais effet sur durée d’hospitalisation ?

! Rebond!

- Nébulisation adrénaline 1/1000 0,1 ml/kg max 5 ml + 2 ml NaCl0,9% durant 10 min (4 à 5 L/min d’O2 humidifié)

• O2 : si nécessaire

• Héliox : pas de preuve d’efficacité

« Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the rate of return visits to care »Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel

Croup – Systematic Review Clinical Evidence - Child health 2013 – D.Johnson

CAS CLINIQUE 3

Lou 3 ans

Toux incessante pendant 24 heures le we dernier puis toux persistante variable

LOU 3 ANS

• Apyrétique BEG

• Petit tirage intercostal bilatéral G>D

• ACP diminution de l’entrée d’air hémichamp pulmonaire G

LOU 3 ANS

LOU 3 ANS

CE caractéristiques

• RX normale - CE rarement radio-opaque ?

• Obstruction partielle ou complète de la lumière (valve unidirectionnelle) →hyperinflation du poumon par piégeage de l’air – RX I/E

• Infection d’aval (pneumonie obstructive).

• Volumineux granulomes à leur contact (surtout pour les CE huileux comme les cacahuètes) .

• Asymptomatique pendant des années.

• Lésions bronchiques irréversibles (sténose bronchique et bronchectasies).

CAS CLINIQUE 4

Victor 8 ans

Sensation de difficulté respiratoire croissante depuis 24 heures - difficultés au moindre effort

VICTOR 8 ANS

• Mère allergique

• Eczéma 2 mois

• aT° - FR :60 - Satu 90 %

• Ne parle plus - thorax bombé – nette diminution d’entrée d’air bilatérale - discrètes sibilances bibasiques.

CAS CLINIQUE 5

A quoi pensez-vous ?

→Crise d’asthme inaugurale

La crise d’asthme

• Obstruction bronchique avec composition spastique et inflammatoire.

• Crise de dyspnée à prédominance expiratoire,sibilances.

• Surdistention thoracique.

• Classique réversibilité après administration d'un bronchodilatateur.

Crise d’asthme : score Asthme léger : 5-7

Asthme modéré : 8-11Asthme sévère : 12-15

1 point 2 points 3 points

FR 2-3 ans4-5 ans6-12 ans> 12 ans

< ou = 34/min< ou = 30/min< ou = 26/min< ou = 23/min

35-3931-3527-3024-27

> ou = 40/min> ou = 36/min> ou = 31/min> ou = 28/min

SpO2 > 95% 90-95% < 90 %

Rétractions Aucune ou intercostales Intercostales et sous-sternales Intercostales, sous-sternales et supra-claviculaire

Auscultation Normales ou discrets sifflements expiratoires

Sifflements expiratoires Sifflements expiratoires et inspiratoires ou diminution du murmure vésiculaire

Dyspnée Phrases entières ou gazouille Phrases découpées ou petits cris Mots ou gémissements

Crise d’asthme… réflexe

1- Oxygénothérapie: si saturation à l’air libre < 92 %.

2- Bronchodilatateurs : effet immédiat ( en minute ) sur les muscles lisses.

3- Corticothérapie : effet en heures sur l'inflammation donc à démarrer le plus tôt possible.

- si crise modérée à sévère d'emblée

- si patient à risque de crise sévère

- si pauvre réponse béta2

Crise d’asthme : traitement?

• Bronchodilatateurs :

°Via chambre d'inhalation : Salbutamol AD Ventolin AD 100µg

→ 1puff/3-5kg , max 10 puffs/dose

→ H0 puis si nécessaire +20 ',40', H1, H2, H3 puis /4-6H selon

évolution

° Sans chambre d'inhalation : Novolizer salbutamol 100 µg , Airomir

autohaler 2 bouffées ( pas indiqué dans la crise

inaugurale )

AD : méthode d’inhalation

• Secouer le puff

• Maintenir le masque de façon hermétique sur le visage

• 1 puff/5-10 respirations

• CI horizontale

• Nettoyer CI en plastique 1x/ 15 jours , savon sans rincer

• Rincer la bouche et le visage ( cortico )

Crise d’asthme : traitement?

En nébulisation : Ventolin 10 ml à 5 mg/ml

→ 0,6 gouttes/Kg ( max 20 gouttes = 1 ml ) + 3 cc LP

→ H0 ( avec atrovent ) puis si nécessaire +20 ',40', H1, H2, H3 puis /4-6H

selon évolution.

Crise d’asthme : traitement?

• Les corticoïdes dans l'asthme : Méthylprednisolone PO :

Medrol comp 32 mg

Sirop de Médrol 5 mg/ml : Solumedrol SAB 125 mg

Nipagine 25 mg

Glycérine 2 ml

Sirop de framboise 10ml

DT pf un sirop 5 mg/ml

S/ 2 mg/kg en 2x/jour

+ une ordonnance de Solumédrol SAB

PO : 2 mg/kg/jour en 2x durant 3-5 jours

Merci pour votre attention …

→Num tel urgence service de pédiatrie uniquement pour les médecins généralistes

• 9H-18H

• Avis

• Pas de prise de rv

081/702373 INFO